Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Мочекаменная болезнь: патофизиология, функциональные изменения почек и верхних мочевых путей, способы фармакологической коррекции (обзор литературы) 19
1.1. Функциональное состояние почек и верхних мочевых путей при мочекаменной болезни 23
1.2. Лечение больных уролитиазом. Фармакологическая коррекция функциональных изменений почек и верхних мочевых путей 29
1.3. Механизмы СеҐ сигнализации в клетках и способы их регуляции 44
1.4. Влияние ионов кальция на внутриклеточные процессы 45
1.5. Ионы кальция и апоптоз 48
1.6. Типы и структурно-функциональная организация кальциевых каналов клеточных мембран 53
1.7. Препараты, влияющие на кальциевые каналы клеточных мембран 55
1.8. Влияние антагонистов кальция на организм 57
1.9. Производные бензопирана - новая группа антагонистов кальция 60
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических и экспериментальных исследований и методы обследования больных 63
2.1. Характеристика клинических исследований 63
2.1.1. Методы обследования больных 73
2.2. Характеристика экспериментальных исследований 77
2.2.1. Исследуемые вещества 78
2.2.2. Изучение сократительной активности мочеточника 80
2.2.3. Антагонисты кальция и коррекция нарушений при различных моделях почечной патологии (нефролитиаз, пиелонефрит, рентгенконтрастная нефропатия) 83 2.3. Морфологические исследования экспериментальных моделей, клинических функциональных нарушений и их коррекции антагонистами кальция 87
2.4. Статистическая обработка данных исследования и информационная поддержка 89
ГЛАВА 3. Изучение сократительной активности верхних мочевых путей in vitro 92
3.1. Сократительная активность мочеточника 92
3.2. Влияние антагонистов кальция на сократительную активность мочеточника in vitro 93
3.3. Сократительная активность верхних мочевых путей в условиях гипо- и гипертермии in vitro 100
ГЛАВА 4. Влияние антагонистов кальция на диурез и экскрецию электролитов в норме, различных экспериментальных моделях и в клинической практике 103
4.1. Сравнительная оценка диуретической активности антагонистов кальция и их влияние на экскрецию электролитов in vivo 104
4.1.1. Диуретическая активность антагонистов кальция in vivo 104
4.1.2. Влияние антагонистов кальция на экскрецию электролитов in vivo 107
4.2. Сравнительная оценка диуретической активности антагонистов кальция и их влияние на экскрецию электролитов в условиях различных экспериментальных моделей in vivo 109
4.2.1. Влияние антагонистов кальция на диурез и экскрецию электролитов in vivo при экспериментальном нефролитиазе 109
4.2.2. Влияние антагонистов кальция на диурез и экскрецию электролитов in vivo при экспериментальном пиелонефрите 115
4.3. Применение антагонистов кальция в комплексном лечении больных с мочекаменной болезнью, осложненным калькулезным пиелонефритом 119
4.3.1. Методика проведения комплексного лечения больных с калькулезным пиелонефритом 120
4.3.2. Влияние антагонистов кальция на показатели клубочковой фильтрации и концентрационно-выделительной функции почек
при калькулезном пиелонефрите 127
ГЛАВА 5. Влияние антагонистов кальция на развитие ультраструктурных изменений в почках при лечении больных уролитиазом и рентгендиагностике 131
5.1. Морфологические и ультраструктурные изменения в почках при экспериментальном нефролитиазе и их коррекция антагонистами кальция 131
5.1.1. Ультраструктурные изменения в почках при экспериментальном нефролитиазе 138
5.2. Морфологические и ультраструктурные изменения в почках при экспериментальном пиелонефрите и их коррекция антагонистами кальция 140
5.2.1. Ультраструктурные изменения в почках при экспериментальном пиелонефрите 144
5.3. Морфологические исследования влияния рентгенконтрастных средств на почки 147
5.4. Перспективы применения антагонистов кальция как модуляторов программируемой клеточной гибели 154
ГЛАВА 6. Обоснование применения антагонистов кальция при ишемических нарушениях в почках у больных уролитиазом 160
6.1. Почечная гемодинамика и её изменения при различных формах
мочекаменной болезни 160
6.1.1. Почечная гемодинамика у больных с камнем почки 161
6.1.2. Почечная гемодинамика у больных с камнем мочеточника при почечной колике 168
6.1.3. Почечная гемодинамика у больных с камнем мочеточника 174
6.2. Почечная гемодинамика у больных с камнями почки и мочеточника при различных способах лечения 182
6.2.1. Состояние почечной гемодинамики у больных с камнем почки на фоне лечения методом дистанционной литотрипсии и в сочетании с антагонистами кальция 182
6.2.2. Динамика восстановления почечного кровотока у больных с камнем почки при лечении методом дистанционной литотрипсии 187
6.2.3. Характеристика почечного кровотока у больных с камнем мочеточника на фоне лечения антагонистами кальция при проведении литокинетической терапии 190
ГЛАВА 7. Клинические эффекты применения антагонистов кальция в комплексной камнеизгоняющей терапии 194
7.1. Эффективность консервативной камнеизгоняющей терапии в изучаемых группах больных 194
7.2. Центральные эффекты антагонистов кальция 199
7.3. Осложнения и побочные эффекты применения диуманкала в комплексной камнеизгоняющей терапии 201
ГЛАВА 8. Обсуждение результатов 203
Выводы 226
Практические рекомендации 228
Список литературы 229
- Механизмы СеҐ сигнализации в клетках и способы их регуляции
- Характеристика экспериментальных исследований
- Влияние антагонистов кальция на сократительную активность мочеточника in vitro
- Влияние антагонистов кальция на экскрецию электролитов in vivo
Введение к работе
Актуальность проблемы. Частота мочекаменной болезни (МКБ) достигает 5,3 % среди всех нозологических форм (Глыбочко П.В. и соавт., 2012; Bushinsky D.A. et al., 2012). В России доля МКБ в структуре урологической заболеваемости достигает 38,2% и за последнее пятилетие прирост абсолютного числа больных составил 15,7% (Аполихин О.И. и соавт., 2011, 2012). Уролитиаз имеет выраженную склонность к рецидивированию и значительно снижает качество жизни пациентов (Баклушина Е.К. и соавт., 2010; Tiselius H.G., 2010).
