Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I (Обзор литературы) .8
ГЛАВА II (Контингент, материалы, методы исследования) 22
ГЛАВА III (Клиническая характеристика обследованных женщин) 33
ГЛАВА IV (Результаты объективных, инструментальных, лабораторных методов исследования) .45 ГЛАВА V (Обсуждение полученных результатов) 67
Выводы 78
Практические рекомендации .79
Указатель литературы
- (Контингент, материалы, методы исследования)
- (Клиническая характеристика обследованных женщин)
- (Результаты объективных, инструментальных, лабораторных методов исследования)
(Контингент, материалы, методы исследования)
Несостоятельность тазового дна (НТД) является одной из наиболее актуальных проблем в гинекологии, и хотя первые описания этого заболевания найдены еще в одном из папирусов Эбертса, относящихся к 1760 – 1550 годам до н.э., распространенность пролапса гениталий не снижается, а интерес к данной патологии возрастает с каждым годом [33,58].
Научно – технический прогресс, снижение занятости женщин на тяжелом производстве, улучшение уровня жизни, снижение паритета не привели к уменьшению распространенности этого заболевания [33].
Продолжающиеся попытки изучения этиопатогенеза, не привели к снижению количества пролапсов тазовых органов (ПТО), а, напротив, на сегодняшный день имеет место неуклонный рост заболеваемости ПТО [56,57]. НТД занимает третье место среди показаний к плановому оперативному лечению [5,13,20]. J. M. Wu et al. (2009) прогнозируют увеличение количества операций по поводу НТД с 166 000 в 2010г. до 245 970 в 2050г [112].
Неуклонно растет при этом число женщин репродуктивного возраста с этим заболеванием. В настоящее время среди пациенток все большее число молодых женщин, у которых заболевание снижает трудоспособность, приносит физические и моральные страдания, а при выраженном процессе является, в определенном смысле, увечьем, нарушающим нормальное течение жизни во многих аспектах: личностном, семейном, социальном, профессиональном [16,33,63].
В современной литературе сведения о частоте НТД среди женщин репродуктивного возраста достаточно противоречивы. Так, по данным Адамян Л.В. и др. (2007) НТД диагностируется у 28-38,9% женщин фертильного возраста [1], G Crepin et al. (2007) выявили НТД – у 25% [59]. по данным J. Awwad et al. (2012) НТД выявляется у 20,4% женщин в возрасте 20 – 29 лет, у 50,3% — в возрасте 30 – 39 лет, у 77,2% — в возрасте 40 – 49 лет [47]. Тяжелый пролапс гениталий — это, несомненно, участь преимущественно женщин пожилого возраста, однако заболевание начинается еще в репродуктивном возрасте, медленно прогрессирует, а наступление перименопаузы только усугубляет состояние структур тазового дна (ТД) [16,29,66].
Отсутствуют истинные данные о распространенности НТД, в связи с тем, что диспансеризация женщин с НТД как в Российской Федерации, так и во всем мире не имеет единых стандартов и практически вообще не проводится. Таким образом, в связи с отсутствием единой классификации, единой терминологии, отсутствием в МКБ X всех встречающихся нозологий, отсутствием единого, удобного для практикующих врачей алгоритма диагностики, остаются неучтенными ранние стадии заболевания, что приводит к неуклонному росту тяжелых форм и повторному оперативному лечению [38].
Удивляет тот факт, что при такой масштабной распространенности, как врачи, так и пациенты не относятся к этому заболеванию с полной серьезностью. Возможно, это связано с тем, что ПТО непосредственно не угрожает жизни больной [33].
Лечащие врачи не всегда обращают внимание на ранние формы НТД, предпочитая консервативно – выжидательную тактику, а молодые женщины, как правило, не обращаются за медицинской помощью из-за скудной симптоматики начальных форм заболевания и отсутствия информированности о возможной зависимости от пролапса таких проблем, как дисбиоз влагалища, болезни шейки матки, воспалительные заболевания тазовых органов, нарушение сексуальной функции. Только появлении существенных изменений в топографии тазовых органов и выраженной симптоматики, значительно влияющей на качество жизни, приводит пациентку к врачу [43].
НТД — это дефект ТД на генетическом, гистохимическом, функциональном уровне. Заболевание может существовать длительное время до манифестации пролапса гениталий, и проявлятся зиянием половой щели, а в результате чего и дисбиозом влагалища, хроническими воспалительными заболеваниями тазовых органов, сексуальными дисфункциями, болезнями шейки матки [33].
