Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на лечение хронической ишемии нижних конечностей атеросклероти- ческого генеза 17
1.1 Общие принципы консервативного лечения атеросклероза артерий нижних конечностей 18
1.1.1 Медикаментозное лечение 18
1.1.2 Немедикаментозное лечение 24
1.2 Способы хирургического лечения атеросклероза артерий нижних конечностей 25
1.3 Возможности геннотерапевтических технологий в лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей 32
1.3.1 Понятия васкуло-, артерио- и ангиогенеза 32
1.3.2 Общие принципы «терапевтического ангиогенеза» 33
1.3.3 Механизмы геннотерапевтического лечения хронической ишемии нижних конечностей 35
1.3.4 Геннотерапевтическая конструкция p-vegfl65 39
Резюме 43
Глава 2. Клиническая характеристика групп больных. методы исследования и лечения 47
2.1 Характеристика клинического материала 47
2.3 Стандартные методы непрямой ревакуляризации нижних конечностей 61
2.3.1 Поясничная симпатэктомия 61
2.3.2 Реваскуляризирующая остеотрепанация большеберцовой кости . 62
2.4 Геннотерапевтическое лечение препаратом на основе гена vegf165. 64
2.5 Методика статистической обработки материала 69
Резюме 72
Глава 3. Непрямые способы реваскуляризации нижних конечностей при хронической ишемии и результаты их использования 76
3.1 Поясничная симпатэктомия 76
3.2 Реваскуляризирующая остеотрепанация большеберцовой кости . 85
Резюме 94
Глава 4. Генная терапия в лечении больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей 98
Резюме 118
Глава 5. Сравнительные результаты лечения больных приемами непрямой реваскуляризации и генной терапии в отдаленном периоде 122
Резюме 140
Заключение 144
Выводы . 152
Практические рекомендации . 153
Список литературы . 155
- Способы хирургического лечения атеросклероза артерий нижних конечностей
- Возможности геннотерапевтических технологий в лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей
- Реваскуляризирующая остеотрепанация большеберцовой кости
- Реваскуляризирующая остеотрепанация большеберцовой кости
Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболеваемость облитерирующими артериопатиями нижних конечностей составляет свыше 3% всего населения Земного шара (Всемирная Организация Здравоохранения. Информационный бюллетень N317, 2011). Перемежающейся хромотой страдает около 5% лиц пожилого возраста в Российской Федерации, т.е. около 2 млн человек (В.С.Савельев с соавт., 2010). У 50% больных заболевание может протекать бессимптомно, 40% страдают от перемежающейся хромоты, а у 5-10% развивается критическая ишемия (М.Р.Джафф и Э.Р.Молер, 2010). Таким образом, количество пациентов, нуждающихся в постоянном специализированном лечении и наблюдении, по РФ составляет около 1 млн человек.
Не смотря на бурное развитие сосудистой хирургии за последние 3 десятилетия, внедрение новых технологий в лечении больных с облитерирующим атеросклерозом (эндоваскулярная ангиопластика и стентирование), общее количество хирургических вмешательств на сосудах в нашей стране невелико. В специализированных отделениях сосудистой хирургии за 2012 год в инфраингви-нальной зоне выполнено около 18 тысяч операций включая эндо-васкулярные процедуры (А.В. Покровский и В.Н. Гонтаренко, 2013; Л.А.Бокерия и Б.Г.Алекян, 2013).По мнению А.В.Покровского и В.Н. Гонтаренко (2013): «число операций на артериях должно быть больше в десятки раз!!! Так, по данным Egorovaetal. (J.Vasc.Surg. 2010; 51: 878-885), в США за 2007 год было выполнено 162 реконструкции артерий нижних конечностей на 100 тыс. населения. В РФ в 2012 году на 100 тысяч населения выполнено только 37 артериальных реконструкций включая эндоваскулярные».
Тогда где же проходит лечение большая часть больных с периферическим атеросклерозом? Ответ очевиден – в общехирургических стационарах городских и районных больниц. Какие способы оперативного лечения можно использовать в общехирургической практике? Общеизвестны основные способы непрямой реваскуля-ризации - поясничная симпатэктомия (ПСЭК) и реваскуляризиру-ющая остеотрепанация большеберцовой кости (РОТ), для выполнения которых не требуется специализированного инструментария и
длительной подготовки хирурга. Данные вмешательства расширяют возможности оказания помощи больным с периферическим атеросклерозом в общехирургическом и узкоспециализированном стационаре (А.В.Гавриленко с соавт., 2004). Но при какой степени хронической ишемии они эффективны? Насколько длительно их положительное влияние на кровоснабжение нижних конечностей? Споры на эти темы не прекращаются.
