Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Применение синтетических сетчатых материалов в хирургическом лечении недержания мочи и пролапса тазовых органов (обзор литературы)
1.1. Анатомические аспекты хирургической реконструкции тазового дна с применением синтетических сетчатых эндопротезов в лечении недержания мочи и пролапса тазовых органов 17
1.2. Эволюция технологий хирурического лечения недержания мочи и пролапса тазовых органов с применением синтетических материалов 27
1.3. Фундаментальные принципы реакции мягких тканей на синтетические эндопротезы 39
1.4. Применение синтетических сетчатых материалов для реконструкции тазового дна на современном этапе
1.4.1. Лечение недержания мочи при напряжении у женщин 50
1.4.2. Лечение пролапса тазовых органов 54
1.5. Основные проблемы, ассоциированные с применением синтетических сетчатых эндопротезов 60
1.6. Заключение . 65
Глава 2. Материал и методы исследований
2.1. Материал и методы экспериментального исследования
2.1.1. Оценка структурно-физических свойств современных синтетических сетчатых эндопротезов различных типов 67
2.1.2. Исследование биомеханических свойств и биосовместимости современных синтетических сетчатых эндопротезов различных типов в эксперименте на животных 68
2.1.3. Технология производства и модифицирования синтетических сетчатых
2.2. Материал и методы клинического исследования
2.2.1. Общая характеристика пациентов 86
2.2.2. Методы предоперационного обследования пациентов . 86
2.2.3. Наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде . 90
2.3. Методы статистической обработки полученных данных . 91
Глава 3. Результаты экспериментального исследования стуктурно-физических, биомеханических свойств и биосовместимости синтетических сетчатых эндопротезов различных типов
3.1. Структура и физические свойства сетчатых эндопротезов ex vivo 93
3.2. Механические свойства сетчатых эндопротезов после прорастания тканями животного 101
3.3. Особенности реакции тканей животного на сетчатые эндопротезы различных типов 125
Глава 4. Новое поколение синтетических сетчатых эндопротезов для хирургической реконструкции тазового дна и инструменты для их имплантации
4.1. Синтетические сетчатые эндопротезы для пластики тазового дна при недержании мочи и пролапсе тазовых органов 163
4.2. Реконструкция тазового дна с применением сетчатых эндопротезов
4.2.1. Субуретральный слинг для лечения недержания мочи у женщин 170
4.2.2. Фигурный сетчатый эндопротез для лечения пролапса тазовых органов .175
Глава 5. Результаты оперативного лечения недержания мочи и тазового пролапса с применением нового поколения синтетических сетчатых эндопротезов
5.1. Лечение недержания мочи у женщин 185
5 5.2. Лечение пролапса тазовых органов 188
Заключение 199
Выводы 212
Практические рекомендации 214
Список литературы
- Эволюция технологий хирурического лечения недержания мочи и пролапса тазовых органов с применением синтетических материалов
- Оценка структурно-физических свойств современных синтетических сетчатых эндопротезов различных типов
- Особенности реакции тканей животного на сетчатые эндопротезы различных типов
- Субуретральный слинг для лечения недержания мочи у женщин
Введение к работе
Актуальность проблемы. Распространенность симптомов стрессового недержания мочи (СНМ) достигает 38% среди женщин, проживающих в Российской Федерации (О.Б. Лоран, 2001; И.А. Аполихина, 2006; Д.Ю. Пушкарь с соавт., 2011). Пролапс тазовых органов (ПТО) обнаруживается у 15-30% женского населения (В.Е. Радзинский с соавт., 2009). В постменопаузе на фоне эстрогенного дефицита частота П ТО достигает 50-78% и сочетается с недержанием мочи у 70,1%, нарушениями дефекации – у 36,5% и диспареунией – у 53,3% пациенток (N. Mathlouthi с соавт., 2011; G. Trutnovsky с соавт., 2013).
СНМ и ПТО – патологии, кардинально снижающие качество жизни, подчас даже в большей степени, чем такие заболевания как ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет, нередко приводя к полной социальной дезадаптации пациенток (J. Novi с соавт., 2005; J. Jelovsek, M. Barber, 2006; L.M. Segedi с соавт., 2011).
