Введение к работе
Актуальность проблемы
Мировые данные о распространенности опущения и выпадения органов малого таза у женщин варьируют от 8% (Hendrix S. al., 2002) до 56% (Mawajdeh S. et al., 2003) в общей популяции, с возрастанием до 60-80% среди женщин в постменопаузальном периоде (Духин А.О. и соавт., 2003; Jones К. et al., 2010). Некоторые исследователи считают, что частота этой проблемы намного выше по причине бессимптомного течения заболевания у многих женщин и низкой обращаемости за медицинской помощью (Goh J. et al., 2002; Lefevre R. et al., 2008).
Дисфункция органов малого таза при заднем пролапсе в сочетании с функциональными нарушениями при переднем пролапсе (недержание или затруднение эвакуации мочи) представляет сложную клиническую задачу для диагностов и хирургов. Важно, что не всегда наличие анатомического дефекта приводит к нарушению функции органа (Davis К. et al., 2003; Wexner S. et al., 2005; Davila G. et al., 2006; Petros P., 2007).
Примером высокой частоты сочетанных нарушений могут являться те факты, что среди женщин, страдающих недержанием кала, в 24-53% случаев можно столкнуться с недержанием мочи и в 7-22% - с генитальным пролапсом (Meschia М. et al., 2002), а при детальном опросе женщин, страдающих пролапсом заднего отдела тазового дна, в 66% наблюдений дополнительно было выявлено недержание мочи и в 34% - генитальный пролапс (Gonzalez-Argente F. et al., 2001). Недооценка тяжести состояния пациентки может снизить результаты лечения, а в некоторых случаях даже усугубить течение болезни (van Dam J. et al., 2000).
По данным ученых из США, 50% обследованных женщин имеют вторую степень пролапса, а 11% женщин в этой популяции подвергаются оперативному лечению по поводу проявлений синдрома тазовой десценции и, согласно прогнозам, 30% из них будут оперированы повторно (Olsen A. et al., 1997; Ng С. et al, 2001; Boyles S. et al, 2003; Jones K. et al, 2010).
Одним из самых сложных в понимании, диагностике и лечении остается
пролапс заднего отдела тазового дна ввиду многообразия его форм и клиниче-
ских проявлений. Остаются открытыми вопросы этиологии и патогенеза данного состояния. В настоящее время активно внедряются новые методы диагностики, однако отсутствуют алгоритмы их применения и интерпретации. Не определены предпочтительные методы коррекции тазовой десценции, мало освещены их отдаленные результаты. Очень часто поднимается вопрос о месте хирургического и консервативного лечения десценции тазового дна в целом и десценции заднего компартмента в частности. Согласно большинству современных исследований, частота рецидивов ректоцеле после сфинктеролеваторопластики в течение первого года после оперативного вмешательства достигает 50% (Sand P. et al., 2001; Maher С. et al., 2010; Gomelsky A. et al., 2011). Внедренные в 2000-х гг. новейшие методы трансвагинальной коррекции синдрома десценции тазового дна (СДТД) с использованием сетчатых аллотрансплантатов произвели революцию в хирургии тазового дна, значительно уменьшив число анатомических рецидивов - до 0-20% в течение 1 года с частотой осложнений не выше 8% (Gomelsky A. et al., 2011). Однако подход исследователей на сегодняшний день ограничивается изучением лишь анатомических результатов операций. Отсутствие четких показаний для использования трансвагинально устанавливаемых имплантатов и их бесконтрольная установка привели к огромному количеству жалоб в адрес лечебных учреждений и фирм-производителей имплантатов. Это было обусловлено существенным ухудшением качества жизни некоторой части оперированных женщин, что связано с развитием специфических осложнений и усугублением функциональных расстройств органов малого таза.
Цель исследования
Разработка протокола обследования и проведение комплексной оценки эффективности использования трансвагинально устанавливаемых сетчатых имплантатов у женщин с синдромом пролапса заднего отдела тазового дна.
Задачи исследования 1. Разработать протокол комплексного обследования женщин с клиническими проявлениями синдрома тазовой десценции.
-
Определить диагностическую ценность методов лучевой и функциональной диагностики тазового дна у женщин с синдромом заднего пролапса.
-
Определить показания и противопоказания для хирургического лечения заднего пролапса тазового дна с использованием сетчатых имплантатов.
-
Изучить непосредственные результаты применения сетчатых имплантатов в хирургии заднего пролапса тазового дна.
-
Оценить отдаленные результаты и качество жизни женщин после оперативного лечения с использованием сетчатых имплантатов по поводу тазовой дес-ценции.
Научная новизна
Впервые проведена сравнительная оценка ценности современных методов диагностики тазовой десценции с описанием техники их выполнения. Продемонстрировано преимущество комплексной оценки состояния женщин, страдающих пролапсом заднего отдела тазового дна.
Впервые проведен анализ эффективности лечения тазовой десценции и синдрома обструктивной дефекации (СОД) на основе изучения анатомических и функциональных результатов с оценкой качества жизни пациенток, описаны показания и противопоказания для использования имплантатов.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования разработан и внедрен алгоритм диагностики анатомических и функциональных нарушений у женщин с синдромом десценции заднего отдела тазового дна. На основании проведенного обследования стало возможным определить показания для хирургического лечения данного состояния с использованием сетчатых имплантатов и ограничить их применение у лиц с преобладанием функциональных нарушений органов малого таза.
Оценка анатомических и функциональных результатов, а также оценка качества жизни пациенток с возможностью анализа субъективной оценки результата операции позволили получить статистически достоверные данные об эффективности проведенного лечения.
Внедрение результатов исследования в практику
Комплексный подход в диагностике и лечении женщин, страдающих задним пролапсом тазового дна, используется в клинической практике отделения колопроктологии с хирургией тазового дна ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.
Апробация работы
Материалы изложены и обсуждены на международных научных конференциях и конгрессах: Первой международной конференции по торакоабдоми-нальной хирургии (Москва 2008 г.), XXII Biennial congress of the International Society of University Colon and Rectal Surgeons (США, Сан Диего, 2008 г.), международном Конгрессе «Дисфункция тазового дна» (Москва, 2008г), II съезде хирургов Южного Федерального округа с международным участием (Пятигорск 2009 г.), I съезде колопроктологов Содружества Независимых Государств (Ташкент 2009г.), на ежегодных научно-практических семинарах «Хирургия тазового дна» (Москва, МОНИИАГ, 2009г ., 2010 г., 2011г., 2012 г.); 8th Mediterranian society of pelvic floor disorders annual meeting (Египет, Каир, 2010 г.), всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010 г.), Annual Meeting of the American Society of Colon and Rectal Surgeons (США, Сан Антонио, 2012 г.).
По теме исследования опубликовано 5 научных работ, 1 из них в издании, рекомендованном ВАК РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Комплексное обследование пациенток, страдающих СДТД, позволяет детально оценить состояние тазового дна и функцию органов малого таза.
-
Методы диагностики, используемые для регистрации анатомических дефектов тазового дна, обладают разной специфичностью, однако они являются взаимодополняющими.
-
Выполнение операций с использованием современных наборов для реконструкции тазового дна является безопасным и эффективным для устранения анатомических дефектов тазового дна.
4. Оперативное лечение синдрома десценции тазового дна с использованием сетчатых имплантатов является патогенетически обоснованным, но не всегда приводит к выраженному клиническому улучшению течения обструктивной дефекации.
Структура и объем диссертации
