Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы оценки эффективности заготовки и переливания крови 12
1.1. Проблемы оценки эффективности заготовки компонентов крови 12
1.1.1. Проблема оценки клинической и экономической эффективности центра крови 15
1.1.2. Эффективность донорства крови и тромбоцитов в субъектах Российской Федерации 18
1.1.3. Использование современных технологий службы крови в субъектах Российской Федерации 20
1.1.4. Особенности заготовки плазмы в России 23
1.2. Эффективность переливания крови 25
1.2.1. Оценка эффективности переливания клеток крови 27
1.2.2. Оценка эффективности переливания плазмы 29
1.3. Внедрение аудита трансфузий 32
1.4. Вопросы непрерывного образования врачей-трансфузиологов 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Оценка индикаторов клинической и экономической эффективности центра крови 41
2.2. Оценка эффективности донорства крови и тромбоцитов в субъектах Российской Федерации 43
2.3. Оценка использования современных технологий службы крови в субъектах Российской Федерации 44
2.4. Оценка экономической эффективности однократного плазмафереза 45
2.5. Оценка соответствия современному уровню медицины фармакопейной статьи «Плазма для фракционирования» 46
2.6. Оценка эффективности аудита трансфузий эритроцитов и плазмы 46
2.7. Оценка эффективности семинаров по клинической трансфузиологии 47
Глава 3. Индикаторы эффективности заготовки крови 49
3.1. Индикаторы клинической и экономической эффективности центра крови 49
3.2. Эффективность донорства крови и тромбоцитов в субъектах Российской Федерации 60
3.3. Использование современных технологий службы крови в субъектах Российской Федерации 70
3.4. Практика и экономика плазмафереза 99
3.5. Совершенствование регулирования получения плазмы для фракционирования 103
Глава 4. Индикаторы эффективности переливания крови 118
4.1. Внедрение аудита трансфузий эритроцитов 118
4.2. Эффективность аудита трансфузий эритроцитов 127
4.3. Внедрение аудита трансфузий свежезамороженной плазмы 142
4.4. Эффективность аудита трансфузий свежезамороженной плазмы 151
4.5. Эффективность семинаров по клинической трансфузиологии 165
Выводы и практические рекомендации 178
Литература 183
- Оценка эффективности переливания плазмы
- Индикаторы клинической и экономической эффективности центра крови
- Совершенствование регулирования получения плазмы для фракционирования
- Эффективность семинаров по клинической трансфузиологии
Оценка эффективности переливания плазмы
В отношении показаний к переливанию свежезамороженной плазмы наиболее обоснованной и современной является следующая рекомендация Британского комитета по стандартизации в гематологии:
«Во всех случаях переливания любых количеств СЗП, как необходимого средства лечения пациентов с массивной кровопотерей, необходимо руководствоваться показателями тестов системы свертывания, включая тесты у постели пациента. СЗП никогда не должна применяться для простого замещения объема и у взрослых и у детей. Не следует использовать какие либо «формулы» для определения стратегии возмещения кровопотери (градация рекомендаций В, уровень доказательности lib)» [British ..., 2004].
Объем трансфузий плазмы и альбумина прямо коррелирует с частотой легочных осложнений после операций на печени [ShibaH. et al. 2008].
Значительное количество зарубежных публикаций посвящено различным аспектам неадекватного, эмпирического назначения различной доли трансфузии плазмы, необходимости диагностического мониторинга гемокоагуляции, аудита и постоянного обучения персонала [Pita-Ramirez L. et al., 1999; Shariff М.М. et al., 2007; Yeh C.J. et al., 2006; Palo R. et al., 2006; Cheng C.K., Sadek I., 2007; Abdel-Wahab O.I. et al., 2006; Anderson L. et al., 2006; Prathiba R. et al., 2001; Hui C.H. et al., 2005; Petaja J. et al., 2004; Kakkar N. et al., 2004; Schofield W.N. et al., 2003; Chng W.J. et al., 2003; Lauzier F. et al., 2007].
В госпиталях Умбрии (Италия) адекватно выбрана лишь дозировка 62 % трансфузий плазмы [Iorio А., 2008].