Серьезной проблемой является высокая частота рецидивов после традиционных операций по поводу СНМ и ПТО. Так, срединная кольпоррафия (пликация по Келли) не устраняет симптомы СНМ в 25% случаев (H. Yetimalar с соавт., 2011; M.C. Lapitan, J.D. Cody, 2012). При операции Берча аналогичный показатель составляет 12,5%, однако результаты сильно зависят от опыта хирурга (M. Zargnam с соавт., 2013; O. Asicioglu с соавт., 2013). Передняя кольпоррафия при цистоцеле 3-4 стадии приводит к частоте рецидивов, достигающей 30-60% (A. Kawasaki с соавт., 2013; H.P. Dietz с соавт., 2014; V. Wong с соавт., 2014). Эффективность классических операций по поводу дефектов поддерживающих структур апикального отдела тазового дна колеблется от 45,2 до 98,6% (R.U. Margulies с соавт., 2010; S. Jha, P. Moran, 2011; M. Withagen с соавт., 2011; L.J. Romanzi, R. Tyagi, 2012). В то же время анатомическая результативность задней кольпоррафии при изолированном дефекте ректо -вагинальной фасции составляет 85-95% (П.В. Царьков и соавт., 2012; Grimes C.L. с соавт., 2012; B.K. Marks, H.B. Goldman, 2012).
Степень разработанности проблемы. Основы современной реконструктивной урогинекологии были заложены P. Petros и U. Ulmsten в 1990 году. Для устранения СНМ ими было предложено использовать синтетическую сетчатую ленту (вырезанную из грыжевой сетки) для протезирования поддерживающих структур уретры. Операция получила название TVT – tension-free vaginal tape (англ. – влагалищная лента без натяжения). Благодаря своей высокой эффективности и безопасности этот метод быстро обрел популярность и на сегодняшний день является «золотым стандартом лечения недержания мочи при напряжении (И.В. Берлев с соавт., 2009; В.Ф. Беженарь с соавт., 2012).
Усовершенствование данной технологии на сегодняшний день имеет сугубо эволюционный характер, а именно: улучшение свойств эндопротеза, упрощение технологии имплантации, снижение стоимости материалов и т.д.
Ситуация в лечении ПТО на сегодняшний день принципиально иная. Так называемыми «стандартными операциями» по поводу опущения и выпадения тазовых органов продолжают оставаться передняя и задняя кольпоррафии, а также влагалищная экстирпация матки (при выраженных степенях опущения) (P. Theobald, 2011; A. Gomelsky, 2012). Сакрокольпопексия (открытая или лапароскопическая) с использованием синтетического сетчатого протеза в настоящее время также является дос таточно распространенной операцией по поводу тазового пролапса (О.В. Азиев и соавт., 2009; А. А. Попов и соавт., 2013). Однако, данная методика, во-первых, в большинстве случаев предполагает надвлагалищную ампутацию матки (что зачастую нецелесообразно), во-вторых, направлена преимущественно на коррекцию апикальных дефектов тазового дна и далеко не всегда позволяет адекватно устранить цисто- и ректоцеле, в третьих, даже в опытных руках явля ется весьма продолжительной (более 2-3 часов), трудоемкой для хирурга и небезопасной для пациентки (длительный эндотрахеальный наркоз в положении Трендленбурга с пневмоперитонеумом, риски повреждения тазовых органов, пресакральных нервных сплетений, вероятность развития спаечной болезни и т .д.) (S.L. Mourik с соавт., 2012; N. Marcus-Braun, P. Theobald, 2013; Y. Watadani с соавт., 2013).
