Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы. Местные холодовые поражения: этиология, патогенез, лечение 10
1.1 Частота и структура местной холодовой травмы 10
1.2 Этиология и патогенез отморожений 12
1.3. Классификация Холодовых поражений 18
1.4 Диагностика степени тяжести отморожений 26
1.5, Лечение отморожений 28
1.6. Современные подходы к использованию антиоксидантных препаратов 33
Глава 2 Материалы и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика экспериментальных исследований 41
2.2. Методы экспериментальных исследований 43
2.3. Методы лечения отморожений 46
2.4. Лабораторные методы исследований 47
2.5- Общая характеристика клинического материала 52
2.6. Оценка клинической эффективности методов лечения в свете высокой обратимости патологического процесса 58
2.7. Дифференциальная диагностика глубоких и поверхностных отморожений перед началом лечения 59
2.8. Обоснование методологии оценки эффективности лечебных мероприятий 61
2.9. Методы лечения 68
2.10. Статистическая обработка результатов исследования 69
Глава 3 Изучение особенностей течения отморожений при различных режимах холодового воздействия в эксперименте . , 70
3.1 Моделирование отморожений конечностей в воздушной среде 70
3.2 Изучение методов оказания первой помощи и лечения в ранние сроки после травмы 87
3.2.1 Сравнение эффективности оказания первой помощи 87
3.2.2 Влияние УВЧ - и СВЧ - терапии на течение отморожений в эксперименте (на кроликах) 90
3.2.3 Метаболические расстройства при экспериментальном отморожении и возможности их медикаментозной коррекции 93
Глава 4 Клинические исследования. Применение современных схем лечения отморожений 99
4.1. Результаты лечения пострадавших с отморожениями 99
4.2. «Фактор времени» при лечении отморожений 101
4.3. Эффекты от применения препарата «Рексод» в ранние сроки после отморожения 106
4.4. Применение препарата «Рексод» в поздние сроки после отморожения 120
4.5. Местное консервативное и оперативное лечение 125
Заключение 132
Выводы 146
Практические рекомендации 147
Список литературных источников 1
- Частота и структура местной холодовой травмы
- Общая характеристика экспериментальных исследований
- Моделирование отморожений конечностей в воздушной среде
- Результаты лечения пострадавших с отморожениями
Введение к работе
Отморожения являются одним из наиболее тяжелых видов термической травмы, зачастую приводящих к инвалидизации пострадавших [14; 16; 54; 72; 108; 109; ПО; 122; 153]. Обширные территории нашей страны располагаются в районах с суровым климатом [210]. Освоение Сибири, Крайнего Севера и Дальнего Востока поставило холодовые поражения в ряд наиболее актуальных проблем хирургии. Особенно важное значение холодовая травма имеет для военных условий, когда она нередко приобретает массовый характер [189; 190; 223]. В ряде военных конфликтов прошлого пострадавшие от холода составили от 2 до 25% санитарных потерь [188].
Высокая обратимость патологических проявлений при отморожениях диктует необходимость начинать лечение в самые ранние сроки после травмы [166]. Особенное значение своевременное оказание помощи имеет при тяжелых формах поражения [210]. Принятая в настоящее время тактика лечения пострадавших с отморожениями включает комплекс мероприятий (общих и местных), направленных на улучшение кровообращения в пораженном сегменте конечности [54; 122; 154; 166]. Основой терапии отморожений в ранние сроки после травмы является внутриартериальное и внутривенное введение антиспастических и сосудорасширяющих средств, антикоагулянтов. Расширение знаний о патогенезе травмы и появление новых медикаментозных препаратов делают возможным улучшение результатов лечения. Это может быть достигнуто, в частности, за счет введения в состав комплексной терапии современных препаратов, обладающих антиоксидантной активностью. Другим направлением является применение физиотерапевтических методов лечения.
В связи с этим, разработка и совершенствование методов лечения отморожений в ранние сроки после травмы является актуальной задачей.
Цель исследования заключается в улучшении результатов лечения отморожений в ранние сроки после травмы за счет использования препарата,
обладающего антиоксидантной активностью, и применения
физиотерапевтических методов.
