Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хронический простатит: современное состояние проблемы (обзор литературы) 10
1.1. Хронический простатит. Особенности в пожилом возрасте 10
1.2. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и хронический простатит. Особенности их течения в пожилом возрасте 13
1.3. Клиническая картина хронического простатита и доброкачествен-ной гиперплазии предстательной железы. Особенности в пожилом возрасте 18
1.4. Диагностика хронического простатита при доброкачественной ги-перплазии предстательной железы, особенности в пожилом возрасте 21
1.5. Лечение хронического простатита при доброкачественной гипер-плазии предстательной железы, особенности в пожилом возрасте 27
Резюме 42
Глава 2. Общая характеристика собственных наблюдений, методы исследования и лечения 43
2.1. Характеристика лекарственного средства Тизоль 43
2.2. Экспериментальный этап исследования 47
2.3. Клинический этап исследования 49
2.4. Описание методов исследования 55
2.5. Описание авторской методики лечения 6 0
2.6. Статистическая обработка полученных результатов 61
Глава 3. Экспериментальное исследование 63
3.1. Дизайн исследования и характеристика животных 63
3.2. Результаты экспериментального исследования 65
Глава 4. Сравнительные результаты лечения пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих хроническим абактериальным простатитом в стадии активного воспаления и доброкачественной гиперплазией предстательной железы 72
4.1. Результаты лечения пациентов основной группы с использованием предлагаемой авторской методики 72
4.2. Результаты лечения пациентов группы сравнения № 1 87
4.3. Результаты лечения пациентов группы сравнения № 2 91
4.4. Сравнительный анализ результатов лечения пациентов основной группы и двух групп сравнения. 94
Резюме 100
Заключение 101
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы
- Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и хронический простатит. Особенности их течения в пожилом возрасте
- Диагностика хронического простатита при доброкачественной ги-перплазии предстательной железы, особенности в пожилом возрасте
- Описание методов исследования
- Результаты лечения пациентов группы сравнения № 1
Введение к работе
Актуальность и состояние проблемы. Заболевания предстательной железы, в частности её доброкачественная гиперплазия и хронический простатит - самые распространенные среди урологических страданий в пожилом и старческом возрасте (Пушкарь Д.Ю., Бормотин А.В., 2009). При этом симптомы нижних мочевых путей встречаются у 40-90% мужчин в возрасте от 50 лет и старше (Аляев Ю.Г. и др. 2012; Djavan R. 2009). Хронический простатит усугубляет симптомы нижних мочевых путей у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (Вовк Е.И. и др. 2008), что представляет собой как медицинскую, так и социальную проблему, являясь заболеванием наиболее «зрелых» мужчин (Рапопорт Л.М. и др., 2011). Многих пациентов пожилого и старческого возраста приходится лечить только консервативно с использованием нескольких лекарственных средств одновременно при наличии нескольких сопутствующих заболеваний, а хирургическое вмешательство сопряжено с большим риском послеоперационных осложнений (Мартов А.Г. и др., 2006). Хронический простатит отрицательно сказывается на результатах хирургического лечения доброкачественной гиперплазии простаты, а послеоперационная летальность колеблется от 0,3% до 13% (Бавильский В.Ф., 2004). Сложности диагностики хронического простатита являются причиной его малоэффективного лечения (Nickel J.C., Shoskes D. L. 2009). Поэтому важное значение имеет поиск новых методов лечения хронического, в основном абактериального, простатита при доброкачественной гиперплазии простаты у пациентов пожилого возраста. В связи с этим вызывает интерес лекарственное средство Тизоль, способное легко проникать в ткани через кожу и слизистые, оказывать противовоспалительное, дегидратирующее, противоотечное, антимикробное и анальгезирующее действие, легко образовывающее лекарственные композиции с другими препаратами, что усиливает их пенетрантность в ткани без потери эффективности (Шилко В.И., 2003). Представленные позиции определили актуальность проблемы и явились основанием для выполнения данной работы.