Новый этап развития хирургии тазового дна начался в 2005 году, когда на Конгрессе Международного общества удержания мочи в Монреале (ICS 2005) миру были представлены технологии оперативного лечения тазового пролапса с помощью фигурных сетчатых эндопротезов анатомической формы, имплантация которых осу ществлялась влагалищным доступом с помощью специальных инструментов – троакаров, чрескожно перфорировавших мышечно-фасциальные структуры тазового дна в определенных областях и позволявших устанавливать «ножки» протезов в специальных точках фиксации – сухожильных дугах эндопельвикальной фасции и сакро -спинальных связках. Французская “группа TVM” представила эндопротез Prolift в трех вариантах anterior, posterior, total (M. Cosson с соавт., 2005), а американские исследователи – сетки Apogee и Perigee (R. Moore, J. Miklos, 2005; G. Davila с соавт., 2005). Эндопротезы поставлялись производителями в виде наборов, содержавших в себе не только сетки, но и одноразовые инструменты для их установки. Эффективность хирургического лечения выраженных форм тазового про лапса с применением предложенных технологий на ранних сроках наблюдения значительно превышала таковую у традиционных методов, при этом пациентки лучшие переносили лечение: уменьшался болевой синдром, сокращались сроки реабилитации. Последовала череда публи каций с оптимистичной оценкой результатов применения новых
изделий (В.И. Краснопольский с соавт., 2008; B. Fatton, 2007; P. Hinoul, 2008; A.
Lucioni, 2008; J. Nguen, R. Burchette, 2008; J. Lowman с соавт., 2008). Технология
стала стремительно распространяться. Только в США ежегодно выполнялось
более 150 тысяч операций по поводу пролапса тазовых органов с
использованием «сеточных наборов» широким кругом хирургов, уровень
подготовки которых подчас был недостаточным. В период с 2008 по 2011 гг.
произошло резкое увеличение числа так называемых «имплант-
ассоциированных осложнений», среди них: эрозии слизистой влагалища, хронический болевой синдром, диспареуния, нарушения мочеиспускания и др . (В.И. Краснопольский и соавт., 2012). Детальный анализ ситуации позволил ведущим экспертам сделать вывод о том, что зачастую осложнения являлись следствием невысокого уровня компетентности хирургов, а не только результатом несовершенства имплантатов и предлагаемой производителем технологии их установки (R. Moore, J. Miklos, 2009; T. Muffly, M. Barber, 2010; K. Ashok, E. Petri, 2012).
Применение синтетических сетчатых материалов в хирургическом лечении недержания мочи и пролапса тазовых органов влагалищным доступом имеет под собой очевидные этиопатогенетические основания, демонстрируя более высокую эффективность по сравнению с большинством традиционных методик (В.Ф. Беженарь с соавт., 2012; В.И. Краснопольский с соавт., 2008; С.В. Камоева с соавт., 2012, П.В. Царьков с соавт., 2012; P. von Theobald c соавт., 2011). В квалифицированных руках подобные операции имеют более чем приемлемый профиль безопасности (R. Moore, J. Miklos, 2009). На сегодняшний день имеются все предпосылки для дальнейшего развития данного направления. При этом от клиницистов и компаний–производителей биоматериалов требуется совместная работа по совершенствованию эндопротезов и технологий их применения, что позволит улучшить результаты операций и минимизировать число осложнений.
Таким образом, имеет место очевидная необходимость совершенствования существующих и разработки новых методов хирургического лечения стрессового недержания мочи и пролапса тазовых органов у женщин, что и определяет цель настоящей работы.
Цель исследования: улучшить результаты оперативного лечения недержания мочи и пролапса тазовых органов у женщин путем создания нового поколения синтетических сетчатых эндопротезов.
Задачи исследования:
-
Провести комплексный анализ структурно-физических характеристик, а также экспериментальное исследование биомеханических свойств и биосовместимости применяемых в настоящее время и перспективных типов синтетических сетчатых эндопротезов.
-
В эксперименте установить структурные, физические и химические свойства, в наибольшей степени влияющие на улучшение эксплуатационных характеристик синтетических сетчатых эндопротезов для хирургической реконструкции тазового дна.
3. Разработать новое поколение синтетических сетчатых эндопротезов для
хирургического лечения недержания мочи и пролапса органов м алого таза , а
также инструменты для их установки.
4. Разработать методики имплантации нового поколения эндопротезов.
-
Оценить объективные результаты хирургического лечения стрессового недержания мочи с применением разработанной технологии.
-
Проанализировать отдаленные анатомические результаты хирургической реконструкции тазового дна с применением нового поколения фигурных эндопротезов.