Для достижения поставленной цели исследования были определены следующие задачи:
Изучить особенности течения местной холодовой травмы при разных режимах охлаждения конечностей на различных животных и разработать оптимальную экспериментальную модель отморожения.
Провести сравнительную оценку эффективности оказания первой помощи традиционными способами и с применением физиотерапевтических методик в опытах на животных.
Изучить возможность применения антиоксидантов при лечении отморожений в ранние сроки после травмы в эксперименте.
Изучить клиническую эффективность комплексного лечения отморожений III - IV степени с использованием отечественного антиоксидантного препарата «Рексод».
Научная новизна.
Изучены особенности течения отморожений при различных способах моделирования травмы и режимах охлаждения в опытах на нескольких видах животных.
Впервые проведена сравнительная оценка чувствительности мягких тканей конечностей у нескольких видов животных и обоснован выбор «модельного» вида животного (кролик), наиболее «пригодного» для изучения местной холодовой травмы и методов ее лечения.
3. Впервые проведено сравнительное изучение влияние УВЧ - и СВЧ -
излучения на течение отморожений у животных в эксперименте в сравнении с
традиционными методами оказания первой помощи.
4. Впервые в эксперименте исследованы изменения в тканях,
подвергшихся действию холода, при использовании антиоксиданта
супероксиддисмутазы «Рексод».
7 5. Проведена клиническая апробация комплексного лечения отморожений, включающих введение супероксиддисмутазы («Рексод»). Практическая ценность.
Разработана экспериментальная модель, позволяющая с высокой воспроизводимостью моделировать отморожения различной степени тяжести и протяженности.
В эксперименте обоснованы показания к применению, способы и дозировка современного отечественного антиоксиданта («Рексод») при лечении отморожений в ранние сроки после травмы.
Определены оптимальные режимы проведения СВЧ-терапии пораженных сегментов конечностей при отморожениях в эксперименте.
Доказана клиническая эффективность комплексного лечения отморожений с применением антиоксидантного препарата «Рексод».
Положения, выносимые на защиту.
1. Дозированное охлаждение конечностей кроликов в воздушной среде
наиболее точно моделирует отморожения различной степени у человека. Охлаждение конечностей посредством аппликации пакетов с эндотермической смесью менее сложно в техническом отношении, но имеет низкую воспроизводимость результатов. Собаки и свиньи не подходят для моделирования отморожений конечностей. Оптимальным животным для отработки схем лечения отморожений является кролик.
2. Раннее воздействие СВЧ - поля нетепловой мощности на конечности
кролика, подвергшиеся действию холода, восстанавливает кровообращение в
тканях и позволяет снизить тяжесть и протяженность поражений.
3. Введение антиоксиданта супероксиддисмутазы («Рексод») в ранние сроки
после прекращения действия холода позволяет добиться более быстрого
восстановления кровообращения в эксперименте и клинике.
8 Личное участие автора в получении результатов.
Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи исследования, выработке единой методологии его выполнения за весь период исследовательских работ, проведении экспериментальных и клинических исследований, статистической обработке и анализе результатов.
Апробация работы.
Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургического профиля медицинского института ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО» (2007), научном проблемном совете ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» (24.12.2008). Результаты работы доложены на различных конференциях, в том числе, международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2004), международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург, 2006), международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии», посвященной 10-летию кафедры пластической и эстетической хирургии (Санкт-Петербург, 2007).
Реализация результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры факультетской хирургии Сургутского Государственного Университета, медицинского училища №1 г. Сургута, в практическую работу ожогового центра МУЗ КГБ №1 г. Сургута.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 работ, 1 статья в реферируемом журнале, 2 работы - находятся в печати. Подана заявка на изобретение «Способ местного лечения отморожений в дореактивном и раннем реактивном периодах холодовой травмы», в ноябре 2008г. и получена приоритетная справка.
9 Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 251 источник, из них 32 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 16 рисунками.