Новым направлением в лечении пациентов является использование генной терапии, направленной на обеспечение эффективного неоангиогенеза в поражённых конечностях. Опыт зарубежных коллег и отечественных исследователей показывает возможности терапевтического ангиогенеза, как метода, способствующего сохранению конечности, увеличивающего дистанцию безболевой ходьбы и улучшающего показатели качества жизни эффективнее, чем стандартная фармакотерапия(Р.В.Деев с соавт., 2011).
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей в условиях хирургического стационара на основе внедрения новых методов терапии.
Задачи:
-
Определить эффективность выполняемых в условиях хирургических отделений вспомогательных операций при хронической ишемии нижних конечностей (реваскуляризирующая остеотрепа-нация большеберцовой кости и поясничная симпатэктомия) в сроки до 3х лет.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты использования препарата индуктора неоангиогенеза на основе гена vegf165 в комплексном лечении пациентов с хронической ишемией нижних конечностей II Б и III стадии по А.В.Покровскому - Фонтейну.
-
Дать сравнительную оценку эффективности применения вышеперечисленных приемов непрямой реваскуляризации и метода генной терапии в сроки наблюдения до 3х лет.
Научная новизна:
1. Впервые изучены отдаленные результаты, в сроки до 3х лет, использования препарата индуктора неоангиогенеза на основе гена vegf165 в комплексном лечении пациентов с хронической ишемией нижних конечностей.
2. Впервые проведено сравнение результатов лечения между вспомогательными операциями и геннотерапевтическим лечением в отдаленном периоде.
3. Впервые разработаны рекомендации по оптимизации лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей с применением новейших достижений генной терапии.
Практическая значимость:
1. Доказана эффективность использования препарата индуктора
неоангиогенеза на основе гена vegf165 в комплексном лечении па
циентов с хронической ишемией нижних конечностей II Б и III
стадии по А.В.Покровскому – Фонтейну как в ближайшем, так и в
отдаленном периодах.
-
Разработаны практические рекомендации для лечения данной группы пациентов в зависимости от степени ишемии в хирургическом стационаре.
-
Применение вспомогательных операций (поясничная сим-патэктомия и реваскулиризирующая остеотрепанация) при II Б стадии заболевания позволяет улучшить прогноз. При III стадии использование этих вмешательств имеет меньшую эффективность, в отличие от метода генной терапии, эффект которого превосходит их результатыи сохраняется на протяжении не менее 3х лет.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Использование индуктора неоангиогенеза на основе гена
vegf165 и вспомогательных операций позволяет улучшить резуль
таты лечения у больных с II Б степенью хронической ишемии, как
в ближайшем, так и в отдаленном периодах. Достоверно более зна
чимые положительные результаты лечения получены при исполь
зовании генной терапии.
-
При III степени хронической артериальной ишемии использование поясничной симпатэктомии и реваскулиризирующей остеотрепанации менее эффективно, особенно в отдаленном периоде, в отличие от метода генной терапии, эффект которого превосходит результаты вспомогательных операций, и достоверный положительный результат которого сохраняется на протяжении не менее 3х лет.
-
Применение в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей II Б и III стадии по А.В.Покровскому – Фон-тейну индуктора неоангиогенеза на основе гена vegf165 безопасно
и эффективно. Использование одного курса лечения приводит к стойкому положительному эффекту у значительного большинства больных (83%) в отдаленном периоде до 3х лет.
Внедрение результатов работы. Основные положения диссертации внедрены в практику работы ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница»; ГБУЗ «Воркутинская больница скорой медицинской помощи» Республика Коми; ГБУ РО «Областной клинический кардиологический диспансер». Результаты исследований используются для чтения лекций и проведения занятий с курсантами кафедры хирургии ИПДО ЯГМА.
Апробация работы Основные положения работы доложены
на: XXVI, XXVII, XXVIII и XXIX Международных научных кон
ференциях Российского общества ангиологов и сосудистых хирур
гов (Москва, 2011; С.-Петербург, 2012; Москва, 2013; Рязань, 2014);
60 Европейском конгрессе эндоваскурярных и сердечно
сосудистых хирургов (Москва, 2011); I и III Международных науч
ных конференциях Украинского общества флебологов и сосуди
стых хирургов (Киев, 2011, 2013); XVII и XIX Всероссийских съез
дах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011, 2013); Между
народной конференции «Постгеномные технологии в биомеди
цине» (Новосибирск, 2012); II Всероссийской научно-
практической конференции с Международным участием "Иннова
ции в хирургии" посвященной 109-летию со дня рождения акаде
мика Ф.Г.Углова (С.-Петербург, 2013); заседаниях Ярославского и
Тверского региональных отделений Российского общества хирур
гов (Ярославль, 2011, 2014; Тверь, 2014).