В госпиталях, систематически практикующих аудит гемотрансфузий, доля «эмпирических» трансфузий плазмы составляет менее 1 % [Ozgonenel В. et al., 2007].
В отсутствие четких показаний к переливанию эритроцитов и плазмы в российской клинической практике не было возможности проведения аудита гемотрансфузий [Онуфриевич А.Д. и соавт., 1999; Чечеткин А.В. и соавт., 2006; Лазаренко М.И., 2008].
В России доказательная трансфузионная медицина не внедрена. Так, при обследовании 24 пациентов, оперированных на грудной или брюшной аорте показатели плазменного и тромбоцитарного гемостаза, профилактику послеоперационной геморрагии связывают с применением антифибринолитических препаратов. При этом не приводятся данные анализа трансфузионной терапии [Морозов Ю.В. и соавт., 2006]. Опыт коррекции анемического и геморрагического синдромов, представленный в классической монографии Ю.Л. Шевченко и соавт. (2000) свидетельствует о преимуществе трансфузий эритроцитного концентрата и эритроцитной массы -над трансфузиями цельной крови, а свежезамороженной плазмы - над замороженной. При этом виды кардиохирургических операций не выделялись, а трансфузионные среды готовились из крови, консервированной в соотношении 4:1 с глюгициром. В настоящее время глюгицир заменен на консерванты меньшего объема (CPDA, CPD), а цельная кровь и замороженная плазма не применяются.
Не имеют однозначного решения вопросы кровосбережения и адекватного восполнения кровопотери при операциях на крупных сосудах. Нет единого мнения в эффективности и безопасности для пациентов той или иной методики кровосбережения, а также их сочетания [Капырина М.В. и соавт., 2007].
К сокращению переливания крови ведет совершенствование хирургических технологий [Симоненко В.Б. и соавт., 2007-2008; Шевченко Ю.Л., Виллер А.Г., 2007; Белов Ю.В. и соавт., 2008; ФадинБ.В., 2007].
Оценивались результаты восполнения интраоперационной кровопотери до 10% ОЦК у 66 пациентов. У 33 применялась острая нормоволемическая гемодилюция (объем эксфузированной крови 400 мл), у такого же количества больных восполнение кровопотери проводилось коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 3:7. Не выявлено преимуществ аутогемотрансфузии с интраоперационным забором крови перед инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов при восполнении кровопотери [Кораблева Н.П., 2008]. Остаются неясными показания к выбору типа компенсации кровопотери.
В соответствии с Правилами клинической практики периоперативного переливания крови и консервирования крови в кардиохирургии Американских обществ торакальных хирургов и сердечно-сосудистых анестезиологов программа консервирования крови должна предполагать всеобщее управление качеством (Total quality management, TQM), включая постоянное измерение и анализ факторов, влияющих на переливание крови, а также оценку новых технологий в этой области [Ferraris V.A. et al., 2007].
В отсутствие национальных стандартов трансфузиологической помощи в 2007 году в Национальном медико-хирургическом центре имени Н.И. Пирогова впервые в России внедрены Правила назначения компонентов крови в лечебной организации [Шевченко Ю.Л. и др., 2008].
Показано, что:
- внедрение ограничительной тактики гемотрансфузий, основанной на достижениях доказательной медицины, не сопровождалось ухудшением результатов лечения и позволило в течение года сократить переливание аллогенных эритроцитов в расчете на одного пациента на 36,2%, а плазмы - на 68,7%;
- четко сформулированные Правила назначения компонентов крови позволяют внедрить аудит гемотрансфузий. С появлением Правил назначения компонентов крови 12.07.2008 в Пироговском центре появилась возможность аудита трансфузий [Шевченко Ю.Л. и др., 2008; Жибурт Е.Б. и др., 2008].
