Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .9
1.1. Функциональная анатомия червеобразного отростка .9
1.2. Клинические, патоморфологические и диагностические проблемы острого аппендицита .12
1.3. Роль учения о конституции человека в решении вопросов клинической медицины .23
ГЛАВА 2. Объект и методы исследования .28
2.1. Организация работы, характеристика объекта исследования, клиническое обследование .28
2.2. Антропометрический метод .29
2.3. Лапарометрический метод .29
2.4. Методы статистического анализа .35
ГЛАВА 3 Собственные исследования .38
3.1. Размеры тела, типы телосложения, размеры передней брюшной стенки и формы живота у женщин с острым аппендицитом .38
3.2. Расположение червеобразного отростка в зависимости от типов телосложения и размеров передней брюшной стенки 46
3.3. Конституциональные особенности клинического течения острого аппендицита .56
Заключение .75
Выводы .82
Практические рекомендации .84
Список литературы
- Клинические, патоморфологические и диагностические проблемы острого аппендицита
- Роль учения о конституции человека в решении вопросов клинической медицины
- Лапарометрический метод
- Расположение червеобразного отростка в зависимости от типов телосложения и размеров передней брюшной стенки
Клинические, патоморфологические и диагностические проблемы острого аппендицита
Великому русскому хирургу С.И. Спасокукоцкому принадлежат слова: «Об остром аппендиците так много сказано и написано, что делается неловко, когда пытаешься занять внимание этим вопросом» (Николаев Н.Е. с соавт., 2009). Однако острый аппендицит по-прежнему остается одним из наиболее частых заболеваний среди острой хирургической патологии брюшной полости (Мустафин Д.Г. с соавт. 2006). Гнойные осложнения в правой подвздошной области известны с глубокой древности, о чем свидетельствуют указания Цельса и Аретея. Название «аппендицит» введено в 1886 году Фитцем, доказавшим, что подвздошные нарывы есть результат перфорации червеобразного отростка. Он описал клиническую картину и начальные симптомы болезни, а также рекомендовал немедленную операцию, если по истечению 24 часов после начала сильных болей развивается очередной перитонит и состояние больного ухудшается. Честь первой аппендектомии принадлежит Мортону, который в 1887 году произвел частичную аппендэктомию на 6-е сутки развития гнойного перитонита (Джумабаев Э.С., Ахлиддинов О.А., 2004). О нарывах подвздошной ямки писал Н.И. Пирогов. В 1852 году он разработал свою классификацию, в которой выделял 5 видов нарывов в этой области и рекомендовал операцию в случаях размягчения патологического очага.
Для объяснения патогенеза острого аппендицита существуют различные теории: застоя, экзогенной инфекции, ангионевротическая, алиментарная, глистной инвазии, инородных тел, кортико-висцеральная (Лиховид А.В., Абхиджай Р., 2009, Смирнова С.В., Малык У.В., 2010). При всем многообразии этиологических факторов основной причиной развития воспаления червеобразного отростка является обструкция его просвета, чаще всего копролитами, реже инородными телами, аскаридами, а также опухолями (Шулутко А.М. с соавт. 2003). В ряде случаев обтурация развивается в результате первичной и вторичной гиперплазии лимфоидной ткани червеобразного отростка (Шулутко А.М. с соавт. 2003). Инфекционная теория ведущую роль в развитии заболевания отводит активации кишечной флоры и нарушению барьерной функции слизистой червеобразного отростка (Матвийчук Б.О. с соавт., 2013)
Согласно нервно-рефлекторной теории, причиной острого аппендицита является нарушение трофики стенки аппендикса вследствие патологических рефлекторных влияний, обусловленное дисфункцией нервно-регуляторного аппарата (Торгунаков А.П., 2006). Червеобразный отросток имеет хорошо выраженную нервную связь не только с близлежащими отделами кишечника (слепая, подвздошная кишка), но и с отдаленными органами, например, с привратником желудка, с желчным пузырем. При патологических изменениях в этих органах, нервные импульсы могут передаваться отростку и приводить к нарушениям нервно-регуляторного характера. Эти нарушения в силу появления длительных спазмов мышечной стенки червеобразного отростка или спазма снабжающих его сосудов способствуют нарушениям микроциркуляции. В результате трофические расстройства снижают резистентность отростка по отношению к населяющим его просвет микроорганизмам (Клак Н.Н. 2012).
