Содержание к диссертации
Введение
Раздел I. Обзор литературы 12
Глава 1. Единство этиопатогенетических факторов геморроидальной болезни и проляпса тазовых органов 12
Глава 2. Оперативное лечение проляпса заднего сегмента тазового дна 18
Глава 3. Оперативное лечение геморроидальной болезни 29
Раздел II. Собственные исследования 36
Глава 4. Материал и методы исследования 36
4.1. Методики до- и послеоперационного обследования больных 37
4.1.1. Содержание и объем клинического обследования 37
4.1.2. Эндоскопические методы исследования 39
4.1.3. Рентгенологический метод 39
4.1.4. Физиологические методы 41
4.1.5. Ультразвуковой метод 46
4.1.6. Магнитно-резонансная томография 51
4.1.7. Методики оценки течения послеоперационного периода и результатов лечения 56
4.2. Хирургические методики, использованные в работе 58
4.3. Методы статистического анализа 60
Глава 5. Особенности течения геморроидальной болезни у пациенток с проляпсом заднего сегмента тазового дна 61
Глава 6. Особенности течения послеоперационного периода после геморроидэктомии у больных проляпсом заднего сегмента тазового дна 69
Глава 7. Комплексный подход к хирургическому лечению геморроидальной болезни и ректоцеле 79
7.1. Результаты передней леваторопластики в сочетании с геморроидэктомией по Миллигану-Моргану 80
7.2. Результаты укрепления ректовагинальной перегородки синтетической сеткой в сочетании с геморроидэктомией по Миллигану-Моргану 89
7.3. Преимущества резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с использованием циркулярного степлера (РРН) в комплексном лечении больных геморроем и ректоцеле 96
7.4. Результаты хирургического лечения ректоцеле и геморроидальной болезни путем укрепления ректовагинальной перегородки синтетической сеткой в сочетании со степлерной геморроидопексией (РРН) 101
Глава 8. Комплексное хирургическое лечение геморроидальной болезни и опущения промежности 106
Заключение 121
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы 130
- Единство этиопатогенетических факторов геморроидальной болезни и проляпса тазовых органов
- Оперативное лечение проляпса заднего сегмента тазового дна
- Методики до- и послеоперационного обследования больных
- Особенности течения геморроидальной болезни у пациенток с проляпсом заднего сегмента тазового дна
Введение к работе
Актуальность проблемы
Широкая распространенность хронического геморроя, 130-145 случаев на 1000 взрослого населения, определяет его лидирующее место среди заболеваний толстой кишки и высокий интерес к проблеме лечения (Г.И. Воробьев и соавт., 2002; Hardly A. et al., 2005; Ozer М.Т. et al., 2008). В основе этиологии и патогенеза заболевания имеются два основных фактора: сосудистый и мышечно-дистрофический (Л.А. Благодарный, Ю.А. Шелыгин, 2005; М.М. Генри, М. Свош, 1988; Longo А., 1998; Yoshino Н. et al., 2007).
Несмотря на постоянное совершенствование методик гемор-роидэктомии, сохраняется опасность развития осложнений. Одной из причин неблагоприятного течения послеоперационного периода большинство авторов считают проктогенные запоры (Н.А. Яицкий и соавт., 2003; А.В. Китаев и соавт., 2006; А.В. Воробей и соавт., 2008; Parks A.G., 1955; Thomson W.H.F., 1975; Balfour L. et al., 2002; Johanson H.O. et al, 2002; Harb-Gama A. et al.; Boccasanta P. et al., 2007). Затрудненное опорожнение прямой кишки является одним из симптомов проляпса заднего сегмента тазового дна: ректоцеле, опущения промежности, слизистой прямой кишки (Г.И. Воробьев и соавт., 2004; Ю.А. Шелыгин и соавт., 2005; И.В. Зароднюк, 2006; Stendal С, 1977; Thompson J.S., 1999; Rovner E.S., Ginsberg D.A., 2001; Segal J.L., Karram MM, 2002; Zbar A.P. et al., 2003).