В настоящее время в консервативной терапии больных с камнями почек и мочеточников выделяют несколько направлений: воздействие на метаболические причинные факторы МКБ (Голованов С.А и соавт., 2011; Bushinsky D.A. et al., 2012), литолитическую (Дзеранов Н.К. и соавт., 2011; Shirfule A.L. et al., 2011) и литокинетическую терапию (Капсаргин Ф.П. и соавт., 2010; Константинова О.В. и соавт., 2011; Неймарк А.И. и соавт., 2011, Hauser J. et al., 2010). Лекарственные препараты различных групп, применяемые с указанными целями, обладают спазмолитическими, диуретическими и камнеизгоняющими эффектами (спазмолитические, нестероидные противовоспалительные препараты, средства растительного происхождения). Перспективным направлением в лечении различных форм МКБ является поиск новых лекарственных препаратов не только влияющих на сократительную активность верхних мочевых путей (ВМП) и обладающих противоишемическим, антиоксидантным и диуретическим действием, что является характерной особенностью антагонистов кальция (АК) (Белоусов Ю.Б., 2012; Машковский М.Д., 2011).
Ранее многие АК применялись исключительно в кардиологии (Маколкин В.И. и соавт., 2010), где и продолжают занимать важное место, но благодаря своим свойствам они стали также находить применение во многих клинических направлениях (Haas D.M. еt al., 2009; Акарачкова Е.С., 2009; Чуканова Е.В., 2011) и показания к их применению достаточно разнообразны (Бубнова М.Г., 2011; Марцевич С.Ю., 2009; Фомин В.В., 2010; Toto R.D. et al., 2008). Расширение показаний для применения АК связано с физиологической ролью ионов кальция в обеспечении функционирования клеток и органов, а также жизнедеятельности организма в целом (Вислобоков А.И., 2009; Шемарова И.В. и соавт., 2008; Karp G., 2010).
Учитывая миотропный характер действия препаратов из группы АК, в литературе отмечается возможность и эффективность их применения в урологической практике (Комяков Б.К. и соавт., 2010; Кузьмин О.Б. и соавт., 2010; Yencilek F. et al., 2010). Имеется сведения о влиянии АК на мочевые пути лабораторных животных и человека, подробно изложенные в литературе (Жариков А.Ю. и соавт., 2009, 2011; Зверев Я.Ф. и соавт., 2010; Мотин Ю.Г. и соавт., 2011; Micali S. et al., 2007; Yencilek F. et al., 2010), однако о широком применении АК в лечении больных МКБ встречаются единичные публикации. Эти работы носят фрагментарный характер и не учитывают всего спектра патофизиологических изменений в почках и ВМП при уролитиазе.
Наибольший интерес, к применению АК у больных МКБ, возник за последние годы, когда были опубликованы работы об их применении в различных клинических и экспериментальных условиях, когда повышение внутриклеточной концентрации ионов кальция ведет к прогрессированию хронической болезни почек (ХБП), активируя процессы склерозирования почечной ткани (Глыбочко П.В. и соавт., 2012; Кузьмин О.Б. и соавт., 2010; Fine L.G., 2008; Longaretti L., 2010). Представляет особый интерес обоснование возможности влияния АК на процессы программируемой клеточной гибели – апоптоза при ХБП, практически всегда сопровождающей ишемию паренхимы почки при МКБ и различных методов лечения больных уролитиазом (Глыбочко П.В. и соавт., 2009, 2010; Севрук О.В. и соавт., 2010; Смирнов А.В. и соавт., 2008; Фомин В.В. и соавт., 2010; Tanriverdi O. et al. 2012).
Теоретические предпосылки свидетельствуют, что АК различных групп и поколений, модулируя кальцийзависимые процессы, могут найти применение в комплексном лечении больных уролитиазом. При этом остается проблема выбора конкретных лекарственных препаратов, их дозировки и длительности применения, что может определять целесообразность их включения в формуляр лекарственных средств для лечения урологических заболеваний (Коздоба А.С., 2012; Уварова Ю. В., 2012; Bader M.J. et al., 2012).
Таким образом, существует необходимость дальнейшего изучения и патофизиологического обоснования применения АК у больных уролитиазом на основе комплексного подхода к фармакотерапии МКБ, что и определило цель настоящей работы.
