Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эндоскопические и эндовидеохирургические методы лечения в урологии 15
Глава 2. Методология, материалы и методы исследования 69
Глава 3. Результаты экспериментальных исследований 108
Глава 4. Выбор и эффективность различных видов энергии при контактном дроблении камней почек и мочеточников 130
Глава 5. Сравнительная характеристика чреcкожной пункционной и трансуретральной нефролитотрипсий 165
Глава 6. Результаты эндоскопических и эндовидеохирургических методов лечения больных со стриктурами мочеточников и гидронефрозом 193
Глава 7. Результаты эндовидеохирургических и эндоскопических вмешательств при новообразованиях почек и верхних мочевыводящих путей 216
Заключение 294
Выводы 307
Практические рекомендации
Список сокращений и условных обозначений 311
Список литературы
- Эндоскопические и эндовидеохирургические методы лечения в урологии
- Выбор и эффективность различных видов энергии при контактном дроблении камней почек и мочеточников
- Сравнительная характеристика чреcкожной пункционной и трансуретральной нефролитотрипсий
- Результаты эндоскопических и эндовидеохирургических методов лечения больных со стриктурами мочеточников и гидронефрозом
Введение к работе
Актуальностьпроблемы
Появление эндоскопических и эндовидеохирургических технологий заставляет пересмотреть подходы к оперативному лечению пациентов с мочекаменной болезнью, опухолями почек, стриктурами мочеточников (Коган М.И., 2013; Мартов А.Г., 2013; SmithA. etal., 2012). Стремление к снижению хирургической травмыв лечении патологии верхних мочевы-водящих путей (ВМП) и почек вызваномногими причинами,основной из которых можно считать раннюю выявляемость различной урологической-патологии у большого числа пациентов, находящихся в трудоспособном возрасте (Лопаткин Н.А., 2011; Мерабишвили В.М., 2011). При неуклонном росте заболеваемости взрослого населения планеты уролитиазом (0,5-5,3%), раком почки (3%)использование современного диагностического оборудования позволяет проводить лечение в ранние сроки (Аполихин О.И., 2010; Тиктинский О.Л., 2000;ЧиссовВ.И., 2012;Abbou C.C.etal., 2012). Возможность использования эндовидеотехнологий для хирургического лечения онкопатологии почек и ВМП, мочекаменной болезни демонстрируют в своих работах многие авторы (Матвеев Б.П., 2011; Brandi-na R.etal., 2010; SmithA.D.etal., 2011).Современные методы хирургического лечения в значительной степени снижают инвазивность оперативных вмешательств и, как следствие,сокращают длительность пребывания пациента в стационаре, а также укорачивают сроки восстановления работоспособности и реабилитации (Перлин Д.В., 2013;BergerA. etal., 2009). Этими причинами стимулируетсяинтереск изучению «щадящей»хирургии вурологической практике.
Степень разработанности проблемы
За последние 30 лет частота возникновения мочекаменной болезни-возросла со 109,5 до 300,0 случаев на 100 тыс. населения у мужчин и с 36,0 до 100,0 на 100 тыс. населения у женщин(Лопаткин Н.А., 2011; DeMarcoF., 2010; GaultM.H. etal., 2000).Мочекаменная болезнь – одна из основных нозологий, гдеприменяются эндоскопические методы лечения. Уретеролитотрипсия и нефролитотрипсия заняли лидирующие позиции в контактном дроблении камней почек и мочеточников (АляевЮ.Г.,2010; Глыбочко П.В., 2011;Мартов А.Г., 2012; Higashihara E. etal., 2004;Kumon H. etal., 2005). Для этих целей широко используются лазерные, ультразвуковые, электрогидравлические, баллистические литотрипторы, но нет единого мнения об эффективности различных видов энергии для фрагментации конкрементов в зависимости от их локализации в ВМП (Глы-3
бочко П.В., 2010; Гудков А.В., 2011). В 35-75% случаев уролитиаз имеет рецидивирующий характер, в результате чего приходится прибегать к хирургическим вмешательствам, которые в 22-28% случаев приводят к различным осложнениям и в 11% из них заканчиваются нефрэктомией, а в 3% случаев – летальным исходом (Акилов Ф.А., 2013; Неймарк А.И. и соавт.,2011). В отечественной и зарубежной литературесообщения о повреждающем воздействии различных видов энергии на стенку мочеточника в ходе контактной уретеролитотрипсии фрагментарны (Глыбоч-коП.В., 2010; SeguraJ.V. etal., 2007).Совершенствование аппаратов для контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) с лазерной энергией, появление гибких уретерореноскопов с новыми конструктивными решениями, улучшенной визуализацией и расширенным манипуляционным потенциалом способствовали появлению метода фрагментации камней вполостной системе почки с доступом через нижние мочевыводящие пути (Мартов А.Г. и соавт., 2008; Меринов Д.С. и соавт., 2011). Эффективность транс-уретральнойнефролитотрипсии, показания кэтому методу, особенности выполненияпротиворечивы, что диктует необходимость дальнейшего исследования (Васильев А.Г., 2009; Мартов А.Г., 2009;AboumarzoukO.V. etal., 2012; BinbayM. etal., 2010).