Тазовый проляпс, как синдром опущения тазового дна и органов малого таза, был впервые описан Parks A.G. еще в 1966 году. Он же пришел к заключению, что геморрой может быть одним из проявлений тазового проляпса. К такому же выводу склоняется множество других исследователей (Thomson W.H.F., 1975; Haas Р.А. et al., 1984; Longo A., 1998; Altomare D.F. et al., 2002; Boccasanta P. et al., 2007). Установлено, что частота встречаемости геморроидальной болезни у женщин с тазовым проляпсом выше, чем в общей популяции населения (В.Ф. Куликовский, Н.В. Олейник, 2005). Несмотря на это, в течение десятилетий объектом оперативного вмешательства являлось следствие опущения тазового дна -геморроидальные узлы, а не его причина - слабость соединительнотканных и мышечных структур. Предложенная в 90-х годах XX века степлерная геморроидопексия (Longo А., 1998) в изолированном виде часто не в состоянии полностью восстановить нормальные анатомические взаимоотношения структур тазового дна при их опущении (Г.И. Воробьев и соавт. 2005; A.M. Кузьминов и соавт., 2005; С.В.Чуприна, 2006; Altomare D.F. et al., 2002; Arroyo A. et al., 2007; Guarnieri A. et al., 2008). Проблема хирургического лечения геморроя в комплексе с проктогенными запорами, обусловленными проляпсом заднего сегмента тазового дна, остается до конца не изученной. Высокие частота (30-50%) встречаемости тазового проляпса у женщин всех возрастов и процент неудовлетворительных анатомическлх и функциональных результатов его коррекции (Д.Ю. Пушкарь, К.П. Тевлин,
2001; A.A. Попов и соавт., 2002; В.Ф. Куликовский, Н.В. Олейник, 2004; 2008; Х.А. Хирш, 1999; Altomare D.F. et al., 2002; Shafik A. et al., 2003; Marincovic S.P. et al., 2004) придает ей еще большую актуальность.
Цель исследования
Доказать целесообразность и разработать комплексный подход к оперативному лечению геморроидальной болезни и опущению заднего сегмента тазового дна.
Задачи исследования
Изучить распространенность, взаимосвязь и особенности течения геморроидальной болезни у женщин с опущением заднего сегмента тазового дна.
Изучить особенности течения послеоперационного периода в сравнительном аспекте у больных проляпсом заднего сегмента тазового дна и у больных с его нормальной конфигурацией, оперированных по поводу геморроя.
Обосновать возможность и целесообразность одномоментного хирургического лечения проляпса заднего сегмента тазового дна и геморроя как одного из его проявлений.
4. В зависимости от стадии геморроидальной болезни, вариабельности
дефектов поддерживающих структур тазового дна и степени выраженности
при этом функциональных нарушений разработать оптимальные хирур
гические подходы к комплексному лечению данной патологии.
Научная новизна
Представленные в работе результаты целенаправленных комплексных исследований позволили научно обосновать рациональные пути решения проблемы геморроидальной болезни у женщин с опущением тазового дна.