Цель исследования.
Улучшить результаты консервативного лечения больных уролитиазом на основе клинико-экспериментального обоснования патогенетической терапии мочекаменной болезни с использованием антагонистов кальция.
Задачи работы:
-
Изучить качественные и количественные показатели сократительной активности гладкой мышцы мочеточника под влиянием антагонистов кальция и определить концентрационные зависимости их влияния;
-
Дать сравнительную оценку диуретической активности антагонистов кальция и их влияние на экскрецию электролитов и солурез в экспериментальных моделях нефролитиаза, пиелонефрита и рентгенконтрастной нефропатии;
-
Обосновать применение антагонистов кальция по новым показаниям – как модуляторов программируемой клеточной гибели при уролитиазе;
-
Оценить гомеостатическую функцию почек под влиянием антагонистов кальция в комплексной терапии больных уролитиазом;
-
Определить особенности почечной гемодинамики у больных с различными формами уролитиаза, разработать диагностические критерии ишемии почечной ткани и способ профилактики её повреждения при дистанционной литотрипсии;
-
Провести сравнительное исследование изменений почечной гемодинамики у больных различными формами мочекаменной болезни при традиционной терапии и с применением антагонистов кальция;
-
Разработать схему комплексной терапии больных уролитиазом с применением различных антагонистов кальция;
-
Исследовать влияние антагонистов кальция на показатели гемодинамики с оценкой антигипертензивного эффекта и влияния на сердечно-сосудистую систему;
-
Дать клиническую оценку течения мочекаменной болезни в ходе проводимой терапии с применением антагонистов кальция.
Научная новизна. Впервые изучено влияние производных бензопирана (на примере нового оригинального антагониста кальция диуманкала) на фазную и тоническую сократительную активность мочеточника in vitro и проведена комплексная сравнительная оценка его эффективности. Кроме того, в условиях эксперимента и в клинической практике, исследована сравнительная диуретическая активность антагонистов кальция разных групп и их влияние на экскрецию электролитов и ферментов, характеризующих ишемические повреждения почечных канальцев. Получены новые данные об особенностях почечной гемодинамики у больных с различными формами уролитиаза и временные периоды течения заболевания, дана оценка почечной гемодинамики у больных с камнями почек и мочеточников при различных способах лечения. Доказана взаимосвязь ишемических нарушений в почке, от анатомического строения почечной лоханки при проведении дистанционной литотрипсии. Также, предложена схема фармакологической коррекции нарушений уродинамики и почечной гемодинамики, у больных уретеролитиазом с применением антагонистов кальция.
Практическая значимость. Результаты исследования существенно дополняют представление о патогенезе уролитиаза, что позволяет повысить эффективность лечения данных больных. Показано, что механизм действия антагонистов кальция различных групп сходен и характеризуется однонаправленностью их клинических эффектов, однако риск развития побочных эффектов зависит от дозы препарата. Выявлены наиболее значимые показатели, характеризующие ишемию паренхимы почки, которые могут быть использованы не только для диагностики, но и оценки эффективности проводимого лечения, а в клиническую практику внедрены способы профилактики и коррекции функциональных нарушений почек, возникающих при уролитиазе. Разработан способ лечения хронического калькулезного пиелонефрита и методика фармакологической нефропротекции, уменьшающая травматическое действие ударной волны на ткань почки и снижающий частоту осложнений при дистанционной литотрипсии. Доказана возможность применения антагонистов кальция по новым показаниям, а именно, как регуляторов программируемой клеточной гибели при уролитиазе. При выполнении работы получен патент (№ 115202, зарегистрирован в гос. реестре 27.04.2012) на изобретение для повышения эффективности лечения больных с камнями мочеточников.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Сократительная активность мочеточника изменяется под влиянием антагонистов кальция, которые проявляют дозозависимый эффект;
-
Антагонисты кальция обладают диуретической активностью. В экспериментальных условиях эти препараты повышают экскрецию ионов калия с мочой, а экскреция ионов натрия остается неизменной;
-
Применение антагонистов кальция в комплексной камнеизгоняющей терапии приводит к нормализации почечной гемодинамики;
-
Противоишемическая защита почки при использовании антагонистов кальция является эффективным способом профилактики осложнений уролитиаза;
-
Восстановление почечной гемодинамики после дистанционной литотрипсии зависит от анатомического строения почечной лоханки;
-
Применение антагонистов кальция в комплексной камнеизгоняющей терапии у больных с камнями мочеточников повышает эффективность лечения;
-
Антагонисты кальция целесообразно применять по новым показаниям, как регуляторов процесса программируемой клеточной гибели.
Личное участие автора в проведении исследования.
Автором лично проведены: экспериментальные исследования на 208 лабораторных животных (кролики, крысы); сбор анамнеза, анализ медицинской документации, клинические и инструментальные исследования, консервативные способы лечения 213 больных с уролитиазом, последующее наблюдение их в сроки от 6 месяцев до 1 года. Сформирована база данных и выполнена статистическая обработка полученных результатов.
Внедрение в практику результатов исследования.