Существует несколько классификаций острого аппендицита.
По В.И. Колесову (1959г.) выделяют следующие формы острого аппендицита: I. Острый простой (поверхностный) аппендицит: (без общеклинических признаков, но со слабыми местными быстро проходящими проявлениями заболевания и с незначительными общеклиническими признаками и местными проявлениями заболевания). II. Деструктивный острый аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный): — с клинической картиной средней тяжести и признаками местного перитонита; с тяжелой клинической картиной и признаками местного перитонита. III. Осложненный аппендицит: с аппендикулярным инфильтратом; с аппендикулярным гнойником; с разлитым перитонитом; с прочими осложнениями (пилефлебит, сепсис и пр.).
Классификация аппендицита по Р.В. Вашетко (2004г.).
1. Первичный аппендицит: 1.1 флегмонозный: серозно-гнойный, флегмонозно-язвенный, флегмонозно-некротический, апостематозный, в стадии затихания воспалительного процесса; 1.2 гангренозный: апостематозный, гангренозный, перфоративный. 2. Вторичный аппендицит: 2.1.вследствие острых инфекционных заболеваний бактериальной и вирусной природы (корь,энтеровирусные, аденовирусные, респираторные-синцитиальные, микоплазменные заболевания, иерсинеоз, микст-инфекции) – катаральное воспаление только слизистой оболочки. Но при присоединении гноеродной флоры возможно развитие диффузного флегмонозного воспаления.
2.2. вследствие воспалительного процесса в соседних органах (гнойный сальпингит,терминальный илеит, тифлит идр.).
2.3. специфические гранулемы (туберкулез, актиномикоз, амебиаз, балантидиоз и др.). Вторичные аппендициты никогда не осложняются перфорацией и могут переходить в хроническую форму. 3. Аппендикопатии или реактивный аппендицит («простой аппендицит» по А.И.Абрикосову,1957г.)– морфологические воспалительные изменения в отростке отсутствуют, имеются полнокровие, отек, набухание коллагеновых волокон, повышена аргирофилия нервных волокон.
4. Хронический аппендицит – морфологически характеризуется выраженной атрофией лимфоидной ткани, фиброзом и наличием рассеянных лимфоидных инфильтратов, частичной или полной облитерацией просвета отростка; могут наблюдаться рецидивирующие острые воспалительные изменения на фоне хронических. Дальнейшим развитием может быть мукоцеле (киста отростка): полная или неполная с новыми осложнениями – перитонит, непроходимость, озлакочествление, прорыв в брюшную полость с формированием псевдомиксоматоза со злокачественным течением.
Клинико-морфологическая классификация острого аппендицита по М. И. Лыткину (1998г).
По характеру морфологических изменений: простой (поверхностный, катаральный), флегмонозный, гангренозный, перфоративный. По распространенности патологического процесса: неосложненный; осложненный: аппендикулярным инфильтратом, аппендикулярным абсцессом, местным и разлитым перитонитом, другими осложнениями (забрюшинная флегмона, межкишечные абсцессы и др.). По клинической картине: типичная клиническая картина; атипичная клиническая картина: с дизурическими расстройствами, с симптомами заболеваний желчевыводящих путей, с диареей, с признаками тяжелой гнойной интоксикации, гиперпирексией. По клиническому течению: быстро прогрессирующая, непрогрессирующая, медленно прогрессирующая, бурно прогрессирующая.
В своей работе использовалась классификация острого аппендицита по В. С. Савельеву (1985г). При которой выделяет неосложненные формы и осложненные формы острого аппендицита. К неосложненным формам острого аппендицита относится: катаральный аппендицит, флегмонозный аппендицит, гангренозный аппендицит, перфоративный аппендицит, эмпиема червеобразного отростка.
Осложненные формы острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, разлитой перитонит, абсцессы брюшной полости (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный, правой подвздошной ямки), забрюшинная флегмона, пилефлебит.