-
Выявить частоту осложнений и побочных эффектов, сопровождающих применение предложенных технологий лечения недержания мочи и пролапса тазовых органов при сроках наблюдения до 2 лет.
Эволюция технологий хирурического лечения недержания мочи и пролапса тазовых органов с применением синтетических материалов
Тазовое дно представляет собой трехмерную мышечно-соединительнотканную структуру, закрывающую выход из малого таза (A.J. Wein et al., 2011). Основная функция тазового дна как одной из стенок брюшной полости – адекватное противодействие изменяющемуся внутрибрюшному давлению. При соблюдении этого условия сохраняются правильные анатомические взаимоотношения между органами малого таза и создаются условия для удержания содержимого мочевого пузыря и прямой кишки (Д.Ю. Пушкарь и соавт., 2011; J.M. Yang et al., 2009; Y.S. Kim et al., 2013; S. Tibaek, C. Dehlendorff, 2013). В тазовом дне условно выделяют четыре анатомических слоя (P.A. Norton, 1993; R. Ramanah et al., 2012; R. Yiou, V. Delmas, 2013). Первый слой представлен брюшиной, покрывающей стенки таза и частично тазовые органы. Второй слой – внутритазовая фасция – фиброзно-мышечная ткань, располагающаяся в пространстве между париетальной частью тазовой брюшины и мышцами тазовой диафрагмы. Третий – глубокие мышцы тазового дна и четвертый – поверхностные мышцы.
Именно второй слой, представленный внутритазовой фасцией, является структурой, фиксирующей тазовые органы, стабилизирующей их положение и отвечающей за пассивное противодействие интраабдоминальному давлению (Г. Хёрт, 2003). Гистологически внутритазовая фасция представлена фиброэластической соединительной тканью с высоким содержанием эластических и гладкомышечных компонентов, что позволяет ей сокращаться в довольно значительных пределах, создавая «тонус» тазового дна (J.O. DeLancey, 1993; I. Nagata et al., 2007; H. Niikura, et al., 2007; S. Mei et al., 2013). В составе внутритазовой фасции выделяют следующие структуры: кардинальные, крестцово-маточные и лобково-шеечные парные связки, лобково-шеечную фасцию (фасция Гальбана) и ректовагинальную фасцию (фасция Деновиллье) (M.S. Baggish, M.M. Karram, 2001).
Крестцово-маточные связки – плотные с высоким содержанием коллагена тяжи, отходящие от надкостницы крестца (S2–S4) и париетальной фасции грушевидных мышц. Они обеспечивают первичную поддержку матки, влагалища и окружающих их структур (W.F. Mengert, 1936). В норме они удерживают шейку позади леваторного отверстия (хиатуса), обеспечивая ее опору на крестцово-копчиковый шов. Кардинальные связки играют другую важную роль – они отвечают за боковую стабилизацию и поддержку шейки (A. Samaan et al., 2013). По своей структуре они очень похожи на брыжейку тонкой кишки (E. Uhlenhuth, 1953). Эти связки берут свое начало широкими пучками от боковых стенок таза и прикрепляются суправагинально и латерально к шейке матки. Через них проходят мочеточники, маточные артерии и вены. Лобково-шеечные связки отходят от лобковой кости и фиксируются к передней поверхности шейки матки, обеспечивая ее стабилизацию. Соединённые крестцово-маточные, кардинальные и лобково-шеечные связки ограничивают пространство вокруг шейки матки и создают так называемый «паракольпиум» (D.J. Thompson, 1997). Трапециевидная лобково-шеечная фасция образует переднюю подвешивающую ось влагалища и поддерживает лежащий на ней мочевой пузырь (M.M. Corton, 2009). Периферическая часть ее отходит от урогенитальной диафрагмы, а передняя простирается до перицервикального кольца и находится между лобково-шеечными связками. Латеральные части пубоцервикальной перегородки прикрепляются к медиальной фасции внутренней запирательной мышцы через сухожильные арки тазовой фасции. Рисунок 1 – Дефекты пубоцервикальной фасции (M.S. Baggish, M.M. Karram, 2001)
Лобково-шеечная фасция – структура, повреждения которой наиболее часто приводят к формированию пролапса тазовых органов (до 60-70% случаев) (A.E. Bent et al., 2007). Выделяют несколько видов дефектов пубоцервикальной фасции – Рис.1. Паравагинальный дефект образуется в случаях, когда фасция разделяется в месте ее латерального прикрепления выше внутренних запирательных мышц на уровне сухожильной дуги тазовой фасции. Повреждения латеральных прикреплений могут быть как односторонними, так и билатеральными. Боковое повреждение поддерживающего аппарата приводит к развитию цистоуретроцеле. Поперечный дефект - это разделение пубоцервикальной фасции из е прикрепления к перицервикальному кольцу в области верхней трети влагалища. В этом случае дно мочевого пузыря может пролабировать через переднюю стенку влагалища. Срединный дефект - представляет собой повреждение центральной части пубоцервикальной фасции, на которой расположен мочевой пузырь. Такое состояние может развиваться при стрессовой инконтиненции, а также потому, что гамак пубоцервикальной фасции разрушен в области, расположенной ниже шейки мочевого пузыря. Изолированные срединные дефекты наблюдаются редко.