Изучены и систематизированы причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения геморроя у больных тазовым проляпсом. Проведенные в этом направлении исследования показали их связь с односторонним подходом к решению данной проблемы. Показана существенная роль слабости соединительнотканных и мышечных структур тазового дна в развитии геморроя, доказано что он может быть одним из проявлений тазового проляпса. Обоснована возможность и целесообразность сочетанных вмешательств при геморрое и тазовом проляпсе. Доказано, что одномоментная реконструкция проляпса тазового дна значительно улучшает результаты хирургического лечения геморроя. Научная новизна выражается также в использовании при оказании помощи этой категории больных современных лечебно-диагностических технологий: дефекографии, УЗИ, MPT тазового дна, аноректальных функциональных тестов, что позволяет в каждом конкретном случае выбрать оптимальный способ хирургической коррекции. Показано, что неудовлетворительные результаты комплексного лечения проляпса заднего сегмента тазового дна, включая геморрой, связаны с низкой эффективностью отдельных хирургических методик. Для коррекции синдрома опущения промежности впервые в комплексе использованы две современные технологии: система Gynecare Prolift (GPS) для создания неофасции тазового дна и РРН (Procedure for Prolapsed Hemorrhoids), что одновременно способствовало дополнительному лифтингу промежности и
избавлению пациенток от геморроидальной болезни. Внедрение новых медицинских технологий позволило уменьшить обширность операционной травмы, сократить продолжительность вмешательства, оптимизировать течение послеоперационного периода. Разработанная собственная модификация сакроспинальной фиксации влагалища с использованием синтетической сетки, прототип операции GPS, позволила сократить расходы на лечение без ущерба качества.
Определены принципы комплексного обследования и хирургического лечения больных проляпсом заднего сегмента тазового дна, включая геморрой.
Практическая значимость
Для клинической медицины предложена программа диагностики и лечения синдрома опущения заднего сегмента тазового дна, одним из проявлений которого является геморрой.
Показана высокая частота встречаемости геморроя у женщин с опущением заднего сегмента тазового дна, доказано что геморрой является одним из проявлений данной патологии, а его причина - слабость соединительнотканно-мышечных структур этой области. Обоснована целесообразность выполнения сочетанных операций у этой категории больных. Оптимизирована и внедрена в практику тактика ведения пациенток с геморроем, развившимся на фоне проляпса тазового дна. Доказано, что коррекция других проявлений проляпса тазового дна одномоментно с оперативным лечением геморроя улучшает его результаты.
Показаны преимущества использования геморроидопексии с использованием системы РРН у больных с опущением тазового дна по сравнению с традиционными методиками хирургического лечения геморроя.
У больных геморроем и опущением промежности показана возможность одновременного использования GPS и РРН, позволяющая оптимизировать хирургическую технику и улучшить результаты лечения данной сочетанной патологии.
Практическое значение выполненной работы заключается в реальной доступности и осуществимости изложенных в ней методик и рекомендаций. Широкое внедрение разработанных принципов подхода к лечению геморроидальной болезни и тазового проляпса, как единого целого, позволит существенно улучшить анатомические и функциональные результаты коррекции данной патологии и сократить экономические потерн от многоэтапное и неудовлетворительных результатов лечения.
Положения, выносимые на защиту
Геморроидальная болезнь у женщин с проляпсом'заднего сегмента тазового дна встречается чаще, чем в общей популяции населения, и протекает тяжелее. Высокая частота сочетания этих видов патологии, единые этиопатогенетические механизмы развития позволяют считать геморрой одним из проявлений проляпса.
У пациенток, оперированных только по поводу геморроя на фоне опущения тазового дна, чаще, чем при его нормальном расположении,
отмечается неблагоприятное течение послеоперационного периода и неудовлетворительные результаты лечения.
У женщин с проляпсом заднего сегмента тазового дна, включая геморрой, возможна и необходима полная коррекция всей имеющейся патологии, что улучшает результаты лечения.
Синдром опущения заднего сегмента тазового дна у женщин может проявляться различными анатомическими (ректоцеле, опущение промежности, опущение слизистой прямой кишки) и функциональными нарушениями (запоры, недержание кишечного содержимого). В зависимости от вида и выраженности патологии необходим дифференцированный подход к выбору тактики лечения.
5. У части больных неудовлетворительные анатомические и
функциональные результаты лечения обусловлены недостаточностью
пластических свойств собственных тканей, что подтверждается данными
УЗИ и МРТ. Для более надежной коррекции проляпса у этих больных
целесообразны синтетические протезы.