Роль учения о конституции человека в решении вопросов клинической медицины
Характеристику телосложения женщин с диагнозом «острый аппендицит» начинали с определения габаритных размеров. Длина тела обследованных составила в среднем 163,05±0,29 см, масса тела – 60,08±0,31 кг, что имеет значимые различия в сравнении с женщинами популяции, габаритные размеры которых составили 164,77±0,27 см (p=0,034) и 58,61±0,52 кг (p=0,045). Соответственно значениям длины и массы тела величина ИМТ у женщин с аппендицитом была достоверно выше, чем у здоровых (22,57±0,29 кг/м2 и 21,56±0,18 кг/м2 соответственно). На основе величин ИМТ определяли частоту встречаемости нормальной массы тела, а также ее отклонений от нормы (дефицит массы тела, избыточная масса тела, ожирение) среди женщин с острым аппендицитом. Нормальная масса тела зарегистрирована у 168 женщин (76,4%), у 18 человек (8,2%) выявлен дефицит массы тела, избыточная масса тела и ожирение наблюдалось у 4 и 13 женщин соответственно (1,8% и 13,6%). Следует отметить, что в группе сравнения недостаточная масса тела регистрировалась в 2 раза чаще (16,7%), а ожирение в 2,8 раза реже (4,9%), чем при аппендиците (рис. 2). При оценке телосложения по W.L. Rees – H. Eysenck выявлено, что среди пациенток с острым аппендицитом нормостенический тип встречается значительно чаще, чем астенический и пикнический (рис. 3). Из 220 обследованных 147 являлись нормостениками (66,8%). При этом сравнение полученных нами данных с популяционными исследованиями, проведенными ранее (Синдеева Л.В., 2014) показало наличие существенных различий – среди здоровых женщин аналогичного возраста распределение типов телосложения было иным. В группе сравнения нормостенический тип выявлен в 22,4% наблюдений, а преобладающим в популяции является астенический тип, который регистрировался у 70,3% здоровых женщин первого зрелого возраста. Пикнический тип при аппендиците встречался в 4,4 раза чаще, чем в популяции (31,8% и 7,3% соответственно). Рисунок 2 – Характеристика физического статуса женщин с острым аппендицитом в сравнении с популяционными данными на основе величины индекса массы тела Рисунок 3 – Типы телосложения женщин с острым аппендицитом и женщин популяции города Красноярска
Проведено сравнение результатов лапарометрии больных и здоровых женщин. Выявлено, что по ряду лапарометрических признаков женщины с острым аппендицитом отличаются от женщин группы сравнения (табл. 1). Так, продольные фасные размеры, кроме высоты гипогастральной области, более высокими значениями представлены в группе женщин с острым аппендицитом. По высоте гипогастральной области статистически значимых различий с контрольной группой выявлено не было (p=0,227-0,461). Ширина передней брюшной стенки на втором уровне в плоскости эпигастральной области по кривизне (dist. bicostarum) в основной группе женщин составила 19,92±0,20 см, что значимо меньше (p 0,001), чем в контрольной группе (22,08±0,16 см). Также достоверно меньшие поперечные фасные размеры у женщин с острым аппендицитом выявлены на шестом уровне (dist. pubicalis) - 5,39±0,29 см по прямой и 5,31±0,04 см по кривизне. У здоровых женщин аналогичные показатели составили 6,83±0,04 см и 7,08±0,04 см соответственно при уровне достоверности p 0,001. Все остальные поперечные размеры живота, как по прямой, так и по кривизне, у женщин с острым аппендицитом были представлены достоверно большими значениями по сравнению со здоровой популяцией (p=0,001-0,002). При этом максимальные различия выявлены по ширине плоскости мезогастральной области (4-й уровень) – если у здоровых женщин данный параметр был равен в среднем 21,88±0,09 см, то в основной группе его значение составило 30,04±0,23 см. Анализ профильных размеров живота показал, что отрицательные значения показателей прогиба, указывающие на западение передней брюшной стенки характерны только для плоскости эпигастральной области (уровень 2), которые не имели статистически значимых отличий при остром аппендиците и у здоровых женщин (-0,29±0,08 см и -0,33±0,08 см соответственно, p=0,082). Выраженные различия показателя прогиба выявлены в плоскости гипогастральной области (уровень 5). При остром аппендиците показатель прогиба представлен положительной величиной (0,57±0,08 см), что свидетельствует о наличии выпячивания передней брюшной стенки относительно линии, проведенной от основания мечевидного отростка