Цель исследования - повысить эффективность лечения хронического абактериального простатита при доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов в пожилом и старческом возрасте.
Задачи исследования:
1. Оценить безопасность интраректального применения оригинального препарата, гелевого - пенетранта «Тизоль» с диклофенаком натрия, экспериментальным путем на лабораторных животных.
2. Разработать способ применения интраректального фонофореза оригинального препарата, гелевого - пенетранта «Тизоль» с диклофенаком натрия, с лечебной целью у пациентов в пожилом и старческом возрасте, страдающих хроническим абактериальным простатитом при доброкачественной гиперплазии простаты.
3. Определить показания и противопоказания к разработанному способу лечения хронического абактериального простатита при доброкачественной гиперплазии предстательной железы в пожилом и старческом возрасте.
4. На основании результатов анализа лабораторных и инструментальных данных, показателей симптомов нижних мочевых путей и качества жизни при этом, оценить эффективность и безопасность предлагаемого способа лечения у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих хроническим абактериальным простатитом в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Научная новизна. Разработан новый способ лечения хронического абактериального простатита при доброкачественной гиперплазии простаты с использованием интраректального фонофореза гелевого - пенетранта «Тизоль» в сочетании с диклофенаком натрия. Определены показания и противопоказания для данного способа лечения. Воздействие на патологический очаг осуществляется одновременно несколькими факторами: тизоль, диклофенак, ультразвук, массаж.
Практическая значимость. Применение интраректального фонофореза гелевого - пенетранта «Тизоль» в сочетании с диклофенаком натрия для лечения хронического абактериального простатита при доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов пожилого и старческого возраста, и выявленные при этом клинические, лабораторные, инструментальные критерии эффективности, позволяют рекомендовать данный способ лечения в условиях стационара и поликлиники. В результате уменьшаются клинические проявления симптомов нижних мочевых путей и улучшается качество жизни пожилых пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Лекарственная композиция водного 60% раствора тизоля (750 мг/кг) с диклофенаком натрия (7,5 мг/кг), при введении в дистальный отдел толстого кишечника лабораторных животных не вызывает местного раздражающего действия на слизистую оболочку толстого кишечника. Не влияет на функциональное состояние центральной нервной системы и процессы адаптации, нет признаков системной токсичности, является безопасной для их жизни.
2. Предложен, обоснован и разработан новый способ лечения хронического абактериального простатита при доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов в пожилом и старческом возрасте, основанный на комплексном воздействии на воспалительный очаг, интраректальном фонофорезе 60% водного раствора тизоля с диклофенаком натрия.
3. Комплексное воздействие на воспалительный воспалительный процесс в простате осуществляется одновременно несколькими факторами: тизоль, диклофенак, ультразвук, массаж. Данное сочетание позволяет улучшить результаты лечения хронического абактериального простатита по сравнению с моно терапией диклофенаком натрия (свечи) и массажем простаты, при этом получено уменьшение простатических симптомов на 28%, согласно международному опроснику IPSS-L.
4. На основании результатов анализа лабораторных и инструментальных данных показана эффективность и безопасность интраректального фонофореза, 60% водного раствора тизоля с диклофенаком натрия, уменьшаются симптомы нижних мочевых путей, улучшая качество жизни пациентов и социальную адаптацию в пожилом и старческом возрасте.
Связь с планом научно-исследовательской работы:
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, регистрационный номер: 0120.0 600988.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику урологического отделения и урологических кабинетов поликлиники ГБУЗ СО «СОКП Госпиталь для ветеранов войн» города Екатеринбурга. В учебный процесс на кафедрах урологии ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России и гериатрии ФПК и ПП ГБОУ ВПО УГМУ.