Методика сочетанного применения антагонистов кальция в комплексной терапии у больных с уролитиазом внедрена в работу урологических отделений ГМПБ №2, Консультативно-диагностической поликлиники ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ (г. СПб), МУЗ Центральной городской больницы, ГУЗ Областной клинической больницы (г. Калининград). Полученные результаты исследования используются в учебном процессе при преподавании урологии, фармакологии для студентов, интернов и клинических ординаторов в ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава. Создано и распространено информационное письмо «Применение антагонистов кальция в лечении больных мочекаменной болезнью» утвержденное отделом НИР ГОУ ВПО СПбГМА им.И.И. Мечникова Росздрава.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб., 2002, 2004); научной конференции «Современные технологии в клинической медицине» (М., 2003); научной сессии отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2004); научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (СПб., 2005); научной конференции «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» (СПб., 2006); Третьем научном конгрессе «Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология» (СПб., 2008); 8th International Congress of Medical Sciences (Sofia, 2009); научной конференции «Инновационные решения в урологии» (Омск, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные достижения медицинской науки» (Ярославль, 2009); городской научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» (СПб., 2009); научно-практической конференции с международным участием «Достижения клинической фармакологии в России и странах СНГ» (Москва, 2009); Iй международной конференции «Проблемы и перспективы развития современной медицины 2009» (Гомель, 2009); научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии» (Гомель, 2009); научной конференции «Фундаментальные и прикладные аспекты физиологии» (Гродно, 2009); международной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)» (Пермь, 2009); VII Международном симпозиуме по фенольным соединениям: «Фундаментальные и прикладные аспекты» (Москва, 2009); IX Межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты урологии» (Красноярск, 2010); ХХ Межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации урологических заболеваний» (Барнаул, 2011); Пленуме Российского Общества Урологов (Кисловодск, 2011); VII Конгрессе ПААР (Сочи, 2012); VII научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия в урологии и гинекологии» (СПб., 2012), заседании Проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 54 научные работы, в том числе 18 в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Связь диссертации с планом научно-исследовательских работ.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава (№ госрегистрации 01200700652 от 10.03.09, шифр темы 609) и инициативной НИР «Клинико-экспериментальное обоснование применения антагонистов кальция по новым показаниям» ФГУ «Северо-западный медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (рег. № 1229 от 25.03.09).
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа представлена в одном томе, изложена на 271 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Иллюстрации представлены 47 таблицами и 67 рисунками. Список литературы содержит 307 источников, из них 87 иностранных.
Механизмы СеҐ сигнализации в клетках и способы их регуляции
Мочекаменная болезнь (уролитиаз) является весьма распространенным заболеванием, частота которого достигает 5,3 % среди всех нозологических форм [11, 51, 59, 115; 148; 169, 230, 254, 257, 303]. В Российской Федерации на долю МКБ в структуре урологической заболеваемости приходиться от 28,3 до 38,2% и продолжает увеличиваться [10, 76, 148]. По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации заболеваемость МКБ у взрослых в период с 2002 по 2004 годы увеличилась с 440,5 до 463,7, а в 2006 году составила 481,6 на 100 000 населения [21]. В 2010 году число больных составило 760 237 человек, а показатель числа зарегистрированных больных на 100 000 всего населения равнялся 535,7. По сравнению с 2005 годом прирост абсолютного числа пациентов с мочекаменной болезнью составил 15,7% [22]. МКБ является причиной госпитализации у 30-40% больных урологических стационаров и занимает 25-30% в структуре амбулаторных урологических заболеваний [59, 76, 115, 148, 159] и имеет выраженную склонность к рецидивированию из-за отсутствия эффективных патогенетических методов лечения и, как следствие, снижает качество жизни этой группы пациентов [24, 29, 74, 102]. После первого эпизода спорадического отхождения конкремента из почки вероятность рецидива заболевания в течение последующих 5 лет составляет от 27 до 50%. Суммарный показатель рецидива образования мочевого камня находится на уровне 14% на первом году наблюдений, 35% - на пятом году, а к 10 годам -достигает 52% [9, 124, 287, 302]. По частоте обращения больных за медицинской помощью МКБ занимает четвертое место среди всех заболеваний мочеполовой сферы и является одной из причин потери трудоспособности, обычно носящей временный характер, но может стать и причиной тяжелой инвалидности [21, 22, 102]. В связи с тем, что заболевание встречается не менее чем у 1-3% населения всей планеты и поражает наиболее часто трудоспособную часть в возрасте 20-50 лет, имеет важное значение и экономический аспект. Увеличение заболеваемости МКБ значительно превышает затраты на её лечение. Расходы на стационарное и амбулаторное лечение больных МКБ и её осложнений составляют значительную часть бюджета, определяя изменения в лечебной тактике [18, 21,22,129,148,159].