ТД является основной структурой, поддерживающей органы малого таза в физиологическом положении. С анатомической точки зрения представляет собой кожно – мышечно – фасциальную пластину. Соединительная ткань фасций и сухожилий представлена волокнами коллагена и элластина. Коллаген первого типа является основным коллагеном связочного аппарата, а четвертого типа – основой экстрацеллюлярного матрикса, при исследовании фибробластов у женщин с НТД отмечается преобладание синтеза наименее прочного коллагена третьего и четвертого типа, а содержание коллагена первого типа значительно уменьшено [31,71,107].
Возможные факторы риска и этиология НТД дискутируютя на протяжении многих лет, не приводя к единому мнению. В связи с отсутствием единой точки зрения о причинах возникновения НТД, в настоящее время данную патологию считают полиэтилогичной.
Многие авторы отмечают приоритетную роль родов через естественные родовые пути, как пускового механизма в развитии НТД в результате повреждения мышц тазового дна, нервов и соединительной ткани, а акушерский травматизм мягких тканей родовых путей и его последствия приводят к НТД, к опущению и выпадению половых органов [53,97,120].
Несмотря на постоянные поиски оптимальных и менее травматичных методов вагинальных родов, число травм ТД не снижается и составляет от 6,5% до 50% [21,65], при этом повреждение структур тазового дна после родов, не осложненных видимыми травмами родовых путей, определяется у 13,3% первородящих и 36,4% повторнородящих, а разрыв влагалища диагностируется у 25,39% женщин, перенесших неосложненные роды [19, 77]. После родов через естественные родовые пути до 50% женщин имеют некоторую степень ПТО, а до 20% отмечают неудовлетворенность своим состоянием, наступающим сразу после родов [48,87,111]. Самая частая жалоба через год после родов — диспареуния, встречается у 58,3% женщин [52]. После травмы III – IV степени в течение года женщины отмечают тазовую инконтиненцию, диспареунию, уменьшение любрикации . Одни исследователи считают травму промежности в родах основной причиной тазовой дисфункции [68,89], другие указывают на развитие НТД после нетравматичных родов [77]. В то время как I. Elfagi et al. (2004) отмечают увеличение риска травматизации ТД в 5 – 7 раз после эпизио-/ перинеотомии [64], V. Hannda et al. (2011) указывают на то, что риск развития НТД значительно больше после родов, осложнившихся разрывами промежности, в отличие от родов с проведенной эпизиотомией [72]. Ряд авторов считает, что любые роды через естественные родовые пути могут быть фактором, травмирующим ТД, в результате нарушения иннервации, приводя к НТД [65,67]. Больший риск развития НТД отмечается после оперативных вагинальных родов: наложение акушерских шипцов, вакуум – экстракция плода [23,72,85,92]. Противоречивы мнения и по поводу развития НТД после операции кесарево сечение. Ряд авторов отмечает, что после родов через естественные родовые пути достоверно чаще, чем после родов путем операции кесарево сечение встречается НТД [56,83,85,93,103,106]. Снижение силы сокращения мышц ТД у женщин после вагинальных родов по сравнению с пациентками, перенесшими операцию кесарево сечение подтверждает этот факт, а минимальная сила сокращения определяется у женщин после наложения акушерских щипцов [67,72,74,84].
(Клиническая характеристика обследованных женщин)
Простая и расширенная кольпоскопия проводилась по стандартной методике. Шейку матки осторожно обнажали в зеркалах, мягким, ватным тампоном без травматизации слизистой удаляли слизь и выделения с влагалищной порции. Для расширенной кольпоскопии использовали 3% раствор уксусной кислоты и 2% водный раствор Люголя. Описание кольпоскопической картины выполняли в соответствии с Международной терминологией кольпоскопических терминов. [11,34].
Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось при подозрении на опухолевые процессы тазовых органов. Использовались трансабдоминальный и трансвагинальный датчики на аппарате «Aloka 700». Исследование проводилось по общепринятой методике.
Для оценки состояния промежности и функций тазовых органов мы использовали методику, описанную В.Е. Радзинским и соавт. (2010) [33], которая была апробирована в научных работах Л.Р. Токтар (2005) [39], Г.Ф. Тотчиева (2006) [40], Т.Б. Денисовой (2010) [14], А.Н. Апокиной (2012) [4], А.Н. Крижановской (2012) [19]. Оценка состояния промежности проводилась при положении женщины на гинекологическом кресле. В первую очередь измерялась длина передней промежности, далее при осмотре выявлялись рубец на коже промежности, геморроидальные узлы, дилатация уретры и анального отверстия, подтекание мочи и явления анальной инконтиненции в покое и при напряжении, сравнивалась возможность визуализации шейки матки в половой щели в покое и при напряжении и ее дистопия относительно introitus vaginae, оценивалось зияние половой щели в покое и при натуживании.