Частота и структура местной холодовой травмы
Отморожения являются важной проблемой хирургии в мирное и военное время. Для нашей страны, обширные территории которой расположены в северных широтах, проблема действия низких температур имеет особое значение. Не случайно русским и советским исследователям по праву принадлежит выдающаяся роль в изучении холодовой травмы. В разработке актуальных проблем отморожения и общего замерзания большую роль сыграли работы Боткина СП., Гирголава С.С., Арьева Т.Я., Голомидова А.Я., Ирхо Г.Е., Герасименко Н.И., Акимова Г.А., Бежаева Г.А., Орлова Г.А., Петрова И.Р., Лозино-Лозинского Л.К. и других. Изучение проблемы воздействия низких температур на организм имеет не только чисто практическое, но и важнейшее теоретическое значение.
Острые холодовые травмы в форме отморожений встречаются не только в северных районах нашей страны [6; 8; 11; 54; 122]. Вместе с тем, безусловно, в регионах с резко-континентальным климатом холодовая травма встречается чаще. В большинстве российских городов в холодное время года отморожения представляют довольно серьезную проблему, что связано с рядом причин: высокой концентрацией населения, употреблением алкоголя и другими причинами [54; 160; 201; 202]. В военное время холодовая травма приобретает еще большее значение. Холодовые поражения представляют собой серьезную угрозу жизни и здоровью при дислокации войск в условиях холодного, либо горно-пустынного (отличающегося резким понижением температуры воздуха в ночное время) климата [13; 135; 189; 191], особенно во время войны [16; 28]. История сохранила факты поистине катастрофических потерь, которые несли войска: достаточно вспомнить переход Ганнибала через Альпы (218 г. до н.э.), когда почти половина его 26-тысячной армии погибла от холода, и ту цену, в которую обошлась Наполеону русская зима (цит. по Арьеву Т.Я., 1939). По опыту первой мировой войны, санитарные службы союзников России установили 12-14% санитарных потерь от отморожений [15]. Во время войны с белофиннами отморожения составили 8,13% санитарных потерь, а смерть от охлаждения, по данным патологоанатома А. А Васильева, отмечена у 1,3% всех погибших. Результаты этой локальной военной кампании учеными Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова во главе с профессором С.С. Гирголавом были подвергнуты тщательному анализу. По их рекомендации, правительством нашей страны был принят ряд решительных мер хозяйственного, организационного и медицинского порядка по предупреждению отморожений и замерзаний в войсках. Правильность их подтверждена огромным опытом Великой Отечественной войны. Потери от отморожений в Советской Армии составили 1 - 3% [70]. Большие потери были и в других армиях. Во время первой мировой войны 2061 американский солдат-был госпитализирован по поводу Холодовых поражений, во время второй - 91 тысяча, в период корейской войны - 6 тысяч [221]. По наблюдениям американских врачей, холодовая травма в армии отличается от бытовой уже тем, что последняя более чем в 50%о случаев отмечается у лиц в состоянии алкогольного либо наркотического опьянения, а порядка 16 % - у психически больных [221].
Аналогичные результаты были получены при анализе историй болезней (из архива Военно-медицинского музея) пострадавших с отморожениями в ходе Советско-Финского конфликта и войны в Афганистане [28; 189; 191]. В частности, было показано, что практически все они получили холодовую травму в ходе боевых действий или же при исполнении обязанностей военной службы.
Приведенные данные подтверждают исключительное значение холодовой травмы для медицины.
Отморожение - это травма, обусловленная воздействием на организм внешней среды [18; 108; 164]. Для возникновения отморожений определенное значение имеют некоторые индивидуальные особенности организма, подвергающегося охлаждению, такие как: адаптационные возможности и расовая принадлежность, уровень физической активности, тренированности, а также восприимчивость к холоду [16; 122; 135; 164]. Тяжесть развивающихся клинических проявлений зависит от интенсивности и продолжительности охлаждения, а также от степени теплозащиты организма [16; 38; 80; 108; 109].
В настоящее время существуют 3 основные теории развития некробиотических изменений в тканях [122]: 1) теория непосредственного действия низких температур на ткани; 2) нервно-рефлекторная теория изменений после воздействия холода; 3) теория нарушения кровообращения в тканях после отморожения.