Апробация работы: Материалы диссертации обсуждены и доложены на заседаниях Свердловского отделения Российского общества урологов (№ 443 от 15.03.2007г., № 468 от 15.10.2009г., № 505 от 16.05.2013г.). На заседании научно-координационного совета ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России (№ 4 от 11.03.2014г.).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК, получены 2 патента Российской Федерации на изобретение (№ 2478408, №2479331), изданы методические рекомендации.
Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 2 глав собственных наблюдений и исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Список литературы включает 258 источников, из них 190 отечественных и 68 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 16 рисунками.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и хронический простатит. Особенности их течения в пожилом возрасте
Учитывая процессы старения населения в современной популяции [211], постоянно возникает вопрос о профилактике и лечении заболеваний, сопутствующих пожилому и старческому возрасту. Заболевания предстательной железы, такие, как хронический простатит, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, являются актуальной медицинской и социальной проблемой лиц данной возрастной категории, существенно ухудшающей не только их состояние здоровья, но и качество жизни [30; 33; 41; 211].
Согласно современным представлениям, хронический простатит определяется как воспалительное заболевание предстательной железы различной этиологии, в том числе неинфекционной, проявляющееся болью или чувством дискомфорта в области малого таза и нарушением мочеиспускания в течение 3-х и более месяцев [81; 82; 135; 243; 244; 246; 248; 254]. Хронический простатит – одно из наиболее трудных для диагностики [245] и лечения урологических заболеваний, которое до сих пор остаётся малоизученным [6; 30; 33; 69; 79; 242]. Приводит к значительному ухудшению качества жизни, которое может быть сопоставимо с состоянием пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, страдающих от болезни Крона, сердечной недостаточности или сахарного диабета [70]. Хронический простатит поражает мужчин всех возрастов и этнических групп [13; 197; 239; 250]. Именно хронический простатит является самым частым урологическим заболеванием у мужчин моложе 50 лет, и встречается у 35% мужчин [63; 82; 161; 242], а в пожилом возрасте встречается в 98,2% случаев [81; 115]. Наиболее распространённой и принятой в Российской Федерации классификацией хронического простатита является предложенная в 1995 году Национальным институтом здоровья США (NIH) [цит. по 86]. Данная классификация включает: острый бактериальный простатит; хронический бактериальный простатит (инфекционный); хронический абактериальный простатит (неинфекционный) с повышением количества лейкоцитов в секрете простаты и без повышения количества лейкоцитов в секрете простаты (синдром хронической тазовой боли); бессимптомный простатит [4; 125; 171; 196; 220; 221; 222; 231; 256].
Но, по мнению ряда авторов, данная классификация не отвечает всем требованиям современной медицинской науки и практики [162]. Так, О.Б. Лоран и др. (2002), В.Н. Ткачук (2006) полагают, что необходимо дополнение характеристиками активности воспалительного процесса: фазами активного воспаления, латентного воспаления и ремиссии. По обобщённым данным, острый и хронический бактериальный простатит составляет 5-10% всех диагностируемых простатитов, а на долю пациентов с синдромом хронической тазовой боли приходится около 90% случаев [81].
Развитию хронического простатита способствуют рефлюкс инфицированной мочи и особенности строения предстательной железы, так же восходящая инфекция при уретритах, гематогенным и лимфогенным путём. Возможно, играет роль нарушение её секреции и изменение свойств секрета, снижение содержания цинка, который обладает бактерицидными свойствами. Поддержанию инфекции способствуют камни в протоках железы, они же могут быть причиной рецидива инфекции. При уродинамических исследованиях выявляется повышенный тонус мочеиспускательного канала и снижение объёмной скорости мочеиспускания, хотя функция сфинктера мочеиспускательного канала при этом не нарушена [159]. Упорное течение хронического простатита возможно за счёт аутоиммунных механизмов [48; 160; 201], нарушается барьерная функция простаты, страдают все звенья иммунитета, снижается активность перекисного окисления липидов, что способствует прогрессированию не только самого заболевания, но и процессов старения организма в целом [160; 191; 258]. Одной из завершающих стадий хронического простатита при доброкачественной гиперплазии предстательной железы является склеротический процесс в предстательной железе, который приводит к дополнительным изменениям простатического отдела уретры [95; 96].