Принято считать, что процедура клинического аудита служит источником приобретения новых знаний в рамках системы клинического управления [Немытин Ю.В., Брескина Т.Н., 2008]. Системно ориентированный подход к аудиту начал развиваться с конца 1960-х годов и отличался тем, что экспертизу деятельности предприятия аудиторы стали проводить на основе внутреннего контроля, что позволило в дальнейшем перейти к разработке рекомендаций по улучшению деятельности предприятия [Кицул И.С, Князюк Н.Ф., 2008]. Клинический аудит предполагает ретроспективный анализ и оценку уровня качества диагностики и лечения пациентов с целью дальнейшего совершенствования клинической практики (стремление к саморазвивающейся системе) [Вялков А.И. и соавт. 2002-2007].
Индикаторы клинической и экономической эффективности центра крови
Материалы и методика оценки эффективности работы служб крови субъектов Российской Федерации представлена в разделе 2.1.
Стоимость полученных компонентов крови возросла на 6,87 %: с 9216536,2 тыс. руб. - в 2006 году до 9850073,3 тыс. руб. - в 2007 году (табл. 3/1).
Динамика изменения объема и структуры полученных продуктов крови отражает как изменение потребности клиники, так и прогресс технологий службы крови (табл. 3/1 и 3/2).
Доля эритроцитной взвеси увеличивается, а эритроцитной массы - сокращается (в других развитых странах эритроцитную массу не получают вовсе). Возрастает количество плазмы с максимальным содержанием факторов свертывания — аферезной.
Развитие онкогематологической помощи увеличивает потребность клиники в тромбоцитах. Лекарственная форма фактора свертывания VIII отчасти заменяет криопреципитат.
Доля десяти субъектов Российской Федерации с максимальными показателями стоимости компонентов крови в национальном масштабе возросла с 34,82 % до 37,29 % (табл. 3/3).
Суммарная стоимость продукции службы крови регионов топ-10 превысила аналогичный показатель регионов с минимальной стоимостью полученных продуктов крови (табл. 3/4) в 2006 году - в 17,99 раз, а в 2007 году - в 17,90 раз. Это обстоятельство необходимо учитывать при планировании закупки оборудования службы крови по национальному проекту.
Стоимость продукции в расчете на одного сотрудника службы крови в десяти субъектах Российской Федерации с максимальными показателями в национальном масштабе в 2006-2007 гг. увеличилась на 4,12 % (табл. 3/5), тогда как в регионах с минимальными показателями - на 11,19 % (табл. 3/6).
Исследуемый показатель, даже в регионах с лучшей производительностью труда, в 3-4 раза ниже аналогичного показателя центров крови США (табл. 1/4). При этом следует отметить, что американцы практикуют аутсорсинг скрининга донорской крови на патогены и, соответственно, имеют меньший штат специалистов лабораторной диагностики в центре крови. В центрах крови США 1-2 врача. Опрос донора, его медицинское обследование и скрининг гемоглобина выполняет один парамедик, тогда как в России эта же задача должна решаться силами медицинской сестры, лаборанта и врача-трансфузиолога [Приказ Минздрава России от 14 сентября 2001 г. № 364].
Соответственно, сократилось отношение стоимости продукции в расчете на одного сотрудника службы крови регионов топ-10 к наименее эффективным: с 3,17 раз до 2,97, что сопоставимо с различиями производительности труда в центрах крови различных стран Европы [Veihola М. et al., 2006].
Обратная динамика отмечается в стоимости продукции полученной от одной донации. Если в десяти регионах с максимальной величиной этого показателя в 2007 году произошло его увеличение в среднем на 15,48 % (табл. 3/7), то в десяти регионах, служба крови которых использует донации наименее эффективно — лишь на 1,05 % (табл. 3/8).
Тем самым увеличилось отношение стоимости продукции, полученной от одной донации, службы крови регионов топ-10 к наименее эффективным: с 1,87 раз до 2,13.
В регионах, максимально эффективно использующих донации крови, средняя стоимость продукции, полученной от одной донации, практически идентична аналогичному показателю американских центров крови. Можно предположить диспропорцию затрат на импортное оборудование и заработную плату в себестоимости продукции российских и заокеанских трансфузиологов (табл. 1/3 и 3/7).
