Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 21
ГЛАВА 2. Характеристика групп пациентов и использованные методы исследования 45
2.1. Общая характеристика групп наблюдения .45
2.2. Лабораторные, инструментальные и другие методы диагностики, применявшиеся в исследовании .47
2.3. Компьютерное моделирование при хирургических заболеваниях почек 54
2.3.2. Математические основы метода исследования (алгоритм построения 3D-модели) 56
2.3.3. Клинические аспекты применения компьютерного моделирования при хирургических заболеваниях почек .67
2.4. Методика статистической обработки 84
ГЛАВА 3. Компьютерное моделирование патологических изменений и виртуальное планирование органосохраняющих операций при опухолях почек .85
3.1. Планирование органосохраняющих операций на основании данных компьютерного моделирования при односторонних опухолях почек .85
3.2. Планирование органосохраняющих операций на основании данных компьютерного моделирования при опухолях единственной почки и двусторонних опухолях почек 125
3.3. Использование индивидуального навигационного шаблона при резекции почки с полностью (или преимущественно) интраренальным образованием .158
ГЛАВА 4. Компьютерное моделирование патологических изменений и виртуальное планирование органоуносящих операций при односторонних опухолях почек 191
4.1. Планирование органоуносящих операций на основании данных компьютерного моделирования при односторонних опухолях почек .191
4.2. Компьютерное моделирование патологических изменений и виртуальное планирование операций при трудновыполнимых (расширенных) нефрэктомиях по поводу опухоли .204
ГЛАВА 5. Компьютерное моделирование в оптимизации оперативных вмешательств при мочекаменной болезни 246
ГЛАВА 6. Возможности компьютерного моделирования при аномалиях почек, верхних мочевых путей и их сосудов 286
6.1. Общая характеристика групп наблюдения и структура сосудистых аномалий при опухолях почек, мочекаменной болезни и гидронефрозе .286
6.2. Компьютерное моделирование в выявлении артериальных аномалий при хирургических заболеваниях почек .294
6.3. Компьютерное моделирование в выявлении венозных аномалий при хирургических заболеваниях почек .307
6.4. Компьютерное моделирование при заболеваниях аномальных почек и верхних мочевых путей 317
Заключение 356
Выводы 365
Практические рекомендации 368
Список литературы
- Компьютерное моделирование при хирургических заболеваниях почек
- Планирование органосохраняющих операций на основании данных компьютерного моделирования при опухолях единственной почки и двусторонних опухолях почек
- Компьютерное моделирование патологических изменений и виртуальное планирование операций при трудновыполнимых (расширенных) нефрэктомиях по поводу опухоли
- Компьютерное моделирование в выявлении артериальных аномалий при хирургических заболеваниях почек
Компьютерное моделирование при хирургических заболеваниях почек .
В последние десятилетия благодаря техническому прогрессу современные компьютерные технологии появились во всех сферах деятельности человека. Не стала исключением и медицина. Интеграция в современную медицину новейших компьютерных технологий привела к повышению качества лечебной помощи и улучшению ее результатов. Стремительное развитие виртуальной медицины как у нас в стране, так и за рубежом наблюдается с середины 2000-х гг., причем данная тенденция отмечается в большинстве медицинских дисциплин, как во взрослой, так и в детской практике.
В настоящее время в связи с резким повышением вычислительных качеств микропроцессоров значительно увеличились их возможности и в области медицинской 3D-графии. По материалам зарубежной печати в последнее время, главным образом в США, осуществляется ряд проектов по 3D-анатомии. Один из них — база данных «Видимый человек» (Visible Human Project) Национальной библиотеки медицины, которая состоит из 1840 3D-MR-изображений криосечений мужчины и женщины (Слободский А.Б., 2012).
Залогом успешного проведения лечебно-диагностических мероприятий, в частности хирургического лечения различных заболеваний, служит знание и понимание хирургом анатомии и пространственных взаимоотношений органов, сосудов, лимфатических протоков, желчевыводящих путей, мочевыводящих путей, лимфатических узлов и т.д. (Лебедев А.К., 2001). С момента открытия Х-лучей методы визуализации в медицине играют важную роль при выполнении хирургических процедур. Хотя медицинская визуализация начиналась с простых рентгеновских снимков с целью выявления инородных объектов в организме человека, переход к компьютерным технологиям явился прорывом в данной области. Техника визуализации прогрессивно развивается, и в последнее десятилетие с ее помощью хирург может получить информацию не только о нормальной анатомии и патологии, но и также о васкуляризации и функции анатомических систем (Peters T.M. et al., 2000; Rogalla P. et al., 2003). Однако особо важным этапом в предоперационной подготовке хирургов является создание трехмерных изображений интересуемой анатомической области. Подробный анализ получаемых изображений оказывает существенную помощь при планировании хирургического лечения, в основе которого лежат техника и характер оперативного вмешательства на различных анатомических структурах. Современные методы визуализации позволяют определить локализацию патологического очага с точностью до 1 мм, хотя в результате исследования обычно получается не объемное и даже не фронтальное изображение, а срез по определенной плоскости. В этой плоскости в непосредственной близости друг от друга находятся срезы множества анатомических элементов, и опознать большинство из них в конкретном срезе вследствие подобия форм и размеров и неправильного ракурса чрезвычайно сложно.