Публикации. Основные положения диссертации отражены в 19 печатных работах: в центральной печати 12, из них 5 научных статей в журналах рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 176 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 118 отечественных и 69 иностранных источников. Представленный материал проиллюстрирован 42 рисунками и 8 таблицами.
Работа выполнена на базе кафедры хирургии ИПДО ГБОУ ВПО «ЯГМА» МЗ РФ (зав. кафедрой к.м.н. доцент И.Н.Староверов,
ректор ЯГМА д.м.н. профессор А.В.Павлов); на базе отделения сосудистой хирургии ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» (зав. отделением к.м.н. доцент И.Н.Староверов, главный врач к.м.н. О.П.Белокопытов), отделения взрослой хирургии ГБУЗ «Воркутин-ская больница скорой медицинской помощи» Республика Коми (зав. отделением Е.Г.Нерсесян, главный врач В.П.Поляхов).
Способы хирургического лечения атеросклероза артерий нижних конечностей
Современные взгляды на адекватное лечение атеросклероза представляют собой неразрывную связь консервативного и хирургического лечения [18, 32, 38 61, 69, 74]. Учитывая тот факт, что большая часть пациентов обращается за специализированной медицинской помощью в стадии суб- и декомпенсации артериального кровообращения, роль хирургического лечения невозможно переоценить. Оно и в настоящее время является главным способом восстановления адекватного кровоснабжения пораженного артериального бассейна, способом сохранения функции органов и тканей, продления жизни и улучшения ее качества у пациентов [23, 52, 71, 83, 89, 108, 121, 124, 178, 181].
Большинство хирургов придает состоянию артерий ниже паховой связки огромное значение для благоприятного исхода проксимальной реконструкции, поэтому коррекция неудовлетворительного дистального кровотока является одной из важнейших проблем [5, 6, 13, 26, 34, 38, 43, 52, 54, 89, 121, 178]. Подавляющая часть зарубежных и отечественных авторов считает, что определяющим моментом для формирования декомпенсации кровотока в конечности является поражение именно дистального артериального русла - проходимости бедренно-берцового сегмента [13, 26, 34, 38, 43, 89, 124, 181]. При выборе способа лечения большое значение придается возрасту больного, степени операционного риска, степени исходной ишемии конечности, которые и определяют в дальнейшем индивидуальную лечебную программу [18, 26, 178].
Публикации в отечественной и зарубежной литературе свидетельствуют о том, что процент ампутаций у больных с ХИНК остается на достаточно высоком уровне. В европейских странах количество таких ампутаций составляет 150-280 на 1 миллион населения [149]. Достаточно высоким, остается и процент летальных исходов при «высоких» ампутациях конечности, и в среднем составляет 10-15%, а в старшей возрастной группе до 30%. В последующие после ампутации 5 лет жизни умирает до 60% пациентов [22, 46, 95]. По мнению А.В.Гавриленко и др. (2001), причинами возрастающего числа ампутаций, у больных с ХИНК в нашей стране, является отсутствие повсеместной, плановой и обязательной для всех диспансеризации населения, позволяющей на ранних стадиях выявлять облитерирующие сосудистые заболевания [22].
Уже не одно десятилетие сосудистые хирурги при атеросклероти-ческом поражении инфраингвинальной зоны с успехом используют бедренно-бедренные, бедренно-подколенные и бедренно-берцовые реконструкции. Пластическим материалом для этих операций в большинстве случаев является аутовена (большая (БПВ) или малая (МПВ) подкожная). Она может использоваться как после реверсии, так и по методике «in situ». При отсутствии пригодной для пластики аутовены (флеб-эктомия в анамнезе, гипоплазия ствола БПВ или варикозная болезнь БПВ) для выполнения бедренно-бедренной или бедренно-подколенной реконструкции выше щели коленного сустава может быть использован синтетический протез. Для бедренно-берцового шунтирования в этом случае применяется комбинированный протез (синтетический протез + аутовена), где в дистальном отделе, ниже щели коленного сустава, расположена аутовена. При отсутствии возможности такой реконструкции может быть проведена эндартерэктомия из бедренной или подколенной артерий открытым способом, полузакрытая ультразвуковая дезоблите-рация или эндартерэктомия с применением колец Volmar. Ведущим осложнением вмешательств в инфраингвинальной зоне являются тромбозы протезов и реконструируемых сосудов в раннем послеоперационном периоде, они возникают в 7,2-29,5% наблюдений и их количество не имеет тенденции к снижению [5, 13, 26, 34, 38, 52, 54, 89, 121, 124, 178].