Таким образом, установлен базовый уровень производительности труда служб крови субъектов Российской Федерации. Этот уровень позволяет провести анализ конкретных результатов деятельности лидеров и использовать передовой опыт в деятельности организаций службы крови. Набор компонентов крови, получаемых из одной донации - важная детерминанта стоимости продукции, получаемой в расчете на одного сотрудника. Целевой уровень продукции центра крови позволит, с учетом результатов бенчмаркинга, осуществить оптимальное бюджетное планирование.
Совершенствование регулирования получения плазмы для фракционирования
Материалы и методика оценки возможности совершенствования порядка получения плазмы для фракционирования представлена в разделе 2.5.
В 2007 году окончился срок действия фармакопейной статьи «Плазма человека для фракционирования».
Очевидно, что в условиях создания современного производства препаратов плазмы [Распоряжение Правительства Российской Федерации от 23 апреля 2004 г. № 516-р "О строительстве в г. Кирове завода по производству препаратов крови"] механическое продление статьи, ориентированной на устаревшие технологии и во многом утратившей связь с реальностью - вряд ли целесообразно [Оприщенко С.А. и др., 2008].
Особое внимание следует обратить на четыре позиции, которые не способствуют повышению безопасности и эффективности продуктов переработки плазмы и снижают конкурентоспособность российской индустрии фракционирования плазмы.
Отдельные положения обозначены как Тезисы (Т.), а ответы на них — контраргументы (К.)
1. Карантинизация
Т. Раздел «Карантинизация» не должен противоречить требованиям, утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития РФ, например, положению Методических рекомендации по лабораторному предупреждению передачи ВИЧ при переливании крови и ее компонентов (от 24.09.2007г.)
«При неявке донора для повторного обследования за три месяца до истечения срока хранения СЗП снимается с карантинизации и уничтожается в установленном порядке».
К. Карантинизация плазмы в российском понимании (хранение до повторного обследования донора) не является обязательной за рубежом в отношении плазмы для фракционирования.
В стандартах Американской ассоциации банков крови под карантинным хранением понимают резервирование крови доноров, у которых при первичном скрининговом исследовании маркеров инфекций выявлена положительная реакция. Эти дозы хранят до тех пор, пока не станут известны результаты последующего и подтверждающего исследования.
Более того, в Кодексе Федеральных Правил США в 610.46 (а) совершенно четко указано, что при выявлении положительного результата тестирования донора на ВИЧ подлежат карантинному хранению все его ранее заготовленные кровь и компоненты крови, предназначенные для использования другому человеку либо для дальнейшей переработки в инъекционные продукты, за исключением пулированных компонентов крови, предназначенных только для дальнейшей переработки в продукты, которые производятся с применением валидированных процедур вирусной очистки [USA Code of Federal Regulations. Title 21: Food and Drugs. Part 610].
Аналогичная российской карантинизация за рубежом применяется все реже, уступая место редукции (инактивации) патогенов.
В 2004 году в центрах крови и клиниках США (не включая коммерческие пункты плазмафереза) для переливания было выдано 4651000 доз плазмы, а для фракционирования - 7804000 доз [ААВВ, 2005].
При этом в общем объеме трансфузий доля повторно тестированной (retested, в нашем понимании «карантинизированной») плазмы составила 0,09 % (рис. 3/8).
При использовании технологии фракционирования плазмы полувековой давности, без валидированной вирусинактивации, карантинизация плазмы, в определенной степени (больше психологически), способствует повышению безопасности продуктов крови. Валидированная вирусинактивация в процессе современного фракционирования плазмы нивелирует значимость карантинизации [Жибурт Е.Б., 2004]
2. Стерильность
Т. Показатель «Стерильность» свидетельствует о соблюдении специальных условий забора крови и технологии заготовки плазмы.
К. Действующий порядок контроля стерильности консервированной крови, ее компонентов и препаратов предполагает выборочный контроль плазмы с уничтожением тестируемых образцов [Инструкция по контролю стерильности ..., 1995], т.е. адекватен ушедшему в историю этапу развития мер профилактики бактериальной контаминации компонентов крови (табл. 3/25).
В дополнение к несуразности указанных в таблице мероприятий остаются неясными последствия положительного результата выборочного контроля — что делать с образцами, заготовленными в этот же день, в гемоконтейнеры этой же серии, этими же операторами и т.д.?