Одномоментное использование современных технологий, таких как методики РРН и GPS, позволяет оптимизировать технику операции, облегчить течение послеоперационного периода, улучшить анатомические и функциональные результаты лечения.
Рациональное использование разработанной программы лечебно-диагностических мероприятий у пациенток с сочетанным характером проляпса заднего сегмента тазового дна, одним из проявлений которого является геморрой, позволяет добиться значительного улучшения результатов лечения данного контингента больных.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения
Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс циклов усовершенствования по хирургии и гинекологии института последипломного медицинского образования Белгородского государственного университета, кафедры хирургии, гинекологии Белгородского государственного университета, кафедре общей хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко. Результаты исследований используются в практике работы колопроктологического и гинекологического отделений Белгородской ОКБ Святителя Иоасафа.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на 1-ой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва, 2008); V Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение» (Минск, 2008); международной конференции «Практикующий врач» (Италия, 2008); научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии в Центральном Федеральном округе России» (Орел, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы неотложной хирургии» (Харьков, 2009). Обсуждение диссертации состоялось на расширенном заседании кафедры клинических дисциплин ИПМО БелГУ «25» мая 2009 г.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 363 работы цитируемых автором, из них 98 отечественных и 265 зарубежных. Работа иллюстрирована 40 рисунками, 7 графиками и 29 таблицами.
Единство этиопатогенетических факторов геморроидальной болезни и проляпса тазовых органов
Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека, составляя 130 — 145 случаев на 1000 взрослого населения [7, 62, 102]. Это заболевание известно уже много тысячелетий, но только в течение последних
ЗО лет появились работы по изучению его этиологии, патогенеза, патологической анатомии и физиологии [197, 255, 322, 347]. Было показано, что в подслизистом слое анального канала имеется сосудистое скопление очень похожее на кавернозную ткань. Его считают одним из компонентов механизма держания кишечного содержимого [303]. Thomson впервые предложил концепцию «анальных подушек», которых обычно три, и располагаются они на 3, 7, 11 часах по циферблату [197]. Часть этих «подушек», геморроидальных узлов (ГУ), расположена выше зубчатой линии и покрыта относительно нечувствительной слизистой. Между ними и внутренним сфинктером расположен подслизистый слой, содержащий элементы сосудистой, мышечной и соединительной ткани. Он считается основополагающим в понимании этиологии и лечении геморроя. Ниже расположено, тесно связанное с подслизистым слоем, наружное геморроидальное сплетение. Не только внутренний анальный сфинктер отвечает за замыкание анального канала [104]. ГУ также создают дополнительный водонепроницаемый барьер, их иссечение при геморроидэктомии (ГЭ) ведет к ухудшению функции держания [243]. Способность ГУ менять свой объем за счет наполнения кровью, позволяет участвовать им, как в функции держания, так и не препятствовать дефекации. Они создают 15-20% давления покоя в анальном канале [273].
Сосудистая анатомия ГУ имеет множество оригинальных теорий. Ранее наиболее популярным было предположение, что локальное повышение давления вызывает в них венозную дилятацию [142]. Это объясняло такие хорошо известные этиологические моменты, как связь геморроя с берзменностью и запором [294]. Отсутствие клапанов в портальной венозной системе и портальные анастомозы на уровне анального канала говорили в пользу этой теории. В нее вносила некоторое противоречие концепция варикозного расширения вен прямой кишки, но сейчас известно, что это лишь единичные клинические случаи [164, 197]. Взаимосвязи между варикозным расширением вен, варикоцеле и геморроем не существует [356].
Несмотря на свой сосудистый субстрат и тенденцию к кровотечениям, развитие геморроидальной болезни (ГБ) может быть результатом патологических изменений соединительной ткани. Гистологически, волокна соединительной ткани подслизистого слоя, главным образом коллагеновые, прикрепляют ГУ к подлежащему внутреннему сфинктеру и продольной мышце. С возрастом эта поддерживающая сеть ослабевает, и ГУ начинают опускаться, чему способствует натуживание и продвижение каловых масс [322]. Это можно расценивать как геморроидальный проляпс, и поэтому в основе многих методов лечения лежит фиксация ГУ.