Наряду с проверенными, классическими реконструкциями, последнее десятилетие стали внедрятся современные эндоваскулярные технологии – баллонная ангиопластика и стентирование бедренных, подколенных и берцовых артерий. Эффективность этих способов лечения достаточно высока и достигает 90-95% [6, 37, 43]. Однако прогрессирова-ние атеросклероза в дистальном артериальном русле приводит к реок-клюзиям артерий в течение ближайших 2 лет и необходимости повторных вмешательств. Кроме того, для такого лечения требуется дорогостоящая аппаратура и расходные материалы, обученный высокоспециализированный медицинский персонал, что до сих пор присутствует далеко не в каждой специализированной клинике сосудистой хирургии.
Возможности геннотерапевтических технологий в лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей
В постнатальном периоде рост сосудов происходит за счет двух разных механизмов: ангиогенеза и артериогенеза [150]. Согласно этим механизмам, формирование новых мелких кровеносных сосудов происходит из уже имеющихся сосудистых структур. Но имеются различия в действии инициирующих факторов и, соответственно, в процессе образования самих сосудов. В отличие от ангиогенеза и артериогенеза, вас-кулогенез представляет собой образование кровеносных сосудов de novo из прогениторных эндотелиальных клеток. Васкулогенез напрямую связан с ангиогенезом и является обязательным участником формирования новых сосудистых почек и неоваскуляризации [174], как физиологической (в ишемизированных тканях), так и патологической (в опухолях) [130, 138, 139]. Таким образом, васкулогенез во взрослом организме происходит вместе с артерио- [128, 165] и ангиогенезом [147]. Важнейшим механизмом для запуска ангиогенеза является ишемия и гипоксия. Они индуцируют посредством активаторов транскрипции факторов ангиогенеза экспрессию ангиогенных факторов и прежде всего основного регулятора ангиогенеза – сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF и его рецепторов [134, 158, 182]. Не смотря на то, что процесс артериогенеза снижает ишемию при стенозе или окклюзии проксимального артериального русла, рост коллатералей находится в прямой зависимости от гемодинамики.
Таким образом, ангиогенез подразумевает рост сети капилляров из существующих капилляров путем почкования эндотелиальных клеток при гипоксии. Артериогенез представляет собой развитие и рост уже существующих артериол или артериальных анастомозов в стороны более крупных коллатералей при действии напряжения сдвига вследствие окклюзии артерии [150].
Ангиогенез максимально может повысить кровоток в ишемизиро-ванной зоне от 1.5 до 1.7 раз, что не всегда может компенсировать окклюзию магистральной артерии. В свою очередь, артериогенез запускается напряжением сдвига [79], и имеет место в тканях с нормальным напряжением кислорода и увеличивает скорость кровотока в 10–20 раз при закупорке крупной артерии [173]. Следовательно, ангиогенез возникает в зоне ишемии, в то время как артериогенез – в зонах с сохраненной перфузией проксимальнее участков ишемии. Таким образом, гемодинамические факторы играют большую роль в процессе роста или регресса коллатерального русла [170].