Несмотря на широкое распространениеэндовидеохирургическойнеф-рэктомии в урологической практике, как в отечественной, так и в зарубежной литературепродолжаются споры обонкоприменимостиданного вмешательства (AronM., 2009; BlomJ.H.M., 2009; HeurR. etal., 2010). Основным приводимым аргументом против эндовидеохирургическойнефр-эктомии, по мнению многих авторов, является невозможность соблюдения стандарта Robsona (Петров С.Б., 2005;RobsonC.S., 1963;ColomboJ.R., 2008; BredaA., 2009). Не существует единого мнения о выборе доступа: люмбоскопического или лапароскопического (Теодорович О.В., 2011).В литературе мало отраженырекомендации по методу установки первого порта (игла Вереша, оптический троакар, метод Хассона) и расположению троакаров (CatarciM., 2001; Матвеев Б.П., 2007; Пучков К.В., 2007). Недостаточно освещены как в отечественной, так и зарубежной литературе возможности монопортовых технологий (LESS) в лечении опухолевых заболеваний почек и мочеточников (PatelH.D., 2011; ParkS.Y., 2013). Также нетединого мнения о профилактике испособах устранения осложнений, возникающих в ходе лапароскопических вмешательств при онкопа-тологии почек (BredaA. etal., 2009).Нефронсберегающие операции, выполняемые из лапароскопического или люмбоскопического доступа, приобретают всё более широкое распространение (Баранов А.В., 2013; 4
AronM. etal., 2009). Вопрос, при каких размерах и локализации опухоли почки технически выполнима лапароскопическая резекция почки, – оста-етсядо конца не изучен(Теодорович О.В., 2011; BredaA. etal., 2009). С внедрением в урологическую практику органосохраняющих операций на почке, производимых эндовидеохирургически, возникает проблема увеличения длительности ишемии этого органа (PorpigliaF. etal., 2007). С целью сокращенияпериода остановки почечного кровотока приудалении опухоли предложены методы гемостаза без пережатия почечной артерии, однако в литературенедостаточно сообщений о показаниях к этому мето-ду(Качмазов А.А., 2010;РасщупкинаЕ.В., 2013).
Длительность безопасной тепловой ишемии при нефронсберегающих операциях – также широко обсуждаемая тема (BeckerF. etal., 2009; LаneB.R. etal., 2011).По мнениюодних авторов,эта ишемия не должна превышать 20 минут, другие – считают, чтопри ишемии 35 минут изменения в почке будут обратимыми, но есть сообщения и о 50-минутном пережатии почечной артерии без дальнейшей потери органом функции (JonesW.R.etal., 1963;SecinF.P. etal., 2009;ThompsonR.H., 2010). Не существует единого мнения о критериях оценки обратимости изменений в почке после тепловой ишемии по биохимическим показателям крови (ШкарупаД.Д., 2009; ShaymanJ.A., 2001).
Стриктура мочеточника – патология, вызвавшая не одну дискуссию о выборе тактики лечения (Зубань О.Н., 2013;CorcoranA.T.etal., 2009; Ka-chrilasS., 2013). Наиболее частымипричинами возникновениясужения просветаразличных отделов мочеточника считаютновообразование, ишемию стенки, травму (в т.ч. и ятрогенную), периуретеральный фиброз и уретеролитиаз (Мартов А.Г., 2009; BritoA.H. etal., 2006; GeavleteP., 2006).Однако частота встречаемости стриктур в клинической практике неизвестна.Вместе с тем, использование эндоуретеротомии в леченииэтой патологии получило широкое распространение. При этом наиболее эффективным признано рассечениесуженного участка «холодным ножом» и лазером (Мазо Е.Б., 2000;CorcoranA.T. etal.,2009;LojanapiwatB. etal.,2003; LinC.M., 2009).С появлением лапароскопически выполняемой резекции измененного отдела мочеточника возникает вопрос, какой метод должен быть использован впервую очередь(Arrabal-MartinM.A., 2014). Стремление к уменьшению инвазивности доступа и появление нового оборудова-ниязаставляют пересмотреть традиционные подходык лапароскопически выполненной пластике пиелоуретерального сегмента при гидронефрозе.
Таким образом, поиск новых и совершенствование существующих методов лечения заболеваний верхних мочевыводящих путей и почек 5
диктуют необходимость проведение клинико-экспериментального исследования, направленного на поискрешенийв лечении пациентов смочека-менной болезнью, опухолями почек и стриктурами мочеточниковпри использовании высокотехнологичного оборудования.
Цель исследования – разработать новый комплексный подход к улучшению результатов лечения заболеваний верхних мочевыводящих путей и почек с использованием современных эндоскопических и эндови-деохирургических методов.
Задачи исследования:
-
Определить преимущества и недостатки различных видов энергии, используемой дляконтактной уретеролитотрипсии. Сравнить клиническую эффективностьи изучить морфологические изменения, происходящие в стенке мочеточника вследствие применения различных видов энергии при контактной уретеролитотрипсии.
-
Определить клиническую эффективность и разработать показания для трансуретральнойнефролитотрипсии в лечении пациентов с крупными одиночными и множественными камнями почек с суммарным размером до 2,0 см.
-
В условиях эксперимента изучитьиндикаторы острого повреждения почки при тепловой ишемии продолжительностью в 30 и 60 минут, а также определить эффективность антигипоксантов для профилактики синдрома ишемии/реперфузии.
-
Изучить в эксперименте и клиникеразличные методы гемостаза при органосохраняющих вмешательствах на почке и определить наиболее эффективный способ остановки кровотечения при нефронсберегающих вмешательствах.
5. Сравнить клиническую эффективность лапароскопических, люм-
боскопических, монопортовых доступов при операциях на почках.
6. Проанализировать отдаленные результаты и онкоспецифическую
выживаемость после эндовидеохирургического лечения пациентов с по-
чечно-клеточным раком.
7. На основании оценки ближайших и отдаленных результатов
определить показания и выбор способа эндоскопического лечения стрик
тур мочеточника различной локализации и протяженности.
Научная новизна
В результате комплексного исследования изучены морфологические изменения в стенке мочеточника при контактной лазерной, пневматической, ультразвуковой или электрогидравлической уретеролитотрип-сии.Впервые проведен сравнительный анализ и комплексная оценка эф-6
фективности различных видов энергии при перкутанных и трансуретральных доступах для лечения уролитиаза.
Разработаны методика трансуретральной нефролитотрипсии и новая модель уретерореноскопа (приоритетная справка на изобретение), определены показания и клиническая эффективность трансуретральной нефролитотрипсии в лечении больных с крупными и множественными камнями почек.
В эксперименте изучен патогенез ишемии почки при различных сроках остановки почечного кровотока. Произведено в эксперименте комплексное биохимическое и иммуногистохимическое исследование для определения биомаркеров, которые позволяют по шкале «RIFLE» оценить обратимость морфофункциональных изменений почек при тепловой ишемии.