до лобкового симфиза. В то же время у здоровых женщин данный показатель имеет отрицательное значение (-0,68±0,04 см, при уровне достоверности p 0,001). Следует отметить, что конфигурация профиля в мезогастральной области не имела статистически значимых различий у больных и здоровых женщин. Комбинация увеличенных широтных размеров передней брюшной стенки с увеличением стрелок прогиба при остром аппендиците указывает на наличие нависания брюшной стенки над плоскостью эпигастральной и мезогастральной областей. Площадь фаса передней брюшной стенки в эпигастральной области (плоскостная и на основании) достоверно большими значениями представлена у женщин с острым аппендицитом по сравнению со здоровой женской популяцией (p 0,001). В то же время площадь эпигастральной области по кривизне при аппендиците, напротив, характеризуется меньшими значениями (p=0,041). У пациенток с острым аппендицитом площадь фаса мезогастральной области, как плоскостная, так и на основании и по кривизне отличалась значимо большими значениями по сравнению со здоровыми женщинами (p 0,001). При этом максимальное межгрупповое расстояние признака отмечено по площади фаса на основании (332,17±6,64 см2 у больных и 280,62±3,51 см2 у здоровых). Обращает на себя внимание, что площадь фаса гипогастральной области при патологии и в группе контроля характеризуется полным отсутствием статистически значимых различий (p=0,678-0,901).
Выявлено, что асимметрия передней стенки живота более выражена при остром аппендиците, чем в группе сравнения. Индекс асимметрии поперечного сечения гипогастральной области (уровень 5) в основной группе составил 115,54±1,61, в то время как в контрольной группе – 100,66±1,37. Учитывая локализацию патологического процесса при остром аппендиците, наибольший интерес для исследования представляет именно гипогастральная область (уровень 5). Однако в эпигастральной и мезогастральной областях асимметрия передней брюшной стенки при остром аппендиците также была отчетливо выражена, что проявляется большими величинами индекса асимметрии.
Лапарометрический метод
У 19 пациенток (27,2%) был выставлен диагноз «вторичный катаральный аппендицит», основной причиной которого была острая гинекологическая патология, такая как апоплексия яичника, гнойный сальпингит, острый мезентериальный аденит. Необходимо отметить, что в 14 случаях (73,7%) гинекологическое заболевание имело правостороннюю локализацию. При ревизии органов брюшной полости в единичных случаях была выявлена сопутствующая патология. Так, у 2 пациенток (0,9%) в брюшной полости отмечался спаечный процесс, при этом у них в анамнезе ранее не было никаких оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Поражение дистального отдела подвздошной кишки, так называемый терминальный илеит, обнаружен у 1 пациентки (0,45% случаев). Интраоперационными находками были урахус и долихомегаколон (по 1 пациентке). Также в 1 случае (0,45%) выявлен дивертикул Меккеля без признаков воспаления. Осложнениями острого аппендицита были перитонит, перфорация отростка и тифлит. Структура осложнений острого аппендицита при различных его формах представлена на рисунке 14. Рисунок 14 – Осложнения острого аппендицита
Перитонит развился у 41 (18,6%) больных, преимущественно при деструктивных формах острого аппендицита. Так, при флегмонозном аппендиците явления перитонита были выявлены у 21 пациентки, что от общего числа больных с указанной формой аппендицита составило 15,8%. При гангренозном аппендиците перитонит развился у 14 из 17 пациенток (82,4%). Перфорация и тифлит были выявлены только при гангренозном воспалении червеобразного отростка (52,9% и 23,5% соответственно). Характер выпота в брюшной полости при перитоните зависит от вида воспаления червеобразного отростка (табл. 6). При катаральной форме острого аппендицита только у 1 пациентки был серозный выпот в брюшной полости. В случае катарального аппендицита выявлялись также фибринозно-гнойный и гнойный выпот в 3 и 1 случаях соответственно. В данном случае выпот в брюшной полости обусловлен гнойным сальпингитом. Следует отметить, что фибринозный и серозно-гнойный выпот выявлялись при перитоните крайне редко – по одному случаю при катаральном и флегмонозном аппендиците соответственно. Гемоперитонеум также характерен для вторичного аппендицита, выявлен у 8 женщин (3,6%) и встречался только при апоплексии яичника.