Наконец, определение бактериальной контаминации с отбором проб в день заготовки крови или ее компонента может дать ложноотрицательный результат вследствие низкой концентрации патогена в контейнере. Исследуемый образец может быть отобран из участка контейнера, в котором еще нет размножающихся микробов.
Действующий в России подход контроля стерильности был разработан в эпоху стеклянных бутылок для крови, резиновых трубок, пробок и других изделий многократного применения, контактирующих с донорской кровью. Технология того времени предполагала, что в центре крови в чистые бутылки разливают гемоконсервант, а нередко - самостоятельно готовят и стерилизуют этот гемоконсервант. Система работы с таким оборудованием была «открытой», т.е. предусматривала контакт крови с открытым воздухом.
«Закрытая» система стала возможной с внедрением систем пластиковых контейнеров, соединенных трубками. При герметичности пластика единственным контактом содержимого системы с внешней средой остается место венепункции на локтевом сгибе донора, собственно кровь, а также кусочек кожи, попадающий в просвет донорской иглы.
В этих условиях классические методы посева компонентов крови на питательную среду (например, тиогликолевую) утратили свою практическую значимость.
В скрининге вирусных и бактериальных инфекций в службе крови есть принципиальное отличие: концентрация маркера (антител, антигенов, геномов) вирусных инфекций - стабильна, а бактерии к контейнере размножаются.
Поэтому детекция бактерий в концентратах тромбоцитов предполагает отбор проб спустя сутки после заготовки. За это время даже единичные живые бактерии размножатся в контейнере до концентрации, определяемой лабораторными методами.
Отбор проб предполагает стерильное соединение с контейнером. Поэтому после получения отрицательного результата на 3-7 сутки хранения концентрат тромбоцитов может быть выдан в клинику.
Современные методы скрининга бактериальной контаминации тромбоцитов основаны на основе детекции процессов роста бактерий - выделении углекислого газа (ВасТУALERT, bioMerieux) или потребления кислорода (eBDS Bacteria Detection System, Pall).
В частности, в США в 2002 году эти два метода одобрены FDA для контроля бактериальной контаминации. Американская ассоциация банков крови приняла Стандарт 5.1.5.1, вступивший в силу 1 марта 2004 года, в соответствии с которым банки крови или службы крови должны иметь методы ограничения и детекции бактериальной контаминации в отношении всех концентратов тромбоцитов.
Однако для плазмы эти технологии неприменимы, поскольку для выявления бактериальной контаминации нужно позволить бактериям расти. Стало быть, плазму нужно держать размороженной и подогретой более суток. Но тогда белки разрушатся и плазма будет непригодна для переработки.
Эффективность семинаров по клинической трансфузиологии
Материалы и методика оценки уровня профессиональных знаний врачей-трансфузиологов субъекта Российской Федерации, а также оценки эффективности краткосрочного лекционного курса по современным трансфузиологическим технологиям представлены в разделе 2.7.
Среди всех опрошенных врачей частота положительных ответов после проведения лекций — 516 (59,3%) существенно возросла (x = 167,78; p 0,001) по сравнению с аналогичным исходным показателем - 425 (31,5 %).
Представляет интерес анализ двух групп вопросов:
а) с увеличившейся частотой правильных ответов;
б) без увеличения доли верных ответов (табл. 4/27).
Вопросы, по которым получены новые знания 2. Сколько сегментов оставлять в магистрали эритроцитов
Высокая (95,6 %) доля неверных ответов при исходном опросе объясняется практикой:
- реально используются только контейнеры с глюгициром;
- во второй половине срока хранения (более 10 суток) эритроциты переливаются докторами неохотно и очень редко;
- тест на совместимость в антиглобулиновом тесте проводится только при наличии трансфузионных реакций в анамнезе;
- высокая (до 25 - 30 %) доля списания эритроцитов, бесплатно получаемых на Республиканской станции переливания крови (РСПК).