Почему ГУ кровоточат - отдельный вопрос. Взаимосвязи между степенью проляпса узлов и кровотечениями часто не отмечается. Это может быть результатом локального повреждения слизистой и подлежащей сосудистой ткани. Считается, что за счет функционирования артериовенозных анастомозов в подслизистом слое размеры ГУ могут увеличиваться и герметизировать анальный канал [197]. Этим артериальным компонентом объясняются геморроидальные кровотечения и выделение артериальной крови [190].
Выпадение ГУ или кровотечения из них уже являются проявлениями ГБ. Со временем могут появляться и другие, вторичные симптомы, такие как боль, зуд, выделение слизи. Корреляция между этими симптомами очень слабая. Так выпадающие из анального канала ГУ больших размеров могут практически не беспокоить пациента. И наоборот, небольшие узлы могут доставлять много неприятностей. При этом не последнюю роль играют социальные факторы [198].
Таким образом, в патогенезе геморроя имеется два основных фактора, сосудистый и мышечно-дистрофический. В основе первого лежит дисфункция сосудов, способствующая усиленному притоку артериальной крови в кавернозные тельца и уменьшению оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению их размеров и развитию геморроя.
Оперативное лечение проляпса заднего сегмента тазового дна
Несмотря на определенные положительные результаты консервативной терапии: устранение факторов повышения внутрибрюшного давления, ожирения, курения, приводящего к хроническому бронхиту и постоянному кашлю [286], лечебной физкультуры [129, 134, 355, 362], метода биологической обратной связи (Biofeedback) [14, 19, 33, 36, 70, 81, 285, 290], электрической стимуляции мышц ТД через электрод, введенный во влагалище или прямую кишку [17, 114, 321], заместительной гормональной терапии натуральными эстрогенами [2, 65, 67, 191, 251, 257, 311, 316, 336], основным методом лечения ТП в настоящее время является хирургический [17, 48, 327]. При этом, наряду со значительными техническими трудностями устранения недостаточности ТД, стоит проблема выбора наименее травматичного и эффективного метода оперативного вмешательства, что обусловливает как стандартизированный, так и индивидуальный подход к выбору метода хирургической коррекции для каждой больной, позволяющие снизить риск неблагоприятного исхода операции [61].
Лечение ректоцеле II-III ст. также осуществляется в основном оперативным путем [180, 296]. Результатом его должно быть не только восстановление нормальной анатомии влагалища и прямой кишки, но и хорошие функциональные результаты: нормализация акта дефекации и половой функции [20, 27, 96, 312]. До 12% пациенток при тщательном сборе анамнеза жалуется до операции на диспареунию, которая сохраняется после операции у 3%. У такого же процента больных она возникает после оперативного лечения [188].
Для ликвидации ректоцеле предложено большое количество операций. Все они направлены на то, чтобы ликвидировать выбухание передней стенки прямой кишки и укрепить ректовагинальную перегородку. В классическом варианте для ликвидации выбухания производится пликация передней стенки прямой кишки; для укрепления ректовагинальной перегородки - ушивание мышц, поднимающих задний проход [41, 238, 307]. После передней леваторопластики отмечается не только нормализация акта дефекации у 74% больных, но и функция держания у 75% пациенток, у которых ректоцеле сопутствовала инконтиненция [263, 360].