Единой концепции этиопатогенеза МКБ в настоящее время не существует. МКБ считается полиэтиологическим заболеванием, связанным со сложными физико-химическими процессами, происходящими как в целом организме, так и на клеточном уровне. При камнеобразовании проходит ряд стадий от перенасыщения мочи литогенными солями к фазам энуклеации, кристаллизации и роста кристаллов до клинически значимых размеров при условии ослабления и/или отсутствия механизма ингибирования роста кристаллов [18, 37, 115, 124, 153, 209, 230, 273, 291]. Доказан риск возникновения МКБ в зависимости от потребления животного белка, геохимических особенностей питьевой воды [159, 170, 207, 230]. На экспериментальных животных показано формирование уролитов после введения нанобактерий в почку [5, 52, 71, 265]. К уролитиазу предрасполагает и ряд других факторов: возраст, пол, раса, климатические и географические условия, профессия и наследуемые генетические факторы [11, 18, 51, 59, 148, 169, 254, 257, 303]. МКБ является одной из самых частых причин хронической почечной недостаточности (ХПН). От 3,6 до 7,3% больных, нуждающихся в проведении программного диализа, составляют пациенты с МКБ [129, 293]. В свою очередь, хронический пиелонефрит, практически в 100% случаев сопровождающий МКБ, является причиной впервые возникшей ХПН в 18% случаев, уступая только гломерулонефриту (25,6%) и опережает сахарный диабет и артериальную гипертензию (10,2%) [193]. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что показатели иммунного статуса у больных с вторичным пиелонефритом тесно связаны не только с проявлением воспалительного процесса, но и функциональным состоянием почек, что в свою очередь, способствует формированию мочевых камней [51, 91, 100, 150, 205, 265].
Особенности клинического течения МКБ позволяют выделить самостоятельные нозологические единицы - нефролитиаз, уретеролитиаз и др., что нашло отражение в МКБ-Х и оправдано с точки зрения лечебной тактики [20, 73, 106, 293]. Классификация, предложенная L. Roger и М. Preminger (2005) расширяет понятие до субклинических форм (метаболические нарушения, низкий объем потребляемой жидкости и др.), что, несомненно, имеет важное значение в для выявления причин камнеобразования, лечения и создания адекватных мер профилактики и метафилактики МКБ [76, 124, 207, 219, 254, 275]. Камни почек создают условия для нарушения оттока мочи и способствуют возникновению пиелонефрита, что ведет к нарушению функции почки и развитию ХПН [62, 88, 100, 130, 133, 144, 165, 184, 206, 239, 264, 303]. Конкремент в почке или лоханочно-мочеточниковом сегменте, нарушающий нормальный пассаж мочи по ВМП, приводит к обратимым функциональным нарушениям в почечной паренхиме. В то же время не существует четких критериев, когда функциональные изменения становятся необратимыми [11, 61, ПО, 115, 173, 216, 268]. Большинство авторов едины во мнении, что одним из важных критериев является длительность нахождения конкремента в мочевых путях, что приводит к формированию порочного круга (circulus visiosus). Основные факторы формирования порочного круга при нефролитиазе: 1) камень, как раздражающее тело, вызывает в окружающих тканях различные изменения воспаление, дегенерацию, атрофию; 2) повышение давления в полостях почки, возникающее вследствие уростаза, приводит к атрофии органа; 3) застойные явления, кровоизлияния служат благоприятным моментом для колонизации инфекции в почке; 4) ишемия паренхимы, активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) поддерживают дегенеративные изменения. Подтверждением этого является то, что в 85% случаев при МКБ в почках развивается интерстициальный склероз, сопровождающийся лейкоцитарной инфильтрацией со сдвигом в обмене кислых мукополисахаридов [52]. При конкрементах почек различной локализации имеет место диффузное поражение органа, что подтверждается при сравнительном изучении пунктатов, взятых из различных мест одной почки при нефролитиазе [115].
Характеристика экспериментальных исследований
Рентгенонегативные конкременты наблюдали у 15,4% обследуемых. В связи с этим использовали принципы диагностики рекомендованными в лучевой диагностике [45, 195, 232]. Как видно из представленных данных, у большинства пациентов (69,2%) отмечали признаки нарушения оттока мочи по ВМП, что было обусловлено наличием конкремента в мочевых путях. Секреция контрастного вещества, что свидетельствовало о снижении почечного кровотока, была нарушена у 45,1% больных.
Для проведения сравнительного анализа нарушения уродинамики ВМП и изменений почечного кровотока использовали радиоизотопную ренографию (РРГ). Результаты проведенной РРГ приведены в таблице 8. Таблица 8 Результаты РРГ на стороне локализации конкремента в исследуемой группе больных (п=124)
Как видно из таблицы, нарушение секреторной и экскреторной функций в одинаковой степени было выявлено в группах больных с камнями почек и у пациентов с конкрементами мочеточника в период почечной колики, что согласуется с литературными данными [32]. У больных с камнями почек мочеточника вне почечной колики выявлялись в основном нарушения секреторной функции, как на стороне поражения, так и в контралатеральной почке.
Выполнение УЗ-исследования позволило не только подтвердить основной диагноз, но и охарактеризовать косвенные признаки поражения почечной паренхимы, нарушения оттока мочи по ВМП. Кроме того, ультрасонографическое исследование позволило оценить в течение всего периода наблюдения за исследуемыми пациентами, ответ на проводимую терапию при различных способах лечения (ДЛТ, ККТ) и охарактеризовать степень изменения уродинамики и почечного кровотока по принятым стандартным методикам, описанным в литературе [27].
Результаты проведенной ультрасонографии почек у исследуемой группы больных представлены в таблице 9.