В настоящее время нет доказанного этиологического фактора [247; 251], механизмы, участвующие в его патофизиологии до конца не выяснены [203], высказываются многочисленные, часто противоположные суждения об этиопатогенезе хронического простатита [62; 151]. По мнению В.Н. Ткачука (2006), все известные причины хронического простатита могут быть приведены к одной основной – нарушению гемодинамики предстательной железы и дренирования её ацинусов, в том числе на фоне доброкачественной гиперплазией предстательной железы у пациентов в пожилом возрасте. Хронический простатит усугубляет симптомы нижних мочевых путей у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы [41].
Описывая морфологические изменения, А.А. Патрикеев (2004) отметил, что в большинстве наблюдений в строме железы обнаруживались очаговые перигландулярные или перидуктальные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоцитов с примесью плазматических клеток, макрофагов, нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов. По данным морфологического исследования, хронический простатит у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в пожилом возрасте выявляется в 98,2% случаев [81; 115], чаще встречается простатическая интраэпителиальная неоплазия низкой и высокой степени, что может говорить о возможной связи с предраковыми изменениями в простате [93]. Согласно клинико-лабораторным исследованиям, воспаление в предстательной железе диагностируется реже, чем по данным гистологического исследования [10; 62; 68].
Диагностика хронического простатита при доброкачественной ги-перплазии предстательной железы, особенности в пожилом возрасте
Доставляющие пациентам беспокойство симптомы нижних мочевых путей, имеются у 25-50% мужчин всех возрастных групп [118], и также прогрессируют с возрастом, у 80-летних составляя до 90% [197; 204]. И именно в пожилом и старческом возрасте доброкачественная гиперплазия предстательной железы с симптомами нижних мочевых путей занимает первое место среди всех урологических заболеваний [41]. На фоне воспалительного процесса в предстательной железе усугубляется и клиническое течение доброкачественной гиперплазии предстательной железы [30; 75; 82]. В литературе описывается более ста симптомов простатита, но наиболее часто выделяют следующие группы: дизурический, болевой, сексуальный [8; 71; 202; 251; 252]. На основании жалоб, у каждого пациента выявляется от 2 до 9 симптомов хронического простатита [62].
Для многих пациентов наиболее значимым проявлением заболевания являются расстройства мочеиспускания в виде учащенного, затруднённого, болезненного, прерывистого мочеиспускания, императивных позывов, истончение струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря [149; 163], что составляет до 42,3% [81; 118; 160].
Ведущую роль в происхождении дизурии при хроническом простатите В.Н. Ткачук (2006) отводит гемодинамическим нарушениям в шейке мочевого пузыря и мочепузырного треугольника. Следует заметить, что эти симптомы наблюдаются и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, дифференцировать от которой следует хронический простатит уже после 45 лет [161; 70]. Нарушения мочеиспускания при хроническом простатите чаще проявляются ирритативными симптомами, реже симптомами инфравезикальной обструкции [82].
Клинические проявления доброкачественной гиперплазии предстательной железы принято делить на две основные группы, это симптомы обструкции (затруднённое и прерывистое мочеиспускание, слабая струя мочи, мочеиспускание по каплям, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, парадоксальная ишурия), и раздражения (учащенное, болезненное мочеиспускание, учащенное мочеиспускание в ночное время, императивные позывы к мочеиспусканию, мочеиспускание маленькими порциями и неудержание мочи при позывах) [118; 134; 191].