Положительно воспринято участниками тренинга знакомство с современной технологией:
- хранение эритроцитной взвеси в течение 42 суток;
- использование эритроцитов в течение всего срока хранения;
- тест на совместимость в антиглобулиновом тесте -расширенному (до 100 %) контингенту реципиентов крови;
- низкая (1-3 %) доля списания эритроцитов;
- стимулом для оптимального использования эритроцитов служат оплата их поставки и/или наличие строгих правил их применения.
3. Защита от иглы донорского контейнера
Слушатели познакомились с устройством наглухо закрывающим иглу после извлечения из вены (секувам). Внедрение таких устройств в работу признано перспективным.
4. Помешивать кровь при донации нужно
Высокая доля неверных ответов при исходном опросе обусловлена тем, что не все рабочие места для гемафереза оснащены автоматическими весами — помешивателями.
5. Вирусную безопасность крови лучше обеспечивает
С энтузиазмом воспринята новая информация о внедрении технологии редукции патогенов в мировую и отечественную трансфузиологическую практику.
6. Основной риск при переливании тромбоцитов
Трансфузии тромбоцитов практикуются в гематологическом отделении пациентам с цитопенией. Трансплантация стволовых клеток еще не внедрена. Аферез и пулирование тромбоцитов — перспективные задачи. Тем не менее, участники тренинга восприняли мировой опыт профилактики посттрансфузионного сепсиса (бактивам, бактериальный скрининг, инактивация патогенов) при терапии тромбоцитами.
7. Переливание эритроцитов лимитирует дефицит
8. В покое соотношение доставка/потребление кислорода
9. При дефиците кислорода первым повреждается
10. У пациентов реанимации достаточный уровень гемоглобина
Среди участников тренинга достигнут консенсус:
- о лимитирующем значении дефицита потребления кислорода в отношении трансфузии эритроцитов;
- об уровне резервов системы доставки кислорода к тканям;
- о критической роли дефицита кислорода для функции миокарда;
- об эффективности рестриктивной тактики трансфузионной терапии пациентам реанимации (общий целевой уровень концентрации гемоглобина - 70 г/л).
12. При кровотечении / операции плазму надо переливать если MHO
13. При кровотечении /операции плазму надо переливать если АЧТВ
16. Сколько плазмы нужно перелить пациенту с массой 75 кг
Среди участников тренинга достигнут консенсус о целевых значениях: MHO 1,5; АЧТВ 45 секунд, а также о назначении разного количества доз плазмы пациентам разных весовых категорий [Жибурт Е.Б. Правила переливания плазмы. Руководство для врачей.- М.: Медицина, 2008.- 240 с].
21. Срок годности эритроцитов в SAGM составляет
Хорошо запомнился участникам тренинга срок хранения эритроцитной взвеси в SAGM - 42 дня. Настолько хорошо, что эта же величина указана и в ответе на вопрос 20 — о сроке годности эритроцитов в CPDA. Причина подобной путаницы проста — практические врачи не работали ни с SAGM, ни с CPDA. Столь же просто и ее решение - на практике заменить эритроцитную массу с глюгициром эритроцитнои взвесью с SAGM.
22. Критерий качества свежезамороженной плазмы РСПК - единственная организация, готовящая СЗП в Чувашии. В ближайшее время планируется внедрить метод контроля содержания фактора VIII для оценки качества СЗП. Важно, чтобы клиницисты, переливающие СЗП по строгим показаниям для коррекции дефицита факторов свертывания, были уверены в наличии этих факторов в контейнере с плазмой. 25. Плазма группы АВ может быть перелита С интересом была воспринята информация о практике использования плазмы группы АВ:
- для переливания всем реципиентам — детям;
- для переливания реципиентам с неизвестной группой крови или при протоколе массивной трансфузии (в некоторых отделениях неотложной помощи постоянно хранится запас жидкой плазмы группы АВ) [Рекомендации ..., 2007; Hess J.R. et al., 2006].
![Критерии выбора и оценки эффективности экстракорпоральной детоксикации у больных некротическим панкреатитом в фазу ферментной токсемии [Электронный ресурс]](/i/i/4398/186260.png "Критерии выбора и оценки эффективности экстракорпоральной детоксикации у больных некротическим панкреатитом в фазу ферментной токсемии [Электронный ресурс] Шапошников Михаил Васильевич")