Произведена комплексная клинико-морфологическая оценка эффективности различных методов гемостаза при резекции почки: аргоно-плазменной коагуляции, радиочастотной абляции, применения ультразвуковой энергии, управляемой биполярной коагуляции. Разработан оригинальный способ интраоперационного гемостатического шва.
Предложен алгоритм выбора доступа, профилактики интраопераци-онных осложнений при эндовидеохирургических операциях на мочеточниках и почках. Обоснованы показания к лапароскопическим вмешательствам через единственный доступ. Разработан метод профилактики грыж пупочной области после LESS вмешательств. Обоснован оригинальный метод, улучшающий абластичность удаления дистального отдела мочеточника при лапароскопическойнефруретерэктомии (приоритетная справка на изобретение).
Произведена комплексная оценка отдаленных результатов и онко-специфической выживаемости пациентов после эндовидеохирургической радикальной нефрэктомии и резекции почки.
Осуществлена комплексная сравнительная оценка клинической эффективности различных эндоскопических и эндовидеохирургических методов лечения стриктур мочеточников.
Теоретическая и практическая значимость
С учётом технических особенностей и функциональных возможностей основных моделей литотрипторов для контактнойуретеролитотрип-сии предложены оптимальные режимы дробления, что позволило снизить частоту осложнений, связанных с применением этого метода.
Разработана методика трансуретральнойнефролитотрипсии при камнях чашечно-лоханочной системы почки с применением различных 7
видов энергии и эндоскопов. Отработано техническое обеспечение метода, определены показания и противопоказания к нему.
Разработан дифференцированный подход в выборе эндовидеохирур-гических и эндоскопических способов лечения пациентов с опухолями почек и мочеточников. Определена хирургическая тактика при новообразованиях почек и ВМП. Предложен метод, облегчающий удаление мочеточника с сохранением правил абластики при лапароскопическойнеф-руретерэктомии.
Модифицирован и внедрен в клиническую практику метод монопортовых технологий (LESS) для лечения заболеваний верхних мочевыводя-щих путей и почек.
Определенатактика эндоскопического и эндовидеохирургического лечения непротяженных стриктур мочеточников иусовершенствована хирургическая техника при лечении стриктур пиелоуретерального сегмента. Внедрены в урологическую практику минилапароскопические вмешательства при непротяженных стриктурах различных отделов мочеточников.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Кратковременное, однократное и локальное воздействие на неизмененную стенку мочеточника различными видами энергии не вызывает её перфорации, а морфологические изменения носят обратимый харак-тер.Комбинированное и последовательное применение различных видов энергии позволяет клинически эффективно фрагментировать камень независимо от его плотности и места локализации в мочеточнике.
-
Трансуретральная нефролитотрипсия– высокоэффективный ме-тодлечения при крупных и множественных конкрементах с суммарным размером до 2,0 см.
-
Использование профилактического курса субстратных антигипо-ксантов и антиоксидантов способствует значительному ограничению процессов повреждения тканей почки в условиях развивающейся гипоксии и аноксии.
-
Методом выбора для гемостаза при нефронсберегающих вмешательствах является хирургический шов в различных модификациях.
-
Онкоспецифическая выживаемость после эндовидеохирургиче-ских вмешательств при раке почки сопоставима с таковой после операций, выполненных из традиционных доступов.
-
Лапароскопические и люмбоскопические доступы в различной модификации (в т.ч. с применением монопортовых технологий – LESS) в лечении заболеваний почек и ВМП позволяют уменьшить болевой син-8
дром и сроки пребывания пациентов в стационаре без снижения эффективности самого вмешательства.
7. Методом выбора лечения непротяженных стриктур мочеточника (не вызванных аномально расположенными сосудами), независимо от причины и сроков их возникновения, является эндоуретеротомия «холодным ножом» или лазерной энергией.
Апробация работы
Результаты исследования изложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Новые технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2009), «Возможности эффективного использования современных хирургических технологий в практике» (Санкт-Петербург, 2009), «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2009), «Амбулаторно-поликлиническая урология и андрология сегодня и завтра» (Новосибирск, 2010), на II урологической видеоконференции «Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы» (Москва, 2010), на Юбилейной 10-й научно-практическойконференции молодых учёных и специалистов, посвященной 125-летию основания Академии «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины – 2010» (Санкт-Петербург, 2010), на научно-практической конференции «Развитие новых технологий лечения хирургических, урологических и онкологических больных в СПб ГУЗ «Клиническая больница имени Святителя Луки (профессора медицины В.Ф. Войно-Ясенецкого)» (Санкт-Петербург, 2010), наII Российском конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (Москва, 2010), на научно-практической конференции «Актуальныевопросы онкоурологии» (Санкт-Петербург, 2010), на международной конференции «Новые технологии в урологии» (Санкт-Петербург, 2010), на научно-практической конференции «Новые лапароскопические технологии – 2010» (Республика Казахстан, Астана, 2010), на Урологическом Обществе им. С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2010), на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург,2010), на научно-практических конференциях «Малоинвазивная хирургия» (Санкт-Петербург, 2010), «Развитие высокотехнологичной медицинской помощи в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2010), на 2368-м заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2011), на заседании Общества онкоурологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2011), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (республика Башкортостан, Абзаково, 2011), на X Юбилейной научно-практической конферен-9
ции урологов Сибири с международным участием (Белокуриха, 2011), на научно-практической конференции «Актуальные хирургические аспекты онкоурологии. Хирургический мастер-класс» (Республика Казахстан, Ал-мата, 2011), на IV Всероссийской урологической видеоконференции «Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы» (Москва, 2012), на научно-практической конференции (III школа) урологов Сибири «Современные технологии диагностики и лечения рака предстательной железы» (Новосибирск, 2012), на Всероссийской школе урологов «Реконструктивно-пластическая и лапароскопическая урология» (Уфа, 2012), на III Российском Конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (Ростов-на-Дону, 2012), на Невском урологическомфоруме (Санкт-Петербург, 2012), на конференции РООУ в Северо-Западном федеральном округе (Санкт-Петербург, 2012), на 22-м международном прикладном курсе по лапароскопии в урологии и конгрессе по минилапароскопии в урологии (Москва, 2013), наII конгрессе урологов Сибири (Томск, 2013), на IX конгрессе «Мужское здоровье» (Санкт-Петербург, 2013), на III международном симпозиуме по сексуальной и репродуктивной медицине (Астрахань, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 43 научные работы, из них:16 статей в центральных журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикаций материалов докторских диссертаций, а также 25 статей в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов; 1 монография, 1 учебно-методическое пособие и получены приоритетных справки на изобретение: 1) № 2011154751/14 от 12.01.2012; 2) № 2012110256 от 20.03 2012.