Как видно из таблицы, у больных в 60,6% случаев был выявлен неоднородный характер паренхимы, а у 72,1% больных - понижение ее эхогенности. Истончение паренхимы наблюдали у 12,5% больных, а уплотнение стенок ЧЛС - у 68,3% обследуемых. Явления каликопиелэктазии были выявлены у большинства больных (67,3%). Таблица 9
В группе больных с калькулезным пиелонефритом задачей исследования было изучение различных биохимических показателей, характеризующих функции почек и изучение гистоморфологических изменений в мочевых путях. Мы посчитали целесообразным не приводить данные рентгенологического (ЭУ) и ультразвукового обследования этих пациентов, как сведений, не дающих характеристики изучаемых нарушений. Следует отметить, что изменения почек, выявляемые при рутинном урологическом обследовании, у этих больных не отличались от случайной выборки и соответствовали литературным данным для выбранной категории пациентов с калькулезным пиелонефритом [51, 59, 148, 303]. Поэтому подробное внимание было уделено клиническим симптомам заболевания и другим показателям, определяющих целесообразность и необходимость оперативного вмешательства.
Клинические симптомы болезни у обследованных больных с калькулезным пиелонефритом приведены на рисунке 3. В почечная колика
У 22 (38,6%) пациентов в клинической картине преобладали симптомы почечной колики, а у 36 (63,2%) больных имели место тупые ноющие боли в поясничной области. Частыми симптомами болезни являлись повышение температуры тела - 34 (59,6%) и дизурические явления у 24 (42,1%) больных. Кроме того, у ряда больных выявлялись тошнота и рвота - 18 (31,6%) человек, а также жажда и сухость во рту - 15 (26,3%) человек. Продолжительность заболевания во всех случаях была более 5 лет. У 31 (54,4%) пациентов конкременты находились в правой почке и у 26 (45,6%) -в левой. Вышеуказанные сведения позволили нам провести адекватную оценку состояния пациентов и определиться с выбором лечебной тактики.
В ходе полного обследования выявлено, что основное заболевание осложнялось на момент поступления развитием латентной почечной недостаточности в компенсированной стадии у всех больных. У 41 (71,9%) больных были выявлены различные сопутствующие заболевания, сведения о которых представлены на рисунке 5. Частично это было обусловлено критерием включения в исследование. Это учитывалось, как при установлении диагноза, так и при выработке лечебных мероприятий.
Наиболее часто встречалось сочетание атеросклероза аорты и коронарных артерий с гипертонической болезнью 1 стадии - 16 (28,1%) больных. У 2 (3,6% ) больных выявлены нарушения ритма сердца. Стенокардия была отмечена у 11 (19,3) больных. В группу прочие вошел 1 (1,8%) больной с ожирением 1 стадии и 2 (3,6%) - с доброкачественной гиперплазией предстательной железы 1 стадии. Антибактериальную терапию по стандартным схемам лечения проводили препаратами широкого спектра действия в соответствии с рекомендациями [128, 220, 265]. Лечение проводили в течение 5-7 суток от момента поступления в стационар до получения результатов бактериологического исследования мочи у всех больных в обязательном порядке. В дальнейшем, проводимая антибактериальная терапия корригировалась с учетом чувствительности микрофлоры мочи, а выбор антибактериального препарата зависел от вида возбудителя и его чувствительности к препарату. Оперативное вмешательство выполнено 6 больным ввиду отсутствия эффекта от проводимой консервативной терапии и развитием абсолютных показаний к хирургическому лечению. С целью выявления возможных осложнений, побочных эффектов, а также контроля за лечением всем больным проводили обследование, включающее изучение общеклинических анализов крови, мочи, а также биохимический анализ крови и мочи, контроль за состоянием гемодинамики с обязательной ЭКГ.
Исследование проводили с учетом международных требований к клинико-фармакологическим исследованиям [36, 174]. В исследование включали больных с камнями мочеточников средней и нижней третей размером от 0,2 до 0,7 см и имеющие тенденцию к самостоятельному отхождению и не требующие экстренного инструментального или оперативного пособия (гнойный пиелонефрит, некупирующаяся консервативными методами почечная колика, отсутствие или выраженное снижение функции почки). При выборе метода лечения больного руководствовались следующими данными: 1. Возраст, пол, тяжесть состояния больного;
Влияние антагонистов кальция на сократительную активность мочеточника in vitro
В данном разделе представлены результаты исследования диуреза, клубочковой фильтрации и суммарной концентрационной функции почек, а также оценка влияния применения диуманкала в комплексном лечении больных с калькулезным пиелонефритом на изучаемые параметры при произвольном диурезе, что отображено на рисунках 18, 19 и 20.
Динамика диуреза у больных с калькулезным пиелонефритом на фоне применения диуманкала в комплексном лечении и традиционной терапии
Как видно из рисунка 18, минутный диурез у больных с калькулезным пиелонефритом был снижен почти в два раза, однако стремился к норме на фоне применения АК: при использовании диуманкала прирост диуреза составил 46,2%, а в контрольной группе пациентов при использовании только традиционной фариакотерапии только на 24,6% (р 0,05).
Можно утверждать, что применение производных бензопиранового ряда (диуманкала) в комплексной терапии калькулезного пиелонефрита положительно сказывается на выделительной функции почек.
На приведенном ниже рисунке 19 показаны результаты исследования колебаний относительной плотности мочи в условиях калькулезного пиелонефрита, а также на фоне применения диуманкала в составе комплексного лечения и традиционной терапии.
Динамика колебаний плотности мочи у больных с калькулезным пиелонефриом на фоне проводимого лечения (проба Зимницкого).