В настоящее время большая часть исследователей считает, что первый из указанных механизмов повреждения тканей является далеко не основным. Для его реализации необходимо так называемое «оледенение» мягких тканей [78; 122; 133].
Несмотря на то, что в многочисленных экспериментальных исследованиях на животных было достигнуто «оледенение» в течение длительного времени в научной литературе широко обсуждался вопрос о возможности оледенения мягких тканей у человека. При этом высказываемые мнения имели взаимопротивоположный характер. В частности, Т.Я. Арьев (1965), Г.А. Орлов (1977) не признавали возможность оледенения тканей при отморожении у людей. Многие другие исследователи [27; 78; 213] указывали, что в условиях резкого холода такие изменения имеют место. В условиях средней полосы России «оледенение» тканей наблюдается редко и в основном в случаях тяжелой общей гипотермии [122].
Общая характеристика экспериментальных исследований
Экспериментальные исследования выполнены в клинике экспериментальных животных №2 Военно-медицинской академии Санкт -Петербурга им. СМ. Кирова , а также в вивариях Санкт - Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Количественные характеристики экспериментальных исследований приведены в таблице 3. экспериментов. В 1 серии мы отработали оптимальную модель отморожений различной степени (на 6 свиньях, 26 собаках и 56 кроликах). Во 2-й серии опытов (на 15 кроликах), животные контрольной группы оставались в станках, согревание конечностей осуществлялось за счёт воздуха лаборатории, то есть моделировались условия, когда помощь не оказывается. В 3-ей серии опытов на 18 кроликах оказывалась первая помощь традиционными способами. В 4-ей серии на 12 кроликах проводилось лечение контактных отморожений только физиотерапевтическими методами. В 5-й серии на 8 кроликах лечение проводилось антиоксидантом - супероксиддисмутазой (Рексод). В 6-й серии опытов выполнялось моделирование контактных отморожений у 32 крыс, затем проводилось комплексное лечение отморожений антиоксидантами и антигипоксантами.
В опытах использовали беспородных собак, кроликов, свиней и крыс. Содержание и использование животных в эксперименте проводилось согласно положениям, изложенным в: работе И.П. Западнюка (1983). Собаки, кролики и свиньи содержались в индивидуальных вольерах или клетках. Крысы и кролики были получены из питомника РАМН «Рапполово». Крыс содержали по 6 особей в клетке.
Питание животных проводили в соответствии с принятыми стандартными рационами питания.
Содержание животных, оперативные вмешательства, а также выведение животных из опыта проведено в соответствии с этическими нормами, изложенными в Женевской конвенции (1961), а также в «Международных рекомендациях по проведению медико-биологических исследований с использованием животных» (1985) в соответствии с приказом МЗ РФ № 267 от 19.06.2003, «Об утверждении правил лабораторной практики» (Минздрав СССР, № 755 от 12.08.1977г.).
Эксперименты проводились на трех видах животных: свиньи мини-сибс (2 группы по 3 животных); беспородные собаки (5 групп по 5-7 животных, всего 26 собак), а также беспородные кролики (9 групп по 6-8 животных, всего 56 кроликов) (табл. 4). В этой серии опытов для воспроизведения отморожений конечностей у лабораторных животных (собаки, свиньи, кролики) в условиях, аналогичных тем, в которых возникают отморожения верхних конечностей человека, использовалась специально сконструированная установка.
Устройство для моделирования отморожений состояло из морозильной камеры, имеющей в верхней крышке отверстия для конечностей подопытных животных, и охлаждающего блока. Охлаждающий блок состоял из компрессора, ресивера, фильтра, охлаждающей батареи, реле-регулятора, теплорегулирующего вентиля. В полости камеры установлен вентилятор с регулируемой скоростью вращения, а на камере - пульт управления. Для контроля за температурой внутри камеры установлен электротермометр. После включения установки в сеть, вследствие работы блока охлаждения, происходит снижение температуры в морозильной камере. После достижения заданной температуры (-10С и -20С) животное фиксировали на поверхности камеры, низводили конечность в полость камеры. Поддержание температуры осуществлялось в автоматическом режиме. Конечности находились на расстоянии 50 см от стенок камеры. Внутри создавали поток воздуха 0,4 м/сек.