Ирритативные симптомы мочевых путей наиболее частые клинические признаки хронического простатита и доброкачественной гиперплазии предстательной железы, именно они появляются первыми у пациентов, вызывают наибольшее неудобство и негативно сказываются на общем самочувствии, работоспособности и, как правило, являются первопричиной обращения к урологу [192; 194; 206; 208]. В формировании симптомов нижних мочевых путей одновременно участвуют детрузор и шейка мочевого пузыря [118; 156; 237], инфравезикальная обструкция при доброкачественной гиперплазии простаты приводит к повышению активности симпатических нервных волокон [134; 159].
Развитию анатомических изменений в стенке мочевого пузыря способствуют физиологические и патологические факторы [118; 219]: возраст; гормональные изменения [215; 233]; кислородное голодание [85]; нейрогенные нарушения [224]; локальные воспалительные процессы; обструкция; уменьшение числа холинергических рецепторов при нестабильном детрузоре [134]. Симптомы гипреактивного мочевого пузыря встречаются у 52-80% пациентов с инфравезикальной обструкцией [192; 194; 206; 208; 250], и у 13% пациентов с хроническим простатитом [73]. В пожилом и старческом возрасте при выполнении комплексного уродинамического исследования, у пациентов с симптомами нижних мочевых путей самым частым уродинамическим диагнозом являлась детрузорная гиперактивность, в сочетании со снижением максимальной цистометрической ёмкости [74].
А.С. Переверзев (2005) выделяет три клинические формы простатита при доброкачественной гиперплазии предстательной железы: острая гнойная, хроническая вялотекущая, очагово-фиброзная. Каждой из форм соответствует клиническая симптоматика, объективные критерии, данные микробиологических и ультразвуковых исследований. Острая гнойная форма сопровождается выраженным упорным болевым синдромом, лишающего больного сна и комфорта.
Очагово-фиброзная форма простатита у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы выявляется преимущественно при ультразвуковом исследовании. Она характеризуется наличием рассеянных очагов фиброза. Всё это необходимо чётко распознать до начала лечения с тем, чтобы избрать адекватный метод лечения [36].
Оценить степень выраженности симптомы нижних мочевых путей и эффективность проводимой терапии, стало возможным после широкого внедрения опросников IPSS или AUA-SI, которые широко используются в повседневной практике и клинических исследованиях [134; 198].
Болевые ощущения различной локализации (в области промежности, с иррадиацией в крестец, задний проход, органы мошонки, надлобковую область, уретру) по данным Н.И. Тарасова, С.П. Серёгина (1999) составляют 72,2%, по данным О.Л. Тиктинского (1999) выраженный болевой симптом встречается у 67,2% пациентов, Аляев Ю.Г. (2010) выявил боль в проекции уретры у 61,1%, над лоном у 27,8%. Происхождение боли при хроническом простатите можно объяснить: механическим и химическим воздействием на нервные структуры простаты, которые возникают при хроническом воспалении её, и обусловлены нарушением питания нервных окончаний [160]; хронической ишемией простаты [59]; патологическими изменениями пояснично-крестцового отдела позвоночника [175].
О.Б. Лоран (2009) считает, что хронический простатит и синдром хронической тазовой боли больше не следует рассматривать как единый патологический процесс, связанный только с предстательной железой [247]. Болевой синдром может быть вызван также заболеваниями мочевого пузыря, прямой кишки, нервно-мышечных структур тазового дна, дисфункциональным мочеиспусканием, наличием очага патологической фиксации боли в ЦНС, а возможно, и дислипидемией [59; 196]. Важнейшей задачей диагностики является исключение причин тазовой боли не «простатического» генеза [60; 215].
Одна из составляющих качества жизни – состояние половой функции [57; 185; 112], которая часто сочетается с метаболическим синдромом [44; 227; 229; 236]. Для большинства мужчин пожилого возраста сексуальная активность является важным аспектом частной жизни. В возрасте 60-80 лет, 85% тех, кто имеет тяжёлые расстройства мочеиспускания, жалуются на эректильную дисфункцию. Накопленный опыт позволяет сделать вывод о прямой корреляции между сексуальной активностью, размером аденомы, выраженностью симптомов нижних мочевых путей и снижением уровня тестостерона [8; 57; 118; 186].