После осмотра проводилась пальпация промежности. После введения указательного пальца во влагалище, большой палец позиционировали в области промежностного шва. Между исследующими пальцами оценивали толщину промежности по трём критериям: нормальная, истонченная, или кожно-слизистая пластинка. Далее пальпаторно оценивали перинеальный тонус, для чего большой палец поочередно устанавливали слева и справа от промежностного шва, а пациентку просили напрячь тазовое дно: степень сокращения мышц промежности определяют субъективно: нормальный тонус, тонус снижен, тонус отсутствует.
Для выявления степени дистопии мышц тазового дна во влагалище вводили один, затем два пальца правой руки, увеличивая расстояние между ними. Пациентку просили сжать введенные пальцы мышцами промежности. Минимальная позиция, при которой исследователь ощущает тонус промежности, отражает степень дистопии мышц тазового дна.
Каждому из показателей присвоено соответствующее бальное значение. Сумма баллов соответствует промежностному индексу (PI) [33].
Для удобства восприятия данная методика оценки состояния промежности приведена в виде таблицы (см. приложение 4).
Оценка сократительной активности мышц тазового дна проводилась по методике описанной А.А. Люлько и соавт. (2013г) [22]. проведения исследования женщина занимает горизонтальное положение, лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. На пневматический датчик аппарата Муранивского натягивался одноразовый латексный барьер, вводился во влагалище, после этого на манометре выставлялось начальное давление 20 мм. рт. ст. Пациентка максимально сжимала мышцы влагалища для удержания датчика. В последующем попытка извлечь датчик проводилась при 40, 50, 60 и.т.д. мм. рт. ст. Определялись минимальные цифры давления, при которых пациентка удерживала датчик вагинальными мышцами. Лучшее состояние промежности соответствовало меньшему значению по данным манометрического исследования.
Для количественной оценки НТД использовалась система POP-Q, которая была рекомендована к практическому применению Международным обществом по удержанию мочи (ISC). Система POPQ предусматривает девять измерений шести анатомических сегментов: проксимальная и дистальная части передней и задней стенок влагалища, шейка матки, задний свод влагалища. При исследование во влагалище вводился аппликатор с ватным тампоном на конце, ручка которого маркирована сантиметровой линейкой. Аппликатор ватным концом устанавливался поочередно на каждом сегменте. Степень НТД зависит от наиболее низко расположенной точки относительно вульварного кольца. При стадии 0 – во время натуживания опущения не наблюдается, стадия I – наиболее дистальная точка не ниже, чем 1 см. над уровнем вульварного кольца, стадия II – наиболее дистальная точка на уровне +/- 1см. от плоскости вульварного кольца, стадия III – наиболее дистальная точка ниже плоскости вульварного кольца, более чем на 1см., но нет полного выпадения, стадия IV – полное выпадение матки или купола влагалища [33]
Всем пациенткам с диагностированной НТД предложено лечение. Консервативное лечение проводилось пациенткам с НТД I степени, путем тренировки мышц тазового дна индивидуальными тренажерами. Согласилось на консервативное лечение 15 пациенток.
Хирургическое лечение было направлено на восстановление топографо – анатомических особенностей тазового дна. Дали согласие на операцию и были прооперированы 12 пациенток.
Контрольный осмотр пациенток после лечения проводился спустя 6 месяцев. Анализ эффективности проведенного лечения проводился на основании выявления жалоб, оценки состояния тазового дна путем повторного манометрического исследования и подсчета PI, оценивалось состояние биоценоза влагалища. Для оценки эффективности лечения сравнивались показатели PI и данные манометрического исследования со значениями до лечения.
(Результаты объективных, инструментальных, лабораторных методов исследования)
ПТО — одна из широко распространенных в гинекологической практике болезней, которая не имеет тенденции к снижению. Мировое сообщество акушеров-гинекологов продолжает попытки изучения этиопатогенеза ПТО, однако количество пролапсов гениталий не только не уменьшается, но и неуклонно растет. На сегодняшний день НТД занимает третье место среди показаний к плановому оперативному лечению [20]. Существует мнение, что проблема пролапса гениталий приобретает характер эпидемии [92]. J. M. Wu et al. (2009) прогнозируют увеличение количества операций по поводу НТД с 166 000 в 2010г. до 245 970 в 2050г. [112].