В опыт отбирались взрослые здоровые особи обоего пола. За сутки до опыта шерсть на конечности подопытных животных остригалась, после чего обрабатывалась депилятором.
Животные фиксировались на установке, конечность через отверстие в крышке низводилась в полость морозильной камеры, в которой с помощью терморегулятора устанавливалась необходимая для опыта температура. Конечность животного выдерживалась на холоде в течение заданного времени. На протяжении всего сеанса холодовой экспозиции измеряли ректальную температуру электротермометром ТПЭМ-1, отмечали общее состояние и поведение животного. По истечении заданного срока конечность животного вынималась из полости камеры, и регистрировался ряд клинических симптомов: цвет кожи, консистенция мягких тканей, подвижность в суставах, состояние подкожных вен, наличие видимой границы поражения, осмотр на просвет (диафаноскопия), температура кожи стопы в ряде стандартных точек (на стопе, в области голеностопного сустава, на голени, коленного сустава и бедра) Температуру кожи определяли прикладыванием ртутного низкотемпературного термометра.
Моделирование отморожений конечностей в воздушной среде
Необходимым условием для возникновения отморожений конечностей является достаточная длительность действия холодового агента на организм. Отморожения возникают только при действии холода в течение определенного промежутка времени, величина которого, в свою очередь, связана с охлаждающими свойствами среды: чем больше охлаждающая сила среды - тем меньше требуется длительность холодового воздействия для поражения тканей и наоборот. В определенной степени тяжесть возникающих поражений у человека зависит от индивидуальной чувствительности к холоду. Существуют и межвидовые различия в чувствительности животных к холоду. Для экспериментальной проверки этого положения и определения были проведены эксперименты на различных животных. Результаты моделирования отморожений у свиней.
В опыт было взято 2 группы по 3 животных в каждой (№№ групп 1 и 2; табл. 4). Для исследования были отобраны взрослые здоровые животные породы мини-сибс обоего пола весом 40-50 кг. Температура в морозильной камере была -20С, экспозиция - 3 и 4 ч. На протяжении всего периода охлаждения животные были спокойные, т.н. «холодовая дрожь» появилась только спустя 2 ч. после начала охлаждения и была слабо выражена. После прекращения действия холода конечности (во всех группах) были холодные на ощупь, окраска не отличалась от контрольной конечности, подвижность во всех суставах не нарушена, изменения консистенция тканей не отмечено, животные передвигаются нормально. Общее состояние - без особенностей. В последующие дни состояние подопытных животных не отличалось от группы контрольных животных. Проведенные исследования показали, что свинья является неподходящим видом животных для изучения местной холодовой травмы. Высокая резистентность мягких тканей конечности свиньи к действию холода обусловлена большей толщиной кожи и подкожно-жировой клетчатки, по сравнению с другими видами животных. Особенно большая роль в теплоизоляции отводится жировой ткани. Так, теплоизоляционные свойства жировой ткани относятся к таковым кожи и мышц как 3:2:1. При действии холода возрастают теплоизоляционные свойства кожи, и особенно жира (Майстрах Е.В., 1984). Так, теплоизоляционные свойства жира в условиях холода почти в 5 раз превышают таковые при «температуре комфорта», что обуславливает разницу в скорости охлаждения полных и худых людей. Широко известен тот факт, что конечности свиньи (дикой и домашней) в природных условиях подвергаются воздействию интенсивных Холодовых воздействий, в то же время, в литературе отсутствуют сведения о развитии отморожений конечностей свиней.