Внедрение полученных результатов в практику
Разработанные в процессе диссертационного исследования способы лечения уролитиаза, почечно-клеточного рака внедрены в практическую деятельность урологических отделений городских больниц Санкт-Петербурга № 2, №15, ЦМСЧ №122, Покровской больницы, Клинической больницы Святителя Луки, клиники урологии СЗ ГМУ им. Мечникова. Результаты исследования используются в преподавании урологии при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и на циклах по усовершенствованию врачей урологов на кафедре урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, в преподавании курса урологии на медицинском факультете Санкт-Петербургского Государственного Университета.
Связь диссертации с планом научных исследований
Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом
научно-исследовательских работ кафедры урологии СЗГМУ им.
И.И.Мечникова, номер государственной регистрации 1117847434990.
Личный вклад автора
Личный вклад автора в получении результатов, выносимых на защиту, является определяющим. Автор принимал непосредственное участие в выполнении основного объема хирургических вмешательств, клинических и инструментальных исследований, изложенных в диссертационной работе, включая отбор пациентов, их обследование и лечение, проведение динамического наблюдения, анализ и оформление результатов в виде публикаций и научных докладов.
Объём и структура диссертации
Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 7 глав с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, включающего 491 источник (отечественных – 150, зарубежных – 341), приложения 1-6. Работа изложена на355 страницах текста. Содержит70 таблиц и 100 рисунков.
Эндоскопические и эндовидеохирургические методы лечения в урологии
В настоящее время роль эндоскопии в лечении заболеваний верхних мочевыводящих путей (ВМП) весьма значительна. Возможности эндоскопов, источников энергии, специальных инструментов позволяют эффективно производить вмешательства при уролитиазе, опухолях ВМП, врожденных и приобретенных анатомо-функциональных нарушениях мочеточников и почек [51, 68, 63, 90, 171, 175].
Среди всех заболеваний почек, требующих хирургического лечения, наиболее часто встречаемой в клинической практике является мочекаменная болезнь (МКБ) [4, 81]. Больные МКБ составляют 30-40% всего контингента пациентов урологических стационаров [80, 82, 106, 115, 116]. В лечении нефролитиаза эндоскопический метод является общепризнанным и приоритетным направлением. Проблема хирургического лечения нефролитиаза имеет давнюю историю и не теряет своей актуальности до настоящего времени [42]. Стремление удалить камень почки привело к совершенствованию хирургической техники [123, 366]. Наиболее распространенные и отработанные методики в открытых вмешательствах, которые используются в лечении нефролитиаза, – это пиелолитотомия и нефролитотомия [63,182]. Однако с появлением эндоскопов, возможностей интраоперационной рентгеновской и ультразвуковой поддержки возникло несколько направлений контактного разрушения камней, локализованных в полостной системе почки [69, 387, 460]. Одним из направлений, наиболее широко отработанных и внедрённых в клиническую практику, является нефролитолапаксия. Предложенная еще в 1955 г. W. E. Goodwin методика чрескожной пункции полостной системы при гидронефрозе открыла новое направление в эндоскопической урологии [263]. Она, по сути, и явилась первым этапом в становлении перкутанной техники лечения больных с нефролитиазом. Применение чрескожного доступа к почке позволило в дальнейшем перейти к более сложным операциям. По мере накопления опыта, метод был модифицирован, и в настоящее время наиболее часто применяется перкутантный доступ с использованием техники по Сельдингеру. Особенностью этой методики является проведение рабочих элементов в пунктируемую полость по струне-проводнику [200, 465].
В мировой литературе первое сообщение о транскутанных вмешательствах на почке появилось в 1974 г.: N. K. Bissada et al. выполнили чрескожную нефролитотрипсию (ЧНЛТ) 50 пациентам [182]. А. Г. Мартов – один из первых отечественных специалистов, внедривших в клиническую практику нефроскопию с контактным дроблением камней. В 1998 г. он сделал сообщение о 437 пациентах, которым была выполнена ЧНЛТ. В последнее десятилетие, несмотря на широкое внедрение дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ), на долю чрескожных вмешательств как монотерапии приходится, по разным данным, от 45% до 60% [66, 112, 119, 176, 240, 434]. Ю. Г. Аляев и соавт. (2007) перкутанную нефролитотрипсию (ПНЛТ) (140 операций) выполнили у 129 больных МКБ, при этом в 131 случае вмешательство произведено одномоментно, а в 9 – повторно по поводу резидуальных камней [106]. Одной из актуальных проблем перкутанной хирургии нефролитиаза являются резидуальные камни [342]. По данным литературы, частота резидуальных камней после ЧНЛТ составляет 15-38% [195, 441]. M. R. Kenawy et al. (1992) при анализе 1000 ЧНЛТ полное удаление камней зарегистрировали в 83% наблюдений, частичное – в 11%, у остальных больных вмешательства закончились неудачей [300]. J. W. Segura et al. (1992), обсуждая результаты чрескожного удаления камней почек и мочеточников у 1000 больных, отметил, что успешное удаление произведено у 98,3% больных с камнями почек и у 88,2% – с камнями мочеточников; 8,5% больных были выписаны с резидуальными фрагментами [433]. Повторные перкутанные вмешательства выполнены у 12,5% больных (в основном, с исходно крупными и множественными камнями) [180]. Авторы указывают, что на частоту резидуальных камней в значительной мере влияет не только размер конкрементов, но и их состав. Изучая частоту резидуальных камней, многие авторы отмечают снижение ее по мере накопления хирургического опыта [62, 130]. Возможности перкутанной эндохирургии почки при лечении мочекаменной болезни широки и эффективны. Наиболее часто встречаются следующие осложнения: кровотечение вследствие травмы почки, повреждение различных отделов кишечника, селезенки, плевры, печени, обострение хронического пиелонефрита [70, 71, 119, 341, 178, 373, 404, 162, 198, 231, 371, 376, 436]. Вероятность их развития, несомненно, ниже, чем при открытых вмешательствах на почке (нефролитотомия, пиелолитотомия), но всё-таки существует [177]. По мнению M. D. Tyson et al., процент осложнений при ПНЛТ может достигать 14,4%: септицемия встречается до 4,7%, повреждение толстой кишки – до 0,8%, повреждение плевры – до 3,1%. Сочетание ДЛТ и ПНЛТ поднимает эффективность методов лечения до71-96%, но возрастает и число осложнений [35].
