Введение к работе
гос;ЛЛпИОТІКА
Актуальность исследования. Изучение различных аспектов этиологии и патогенеза острого пиелонефрита (ОП) является актуальной задачей, так как частота встречаемости заболевания не имеет тенденции к снижению, растет тяжесть хронизации процесса, а стандартная антибактериальная терапия не всегда эффективна. Социальная значимость проблемы заключается в том, что среди больных преобладают люди репродуктивного возраста (Бухарин О.В. с соавт., 2003; Ураз-баева Д.Ч. с соавт., 2006). Женщины чаще, чем мужчины госпитализируются в стационар с ОП. Уровень летальности при данной патологии также выше у женщин (16,5 на 1000), чем у мужчин (7,3 на 1000) (Бешлиев Д.А., Ходырева Л.А., 2007; Скворцов В.В. с соавт., 2009; Плеханов В.Н. с соавт., 2011). В настоящее время течение ОП характеризуется трансформацией клинической симптоматики в сторону маломанифестированных форм (Глыбочко П.В. с соавт., 2006).
Высокая частота рецидивов ОП после проведенного лечения требует расширенного подхода к изучению этиологической структуры заболевания. ОП характеризуется этиологической мультифакторностью с доминированием представителей семейства Enterobacteriaceae, в частности эшерихий (Бондаренко В.М. с соавт, 2004; Лоран О.Б., Синякова Л.А., 2005; Глыбочко П.В., Хачатуров К.А., 2006; Антонова В.Е.с соавт., 2007; Максимов В.А. с соавт., 2010; Козлов С.Н., Козлова Т.Д., 2010; Anderson G.G., 2004; Sadeghi Z. et al, 2008; Wein A.J. et al., 2012). К развитию ОП, помимо эшерихий, причастны также Klebsiella sp., Proteus sp., Ente-robacter sp. и другие энтеробактерии. К общепризнанным возбудителям ОП относят E.faecalis, S.aureus, а также P.aeruginosa (Дерябин Д.Г., 2000; Бухарин О.В. с соавт., 2003; Яровой С.К., 2011; Wein A.J. et al., 2012).
Как показал анализ современной литературы, в ней крайне скудно освещен вопрос причастности неклостридиальных анаэробных бактерий (НАБ) к формированию ОП. В единичных работах (Вялкова А.А. с соавт, 1999, 2001; Finegold S.M., 1997; Heritz D.M. et al.. 1997; Murdoch D.A., 1998) есть указание на связь бактероидов, фузо- и эубактерий и анаэробных кокков с этиологией заболевания. Вместе с тем, авторы не приводят конкретные данные об их удельном весе в
этиологической структуре ОП. В работе Набока Ю.Л. (2006) указывается на выделение НАБ из мочи детей с ОП. Однако, для взрослого контингента больных этот вопрос остаётся пока совсем не изученным.
В последние годы, наряду с общеизвестными путями инфицирования почек, все чаще обсуждается транслокационный механизм с лимфо-гематогенной миграцией микроорганизмов из эндогенных очагов в различные органы, в частности, мочевой системы (Гриценко В.А., Иванов Ю.Б., 2009; Бондаренко В.М., Ря-биченко Е.В., 2010; Бондаренко В.М., 2011; Balzan S. et al, 2007). Обсуждая транслокационный механизм, необходимо отметить, что во всех биотопах макроорганизма в количественном и качественном отношении доминируют НАБ, частота обнаружения которых колеблется от 90 до 99%. Так же, как и факультативно-анаэробные бактерии, они обладают полным арсеналом различных факторов патогенности (Давыдов М.И., Дмитриев И.В., 2009; Murray P.R. et al., 2005; Madi-gan MX et al., 2009).
Эта обширная и трудоемкая как в методах культивирования, так и методах идентификации группа бактерий абсолютно не учитывается при проведении бактериологического исследования мочи.
Цель исследования: изучение роли неклостридиальных анаэробов в развитии и течении острого обструктивного пиелонефрита.
Задачи исследования:
-
Определить в эксперименте на модели острого обструктивного пиелонефрита клинико-лабораторные и морфологические признаки поражения почки при инфицировании мочи неклостридиальным анаэробом.
-
Сравнительно оценить на модели острого обструктивного пиелонефрита клинико-лабораторные и морфологические признаки почечного поражения при инфицировании мочи E.coli, Peptococcus niger и их комбинации.
-
Провести бактериологический анализ мочи пациенток с острым обструктив-ным пиелонефритом на основе расширенного микробиологического исследования.
-
Дать сравнительную характеристику клинико-лабораторной и бактериологической эффективности двух вариантов этиотропной терапии острого обструктивного пиелонефрита.
-
Изучить антибиотикочувствительность бактериальных ассоциантов мочи женщин с острым обструктивным пиелонефритом.
Научная новизна исследования:
Впервые в эксперименте установлено, что неклостридиальный анаэроб Peptococcus niger вызывает острое гнойное поражение почки в модели острого обструктивного пиелонефрита.