Участие VEGF в усилении артериогенеза выражается в привлечении макрофагов и моноцитов к растущим коллатералям [177]. Другим важным фактором ангиогенеза и артериогенеза является фактор некроза опухоли-а (TNF-a), один из главных медиаторов воспаления. Кроме этого, имеется еще ряд факторов, участвующих в этих процессах: фактор роста фибробластов-2 (FGF-2), фактор роста гепатоцитов (HGF), трансформирующий фактор роста B1 (TGF-B1), колониестимулирующий фактор (GM-CSF). «Терапевтический ангиогенез» представляет собой новый подход к улучшению перфузии ишемизированных тканей с помощью усиления естественных, но, иногда недостаточных процессов неоваскуляризации [75]. Это сложный процесс, регулируемый тонким взаимодействием множества факторов, их строго скоординированной во времени и про 34 странстве работой. Увеличение числа методик применения ангиогенных факторов, используемых для терапевтического ангиогенеза, а также подбор оптимальных сочетаний и режимов их введения могут способствовать повышению эффективности лечения хронической ишемии тканей [133, 136, 148, 162, 172, 186]. Терапевтический ангиогенез – это направленная индукция образования новых капилляров от посткапиллярных венул, активация эндоте-лиальных клеток, экспрессия протеаз, деградация внеклеточного мат-рикса, пролиферация и миграция этих клеток, образование ими первичных высокопроницаемых сосудистых структур, последующую стабилизацию и "взросление" этих структур за счет привлечения перицитов и гладкомышечных клеток и организация их в сложную трехмерную сосудистую сеть [81, 125]. При различных изменениях в гомеостазе, то есть физиологических и патологических состояниях организма, основным стимулом к ангиогенезу является недостаток кислорода. При многих патологических состояниях наблюдается активизация развития кровеносных сосудов, что может рассматриваться как компенсаторная реакция, направленная на изменение условий кровообращения [107]. При облитерирующих заболеваниях активность расширения коллатерального кровообращения играет истинно компенсаторную роль. У людей существует врожденная способность образовывать коллатеральные сосуды для создания естественных шунтов при артериальных окклюзиях. Однако компенсаторные возможности каждого организма индивидуальны. Имеется большое разнообразие ответа организма для реализации подобного явления. У части пациентов при внезапной окклюзии магистральной артерии возникает острая ишемия, которая может угрожать потерей конечности. При этом, для спасения конечности, требуется экстренное хирургическое вмешательство. Такая же внезапная закупорка магистральной артерии на том же уровне у другой части пациентов приводит к развитию только симптомов перемежающейся хромоты. Эмболия подвздошных артерий значительно чаще вызывает острую артериальную ишемию по причине отсутствия развитого коллатерального русла. При медленном прогрессировании окклюзирующего процесса, постепенном нарастании стеноза артерии вплоть до ее окклюзии, существует достаточное количество время для формирования коллатеральной сосудистой сети [103, 116, 144].
В настоящее время терапевтический ангиогенез развивается по трем магистральным направлениям: использование постгеномных, клеточных и генных технологий. Геннотерапевтические методы индукции ангиогенеза являются наиболее изученными, в то время как постгеномные и клеточные технологии в лечении ХИНК находятся большей частью на экспериментальной стадии изучения [113, 114].
Разработка технологии создания рекомбинантной ДНК в 1990 году сделала возможным применение генной терапии в лечении ряда заболеваний. Одними из них стали заболевания сердечно-сосудистой системы, относящиеся к мультигенным поражениям. За последние 15 лет, прошедшие с момента первого использования генной терапии у больных с облитерирующими заболеваниями артерий, накоплен определенный опыт лечения геннотерапевтическими методами различных форм хронической ишемии нижних конечностей [143].
Британский Консультативный комитет по генной терапии в 2004 году сформулировал следующее определение генной терапии: "Намеренное введение нуклеиновых кислот в соматические клетки с целью лечения, профилактики или диагностики заболеваний" [75]. Для разработки геннотерапевтических препаратов используются гены наиболее известных факторов, в различной степени участвующих в ангиогенезе: сосудистый эндотелиальный фактор роста VEGF, фактор роста фиб-робластов FGF, гепатоцитарный фактор роста HGF, фактор, полученный из стромальных клеток SDF, ангиопоэтин ANG, индуцированный гипоксией фактор-1а HIF-1a [75]. Наиболее эффективным в лечении ХИНК из вышеуказанных ангиогенных факторов в клинических испытаниях себя показал VEGF [36].
При хронической ишемии, вызванной облитерирующим атеросклерозом, измененяется концентрация такого важного показателя, как сосудистый эндотелиальный фактор роста VEGF [31, 67, 134, 158]. Показано, что максимальная концентрация VEGF в сыворотке венозной крови нижней конечности наблюдается при легких стадиях ишемии (I и IIА), что отражает активность неоангиогенеза. Низкий уровень VEGF определяется у больных с критической ишемией и у 42 % пациентов с IIБ стадией ишемии, что характеризует усиление у этих пациентов ката-болических процессов на фоне депрессии ангиогенеза [137]. Подобные изменения у этой группы больных носят стойкий, часто необратимый характер [67]. Успешные результаты экспериментальных исследований в рамках генной терапии с геном vegf создали необходимое подспорье для клинических исследований и внедрения геннотерапевтических методов лечения ХИНК в практику.