Описание методов исследования
В основную группу наблюдений включены 80 пациентов в возрасте от 60 до 79 лет (m=68,06±1,57) с диагнозом: Хронический абактериальный простатит, стадия активного воспаления. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. От момента первичного обращения больных с симптомами нижних мочевых путей, и до постановки указанного диагноза, прошло от 1 года до 8 лет (m=3,99±0,09). Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония у 95,6% пациентов, цереброваскулярная болезнь у 76,9%, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта у 64,8%, хронические заболевания органов дыхания у 55,7%, опорно-двигательного аппарата у 49,5%. В течение не менее последних трёх месяцев пациенты не получали терапии с целью лечения симптомов нижних мочевых путей.
Больные лечились по авторской методике, описанной в Главе 2 [169; 170]. Для оценки эффективности проводимой терапии в динамике, до и после окончании курса лечения, выполнялись клинические, инструментальные и лабораторные исследования: ультразвуковое обследование почек и мочевого пузыря; трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы; урофлоуметрия; простатспецифический антиген; микроскопическое и микробиологическое исследования секрета предстательной железы. Степень выраженности симптомов нижних мочевых путей и качество жизни пациентов оценивались с помощью опросника I-PSS в баллах. За весь период терапии ни в одном случае не было отмечено клинически значимых побочных действий и аллергических реакций на вводимую композицию, трое пациентов отмечали дискомфорт в области заднего прохода при выполнении первых процедур, кратковременный и быстропроходящий без последствий, что не потребовало отмены назначенного лечения.
При трансректальном ультразвуковом исследовании предстательной железы у всех пациентов изначально выявлены диффузные или очаговые изменения в паренхиме предстательной железы, с участками повышенной плотности вплоть до сформированных кальцинатов, также чётко определялись узлы доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Данные изменения свидетельствуют не только о наличии доброкачественной гиперплазии простаты, но и о длительно текущем воспалительном процессе. Объём простаты определялся по стандартной методике, по трём размерам, и составил в среднем 37,75±2,19 см3 (от 18,0 до 96,0 см3). Размер узлов гиперплазии составил в среднем 18,48±1,97см3 (от 4,0 до 67,0 см3) (табл. 8).
После проведенной терапии отмечено достоверно значимое снижение объёма предстательной железы до 33,89±2,10 см3 (от 17,0 до 89,0 см3); р 0,05. Размер узлов гиперплазии также достоверно уменьшился, и составил в среднем 16,08±1,87 см3 (от 3,0 до 66,0 см3), р 0,05.
Урофлоуметрия выполнялась всем пациентам не менее трёх раз, учитывалась максимальная скорость мочеиспускания при объёме мочевого пузыря от 150,0 до 400,0 мл. Оценивалась форма полученного графика, обструктивный тип кривой без значимых колебаний, либо с признаками нестабильности детрузора в виде значительных многократных пикообразных перепадов скорости мочеиспускания. Средний показатель максимальной скорости мочеиспускания до лечения составил 11,92±0,68 мл/с (от 3,5 до 32,6 мл/с). После проведенной терапии максимальная скорость мочеиспускания достоверно увеличилась и составила в среднем 14,58±0,71 мл/с (от 4,3 до 29,3 мл/с); р 0,05 (табл. 8).
При ультразвуковом исследовании почек органической патологии и признаков нарушений уродинамики выявлено не было. При ультразвуковом исследовании мочевого пузыря признаков органических изменений в виде дивертикулов, трабекулярности стенки мочевого пузыря, конкрементов, экзофитных образований также не выявлено. Но, у 9 больных определялась остаточная моча в объеме от 50,0 до 150,0 мл/ (в среднем 95,0 мл). При контрольном ультразвуковом исследовании мочевого пузыря объём остаточной мочи составил 50,0 мл всего у двух пациентов (р 0,05).