Операции по поводу ректоцеле выполняются из трех доступов: трансвагииального, промежностного, трансректального. Все они имеют свои преимущества и недостатки [32, 73, 312, 350]. Чрезвлагалищный доступ позволяет легче выделить проксимальные отделы ректовагинальной перегородки, но может привести к сужению влагалища. Рана влагалища инфицируется и нагнаивается чаще, чем рана промежности [21, 307]. При обоих этих способах нужен дополнительный трансректальный доступ для удаления избытка слизистой прямой кишки в случае его наличия или формирования [8, 89, 242, 353]. Трансректальный доступ сопряжен с большими техническими трудностями во время операции, более обильными кровотечениями, опасностью развития гнойных осложнений [297]. Некоторые авторы отмечают, что данная методика опасна также в отношении развития инконтиненции в послеоперационном периоде [179, 344, 348]. Другие, наоборот, используют этот доступ для сфинктеролеваторопластики при сопутствующей инконтиненции [248]. По данным литературы, при использовании этой техники отмечено более 90% положительных результатов в плане ликвидации запоров [167, 204]. Таким образом, четких показаний к выбору оперативного доступа при коррекции ректоцеле не существует.
Несмотря на все выше сказанное, послеоперационные осложнения при ректоцеле составляют от 17 до 30% (из них наиболее часто отмечается острая задержка мочи и нагноение послеоперационной раны) [178], а рецидивы заболевания - до 5% и не имеют тенденции к снижению, и даже при хороших анатомических результатах оперативного лечения не все симптомы могут исчезать [44, 141, 169, 188, 222, 295, 338, 346].
Опущение влагалища после гистерэктомии, отмечается в 1-2% случаев, если его свод плохо зафиксирован [90, 125, 283]. Для коррекции этой патологии разработаны различные влагалищные и абдоминальные операции.
В 1951 году Armreich J. предложил фиксировать свод влагалища к крестцово-бугорным связкам таза, но из-за технических трудностей операция не получила широкого распространения [121]. В 1967 году Richter К. модифицировал этот способ, предложив использовать для фиксации крестцово-остистые связки [299]. С тех пор этот метод стал одним из наиболее распространенных и эффективных. В результате операции влагалище подтягивается вбок и вверх, к стенке таза.
Методики до- и послеоперационного обследования больных
Обследование пациенток ГБ на фоне ТП начинали с выяснения жалоб, сбора анамнеза и общего осмотра. Общеклиническое обследование имело важное значение для установления предварительного диагноза и выбора специальных методов обследования.
Основываясь на данных литературы и собственном опыте выясняли наличие таких симптомов, как чувство распирания или инородного тела во влагалище, дискомфорта при движении или тянущую боль, часто локализующуюся в области спины, усиление их к концу дня или после того, как пациентка длительное время пробыла в положении стоя, наличие дискомфорта или болевых ощущений при половом акте [2, 144], наиболее характерного и постоянного клинического признака ОП - длительных тщетных потуг и чувства неполного опорожнения прямой кишки при дефекации [157], т.к. ТД при этом опускается, увеличивается аноректальный угол, следствием является ОСПК во время натуживания, вместе с продвижением каловых масс по кишке слизистая опускается вниз и происходит окклюзия анального канала. В зарубежной литературе этот симптом часто называют симтомом «обструктивной дефекации» [230, 231, 277, 281]. При этом больные прибегают к ручному пособию при дефекации, вводя палец в задний проход и отодвигая им выпавшую слизистую оболочку. Постоянная травматизация слизистой вызывает выделение слизи или крови. Более обильные кровотечения могут отмечаться при сопутствующем геморрое. У других больных появляются признаки анального недержания, что связывается с нарушением иннервации ТД [15/, 199, 270, 274]. При сопутствующем геморрое больные предъявляли жалобы на выпадение узлов, необходимость их ручного вправления, анальный зуд, боли в заднем проходе (в зависимости от стадии процесса ) [39, 62, 63].