Оценка структурно-физических свойств современных синтетических сетчатых эндопротезов различных типов
Традиционными методами его лечения является трансвагинальный подход: сакроспинальная фиксация, задняя интравагинальная слингпластика или высокая фиксация к крестцово-маточным связкам и McCall/Mayo кульдопластика (R. Argirovi, 2012). Сакроспинальная фиксация предложенная еще в 1958г. и сегодня является популярной и высокоэффективной операцией, а в сочетании с передней трансобтураторной сетчатой пластикой ее результативность достигает 92%, а осложнения связанные с имплантацией не превышают 8% (S.H. Kruikshank, M. Muniz, 2003; D.M. Morgan et al., 2007; T.S. Lo, K. Ashok, 2011). Задняя интравагинальная слингпластика обеспечивает естественное положение свода влагалища за счет использования синтетической петли. Результативность данной методики в течение 5 лет достигает 96,6%, а частота эрозий 8,5% (S. Cosma et al., 2011). Кульдопластика по McCall и высокая фиксация к крестцово-маточным связкам позволяют достичь анатомической коррекции в 87% случаев, а уровень рецидивирования не превышает 5%, однако в случае последней повышается риск повреждения мочеточника до 11% (А. Ищенко, Горбенко О., 2008; B.L. Shull et al., 2000; P.L. Dwyer, B. Fatton, 2008; R.U. Margulies et al., 2010).
При центральном дефекте лобково-шеечной фасции традиционной операцией является передняя кольпорафия, при латеральном -реаппроксимация влагалища к стенкам таза – паравагинальная реконструкция. Однако уровень рецидивов после применения методик, использующих собственные ткани, доходит до 30-60% (C.F. Maher, K. Baessler, 2006; L. Brubaker et al., 2009). Обзор 49 исследований по применению синтетических, биологических и собственных тканей при переднем ПТО показал, что использование сетки значительно снижает риск рецидива: эффективность нерассасывающихся имплантов - 91.8 %, рассасывающихся – 76,9 %, биологических протезов 82,1 % и передней кольпорафии 71,2 % (X. Jia et al., 2008). Однако mesh-хирургия даже при применении легких протезов сопровождается повышением риска осложнений, количество которых зависит от опыта хирурга: эрозий (4–19%), перфораций мочевого пузыря (0,5-3,5%), хронической тазовой боли и пролапса/ургентности de novo (В.Ф. Беженарь, 2012; S.A. Menefee et al., 2011; U. Lee et al., 2012; P. Mourtialon et al., 2012; A.I. Sokol et al., 2012).
Наиболее популярной операцией при дефекте задней стенки влагалища трансвагинальная задняя кольпорафия, которая дает хорошие анатомические результаты (85-95%) и значительно улучшает качество жизни (В.Ф. Беженарь, 2009; M.F. Paraiso et al., 2006; Grimes C.L. et al., 2012). Использование имплантатов не улучшает анатомические результаты, но увеличивает риск осложнений и целесообразно лишь при одновременном выполнении и апикальной поддержки (В.Ф. Беженарь, 2010; X. Jia et al., 2008; L. Brubaker et al., 2009; B.I. Kudish, C.B. Iglesia, 2010). В случае такого подхода эффективность доходит до 92%, с хорошими функциональными результатами, при этом эрозии возникли в 6,5 % случаев (J.C. Lukban et al., 2012).