Как видно из представленного рисунка, у больных с калькулезным пиелонефритом отмечено снижение показателей относительной плотности мочи, а также ее колебаний в 1,67 раза по сравнению с группой контроля (р 0,001). При использовании диуманкала в комплексной фармакотерапии больных с калькулезным пиелонефритом отмечено повышение относительной плотности мочи и ее колебаний (до 25%) (р 0,01). Применение традиционной комплексной терапии также повышало колебания плотности мочи, но её прирост был очень незначительный (около 12%) (р 0,01). Очевидно, что на фоне проводимого лечения у больных с калькулезным пиелонефритом отмечено улучшение концентрационной функции почек. Применение диуманкала в комплексное лечение данной категории больных обосновано, так как позволяет добиться довольно широких колебаний относительной плотности мочи в сравнении с традиционной комплексной терапией (рис. 20).
Ниже приведены сведения, которые характеризуют состояние клубочковой фильтрации у больных в условиях нормы и патологии в сравнении с проведением фармакотерапии терапии при использовании диуманкала и в традиционном варианте лечения.
При сравнительном анализе выявлено, что клубочковая фильтрация у больных с калькулезным пиелонефритом была снижена на 23,5%, но при использовании применения диуманкала в составе комплексной фармакотерапии этот показатель вырос на 11%. В тоже время на фоне традиционного лечения изучаемый показатель изменился только на 4,7%». Это составило 84,9% и 80,1% от исходных величин в группе контроля (р 0,001). Несмотря на структурные и морфологические изменения, выявленные в экспериментальных условиях (ЭП) канальцевая реабсорбция во всех исследуемых группах находились на уровне 99% . Максимальное колебание этой величины было очень незначительно (менее одного 130 процента) и различия показателей в группах были рассчитаны как статистически недостоверные (р 0,05). Это, несомненно, свидетельствует о компенсированной функции канальцевого аппарата почки, при наличии в нем продуктов тканевого распада (детрита), что, в свою очередь, может служить причиной доклинического камнеобразования. Сохранение канальцевой реабсорбции может служить в этом случае невыгодным механизмом, так как способствует снижению объема вторичной мочи и препятствует вымыванию тканевого детрита из дистальных канальцев и собирательных трубочек на вершину почечного сосочка. В доступной литературе мы не нашли сведений, подтверждающих нашу гипотезу.
Анализируя вышеизложенные данные и подводя итог проведенному этапу исследования4, можно утверждать, что у обследованных больных с калькулезным пиелонефритом была отмечена задержка электролитов в организме, снижение суммарной азотовыделительной и концентрационно-выделительной функции почек, хотя нами и не было отмечено изменений биохимических показателей, находящихся в пределах нормы. Применение АК ( в частности производного бензопирана) в комплексном лечении данной группы больных способствовало приближению изучаемых показателей экскреторной функции почек к изучаемым показателям сыворотки крови и мочи контрольной группы больных. Вышесказанное свидетельствует о корригирующем влиянии исследуемого препарата (диуманкала) на изучаемые показатели водно-электролитного обмена при воспалительных процессах в почках и мочевых путях.
Влияние антагонистов кальция на экскрецию электролитов in vivo
Рисунок мозгового вещества стерт. Лоханка и отдельные группы чашечек умеренно расширены. В просвете лоханки мутное содержимое. Слизистая лоханки и чашечек тусклая, серого цвета, неравномерно полнокровная.
Микроскопически у животных всех групп развились изменения, которые характеризовали течение воспалительного процесса: в просвете мочевыводящих путей наблюдался гнойный экссудат. Под слизистой лоханок и чашечек обнаруживалось полнокровие, мелкие кровоизлияния, в ней и подлежащей ткани имелась выраженная инфильтрация лейкоцитами, гистиоцитами и лимфоцитами, кое-где с образованием лимфоидных узелков. Наблюдались очаги некроза слизистой, где имелось ее замещение грануляционной тканью. Эпителий на остальном протяжении с явлениями воспалительной гиперплазии. Межуточная ткань слоев почки, но больше мозгового слоя отечна и гиперемирована с выраженной лимфо-лейкоцитарной инфильтрацией и образованием микроабсцессов с мелкоточечными кровоизлияниями. Эпителий канальцев с явлениями паренхиматозной белковой дистрофии: в цитоплазме мелкодисперсные эозинофильные гранулы разной интенсивности окрашивания, что отражало наличие мутного набухания и гиалино-капельной дистрофии. Некоторые эпителиоциты канальцев были с оптически пустыми вакуолями в цитоплазме (вакуольная дистрофия). В просветах канальцев и собирательных трубочек выявлялись цилиндры из слущенного эпителия и лейкоцитов, пропитанных солями кальция (рис. 24 и 25).
При окраске по методу Ван Гизон количество коллагеновых волокон оставалось незначительным, они определялись преимущественно вокруг сосудов, которые были без патологических изменений.