Осмотр промежности проводили в положении на гинекологическом кресле. Отмечали отсутствие или наличие мацерации кожи, характерной для недостаточности анального сфинктера, рубцовых деформаций, наличие или отсутствие наружных ГУ. Штриховым раздражением перианальной кожи проверяли наличие анального рефлекса. Диагностировали наличие или отсутствие опущения органов малого таза в покое и при натуживании. При этом отмечали, имеется ли выпадение внутренних ГУ, опущение стенок влагалища, выпадение матки или прямой кишки, недержание мочи
С помощью двух пальцев, введенных во влагалище, оценивалось зияние входа в него, деформация и рубцовые изменения, состояние леваторов.
Пальцевое исследование прямой кишки позволяло оценить тонус анального сфинктера, ослабление его волевого сокращения, определить наличие ректоцеле, а также исключить сопутствующие заболевания (анальную трещину, рак). Для исключения энтероцеле производили бимануальное исследование, проверяли наличие или отсутствие симптома кашлевого толчка.
При наличии ОСПК определялось патологическое образование: гладкое, эластической консистенции; подвижное по отношению к стенкам прямой кишки, увеличивающееся при натуживании и кашле, исчезающее в коленолоктевом положении.
Эндоскопические методы исследования Ректороманоскопию считали обязательной при диагностике ГБ и ТП, тем более что большая часть больных этой патологией страдает запорами. Ее осуществляли с помощью ректоскопов Ре-ВС-3 и Ре-ВС-5 с волоконными световодами. Метод позволяет исключить воспалительные заболевания дистальных отделов толстой кишки, онкопатологию, визуализировать внутренние ГУ. Для диагностики ОСПК ректороманоскопию проводили по следующей методике [17]: ректоскоп после его введения через задний проход по направлению к пупку затем направляли назад, чтобы осмотреть непосредственно просвет прямой кишки. Далее больную просили потужиться, одновременно извлекая инструмент. При наличии внутреннего выпадения слизистая оболочка заполняет просвет ректоскопа до достижения им аноректального кольца. При этом важно не направлять инструмент вперед, иначе может показаться, что у любого человека имеется ОСПК. Ректороманоскопия позволяет диагностировать солитарную язву. При ее наличии производили биопсию с последующим гистологическим исследованием, т.к. большинство исследователей считают, что при обнаружении язвы клинически ее необходимо подтвердить биопсией [17, 180].
Колоноскопию выполняли по показаниям для исключения новообразований и воспалительных заболеваний ободочной кишки с помощью аппаратов PCF 20, CF 30, CF1T20LI фирмы «Олимпус».
Особенности течения геморроидальной болезни у пациенток с проляпсом заднего сегмента тазового дна
Установленным является факт, что течение ПЗСТД (ректоцеле, ОП, ОСПК изолированно или в различных сочетаниях) характеризуется затрудненной дефекацией, проктогенным запором [17, 34]. Проведенные нами исследования показывают, что это способствует развитию и прогрессированию геморроя. У лиц с ПЗСТД геморрой встречается в 6-7 раз чаще, чем в общей популяции населения, и может быть одним из его проявлений. Это подтверждается обследованием 650 пациенток с ПЗСТД, включая ретроспективный анализ историй болезни. Особое внимание уделяли наличию или отсутствию у них симптомов ГБ. Из них у 443 пациенток имелся геморрой III-IV ст., у 124 пациенток - геморрой I-II ст., и только у 83 пациенток признаков ГБ отмечено не было. Таким образом, ГБ имеет место у 87,2% женщин с ПЗСТД. При этом было выявлено, что в сочетании с ПЗСТД геморрой протекает тяжелее. Такие больные чаще отмечают боли в заднем проходе, недержание кишечного содержимого, тенезмы, выделение слизи. В таблице 1 приведена частота основных проявлений ГБ у 567 пациенток с ПЗСТД и у 510 больных с нормальной конфигурацией ТД, обратившихся в колопроктологическое отделение в период 2003-2008 гг.