Сегодня реконструктивная тазовая хирургия пользуется большим спросом и сфокусировано на восстановлении нормальной анатомии этой области. Количество вмешательств ограничено, но в каждом учреждении и у каждого хирурга есть собственные модификации, с чем и связана трудность оценки результатов и достаточно высокий риск осложнений (С.В. Камоева и соавт., 2012; M. Cervigni, F. Natale, 2013). Необходимо понимать, что ПТО не является жизнеугрожающей патологией, потому всегда есть возможность подбора того или иного метода лечения для конкретного пациента. В целом результаты нативной пластики достаточно хорошие, однако риск рецидива выше, чем при протезирующей хирургии. Использование сетчатой реконструкции ассоциируется с риском эрозий, пролапса de novo и высоким уровнем повторных операций. На сновании выводов FDA и недавнего крупного обзора Cochrane современная Mesh-хирургия должна основываться на следующих принципах: операция выполняется женщинам с высоким риском рецидива, после тщательного обследования, сертифицированным хирургом, по базовым принципам и стандартам и со своевременным прогнозированием последствий лечения (C. Schmid et al., 2012; FDA [сайт]. URL:http://http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertandNotices/umc2624 35.htm).
Особенности реакции тканей животного на сетчатые эндопротезы различных типов
Анализ клеточного состава соединительной ткани вокруг сетки Ультрапро выявил большее количество фибробластов и фиброцитов, чем в других сетках. Средние значения фибробластов в инфильтрате вокруг нитей сетки Ультрапро достоверно отличаются от средних значений вокруг Эсфил легкий (p 0,0001), Эсфил сверхлегкий (p 0,0001) и Унифлекс (p 0,0001). Имеется значительная тенденция к увеличению числа клеток в сравнении с аналогичным показателем вокруг сетки Флексилен (p=0,051).
Среднее количество фиброцитов в клеточном инфильтрате вокруг сетки Ультрапро достоверно больше, чем в сравниваемых сетках: Эсфил стандартный (p=0,002), Эсфил легкий (p=0,006), Эсфил сверхлегкий (p 0,0001), Унифлекс (p 0,0001) и Флексилен (p 0,0001).
Особенностью сетки Унифлекс является низкое число фиброцитов. Количество фиброцитов в этой сетке достоверно ниже, чем в Ультрапро и Эсфиле легком (p=0,008). Сосудов в клеточном инфильтрате вокруг сетки Унифлекс достоверно меньше чем в инфильтрате вокруг Эсфила легкого (p=0,004).
Мало сосудов и в инфильтрате вокруг сетки Эсфил сверхлегкий, их количество достоверно меньше чем в инфильтрате вокруг сетки Эсфил легкий (p=0,005). Анализ толщины соединительной ткани вокруг имплантированной сетки на 30 сутки Толщина соединительной ткани определялась в микрометрах (m). Данные представлены в Таблице 78 и Рисунке 78. Сравнение сеток Эсфил выявило достоверные отличия в толщине соединительной ткани. Так, средние значения толщины соединительной ткани в группе Эсфил стандартный достоверно выше, чем в группе
Полурассасывающаяся сетка Ультрпро отличается от всех остальных самой тонкой соединительной тканью, образовавшейся вокруг сетки. Все сравнения высоко достоверны (р 0,0001), кроме сетки Эсфил легкий в области протяжек р 0,05.
Сетка Унифлекс окружена самой толстой соединительнотканной капсулой. Достоверных отличий нет только в области протяжек с сеткой Эсфил стандартный и в области узлов с сетками Эсфил сверхлегкий и Флексилен. Остальные сетки демонстрируют достоверно меньшие показатели толщины образовавшейся вокруг них соединительной ткани (достоверность колеблется от p 0,01 до p 0,0001).