Реваскуляризирующая остеотрепанация большеберцовой кости
Другим непрямым способом реваскуляризации у больных с хронической ишемией нижних конечностей, примененных в нашей работе, является модифицированный в клинике метод компактотомии больше-берцовой кости по Г.А.Илизарову [105]. Методика операции: после нанесения 7-8 небольших поперечных разрезов мягких тканей по передне-наружной поверхности голени на расстоянии 3-4 см друг от друга, тупо отделяли переднюю группу мышц от большеберцовой кости. Затем соответственно разрезам мягких тканей просверливали большеберцовую кость через кортикальную пластину ручной дрелью с диаметром сверла 8-10 мм. Электрическая дрель не применялась из-за опасности ожога кости. После удаления фрезы мышцы плотно закрывали костную рану. Затем осуществляли зашивание кожных покровов. Схема операции представлена на рисунке 4. Схема реваскуляризирующей остеотрепанации большебер-цовой кости (объяснение в тексте) А - продольный срез Б - сагиталь-ный срез В - поперечный срез При наличии удовлетворительного кровотечения из кости во время операции наблюдается более выраженный положительный эффект от хирургического вмешательства. При незначительном кровотечении -эффект менее выражен.
Клиника Ярославской областной клинической больницы стала одним из трех центров в России, где в ходе клинических исследований впервые начали использовать препарат на основе гена vegf165 у больных с хронической ишемией нижних конечностей при атеросклерозе артерий ног. Основными критериями включения пациентов в исследования были: 1. мужчины или женщины в возрасте старше 40 лет; 2. полная проходимость проксимального артериального русла исходно или после операции (более 3 мес.) - гемодинамически незначимый стеноз аорто-бедренного сегмента до 50%; 3. наличие неоперабельного дистального поражения или анатомо-функцио-нальная недостаточность коллатеральных путей кровотока; 4. наличие хронической ишемии, соотвествующей II-III степени по классификации А.В. Покровского-Фонтейна (не менее 3 мес.); 5. подписание пациентами добровольного информированного согласия на участие в исследовании; 6. способность пациентов понимать суть исследования, выполнить требования протокола. Критерии исключения: 1. повышенная чувствительность к любым компонентам, входящим в состав препарата; 2. беременность, лактация; 3. наличие алкогольной или наркотической зависимости; 4. неспособность пациента понять суть исследования; участие в других клинических исследованиях; 5. декомпенсация заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени; 6. наличие язвенно-некротических изменений стопы и голени; 7. инфекционные заболевания, ВИЧ-инфекция; сепсис; 8. наличие онкологического анамнеза в течение последних 5 лет; 9. наличие клинически значимых изменений лабораторных показателей, свидетельствующих о недиагностированном заболевании и требующих дополнительного обследования.
Первый раздел клинического исследования выполнен на основании разрешения от 03 июля 2009 года №250, выданного Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Исследование проведено с соблюдением этических принципов, заложенных в Хель-синской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Рекомендации для врачей, занимающихся биомедицинскими исследованиями с участием людей» (1964г., 2000 г.) и отраженных в ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации», правилах IСН GСР и действующих нормативных требованиях. Протокол клинического исследования одобрены Национальным Комитетом по Этике (протокол №36 от 27 мая 2009 г.); материалы КИ одобрены локальными этическими комитетами до начала исследования.
В открытое рандомизированное исследование были включены 20 пациентов. После подписания информированного согласия, клинического и лабораторного обследования, пациентам, соответствующим критериям включения, назначался геннотерапевтический препарат. Пациенты были рандомизированы в 2 группы: первая группа – 10 пациентов, которым выполнялось двукратное внутримышечное введение p-VEGF165 в дозе 1,2 мг с интервалом 7 суток и вторая группа – 10 пациентов, которым выполнялось двукратное внутримышечное введение препарата в дозе 1,2 мг внутримышечно с интервалом 14 суток. Препарат вводили внутримышечно, в ягодичную мышцу пораженной нижней конечности. Всем больным проводились лабораторное (общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма) и инструментальное обследования (определение дистанции безболевой ходьбы, определение лодыжечно-плечевого индекса, транскутанного напряжения кислорода, линейной скорости кровотока). По протоколу КИ наблюдение за больными проводилось в течение 90 суток.