При исследовании секрета предстательной железы количество лейкоцитов в нативном препарате, при 400-кратном увеличении составило в среднем 85,70±8,51 ед. в п/зр (от 20 до 200), что подтверждает наличие воспалительного процесса в простате. После лечения количество лейкоцитов в секрете предстательной железы достоверно уменьшилось до После проведённой терапии простатспецифический антиген снизился до 2,12+0,11 нг/мл (р 0,05). Изменилась форма графика мочеиспускания - зубчатая форма с многократными подъёмами приняла правильную колоколообразную (рис. 6).
Таким образом, положительная динамика инструментальных и лабораторных изменений, установленная после проводимого лечения, свидетельствует об уменьшении воспалительной реакции и отёка простаты.
Для определения степени выраженности симптомов нижних мочевых путей и качества жизни пациентов использовался опросник I-PSS, где выделяют обструктивные и ирритативные симптомы нарушения мочеиспускания. Обструктивным симптомам соответствуют 1,3,5,6 вопросы (ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания, прерывистое мочеиспускание, слабая струя мочи, натуживание в начале мочеиспускания); ирритативным - 2,4,7 вопросы (частое мочеиспускание, трудно временно воздержаться от мочеиспускания, ночные вставания с целью помочиться). Данные опросника I-PSS до и после лечения приведены в табл. 9.
Результаты лечения пациентов группы сравнения № 1
В группу сравнения № 2 были включены 36 пациентов в возрасте от 60 до 79 лет (т=69,8±1,8), изначально полностью сопоставимых с больными основной группы и группы сравнения № 1 как по возрасту, так и по основным клиническим, инструментальным, лабораторным показателям и результатам балльной оценки опросника I-PSS (р 0,05). Так же, от момента первичного обращения и до постановки диагноза прошло от 1 года до 8 лет (т=3,99±0,1), и также в течение этого времени пациенты периодически наблюдались у уролога по месту жительства но не получали в течении трёх месяцев терапию с целью лечения симптомов нижних мочевых путей. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония у 94,1% пациентов, цереброваскулярная болезнь у 79,1%, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта у 54,9%, хронические заболевания органов дыхания у 47,6%, опорно-двигательного аппарата у 38,8% пациентов.
Пациенты группы сравнения № 2 получали следующую терапию: диклофенак-натрия в форме свечей 100 мг. один раз в сутки, и также как предыдущие группы массаж простаты, 17 пациентов отметили дискомфорт в области прямой кишки от умеренного до выраженного, 4 пациента отказались от приёма свечей с диклофенаком натрия после третьей процедуры.
Также всем пациентам, до и после лечения в динамике выполнялись ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы, урофлоуметрия; определялся простатспецифический антиген, проводилось микроскопическое и микробиологическое исследование секрета простаты. Степень выраженности симптомов нижних мочевых путей и качество жизни пациентов оценивались с помощью опросника I-PSS.
Динамика основных инструментальных и лабораторных показателей до начала и после окончания курса лечения приводится в табл. 17. Таблица 17 Динамика основных инструментальных и лабораторных показателей до и после лечения в группе сравнения №2
У всех пациентов изначально так же были выявлены диффузные или очаговые изменения в паренхиме предстательной железы, с участками повышенной плотности до сформированных кальцинатов, с узлами гиперплазии предстательной железы, свидетельствовавшие как о наличии доброкачественной гиперплазии предстательной железы, так и о длительно текущем воспалительном процессе. Объем предстательной железы, согласно данным трансректального ультразвукового исследования, составил до лечения 41,0±3,51см3 (от 22,0 до 96,0), после лечения 39,64±3,59 см3 (от 21,0 до 99,0), изменился достоверно; р 0,05. Изменение размеров узлов гиперплазии простаты также имело тенденцию к уменьшению, соответственно 19,89+3,0 см3 (от 5,0 до 68,0), и 19,25±3,13см3 (от 4,0 до 70,0); р 0,05, (табл. 17).