Толщина соединительной ткани вокруг сетки Флексилен достоверно меньше, чем в сетке Эсфил стандартный (узлы - p 0,0001) и Унифлекс(узлы - p 0,006), достоверно выше, чем Эсфил легкий (узлы - p 0,0001, протяжки - p 0,001) Эсфил сверхлегкий (протяжки - p 0,0001) и Ультрапро (узлы - p 0,0001, протяжки - p 0,001).
Таким образом, самая тонкая прослойка соединительной ткани образовалась вокруг сетки Ультрапро. Самая толстая соединительнотканная капсула образовалась вокруг Эсфил сверхлегкий (в области узлов) и вокруг сетки Унифлекс (в области протяжек). Заключение по результатам гистологического и морфометрического анализа реакции тканей на сетчатые эндопротезы через 30 суток после имплантации
Характерная гистологическая картина, которую можно увидеть вокруг сетчатых имплантов - это два типа соединительной ткани: зрелая – на периферии, рыхлая – в центральной части, т.е. вокруг сетки. Непосредственно вокруг нитей сеток определяются макрофаги и гигантские клетки инородных тел. В сетках Ультрапро выявляются скопления макрофагов по типу макрофагальных гранулём в области рассасывающегося компонента – монокрил. При морфометрическом анализе вокруг сетки Ультрапро среднее количество нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов и гигантских клеток инородных тел в «рыхлом» компоненте соединительной больше всего. Фагоцитов (нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов и гигантских клеток инородных тел) больше вокруг сетки Эсфил легкий, чем в группах.
Кроме того, в сетках Ультрапро и Эсфил легкий выявляются достаточно высокие средние значения количества клеток иммунной системы (лимфоцитов и плазматических клеток), по сравнению с другими сетками, при этом инфильтрация соединительной ткани указанными клетками больше в сетке Ультрапро. Средние значения количества фибробластов и фиброцитов так же выше в сетках Ульрапро и Эсфил легкий. Выявленные отличия достаточно закономерны. К 30 суткам выявляются активные процессы рассасывания сетки Ультрапро, поэтому количество макрофагов, гигантских клеток, нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, фибробластов и фиброцитов преобладает именно вокруг этой сетки.
Большое количество макрофагов вокруг сетки Флексилен, полное отсутствие нейтрофильных лейкоцитов и единичные гигантские клетки можно объяснить сложным двух компонентным составом сетки (полипропилен и ПВДФ).
Исследования показали, что самая тонкая соединительная ткань на 30 сутки образовалась вокруг сетки Ультрапро. Самая толстая (зрелая) соединительнотканная капсула образовалась вокруг Эсфил сверхлегкий (в области узлов) и вокруг сетки Унифлекс (в области протяжек).
Субуретральный слинг для лечения недержания мочи у женщин
В описываемой группе больных нами было зафиксировано лишь 3 серьёзных интраоперационных осложнения – 2 повреждения мочевого пузыря на этапе паравагинальной диссекции и одно кровотечение из варикозно расширенных вен таза объемом около 350 мл. Повреждения мочевого пузыря были ушиты – операция продолжена. Кровотечение было остановлено тугой тампонадой влагалища и не потребовало гемотрансфузии.
Число ранних и поздних послеоперационных осложнений в представленной серии в целом укладывается в показатели большинства подобных исследований (D. Miller et al., 2011; M. Withagen et al., 2011; M. Cervigni, F. Natale, 2012; M. Withagen et al., 2012) (Табл. 88).
Обратило на себя внимание отсутствие эрозий слизистой влагалища при сроках наблюдения до 24 месяцев. Этот факт можно объяснить использованием прецизионной субфасциальной техники имплантации сеток, отказом от удаления матки во всех случаях и минимальной материалоемкостью эндопротезов. При послеоперационных осмотрах в большинстве случаев невозможной представлялась пальпация средней части протезов. Обнаружить удавалось только «рукава». Подобные результаты указывают на принципиальную важность сохранения иннервации и кровоснабжения влагалищной стенки на этапе имплантации эндопротеза. А также подтверждают результаты экспериментальной части настоящего исследования, в которой было показано, что наилучшими биомеханическими свойствами обладают эндопротезы сверхлегкой конструкции с материалоемкостью, равномерно распределенной по площади имплантата (именно таковым является эндопротез Пелвикс).