Впервые в эксперименте доказано, что сочетанное инфицирование лоханочной мочи E.coli и Peptococcus niger приводит к гнойно-геморрагической деструкции почки и летальному исходу животных.
Впервые определено, что этиотропная терапия острого обструктивного пиелонефрита, учитывающая антибиотикочувствительность к основным бактериальным ассоциантам мочи, обеспечивает клинико-лабораторную и бактериологическую ремиссию в 3 раза чаще, чем этиотропная терапия, проводимая исключительно против известных уропатогенов.
Практическая значимость:
Расширенное микробиологическое исследование мочи создает предпосылки к более эффективному излечению острого обструктивного пиелонефрита.
Неклостридиально-анаэробный микроорганизм Peptococcus niger следует рассматривать как этиологический фактор острого обструктивного пиелонефрита.
Антибиотикотерапия острого обструктивного пиелонефрита (ООП) должна быть направлена против основных групп бактериальных патогенов мочи.
Основные положения, выносимые на защиту: I. Введение взвеси Peptococcus niger 105 КОЕ/мл в лоханку почки кроликов при
обструкции ипсилатерального мочеточника вызывает у животных развитие
клинико-лабораторной картины острого инфекционного процесса, течение
которого на протяжении 3-х недель подобно поражению, вызванному инокуляцией E.coli 105 КОЕ/мл.
-
Микст-инфекция в составе E.coli и Peptococcus niger при создании модели обструктивного пиелонефрита воспроизводит клинико-лабораторную картину крайне тяжелого течения острого инфекционного процесса, завершающегося летальным исходом животных (кроликов) на 12-14 сутки эксперимента.
-
Острый гнойный обструктивный пиелонефрит, вызванный в эксперименте E.coli и Peptococcus niger, отличается от пиелонефрита, воспроизведенного моноинфекцией, резко выраженным повышением сосудистой проницаемости, сопровождающейся обширными кровоизлияниями и очагами геморрагического некроза.
-
Этиотропная терапия острого обструктивного пиелонефрита, направленная на элиминацию типичных уропатогенов (энтеробактерий и т.д.), приводит к клинико-лабораторному излечению пиелонефрита лишь в 31,0% случаев к 6 месяцам наблюдения, бактериологическая эффективность к этому времени достигает 50,0% наблюдений для эшерихий.
-
При выборе препаратов для этиотропной терапии ООП, исходящих из чувствительности к ним основных ассоциантов микробного спектра мочи, удается повысить клинико-лабораторное излечение пиелонфрита к 6 мес. наблюдения до 93,1% случаев, а бактериологическую эффективность - во всех наблюдениях.
Связь с планом научных исследований. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета в рамках комплексно-целевой научной программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний», раздел № 4: «Разработка новых методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочевыводящей системы» (№ гос. Регистрации 01.2007 07830).
Тема, план и сроки диссертационной работы утверждены на заседании Ученого совета по постдипломному образованию Ростовского государственного медицинского университета от 28 апреля 2010 г., протокол № 3.
Степень личного вклада в результат исследования. Автор самостоятельно проводил эксперимент по моделированию острого обструктивного пиелонефрита на животных, забирал материал для гистологического и микробиологического исследования. Участвовал в обследовании и лечении всех больных острым обструктивным пиелонефритом. Самостоятельно проводил динамическое наблюдение за больными, а также сбор, обработку и статистический анализ клинического, гистологического и микробиологического материала.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Всероссийском конгрессе «Мужское здоровье» (Москва, 2008), III създе нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии» (Ростов-на-Дону, 2010), 26 конгрессе Европейской ассоциации урологов (Вена, 2011), X Межвузовской конференции с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (Ростов-на-Дону, 2011), 23 съезде Европейского общества патологов (Хельсинки, 2011), VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии» (Москва, 2012), X съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации» (Москва, 2012), 7'1' Scientific Symposium «Improving Research for a Common Future» (Кёльн, 2012), IX научной межвузовской конференции студентов, молодых ученых и специалистов с международным участием «Актуальные вопросы морфологии» (Ростов-на-Дону, 2012).
Внедрение результатов исследования в работу. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения урологии Клиники ГБОУ ВПО РостГМУ (г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29), урологического отделения ФГБУЗ «Южный окружной медицинский центр» ФМБА России клиническая больница № 1 (г. Ростов-на-Дону, ул. Пешкова 34), урологического отделения МБУЗ «Городская больница № 4 (г. Ростова-на-Дону, Богатяновский
спуск, 27).
Материалы работы используются в учебном процессе кафедры урологии и
репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии - андрологии
ФПК и ППС ГБОУ ВПО РостГМУ (г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29), кафедры микробиологии и вирусологии № 1 ГБОУ ВПО РостГМУ (г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский № 29).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 - в центральных периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Получен 1 патент РФ № 2452773.
Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 127 отечественных и 89 зарубежных источников, приложения. Работа иллюстрирована 71 рисунком и 27 таблицами.