На уменьшение числа осложнений направлена работа любого хирургического коллектива [198, 231, 436]. При чрескожных вмешательствах на почке осложнения связаны не только с самим вмешательством, но и с системными нарушениями, которые оно вызывает [29, 70, 71]. Стандартно перкутанный доступ осуществляется в положении больного на животе, что приводит к снижению вентиляции легких, застою кровообращения в малом круге; потенцирует развитие тромбоэмболии [56]. Б. Г. Гулиев (2008) предлагает осуществлять пунктирование почки в положении пациента на боку, что, по его мнению, позволяет уменьшить анестезиологические и системные осложнения [32, 33]. J. De la Rosette et al. (2008) предложил производить ЧНЛТ пациентам в положении на спине [460, 454]. В литературе появились сообщения о возможности и перспективности такого доступа при перкутанных вмешательствах на почке [70, 71, 103, 378]. Однако общепринятого суждения на этот счёт ещё нет [145]. Таким образом, остаются дискутабельными вопросы техники перкутанного вмешательства, направленные на профилактику интра- и послеоперационных осложнений нефролитотрипсии.
Выбор и эффективность различных видов энергии при контактном дроблении камней почек и мочеточников
Выполнение нефронсберегающих вмешательств без пережатия почечной артерии способствует снижению вероятности развития необратимых патофизиологических изменений в почке. Использование методов гемостаза, позволяющих выполнять резекцию почки при сохраненном кровотоке, сокращает кровопотерю, не лимитирует время иссечения опухоли, уменьшает риск интраоперационных осложнений. С этой целью произведено экспериментальное исследование почки кроликов с гистологической оценкой органа после воздействия на него радиочастотной энергии. Для понимания механизма развития возможных осложнений мы изучили морфологические изменения, возникающие в паренхиме почки кролика после использования радиочастотной абляции. Продолжительность активации генератора, необходимая для коагуляции, автоматически определялась аппаратом (подавался сигнал) и была разнообразной – от нескольких секунд до минуты. Нами отмечено увеличение продолжительности процедуры в зависимости от глубины введения зонда в почку. Самостоятельное сокращение временного интервала сопровождалось кровотечением из зоны вкола электрода, поэтому гистологическому изучению подвергались участки паренхимы, обработанные по рекомендованному производителем алгоритму. После локального воздействия на паренхиму через радиочастотный зонд, исследование фрагмента ткани почки кролика показало, что цитоплазма эпителиальных клеток извитых канальцев имеет признаки субтотального острого повреждения в виде утраты щёточной каймы, дегенерации, уплощения и слущивания клеток. Распространение термического воздействия – зон коагуляционного некроза – происходит хаотично, не локально. Отмечается тромбирование сосудов на различных уровнях микроциркуляторного русла почки, определяются множественные очаги кортикального некроза (рисунок 26). Рисунок 26 - Воздействие радиочастотной энергии на паренхиму почки кролика. Окраска препарата PAS 2, увеличение х200. Острый канальцевый некроз в участке кортикального некроза (указан стрелкой). Такая патоморфологическая картина может свидетельствовать о большой вероятности развития некроза паренхимы с формированием мочевых затеков. Непрогнозируемая по направлению коагуляция не позволяет контролировать локализацию и зону вероятных повреждений, возникающих в почке. Учитывая клинические и экспериментального данным исследования, мы пересмотрели своё отношение к методу радиочастотной абляции. Как нам представляется, этот метод должен иметь строгие показания к применению в связи с неконтролируемой зоной термического воздействия на паренхиму почки и невозможностью прогноза последующих деструктивных изменений в органе. По нашему мнению, эффективное использование и основное показание для этого метода выполнение аблации опухоли, а не для бескровной резекции почки.
В нашем исследовании использовались электрогидравлический, лазерный, баллистический, ультразвуковой виды энергии. При оценке эффективности разрушения камней различными литотрипторами до операции не определялась денситометрическая плотность камня, так как в клинической практике хирургическое лечение пациентов с мочекаменной болезнью часто связано с ургентной ситуацией, требующей срочного эндоскопического вмешательства. Контактная уретеролитотрипсия, производилась на высоте почечной колики с целью быстрого и адекватного восстановления оттока мочи из почки. В момент поступления КУЛТ была выполнена в 12% случаев, на 2-е сутки госпитализации – в 74%, на 3-и сутки и более – в 14% случаев. Средний размер камней составил 8,11±0,23 мм (от 4 до 25 мм). КУЛТ считали эффективной при дезинтеграции камня до осколков в 1-2 мм и полном восстановлении проходимости мочеточника.
При выполнении КУЛТ эмпирическим путем были выявлены особенности используемых видов энергии при дроблении конкрементов в различных отделах мочеточников. Распределение пациентов по использованию видов энергии при КУЛТ в зависимости от уровня локализации конкремента отражено на рисунке 27.