Это можно объяснить тем, что у больных ОП также имеется ОСПК, что еще больше затрудняет ее опорожнение, проктогенные запоры у этой категории больных еще более выражены за счет обструкции анального канала слизистой, что подтверждено данными дефекографии и аноректальными функциональными тестами. Количественные показатели дефекографии, определяемые у части больных с использованием рандомизационного принципа, а именно, более высокая скорость эвакуации бария из прямой кишки, меньшее количество оставшегося бария после опорожнения, были лучше у пациенток ректоцеле при нормальном уровне расположения промежности (табл. 3).
Аналогичные результаты получены у этих же больных и при проведении теста с выталкиванием баллона. Количество больных, оказавшихся способными вытолкнуть баллон объемом 150 мл было достоверно больше в группах, где отсутствовал проляпс слизистой прямой кишки (табл. 4).
Из приведенной схемы видно, что у больных ПЗСТД чаще диагностируется геморрой III-IV ст., особенно у пациенток с ОП и ОСПК. При этом следует отметить, что ГБ I-II ст. чаще имеет место у больных с менее выраженным проляпсом: ректоцеле II ст., и ректоцеле III ст. при нормальном расположении уровня прмежности. Таким образом, у большинства больных между степенью выраженности ПЗСТД и ГБ существует прямопропорциональная зависимость.
По данным литературы, у 25% больных ПЗСТД имеется ОП [17, 34]. Из обследованных нами 567 пациенток с ректоцеле ОП диагностировано у 215(37,9%). Из них ректоцеле II ст. имелось у 136(63,3%), ректоцеле III ст. - у 79(36,7%). ГБ III-IV ст. в этой группе встречалась достоверно чаще: в среднем, у 82% больных, по сравнению с группой больных, у которых ректоцеле отмечалось на фоне нормального уровня расположения ТД: 76%.
Исследования электрической активности внутреннего анального сфинктера, проведенные в НИИ колопроктологии МЗ РФ, показали, что у больных I, II, III ст. ГБ повышается тонус анального сфинктера, что связано с компенсаторными механизмами, за счет которых происходит удерживание увеличенных ГУ в анальном канале [7].
Наши исследования показали, что у пациенток с I, II, III ст. ГБ при ОП (1-я группа) средние показатели давления в анальном канале были значительно ниже, чем в группах сравнения: при наличии геморроя IV ст. и нормальном уровне расположения ТД (2-я группа) и при опущении ТД, но без геморроя (3-я группа) (табл. 5).
В свою очередь, показатели давления в анальном канале зависели от степени ОП: чем ниже уровень расположения промежности, тем больше, как правило, выражена степень анальной инконтиненции (рис. 17, кривая 1). У больных ОП в сочетании с геморроем IV ст. при аналогичных уровнях расположения прмежности цифры давления в анальном канале были ниже (рис. 17, кривая 2).
Клинически это проявляется тем, что течение ГБ на фоне ОП отличается высоким процентом встречаемости и степенью выраженности анального недержания. Инконтиненция у больных геморроем при опущения ТД отмечается чаще, по сравнению с больными геморроем IV ст. на фоне нормального расположения ТД и по сравнению с больными опущением ТД без сопутствующего геморроя. Мы объясняем это, с одной стороны, нарушением иннервации, так как при ОП происходит перерастяжение срамного нерва [17], а с другой - перерастяжением анального канала выпадающими ГУ. Причем, анальная инконтиненция отмечается не только у больных геморроем IV ст., но и III ст. Так, из 25 больных геморроем III ст. на фоне ОП (1-я группа) недержание кишечного содержимого отмечено у 18 (72%); из 30 больных геморроем IV ст. на фоне ОП у 27 (90%) (2-я группа); у больных ОП без сопутствующего геморроя (3-я группа) - у 14 (56%) из 25 больных, а у больных IV ст. геморроя без патологии ТД (4-я группа) - у 7 (23,3%) из 30 больных. При этом у больных 2-ой группы она была более выражена, а у большинства богьных 4-ой группы соответствовала I ст. (табл. 6).