По результатам проведенного в трех центрах исследования был проведен статистический анализ и составлен заключительный протокол, согласно которому выявлено, что во время введения p-vegf165 и при последующем наблюдении не отмечено развития нежелательных негативных явлений или осложнений, местного либо системного характера. Само введение препарата было умеренно болезненным, не требовало местной анестезии. Значимых изменений общего анализа крови, биохимического анализа крови, коагулограммы и общего анализа мочи в динамике лечения не выявлено. На фоне генной терапии все пациенты, вне зависимости от схемы введения препаратов, отметили субъективное увеличение безболезненно проходимого расстояния. В обеих группах отмечен достоверный прирост ДБХ к 90 суткам от начала лечения: в первой группе (р=0,012), во второй группе В (р=0,025). Прирост ЛПИ в ходе лечения составил более 10% в обеих группах (p 0,05). Увеличение ТКНК и прирост ЛСК также отмечались в течение всего периода наблюдения в обеих группах (p 0,05). Таким образом, 1-2а фаза КИ показала, что применение геннотерапевтической конструкции p-vegf165 в комплексном лечении больных с ХИНК является безопасным и эффективным в краткосрочном периоде (90 дней). Статистически достоверных различий в отношении вышеуказанных критериев при межгрупповом сравнении по U-критерию Манна-Уитни для исследуемых групп получено не было. Следовательно, режим введения не влиял на эффективность лечения [36], хотя тенденция к более значимому увеличению ДБХ при кратности введения препарата через 14 суток была отмечена, что позволило, в дальнейшем, рекомендовать именно этот интервал введения.
Реваскуляризирующая остеотрепанация большеберцовой кости
Остеотрепанация по описанной ниже методике, применена у 42 пациентов. Средний возраст больных составил 61±10 лет. Так же, как и I группа, II группа разделена в зависимости от исходной стадии ХО ЗАНК на 2 подгруппы: подгруппа II А – II Б стадия (25 больных) и подгруппа II В – III стадия (17 пациентов). Реконструкции в бедренно берцовой зоне с тромбозом шунта в анамнезе отмечены у 10 больных. Распределение пациентов по возрасту, полу, наличию сопутствующей патологии были представлены в главе II, таблица №2. Потепление голени и стопы оперированной нижней конечности отмечены у всех больных в течение ближайших двух суток. У больных обеих подгрупп в течение первых 3-5 суток для обезболивания использовались наркотические анальгетики. Во всех наблюдениях параллельно проводили курс консервативной терапии. При III ст. ишемии в 5 случаях применяли препараты группы простагландина Е1.
Больным разрешали опираться на оперированную ногу через 2 суток после хирургического вмешательства. Снижение болевого синдрома в ноге в покое у большинства больных подгруппы II В отмечено через 5-7 дней, а спустя 10 суток наркотики для обезболивания уже не использовались в 76,5% наблюдений.
Достоверное изменение первичного критерия эффективности в подгруппе II А отмечено уже через 6 месяцев после операции. Увеличение ДБХ через 1 год составило +50м (95% ДИ = от 26 до 43) со среднего значения 105±26 до 155±30м. В дальнейшем отмечен дальнейший рост показателя: через 2 года он составил 185±25 (+80м (95% ДИ = от 20 до 45)). Через 3 года зарегистрировано его снижение до 157±30м (+52м (95% ДИ = от 31 до 51)), но его изменения, по сравнению с исходными данными, оставались статистически значимы (см. таблицу №4 и рисунок №11).
При регистрации вторичных критериев эффективности – ЛПИ и ЛСК, была отмечена тенденция к их увеличению. Отмечено увеличение ЛПИ по отношению к исходным значениям на протяжении первого года наблюдения, и в дальнейшем, до окончания периода обследования, стабилизация показателя (см. таблицу 4, рисунок №12). Эти изменения были статистически значимыми (p 0,05) на протяжении трехлетнего периода. Изменения ЛСК оказались статистически значимыми только на протяжении первых двух лет (см. таблицу 4, рисунок №13). Рис. 12. Изменение ЛПИ в различные сроки наблюдения у подгруппы II А (NewVar1-исходно; NewVar2-через 1 год; NewVar3-через 2 года; NewVar4-через 3 года). (Исх – 1 год р 0,05 (0,0012); Исх - 2 года р 0,05 (0,0013); Исх- 3 года р 0,05 (0,018))
Рис. 13. Изменение ЛСК (в см/сек) в различные сроки наблюдения у подгруппы II А (NewVar1- исходно; NewVar2- через 1 год; NewVar3-через 2 года; NewVar4- через 3 года). (Исх – 1 год р 0,05 (0,03); Исх -2 года р 0,05 (0,042); Исх- 3 года р 0,05 (0,15)) Достоверные изменения в течение всех 3 лет наблюдений выявлены по другому вторичному критерию – ТКНК. Увеличение через 1 год составило +13 мм рт. ст. (95% ДИ = от 12 до 28) со среднего значения 72±7 до 85±8. К концу второго года этот показатель достоверно вырос до 89±6 мм рт. ст. (+17 мм рт. ст. (95% ДИ = от 8 до 21)). В дальнейшем отмечено снижение значения до 77±8, но достоверно выше исходного (+5 мм рт. ст. (95% ДИ = от 10 до 18)) (см.таблицу №4 и рисунок №14).