Воспроизведение отморожений конечностей у собак. Эксперимент был проведен на 26 собаках, которые были разделены на 5 групп (№№ групп 3-7; табл. 4). В ходе опыта установили следующее. Непродолжительное охлаждение (30 мин. при - 20С) у животных 3-й опытной группы не вызывало резких изменений в тканях. Непосредственно после прекращения действия холода кожа лап была бледная, хорошо были видны подкожные вены, граница поражения была нечеткая, сглаженность кожного рисунка не наблюдалась, температура кожи была несколько снижена по сравнению с контрольной лапой. На следующие сутки никаких отклонений от нормы в конечности выявить не удалось.
У животных 4-й группы (1ч. при - 20С) после прекращения действия холода кожа была слегка цианотичной, отмечается легкая сглаженность кожного рисунка. На следующие сутки никаких изменений обнаружить не удалось.
В 5-й опытной группе (2 ч. при - 20С) непосредственно после завершения охлаждения у животных были несколько затруднены движения в суставах, у части собак (2-х из 5) можно было заметить границу поражения. На следующие сутки кожа пораженной конечности оставалась слегка цианотичнои, температура ее была снижена на 2-3С по сравнению с контрольной лапой. При передвижении собаки поджимали лапу. Вместе с тем, в более поздние сроки кровообращение в пораженных сегментах конечности восстановилось. В сроки до 10-12 сут. можно было отметить умеренно выраженную отечность.
В 6-й группе (3 ч. при - 20С) у животных были выявлены следующие отличия в клинической картине травмы по сравнению с пятой группой. После прекращения действия холода у большей части собак (у 5 из 7) наблюдается четкая граница поражения, температура дистальных отделов конечности снижена до 12-18С. На следующие сутки - движения в суставах были незначительно ограничены. В течение последующей недели собаки берегли пораженную лапу при перемещении — скакали на трех ногах.
У собак из 7-й группы (2 ч. при - 20С) местные проявления травмы непосредственно после прекращения действия холода были аналогичны таковым у животных 6-й группы. Вместе с тем были более выражены общие явления (кашель, насморк, слезотечение). Моделирование отморожений у кроликов.
Эксперимент проводился на 56 кроликах, разделенных на 9 групп (№№ групп 8-16; табл. 4). В ходе проведенных экспериментов установили, что клиническая картина отморожений закономерным образом зависела от продолжительности и длительности охлаждения конечностей. В ходе исследования были выявлены различия температуры в различных участках пораженных холодом конечностей (табл. 14).
Результаты лечения пострадавших с отморожениями
В ходе исследования проводили сравнение результатов лечения пострадавших, при лечении которых применяли две изучаемые схемы терапии. Первая из них была традиционная и включала в себя введение антикоагулянтов, спазмолитиков, дезагрегантов, инфузионных сред. Вторая отличалась только тем, что в течение первых 5 сут. в ее состав вводили антиоксидант «Рексод» (супероксиддисмутазу человека).
Распределение пострадавших по локализации и степени тяжести отморожений приведено в таблице 28.
В связи с тем, что у одного больного отморожения охватывали от 1 до 6 сегментов тела, общая сумма случаев встречаемости отморожений различной степени тяжести, приведенная в таблице, не совпадает с общим числом пациентов.
Установили, что в обеих группах поверхностные отморожения (I и II степени) были преимущественно на лице и туловище. Это объяснить можно следующим образом. Как правило, туловище хорошо защищено одеждой. Отморожения туловища возникают только в случае, если пострадавший в течение длительного времени лежит на земле или же соприкасается с какими-либо предметами с высокой теплопроводностью. Как правило, у этих пострадавших имели место отморожения конечностей, в большинстве случаев, высоких степеней тяжести. Отморожения лица чаще всего тоже поверхностные. Это связано с тем, что лицо имеет очень хорошее кровообращение. Как правило, сосуды лица хорошо адаптированы к действию холода.
В настоящем исследовании мы уделяли внимание, главным образом, поражению конечностей, т.к. именно поражение конечностей, в итоге, приводит к инвалидизации пострадавших.
В обеих группах превалировали глубокие (III и IV степени) отморожения. Вместе с тем, в исследуемой группе (второй) в значительно большей степени имели место случаи, когда интенсивное и продолжительное холодовое воздействие привело к оледенению мягких тканей. Даже если пострадавшие поступали в относительно поздние сроки (в том числе, спустя несколько суток) можно было установить из анамнеза наличие факта оледенения мягких тканей.