Баллистическая энергия наиболее часто использовалась при локализации камней в нижней трети мочеточника – в 42 случаях (54,6%), а лазерная – в верхней трети – в 39 случаях (51,3%). Основными причинами такого распределения используемой энергии послужило сочетание нескольких факторов: качество фрагментации камня, эргономика зонда используемого литотриптора, негативная проксимальная миграция камня.
При оценке данных, представленных на рисунке 29, наибольшее число миграций конкрементов отмечается при воздействии электрогидравлическим видом энергии – у 15 пациентов (37,5%); наименьшее – при воздействии ультразвуковым – у 2 (5,5%) пациентов. Частое применение «пневматики» при дистальной локализации камня связано с тем, что, наряду с высокой эффективностью дезинтеграции камня вероятность проксимальной миграции – минимальная за счет расстояния между зоной хирургического интереса и полостной системой почки. Повысить эффективность использования баллистического литотрипора можно за счет применения корзин, полностью предотвращающих смещение камня. Для этих целей мы отдаем предпочтение нитиноловой корзине в виде «шапочки», позволяющей практически во всех клинических ситуациях ограничить смещение камня в верхние этажи ВМП. Использование лазерного и электрогидравлического видов энергии может повредить ловушку камней. При попадании импульса на нитиноловую или металлическую нить происходит её разрыв, что делает невозможным повторное использование инструмента.
При использовании баллистического вида энергии частота миграции конкремента в полостную систему почки в зависимости от уровня расположения в мочеточнике имеет статистически значимые различия (р 0,001). Чем выше локализован конкремент, тем чаще происходит миграция. Контактная литотрипсия при локализации камней в верхней трети мочеточника при применении баллистической энергии сопряжена с очень высокой вероятностью миграции камней/осколков в полостную систему почки. Использование баллистической энергии при кратковременном пребывании камней, не плотно фиксированных в мочеточнике, как правило, заканчивается дислокацией камня в лоханку или чаши почки.
Сравнительная характеристика чреcкожной пункционной и трансуретральной нефролитотрипсий
Использование чрескожного пункционного доступа в полостную систему почки для дробления и удаления камней сохраняет свою актуальность. Большие размеры камня делают перкутанную нефролитотрипсию более эффективным методом лечения в сравнении с дистанционной литотрипсией и трансуретральной нефролитотрипсией. Основным клиническим преимуществом этого эндоскопического метода является меньшая зависимость полной дезинтеграции камня от его размера. Более простое и надёжное оборудование для перкутанной нефролитотрипсии с высоким качеством визуализации полостной системы почки, возможностью комбинированного использования энергий делает этот метод в ряде случаев предпочтительным. Однако, учитывая специфику доступа, вероятность развития клинически значимых осложнений, в сравнении с другими методами лечения уролитиаза, заставляет пересмотреть показания к ПНЛТ.
Перкутанная нефролитотрипсия выполнялась 84 (50%) пациентам с одиночным конкрементом более 15 мм в наибольшем измерении с локализацией в лоханке; у 6 (3,5%) пациентов – в верхней группе чаш; у 10 (5,9%) – в средней группе; в 14 (8,4%) – в нижней группе и у 3 (1,8%) – в лоханочно-мочеточниковом сегменте (ЛМС). У 51 (30,4%) пациента конкременты были коралловидными с размерами от 20 до 45 мм в большем измерении (в среднем, – 30,3±3,4 мм). Одновременно с крупным камнем лоханки у 28 (16,6%) пациентов выявлялись множественные конкременты (1-5) размерами 5-15 мм, которые в 12 случаях локализовались в лоханке, в 3-х – в средней и в 11 – в нижней группе чаш. Средние размеры одиночного и множественных камней в почке составили у таких пациентов, соответственно, 24,8±4,3 и 6,5±1,2 мм. Вмешательство проводилось под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на животе или на боку. Перед операцией с целью профилактики тромбоэмболических осложнений всем больным выполнялась компрессия вен нижних конечностей компрессионными чулками или эластичными бинтами, назначались низкомолекулярные антикоагулянты. Тромбоэмболии легочной артерии не было ни у одного из пациентов. Все операции произведены в плановом порядке. У 14 (8,3%) пациентов до операции проведено от 1 до 5 сеансов дистанционной литотрипсии, у 3 (1,8%) пациентов была осуществлена попытка трансуретральной нефролитотрипсии.
На этапе формирования доступа в полостную систему почки у 17 (10,1%) пациентов возникли проблемы с установкой струны в необходимую чашу почки, что потребовало введения контрастного вещества через мочеточниковый катетер. Для нивелирования этой интраоперационной проблемы и облегчения стереотаксической ориентировки иглы в направлении пункции необходимой чаши почки мы меняем проекционный угол рентгеновского луча за счет поворота С-дуги.