Таким образом, у пациентов подгруппы II А выявлены статистически значимые изменения ДБХ, ЛПИ и ТКНК в течение всего срока наблюдения. Достоверные данные по динамике ЛСК отмечены в первые 2 года наблюдения. Клиническое улучшение через один год наблюдения отмечено у 21 из 24 наблюдений, что составило 87%. Три пациента перешли из IIБ в более легкую IIА стадию заболевания. Один больной умер от ОИМ. За второй год еще у четырех больных ДБХ составила свыше 200м, и общее количество пациентов со II А стадией ХОЗАНК составило 29%. К концу трех лет наблюдения у одного больного хроническая ишемия перешла в критическую, а остальные относились ко II Б стадии ХИНК, но с лучшими чем были исходно показателями по ДБХ и ТКНК. Сохранность конечности составила 100%.
В подгруппе II В получены следующие результаты. Увеличение ДБХ в первый год наблюдения составило +35,5 м (95% ДИ = от 6 до 18м) со среднего значения 25±9 до 60,5±11м, эти изменения были статистически значимы (p 0,001). В течение второго года отмечена относительная стабилизация показателя на цифрах 57,5±18м (+32,5м (95% ДИ = от 8 до 21м). К концу третьего года ДБХ снизилась и была недостоверно выше исходного 34,5±12м (+9м (95% ДИ = от 7 до 15м)) (см.таблицу №4 и рисунок №15).
Изменение ДБХ (в метрах) в различные сроки наблюдения у подгруппы II В (Var4- исходно; Var5- через 1 год; Var6- через 2 года; Var7- через 3 года). (Исх – 1 год р 0,05 (0,0004); Исх - 2 года р 0,05 (0,0006); Исх- 3 года р 0,05 (0,04)) В течение первого года наблюдения отмечен статистически незначимый прирост ЛПИ и ЛСК. В дальнейшем показатель ЛПИ снизился до исходных значений, а линейная скорость кровотока оставалась на достигнутом уровне (см.таблицу №4). Динамика изменения TКНК представлена на рисунке 16 и таблице №4. Средний прирост за 12 мес. составил +16 мм рт. ст. (95% ДИ = от 11 до 22) со среднего значения 45±10 до 61±11. Через 2 года отмечено снижение показателя, средний прирост составил +13 мм рт. ст. (95% ДИ = от 8 до 18), среднее значение 58±8м. Через 3 года показатель снизился до 49,5±7 мм рт. ст. Изменения ТКНК были статистически значимыми на протяжении первых 2х лет наблюдения.
Изменение ТКНК (в мм рт. ст.) в различные сроки наблюдения у подгруппы II В (NewVar2- исходно; NewVar3- через 1 год; NewVar4-через 2 года; NewVar5- через 3 года). (Исх – 1 год р 0,05 (0,0005); Исх - 2 года р 0,05 (0,001); Исх- 3 года р 0,05 (0,09)) В ходе наблюдения за пациентами подгруппы II В получены статистически достоверные данные, свидетельствующие об улучшении кровообращения в нижних конечностях по результатам измерения ДБХ и ТКНК в течение первых двух лет наблюдения (p 0,05). Изменения ЛСК и ЛПИ на всех сроках наблюдения оказались статистически мало значимыми. Клиническое улучшение в течение первого года зафиксировано у 11 из 17 пациентов (65%), все они перешли из III во II Б стадию ХОЗАНК. Четверым больным при прогрессировании ишемии ноги выполнена ампутация бедра, один из них умер в ближайшем п/о периоде от ОИМ. В течение первого года один пациент умер от ОНМК. У двоих больных, к концу первого года, рецидивировала критическая ишемия ноги (у одного – III ст., у одного – IV ст.). На протяжении второго года последнему больному выполнена ампутация ноги на уровне бедра, а у пациента с III степенью ишемии зафиксирована смерть от ОИМ. Во второй год у 2 пациентов отмечена критическая ишемия заинтересованной нижней конечности (у одного – III ст., в другом наблюдении – IV ст.). За последний год одному пациенту из этой группы выполнена высокая ампутация, у второго удалось сохранить конечность после консервативной терапии с использованием препаратов группы простаглан-дина Е1. В течение третьго года в одном наблюдении зафиксирована смерть, связанная с травмой, в одной от ОНМК.