Объективная анатомическая эффективность для переднего компартмента с применением протеза Пелвикс передний составила 96 % (119/124) через 6 месяцев. С 68 пациентками удалось поддержать связь в течение 2 лет. За данный срок наблюдения только у 5 больных статистически значимо изменились показатели POP-Q: у троих появился рецидив цистоцеле (2-3 стадии) и у двоих – апикальный пролапс. Двадцать четыре месяца наблюдений после операции показали объективную эффективность передней протезирующей пластики на уровне 92,6% (63/68). Субъективно пациентки оценили результаты операций как «отличные» в 58 случаях (86,7%), «удовлетворительные» - в 7 (10,3%) и «неудовлетворительные» - в 3 (4,4%). Из трех последних женщин двое имели апикальный пролапс, а одна – рецидив цистоцеле.
Данные POP-Q на предоперационном этапе и различных сроках наблюдения представлены в Таблице 90.
Необходимо отметить, что в 20% случаев реконструкции переднего отдела тазового дна с применением эндопротезов Пелвикс был применен внутривенный наркоз. Данный вид анестезии начал успешно применяться нами по мере овладения методикой, когда расчетное время операций сократилось до 20 минут.
Обратило на себя внимание отсутствие эрозий слизистой влагалища при сроках наблюдения до 24 месяцев. Этот факт можно объяснить использованием прецизионной субфасциальной техники имплантации сеток, отказом от удаления матки во всех случаях и минимальной материалоемкостью эндопротезов. При послеоперационных осмотрах в большинстве случаев невозможной представлялась пальпация средней части протезов. Обнаружить удавалось только «рукава». Подобные результаты указывают на принципиальную важность сохранения иннервации и кровоснабжения влагалищной стенки на этапе имплантации эндопротеза. А также подтверждают результаты экспериментальной части настоящего исследования, в которой было показано, что наилучшими биомеханическими свойствами обладают эндопротезы сверхлегкой конструкции с материалоемкостью, равномерно распределенной по площади имплантата (именно таковым является эндопротез Пелвикс).
Как видно из представленной таблицы было зарегистрировано значительное улучшение показателей POP-Q для переднего компартмента на всех сроках наблюдения в группе пациенток, которым имплантировался Пелвикс передний. У пациенток статистически значимо улучшилось качество мочеиспускания: максимальная скорость потока увеличилась с 12,9 мл/сек до 22,3 (через 1 мес); объем остаточной мочи сократился более, чем в 4 раза. При этом длина влагалища значимо не увеличилась даже через 2 года после операции. Этот факт свидетельствует о том, что корректная технология имплантации и свойства протеза способны минимизировать риск развития фиброзных изменений в паравагинальных тканях, приводящих к контракции стенок влагалища.
Суммарная частота выявленных в процессе наблюдения пролапсов в «интактных» компартментах составила: 9 случаев (6,6%) – в заднем и 10 (7,4%) – в апикальном. При установке имплантата Пелвикс задний по поводу пролапса заднего компартмента удалось добиться полной коррекции в 95,6% (43/45) случаев в течение 6 месяцев. Через 24 месяца после операции у 27 из 29 пациентов (93,1%) наблюдалась полная состоятельность выполненной хирургической реконструкции. В 2 случаях имели место так называемые «нижние» рецидивы ректоцеле, которые были успешно скорректированы кольпоперинеоррафией. Необходимо отметить, что отличительной особенностью эндопротеза Пелвикс задний является наличие дополнительных «рукавов», которые фиксируют нижний край протеза и проводятся за бульбо-спонгиозными мышцами. Итоговая субъективная результативность выполненного оперативного вмешательства была следующей: «отлично» у 23 пациенток (86,2%), «удовлетворительные» - у 2 (6,9%) и «неудовлетворительные» - у 2 (6,9%). Полученные результаты наглядно отражаются в измерениях POP-Q для заднего и среднего отделов, которые значительно улучшились после проведенной операции (Табл. 91).