В тех клинических случаях, когда камень полностью выполняет всю полостную систему, но отсутствовало расширение почечных чашек, мы применяли следующую методику. Бужирование выполняется до 24 Сh только для заведения нефроскопа, чтобы не вызвать неконтролируемое паренхиматозное кровотечение. Параллельно струне заводился нефроскоп и выполнялась нефролитотрипсия до освобождения одной группы чаш. Затем производилась полноценная дилатация операционного хода. В большинстве (65,4%) случаев свищ формировался через нижнюю группу чаш. У 2 пациентов (1,2%) выполнен высокий межрёберный доступ через верхнюю чашечку, у 56 (33,3%) – через среднюю, и у 110 (65,4%) – через нижнюю группу чаш. По нашему мнению, при создании пункционного канала через нижнюю группу вероятность возникновения осложнений – наименьшая. Важен также и тот факт, что фрагменты камней нижней группы чаш наиболее часто являются причиной резидуального нефролитиаза, поэтому доступ через этот отдел может обеспечить его полную санацию. Для полного удаления камней в 8 (4,8%) случаях потребовалось создание двух пункционных ходов в полостную систему почки: в половине случаев – через нижнюю и среднюю группы чаш, в другой половине – через среднюю и нижнюю. Для нефролитотрипсии мы использовали ультразвуковой и пневматический виды энергии, в моно- и комбинированном режимах. В 138 (82,1 %) случаях дробление проводилось сочетанием двух видов энергии. Фрагментация в таком случае наступала быстрее. Среднее время ПНЛТ при ультразвуковой энергии составило 134±15 мин., баллистической – 110 мин., при комбинации – 91±12 мин. При дроблении камня ультразвуком более крупные осколки могут быть аспирированы без прерывания манипуляции из-за большего просвета ультразвукового зонда. Использование аппарата для контактной литотрипсии «Lithoclastmaster» позволяет настраивать не только мощность воздействия рабочего зонда на конкремент, но и длительность включения ультразвука или пневматики в процентном соотношении, тем самым оптимизировать эффективность фрагментации камня в зависимости от его плотности. Предпочтение отдавали настройке с соотношением 60% баллистической энергии к 40% ультразвуковой. В качестве моноэнергии ультразвук использовали в 28 (16,7%) случаях, баллистическую – в 2 (1,2%) случаях. Комбинацию этих видов энергии применяли в 138 (82,1%) случае. При менее плотных камнях предпочтение отдавалось ультразвуковой энергии, которая позволяла наиболее эффективно фрагментировать камень и аспирировать осколки через просвет зонда. При использовании пневматического литотриптора для дробления камней низкой плотности рабочий элемент проваливается в камень, не вызывая эффекта фрагментации. При сверхплотных камнях баллистический тип литотрипсии позволяет дробить конкременты наиболее эффективно с последующей экстракцией их различными типами эндоскопических щипцов, но вероятность повреждения полостной системы почки возрастает. Механическое воздействие зондом литотриптора на камень вызывает его синхронные по частоте и силе смещения, что приводит к травматизации ЧЛС. Комбинацию различных видов энергии мы считаем наиболее эффективной, но за счет сужения канала аспирация осколков происходит хуже. Все вмешательства заканчивали установкой нефростомического дренажа (модифицированный катетер типа «Foley») меньшего диметра, чем используемый кожух. Такой подход обеспечивает отхождение оставшихся осколков, а нефростомический дренаж тампонирует свищевой ход, обеспечивая гемостаз. У 156 (92,8%) больных нефростомические дренажи удалены на 2-4 сутки после операции. У 12 (7,2%) пациентов дренаж удален на 7-12 сутки в связи с атакой пиелонефрита и интраоперационным кровотечением. У всех пациентов с активной фазой пиелонефрита на фоне проводимой консервативной терапии явления воспаления были купированы без дополнительных вмешательств.
После операции пациентам назначается антибактериальная, противовоспалительная и обезболивающая терапия, проводится контроль лабораторных показателей крови. Через сутки и через 7 дней после операции, выполняется обзорная урография и ультразвуковое сканирование почек. При этом обращаем внимание на наличие резидуальных фрагментов камня после операции. У 134 (79,8%) пациентов удалось добиться полного освобождения полостной системы почки от камней после первого вмешательства, у 34 (20,2%) больных имелись резидуальные фрагменты, по поводу которых потребовалось выполнить дополнительные вмешательства (таблица 44).
Результаты эндоскопических и эндовидеохирургических методов лечения больных со стриктурами мочеточников и гидронефрозом
Тактика лечения пациентов со стриктурами мочеточников до сих пор является предметом обсуждений специалистами. В настоящее время предпочтение отдается лазерной коррекции патологических сужений верхних мочевыводящих путей. С целью выявления наиболее эффективного метода рассечения стриктур мочеточников мы произвели сравнительную оценку электроинцизии, рассечения «холодным ножом» и с помощью лазерной энергии (гольмиевый лазер, частотой до 15 Гц, мощностью импульса до 2,5 Дж). Было произведено 129 (83,8%) первичных вмешательств и 25 (16,2%) – выполнено повторно по поводу возникновения рецидива. Информация о «первичных» больных со стриктурами мочеточников представлена в таблице 50. Из представленных данных видно, что наиболее часто стриктуры мочеточника имели воспалительный генез – в 74 случаях (63,2%). Так как общепринятая классификация стриктур мочеточников по этиологическому фактору отсутствует, мы в своей практике используем понятия, определяющие генез стриктур, аналогичные приведенным Б. К. Комяковым в его монографии, посвященной данной патологии. Стриктуры мочеточника, образовавшиеся в месте фиксации конкремента мочеточника или возникшие у больных с пассажем камней в анамнезе, мы склонны относить к группе воспалительных стриктур. Случаи образования патологических сужений мочеточников у пациентов, в анамнезе которых имелись данные о проведении диагностических или лечебных эндоскопических вмешательств на мочеточнике, на наш взгляд, относятся к ятрогенным. Однако, если в анамнезе у больного имела место контактная уретеролитотрипсия в определенном отделе мочеточника и стриктура в последующем возникала именно в этом отделе, первичный генез такого сужения определялся как воспалительный.