При анализе показателей урофлоуметрии выявлено, что средний показатель максимальной скорости мочеиспускания изначально составил 12,46±1,11 мл/с (от 4,7 до 26,8); после лечения максимальная скорость мочеиспускания составила в среднем 12,88+0,91 мл/с (от 4,5 до 25,3); р 0,05. Изменений формы графика мочеиспускания не отмечено.
Количество лейкоцитов в секрете предстательной железы в нативном препарате, при 400-кратном увеличении составило в среднем 67,92±9,69 в поле зрения (от 15 до 200), что подтверждает присутствие воспалительного процесса в предстательной железе. После лечения количество лейкоцитов не достоверно увеличилось до 94,31±27,79 ед. в п/зр (от 10 до 200); р 0,05, что может свидетельствовать о продолжении воспалительного процесса в простате и, следовательно, неэффективности терапии.
Доверительный интервал R0,o5 +2,13 +2,23 L 4,19+0,21 3,86+0,21 Доверительный интервал R0,05 +0,42 +0,41 Примечание: - р 0,05 Как следует из табл. 18, при анализе динамики обструктивных симптомов нарушения мочеиспускания (вопросы 1, 5, 6) до и после лечения, данные нарушения, имели тенденцию к снижению, но при ответе на 3-й вопрос «Как часто в течение последнего месяца у Вас мочеиспускание было прерывистым?» динамика отрицательная (р 0,05).
При анализе динамики ирритативных симптомов нарушения мочеиспускания (вопросы 2, 4, 7), вопрос 2-й «Как часто в течение последнего месяца у Вас была потребность мочиться чаще, чем через 2 часа после последнего мочеиспускания?» динамика положительная (р 0,05), вопрос 4-й «Как часто в течение последнего месяца Вам было трудно временно воздержаться от мочеиспускания?» динамика отрицательная (р 0,05), вопрос 7-й «Как часто в течение последнего месяца Вам приходилось вставать ночью с постели (начиная со времени, когда Вы ложились спать, и заканчивая временем подъёма утром), чтобы помочиться?» динамика положительная (р 0,05). В целом можно расценить динамику симптомов как положительную, но более сомнительной, чем в основной группе, это свидетельствует о недостаточном эффекте проводимой терапии.
Среднее значение индекса I-PSS до начала терапии составило 14,78±1,09 баллов, что соответствует средней степени выраженности симптомов нарушения мочеиспускания. После лечения среднее значение индекса I-PSS достоверно снизилось, и составило 13,17+1,14 баллов (р 0,05). Индекс оценки качества жизни (L) пациентов с симптомами нижних мочевых путей составил изначально 4,19±0,21 балла, и соответствует ответу: «неудовлетворительно или плохо». Этот индекс после лечения достоверно изменился, и составил 3,86±0,21 (р 0,05), что может говорить так же о положительной динамике.
Таким образом в группе сравнения № 2, комплекс инструментальных, лабораторных изменений и данных опросника I-PSS, проанализированный до и после проведенного лечения, свидетельствует о недостаточной эффективности данного способа лечения, по сравнению с основной группой получавшей лечение по авторской методике.
4.4. Сравнительный анализ результатов лечения пациентов основной группы и двух групп сравнения. При сравнении полученных результатов обращает на себя внимание достоверное (р 0,05) уменьшение как объема предстательной железы, так и объема доброкачественной гиперплазии по данным трансректального ультразвукового исследования у пациентов основной группы наблюдения и группы сравнения № 2, но в основной группе показатель лучше на 64,78% и 73,4% соответственно (рис. 9, 10). В группе сравнения № 1 данные показатели имеют отрицательную динамику.