В 33 (80,4%) случаях перитонит был местным (рис. 15), локализован в пределах одной анатомической области. Рисунок 15 – Распространенность перитонита
Диффузный перитонит выявлен у 4 (9,8%) пациенток. Пельвиоперитонит зарегистрирован у 4 больных (9,8%), причем только при вторичном катаральном аппендиците за счет острой гинекологической патологии.
Сопоставление времени начала заболевания и развития перитонита показало, что среди всех пациенток с данным осложнением уже у 5 человек (13,9%) перитонит развился в первые 6 часов от начала заболевания (табл. 7). У большинства пациенток (12 человек, 33,3%) перитонит развился в сроки от 12 до 24 часов с момента появления первых признаков воспаления червеобразного отростка.
Послеоперационный период в большинстве случаев протекал без осложнений. Только у одной пациентки в раннем послеоперационном периоде наблюдалось осложнение со стороны послеоперационной раны наличием серомы при флегмонозном аппендиците. Был проведен анализ результатов гистологического заключения по формам острого аппендицита. У пациенток, которым выставлен диагноз острого катарального аппендицита, в 77,2% случаев определялось простое воспаление червеобразного отростка (рис. 16). При микроскопическом исследовании выявлено расстройство кровообращения и лимфообращения в виде стаза в капиллярах и венулах, отеком и кровоизлияниями, наличием скоплений сидерофагов и краевым стоянием лейкоцитов и лейкодиапедезом. В 17,1% случаев выявлен поверхностный аппендицит, при микроскопии которого найден первичный эффект Ашоффа, фокус экссудативного воспаления, состоящий из полиморфно-ядерных лейкоцитов. В глубине слизистой оболочки червеобразного отростка, со стороны слизистой оболочки отмечался лишь небольшой дефект эпителиальной выстилки, прикрытый фиброзно-лейкоцитарной пленкой. Рисунок 16 – Результаты гистологического заключения при остром катаральном аппендиците (n=70)
В 4,3% случаев выявлено воспаление флегмонозного характера. У одной пациентки (1,4% случаев) в тканях отростка не было выявлено признаков воспаления.
Клинический диагноз флегмонозного аппендицита соответствовал гистологическому заключению в 70,7% случаев (рис. 17). При микроскопическом исследовании червеобразного отростка заметно утолщение его стенки, слабая дифференцировка слоев и их выраженная лейкоцитарная инфильтрация. При флегмонозно-язвенном аппендиците на слизистой оболочке отмечаются изъязвления. У 28,6% пациенток изменения в отростке соответствовали катаральному аппендициту. При гистологическом исследовании гангренозного аппендицита несоответствие клинического и гистологического диагнозов выявили у трех пациенток, у которых изменения в червеобразном отростке имели признаки флегмонозного и флегмонозно-язвенного воспаления (рис. 18). В 82,3% случаев при гистологической картине гангренозного аппендицита определялся некроз всех слоев стенки отростка, кровоизлияния в его стенке.
Расположение червеобразного отростка в зависимости от типов телосложения и размеров передней брюшной стенки
В связи с успешным выявлением наиболее информативных лапарометрических признаков, связи с топографией червеобразного отростка прослежены именно с ними. Для ретроцекального положения червеобразного отростка характерны малые размеры расстояния от мечевидного отростка до верхней точки лобкового симфмза и расстояние от пупка до верхнего края лобкового симфиза. При этом для других положений данные признаки не являются показательными. По данному вопросу наши находки согласуются с результатами исследований А.Н. Русских с соавт. (2012), изучавшими варианты расположения червеобразного отростка у мужчин. Данные авторы отмечали низкое расположение пупка при ретроцекальном положении отростка. Очевидно, что половой диморфизм данного признака выражен незначительно. Также при ретроцекальном положении отмечены малые размеры передне-заднего диаметра мезогастральной области, наименьшая площадь передней брюшной стенки на всех уровнях. При тазовом положении отростка регистрировались наименьшие значения ширины мезогастральной области на уровне пупка, расстояния между передними верхними подвздошными остями тазовых костей. Это является еще одним доказательством для признания тазового и подпеченочного положений крайними вариантами топографии, так как именно подпеченочное положение ассоциировано с максимальными величинами аналогичных параметров живота. Также подпеченочное положение червеобразного отростка сочетается с высокими значениями площади эпигастральной области.