Пролапс гениталий ошибочно считается патологическим процессом характерным для пациенток пожилого и старческого возраста. Число женщин фертильного возраста с этим заболеванием неуклонно растет. При этом следует отметить, что начальные формы НТД проявляются в репродуктивном возрасте, по мере прогрессирования усугубляются функциональные нарушения. У 65% больных пролапс гениталий формируется в репродуктивном возрасте (между 30 и 45 годами), у 19% больных — развивается до 30 лет, и лишь у 17% — после 50 лет [33].
Основа всех случаев ПТО — синдром НТД, который может длительное время существовать до манифестации пролапса и проявляться изменениями биоценоза влагалища, заболеваниями шейки матки, нарушениями сексуальной функции, хроническими воспалительными заболеваниями тазовых органов [37].
Научных работ, посвященных ранним симптомам НТД у пациенток фертильного возраста, практически нет. Нет и истинных данных о распространенности НТД среди женщин репродуктивного возраста, а диспансеризация женщин с НТД как в Российской Федерации, так и во всем мире не имеет общих стандартов, а часто и не проводится [33]. Мы проанализировали данные о распространенности НТД среди женщин фертильного возраста в современной литературе. Адамян Л.В. и др. (2007) выявили НТД у 28-38,9% женщин фертильного возраста [1], G Crepin et al. (2007) — у 25% [59], Awwad J. et al — у 40,2% [47].
Как было предусмотрено планом исследования, нами были обследованы 520 женщин репродуктивного возраста. Женщины разделены на группы в зависимости от наличия признаков НТД. В результате проведенного нами исследования НТД была выявлена у 186 женщин (36%). Под синдромом НТД мы подразумевали зияние половой щели, вследствие нарушения структур ТД, дистопию тазовых органов и сопутствующие состояния [39]. Зияние половой щели коррелировало с данными промежностной пальпации и манометрического исследования, которые мы использовали для выявления НТД. Таким образом, НТД была выявлена у 186 (36%) женщин репродуктивного возраста. У 66 (35,4%) женщин выявлено зияние половой щели в покое, а у 120 (64,5%) при напряжении.
При оценке состояния промежности с подсчетом промежностного индекса (PI), среднее значение PI у женщин с НТД составило 16,53±4,71, а у женщин без признаков НТД - 2,11±1,12. Таким образом, PI у женщин с НТД был достоверно больше (p 0,05).
Манометрическое исследование мышц тазового дна выявило снижение силы сокращения мышц тазового дна у женщин с НТД; ее среднее значение составило 93±4,3 мм. рт. ст., в группе с НТД и 47± 3,7 мм. рт. ст. без НТД. Данные манометрического исследования мышц тазового дна выявили достоверное отличие групп (p 0,05).
При анализе среднего возраста обследованных женщин в группах очевидных различий выявлено не было, средний возраст в первой группе составил 34,8±4,2, во второй группе — 34,1±5,1, однако следует отметить, что по мере увеличения степени выраженности признаков НТД, достоверно увеличивался возраст женщин. Из этого следует, что патологические изменения ТД усугубляются с течением времени, а сам возраст женщин не влияет на развитие НТД.
По мнению ряда авторов на развитие НТД существенное влияние оказывает постоянное присутствие факторов, повышающих внутрибрюшное давление [33]. К хроническому повышению внутрибрюшного давления приводят тяжелый физический труд, длительное статическое положение, хронический кашель, хроническая констипацияи др. Поэтому был проведен анализ соматического анамнеза с целью выявления факторов, приводящих к повышению внутрибрюшного давления. Среди экстрагенитальных заболеваний в обеих группах преобладали заболевания сердечно -сосудистой системы. Группы достоверно не различались по заболеваниям органов дыхания, опорно - двигательного аппарата, заболеваниям щитовидной железы и, как ни странно, органов пищеварения (р 0,05). Заболевания мочеполовой системы диагностировались практически в два раза чаще у пациенток с НТД. Каждая четвертая женщина в первой группе страдала хроническим циститом.
Учитывая, что к повышению внутрибрюшного давления, кроме хронических заболеваний легких приводит еще и тяжелый физический труд, мы также проанализировали социальный статус обследованных женщин. Вопреки ожиданиям, в группе с признаками НТД не оказалось больше женщин, занимающихся тяжелым физическим трудом: анализ трудовой деятельности не выявил достоверных различий по группам (р 0,05).
Таким образом, можно сделать вывод об отсутствии зависимости развития начальных форм НТД у женщин репродуктивного возраста от наличия факторов, приводящих к повышению внутрибрюшного давления.
Данные мировой литературы о влиянии массы тела на развитие НТД неоднозначны. Dolan L. M. et al. (2010) установили, что избыточная масса тела является предрасполагающим фактором развития НТД, а увеличение внутрибрюшного давления при ожирении способствует прогрессированию НТД [61].