В нашей практике были встречены 5 (4,3%) клинических случаев, когда после ранее выполненной пластики стриктуры ПУС больным требовалась эндохирургическая коррекция уретерогидронефроза, вызванного стриктурой. Во всех случаях выполнено рассечение стриктуры нижней трети мочеточника с положительным эффектом. В ходе исследования выявлено 7 ятрогенных стриктур мочеточника у пациентов с ранее произведенной контактной литотрипсией (стриктура мочеточника распространялась за пределы места анамнестического вклинения конкремента и, следовательно, была ятрогенной). Стриктуры мочеточника, возникшие после уретероскопии и связанные с вмешательством, были выявлены у 3 пациентов. Остальные 3 случая стриктур мочеточника ятрогенной этиологии связаны с наличием в анамнезе у больных экстренных полостных операций (гистерэктомия, резекция толстой кишки). Вероятность развития стриктуры напрямую связана с длительностью нахождения конкремента в одном месте [56]. При нахождении камня в мочеточнике без изменения локализации свыше 60 дней происходит выраженная ишемия стенки органа с последующей соединительнотканной пролиферацией. Эндоскопические вмешательства по коррекции патологических сужений мочеточников производились под внутривенным и эндотрахеальным наркозом. Из таблицы 50 видно, что наиболее часто (в 42 случаях – 35,9%) использовался «холодный нож» или ножницы. Методика эндоуретеротомии, используемая нами, имеет ряд характерных особенностей. После заведения уретеропиелоскопа и обнаружения патологического сужения мочеточника, через стриктуру проводится контрольная струна. Затем уретеропиелоскоп извлекался и вводился параллельно контрольной струне. Данная манипуляция осуществляется для лучшей ориентации в просвете мочеточника в условиях ограниченной видимости. В ходе рассечения стенки мочеточника неизбежно возникает кровотечение, которое не приводит к гемодинамическим нарушениям, однако значительно ухудшает визуализацию зоны хирургического интереса. Выполнение просвета мочеточника кровяным сгустком приводит к потере пространственной ориентации: оператор может потерять направление просвета мочеточника, что спровоцирует выход уретероскопа за пределы органа и дополнительную его травму. На этапе освоения методики в некоторых случаях мы столкнулись с невозможностью установки уретерального стента из-за травмы мочеточника, полученной по описанному механизму. Пациент Агринский А.Л., 1957 г.р., и.б. 6709, поступил 11.06.11 в урологическое отделение Клинической больницы Святителя Луки в экстренном порядке с диагнозом: правосторонняя почечная колика. Из анамнеза известно, что больной длительное время страдает мочекаменной болезнью, периодически испытывает почечные колики, отмечает самостоятельное отхождение камней. Последнее ухудшение состояния – за месяц до госпитализации: больной начал ощущать давящие постоянные боли в правой поясничной области, учащение мочеиспускания. В связи с пребыванием в командировке за медицинской помощью не обращался. 12.06.11 выполнена экскреторная урография, на которой отмечается умеренная каликопиелоэктазия справа, функция правой почки замедлена, определяется конкремент нижней трети правого мочеточника, поступления контрастного вещества по нижней трети правого мочеточника нет. 14.06.11 пациенту выполнено оперативное вмешательство в объеме контактной уретеролитотрипсии в нижней трети справа. В ходе оперативного вмешательства при проведении уретероскопа визуализирован конкремент в нижней трети правого мочеточника, который дезинтегрирован с использованием лазерной энергии. За конкрементом обнаружено сужение мочеточника длиной около 6 мм. Выполнено эндоскопическое рассечение стриктуры мочеточника с применением эндоскопических ножниц, повлекшее за собой выделение крови из рассеченных тканей. Несмотря на то, что объем кровопотери был незначительным, образование кровяного сгустка значительно ухудшило визуализацию области оперативного вмешательства. Попытка заведения уретеропиелоскопа за место сужения сопровождалась незначительным сопротивлением тканей и усилением выделения крови. Дальнейшее продвижение инструмента остановлено. Заведена струна. Предпринята попытка заведения уретерального стента 7 ch, которая оказалась неудачной. Установлен мочеточниковый катетер 6 ch. Уретеропиелоскоп извлечен. Послеоперационный период протекал гладко. Мочеточниковый катетер извлечен на 5-е сутки. 21.06.11 пациент был выписан на амбулаторное лечение под наблюдение уролога поликлиники с рекомендациями.
Приведенный клинический пример демонстрирует необходимость предварительного заведения струны в мочеточник перед эндоуретеротомией для предотвращения интраоперационной потери просвета органа и его ранения. Совершенно очевидно, что проводник в значительной степени ограничивает свободу движения инструментов. В 7 случаях заведение уретеропиелоскопа параллельно струне оказалось невозможным. В таких ситуациях эндоуретеротомия выполнялась с прецизионной визуализацией места рассечения стриктуры и стенки мочеточника. Стенка мочеточника рассекалась до парауретеральной клетчатки на 12, 4 и 8 часах условного циферблата, на 2-3 мм выше и ниже стриктуры. Основой обеспечения успешности и точности инцизии являются адекватные система ирригации и клапанный механизм рабочего канала эндоскопа. Вследствие неконтролируемого оттока жидкости, создающей объём и пространство в зоне вмешательства, оптимальная визуализация зоны хирургического интереса не представляется возможной. Для рассечения стриктур мочеточника также использовался уретерорезектоскоп фирмы Karl Storz. Возможность использования двух видов эндоуретеротомии («холодным ножом» и электрической энергией) характеризует этот инструмент как универсальный. Но калибр в 12 ch и стеклянная оптика 0 градусов нивелируют его преимущества из-за возникающих трудностей на этапе заведения инструмента в мочеточник. Методика рассечения стриктуры «холодным ножом» через уретерорезектоскоп не отличается от таковой, производимой через полуригидный уретерореноскоп. Необходимо отметить существенный технический недостаток уретерорезектоскопа для эндоуретеротомии: выдвижение ножа происходит в линейном направлении, что в значительной степени ограничивает глубину рассечения тканей. В ряде случаев выполнить эндоуретеротомию уретерорезектоскопом до парауретеральной клетчатки не представлялось возможным, что потребовало заведения эндоножниц. Коррекция стриктур мочеточника с помощью уретерорезектоскопа с использованием электрической энергии производилась в виде циркулярной трансуретеральной резекции стенки мочеточника в монополярном режиме. С использованием уретерорезектоскопа произведено 26 (22,2%) вмешательств, из них холодным способом – 15 (57,7%), с использованием электрической энергии – 11 (42,3%). Продолжительность вмешательств составила от 24 до 78 минут (среднее время – 55,4 минут). Протяженность стриктур колебалась от 4 до 17 мм (в среднем составила 11±5,3 мм). Наиболее показательным в использовании уретерорезектоскопии представляется следующий клинический пример.