Диффузно-очаговый острый канальцевый некроз сопровождался мелкоочаговым тубуло-интерстициальным воспалением с участием нетрофильных лейкоцитов и лимфоцитов. Очаговый тубулит зоны прямых канальцев. Морфометрические показатели позволили достоверно определить характер изменений. Диаметр собирательных трубочек в два раза превышал средний просвет у животных ИГ. Гистохимических патологических изменений в клубочках и сосудах не было. Средний размер кальциевых депозитов составил 9,03 ± 0,54 мкм до 50-60 в п/зр. В мозговом веществе отмечали расширение системы собирательных трубочек, преимущественно на вершине почечного сосочка, одновременно с локализацией кальциевых депозитов, что соответствует литературным данным [40, 86].
Макроскопически почки были увеличены, имели напряженную капсулу, поверхность их гладкая, ткань на разрезе полнокровная, темно-вишневого цвета с синюшным оттенком. В просвете расширенных лоханок и чашечек мутная моча с примесью солей, слизистая их была тусклая, серого цвета. Установлено наличие подострого пиелита с очагами острого интерстициального нефрита. В почках: в лоханки содержали экссудат, представленный лейкоцитами с незначительной примесью макрофагов, эритроцитов, сосуды слизистой оболочки и ткани мозгового слоя были полнокровны. Эпителий не имел дефектов, но был неодинаков по своей толщине, что отражало различные этапы воспалительной регенерации. Грануляционная ткань не обнаруживалась, в слизистой отмечена умеренно выраженная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация без примеси лейкоцитов, что свидетельствовало об отсутствии активного гнойного воспаления. Межуточная ткань мозгового слоя отечна, имела очаговую умеренно выраженную лимфоцитарную и слабо выраженную лейкоцитарную инфильтрацию (рис. 27).
На рисунке 28 изображен эпителий извитых канальцев в дистальных отделах и эпителий собирательных трубочек с признаками обратимой белковой дистрофии (мутное набухание). Базальные мембраны канальцев без признаков повреждения, в просветах канальцев цилиндры, представленные с лущенным эпителием. При окраске по методу Ван Гизон коллагеновые волокна были представлены в небольшом количестве в межуточной ткани вокруг сосудов и собственной пластинке слизистой лоханок. умеренно выраженным очаговым канальцев представлены слущенным воспалением в строме мозгового слоя эпителием (1). Окраска Hematoxylin (2). Окраска Hematoxylin Gill 2, Eosin- Gill 2, Eosin-Y, увеличение x 180 Y, увеличение x 180
При гистохимическом анализе определялся диффузный мелкоочаговый интерстициальный и внутриканальцевый кальциноз без нарушения целостности стенки канальцев. Диффузно-очаговый острый канальцевый некроз сопровождался слабым тубуло-интерстициальным воспалением. Очаговый тубулит не верифицировался. Клубочки и сосуды без патологических изменений. Средний размер кальциевых депозитов составил 8,1 ± 0,72 мкм до 5-7 в п/зр. Собирательные трубочки были однородные с единичными расширениями, практически не отличаясь от показателей ИГ. Гистохимических патологических изменений в клубочках и сосудах не было.
При изучении обратимости выявленных изменений в группах животных, которым вводили АК в течение 2 недель после моделирования ЭН (группы НЛ и ДЛ). Несмотря на положительную динамику биохимических и клинических показателей, подробный и тщательный анализ не смог определить выраженные морфологические изменения от группы НП и ДП. Однако, при гистохимическом анализе выявлен ряд отличий: также определялся диффузный мелкоочаговый интерстициальный и внутриканальцевый кальциноз, но с единичными нарушениями целостности стенки канальцев. Диффузно-очаговый острый канальцевый некроз сопровождался слабым тубуло-интерстициальным воспалением. Очаговый тубулит не верифицировался. Средний размер кальциевых депозитов не отличался от показателей НП и ДП и составил 7,9 ± 0,45 мкм, но их количество было больше - до 10-20 в п/зр, с единичной локализацией в умеренно расширенных собирательных трубочках (НЛ: 28,86 ± 2,21 мкм; ДЛ: 31,21 ± 1,81 мкм). Гистохимических патологических изменений в клубочках и сосудах не было. Клубочки и сосуды также были без патологических изменений.
Таким образом, макро- и микроскопическим исследованием почек лабораторных животных из всех экспериментальных групп выявило развитие воспаления с развитием изменений в чашечно-лоханочном аппарате и в интерстиции. Однако, признаков повышенного коллагенобразования и склероза ткани почек, что отражало хронизацию течения заболевания, по сравнению с КГ обнаружено не было. Морфологическая картина свидетельствует о нефропротективных свойствах АК, причем в группе животных, которым вводили препараты дигидропиридинового ряда (нифедипин), патологические изменения носили наименее выраженный характер по сравнению с группами, получавшими диуманкал, что может свидетельствовать о его более выраженных нефропротективных свойствах. Гистохимический анализ оказался наиболее чувствительным и выявил ряд особенностей: во всех случаях определялся диффузный мелкоочаговый интерстициальный и внутриканальцевый кальциноз, но нарушений целостности стенки канальцев при использовании АК выявлено не было или они носили единичный характер. Канальцевый некроз во все случаях носил диффузно-очаговый характер. Средний размер кальциевых депозитов не отличался от показателей КГ, но их количество было значительно меньше.
Подобное свидетельствует о том, что изменения в канальцевом аппарате почек при нефролитиазе носят микроскопически труднообратимый характер, что может служить триггерным механизмом в рецидивировании заболевания и обосновывает проведение длительного диспансерного наблюдения и лечения.