Как уже указывалось ранее, отморожения с «оледенением» мягких тканей даже выделяют в отдельную форму местных Холодовых поражений.
Основной целью медикаментозного лечения является уменьшение глубины и протяженности тканевого некроза.
Вместе с тем, эффективность терапии в различные сроки после прекращения действия холода разная. Выяснению этого вопроса посвящен настоящий раздел исследования.
В таблице 29 приведены результаты анализа эффективности анализируемых схем лечения с учетом сроков начала терапии. Основным критерием оценки является наличие или же отсутствие «сдвига» в исходах травмы от прогнозируемого (предварительного диагноза, поставленного при первичном осмотре).
Как следует из приведенных данных, наличие положительной динамики в обеих группах отмечено преимущественно в случае раннего поступления пострадавшего в стационар и, соответственно, раннего начала лечения.
Немаловажным фактором является следующее. В случае поступления пострадавших в дореактивном периоде в стационар им накладывали термоизолирующие повязки, т.е., первую помощь оказывали правильно.
Практически в 100% случаев при поступлении больных в поздние сроки после травмы первая помощь или не оказывалась, или же проводилась неверно (форсированное согревание). Все это, безусловно, отрицательно сказывается на результатах.
Вместе с тем, исходя из полученных данных, можно сделать заключение о более высокой эффективности предлагаемой схемы лечения. Введение в состав терапии препарата «Рексод» внесло определенный (существенный) положительный вклад в восстановление кровообращения в пораженных холодом тканях. Так, у большей части пострадавших исследуемой группы, поступивших в дореактивном периоде в итоге развилось отморожение на 1 ступень более легкое, чем можно было ожидать. Еще у 3 пациентов в значительной степени отодвинулась в дистальном направлении граница омертвения тканей.
В контрольной группе у пациентов, поступивших в дореактивном периоде, уменьшение степени тяжести отморожения отмечено только у 4 из 8 пациентов. У остальных 3-х — граница некроза отодвинулась в дистальном направлении.
При начале терапии в более поздние сроки в значительной степени снижались лечебные возможности, независимо от характера лечения. Если оценивать оба результата (снижение степени тяжести и протяженности некроза) как положительные, то тенденция в обеих группах схожая, но выражена в различной степени.
При анализе результатов лечения следует помнить, что пациенты из исследуемой группы получили травму при существенно более жестком охлаждении (см. гл. 2), и у них нередко имело место оледенение мягких тканей. Как известно, формы отморожений с оледенением наиболее плохо поддаются терапии. Доля пациентов с такой формой поражения в исследуемой группе была в 2,5 раза выше, чем в контрольной группе.
Для иллюстрации эффективности лечения в различные сроки приводим следующие примеры.
Пример 1. Больной Я., 1984 года рождения (ист. б-ни № 284) поступил в МУЗ КГБ №1 г. Сургута 19.01.2006г. в состоянии сильного алкогольного опьянения. В течение 3-4 ч. находился на улице при температуре -35С. Был одет в зимнее пальто, свитер, пиджак, брюки, хлопчато - бумажное белье. На руках были шерстяные перчатки, на ногах - сапоги.
Поступил в дореактивном периоде травмы. При осмотре - пальцы кистей и стоп белого цвета, холодные на ощупь, деревянистой плотности. Кисть и стопа - розового цвета, покровные ткани на ощупь мягкие, температура - выше 0С. Подвижность в суставах резко снижена. Болевая чувствительность на пальцах кистей и стоп резко снижена, из точки прокола кровь не выделяется.
Исходя из наблюдаемой клинической картины, был сделан прогноз о том, что у пациента отморожение IV всех пальцев стоп и кистей.
Лечение проводили по схеме, включающей «Рексод» и магнитотерапию. В результате проведенного лечения удалось существенно восстановить кровообращение в пораженных сегментах конечностей. В итоге, у больного ампутировали 2 пальца на правой кисти. Оставшиеся раны зажили самостоятельно.