Самым информативным признаком, характерным для экстраперитонеального положения червеобразного отростка является передне-задний диаметр мезогастральной области. У женщин с указанным положением аппендикса отмечался величины данного показателя были достоверно больше, чем при других положениях. Таким образом, можно утверждать, что между антропометрическими, лапарометрическими параметрами и положением червеобразного отростка существуют достоверные связи, однако в большей степени это касается атипичных положений аппендикса. При типичных положениях отростка по величинам вышеобозначенных показателей различия, как правило, отсутствовали.
При анализе клинических проявлений острого аппендицита во взаимосвязи с анатомо-антропологическими показателями также позволило выявить ряд закономерностей.
Анализ форм острого аппендицита показал, что из 220 женщин с острым аппендицитом, пролеченных в хирургическом стационаре, на деструктивные формы аппендицита приходилось 68,2% случаев и 31,8% – на простую катаральную форму. Анализ сроков госпитализации показал, что при своевременном обращением за медицинской помощью развивается флегмонозный аппендицит – 75,2% пациенток с указанной формой заболевания поступили в стационар в первые сутки от начала заболевания. При гангренозном аппендиците 76,5% пациенток госпитализированы на вторые-третьи сутки. Было подмечено, что при поздней госпитализации у ряда пациенток не развились деструктивные формы аппендицита. В то же время были женщины, у которых уже через 6-10 часов с момента начала заболевания развивались не только деструктивные формы аппендицита, но и перитонит. Поэтому закономерно встал вопрос поиска скрытых предпосылок к предрасположенности данного явления, которыми вполне могли быть анатомические показатели. Ни одного случая перитонита не зарегистрировано среди женщин с дефицитом массы тела. Наиболее предрасположены к развитию гнойных осложнений женщины с избыточной массой тела и ожирением (у 14 из 34 человек – 41,2%). Также отмечено, что именно у этой группы женщин явления перитонита появляются в более ранние сроки.
Сравнение лапарометрических показателей женщин с неосложненным течением острого аппендицита и женщин, у которых диагностирован перитонит показало, что только два параметра – ширина плоскости гипогастральной области (расстояние между передними верхними подвздошными остями) и передне-заднего размера брюшной полости на уровне пупка могут служить косвенными прогностическими показателями, предрасполагающими к развитию осложнений острого аппендицита. У женщин с перитонитом указанные размеры были представлены достоверно большими значениями по сравнению с женщинами с неосложненным аппендицитом. Также значимым признаком перитонита в дооперационной диагностике можно считать усиление асимметрии передней брюшной стенки. Однако асимметрия выражена не на всем протяжении, а только в мезогастральной области.
Немногочисленные связи выявлены между топографией червеобразного отростка и частотой развития перитонита. При типичных положениях перитонит развивается равновероятно – от 25,0% до 27,8%. Значимо реже перитонит диагностируется при ретроцекальном и тазовом положении отростка (13,9% и 8,3% соответственно). У женщин с подпеченочным и экстраперитонеальным положениями аппендикса не было выявлено ни одного случая перитонита. Необходимо отметить, что гангренозная форма острого аппендицита ассоциирована с определенными положениями червеобразного отростка. Чаще всего при данной форме заболевания встречается латеральное положение (41,2%). В то же время подпеченочное, ретроцекальное и экстраперитонеальное положение при гангренозном аппендиците не зарегистрированы. Катаральный и флегмонозный аппендицит по частоте встречаемости топографических положений отростка различались незначительно. Таким образом, наличие взаимосвязей между положением червеобразного отростка, антропометрическими параметрами, лапарометрическими признаками и клиническим течением острого аппендицита несомненно, а установленные факты могут быть расценены как предрасполагающие факторы развития осложнений данного заболевания и позволят построить целостную прогностическую систему дооперационной диагностики.