Внедрение графических систем в медицинскую практику послужило основой появления, развития и воспроизведения различных вариантов анатомических элементов: печеночно-двенадцатиперстной связки и органов брюшной полости, бронхиального дерева и легочных вен и артерий, органов и анатомических структур шеи. На основе аналитического математического описания указанных структур моделируются оперативные вмешательства: резекции легких, щитовидной железы, холецистэктомия и др. Из созданных моделей анатомических элементов брюшной полости, структурных элементов шеи и полости груди по специальной программе на экране монитора последовательно производится построение окончательной трехмерной структуры моделируемой области. Полученные трехмерные модели используются для отображения топографии указанных структур, а также для моделирования и планирования различных операций (Лебедев А.К., 2001). Ключевым фактором в области применения методов визуализации в хирургии является не только получение изображения анатомических структур, но и перенос получаемых изображений на тело человека. Другой ключевой момент — возможность использования виртуальных систем (инструментов) интраоперационно (Peters T.M. et al., 2000).
Виртуальные технологии в современной хирургии реализуются благодаря трехмерной обработке, как правило, первичных МСКТ и МРТ органов и систем с контрастным усилением. Применение 3D-изображений является эффективным методом в планировании операций. Медицинские изображения улучшаются с появлением новых быстрых и качественных методов сканирования, характеризующихся высокими разрешающими способностями, что существенно повышает уровень восприятия 3D-изображений. Используемые программные обеспечения позволяют загружать разные данные в формате DICOM/PACS, в результате чего получаются 3D-изображения в виртуальной реальности. В учебном и подготовительном режиме хирург может совершать действие на 3D-виртуальной модели пациента. Данное программное обеспечение доступно на портативном компьютере для сетевого пользования. Хирург может использовать стереоочки, которые позволяют погружаться в полученную модель и выполнять действия как бы внутри больного (виртуальная реальность) (Foo J.L. et al., 2009). Благодаря трехмерному изображению значительно улучшается пространственное восприятие анатомического блока ввиду объемного характера получаемого изображения. При этом создается эффект послойной тканевой прозрачности, что дает возможность оперирующему хирургу получить уникальную информацию о топографическом взаимоотношении анатомических структур с патологическими изменениями в них. Делая паренхиматозный орган как бы стеклянным, хирург увидит внутри него сосуды, внутриорганные структуры и очаговые образования. Понятно, что такое видение невозможно даже в ходе реальной операции. Различным анатомическим структурам можно придавать тот или иной цвет в соответствии с их изображениями в анатомическом атласе, в результате чего улучшаются наглядность и дифференцированность при восприятии. Получаемые изображения могут быть представлены в виде двухмерных построений в произвольной плоскости виртуального среза, а также в виде статичных и динамично вращаемых 3D-моделей (Федоров В.Д. и др., 2003).
Планирование органосохраняющих операций на основании данных компьютерного моделирования при опухолях единственной почки и двусторонних опухолях почек
Послеоперационный период протекал без особенностей. В ОРИТ — 1-е сутки. Проводилась антибактериальная (цефалоспорины) и противовоспалительная терапия. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 13-е сутки. Контрольные анализы без существенных отклонений от нормы. Гистологическое заключение № 683/4472-74 (3): капсула кисты почки соединительнотканная с образованием в полости многочисленных кристаллов холестерина. При контрольном УЗИ — дилатации ЧЛС нет с обеих сторон, зона резекции и паранефральная клетчатка без особенностей.
Резюмируя вышесказанное, акцентируем внимание коллег на том, что на сегодняшний день специфических диагностических признаков холестериновой кисты почки не существует, данное наблюдение является редкостью. При операции по поводу образования почки неясного генеза при технической осуществимости необходимо максимально стремиться к выполнению органосохраняющего пособия. При сомнительной природе образования до операции возможно выполнение компьютерного 3D-моделирования, что позволит детализировать информацию о структуре образования, деталях его топографо-анатомических взаимоотношений, особенностях кровоснабжения почки, таким образом, наилучшим образом подготовиться к предстоящей операции и с большей вероятностью осуществить именно органосохраняющее пособие.
Из 102 пациентов 2 пациентам, ввиду сопутствующего интеркуррентного фона, оперативные вмешательства в объеме открытой или лапароскопической резекции не выполнялись. Потому установить морфологический характер опухолевого процесса в почке не удалось. Одному из них выполнена ультразвуковая аблация опухоли левой почки, другой выписан на дообследование и лечение по поводу кардиологического статуса в профильное отделение. У третьего пациента, о котором говорилось выше, в связи с неоднозначностью результатов лучевых методов диагностики (УЗИ, МСКТ и МРТ с контрастным усилением), нельзя было исключить доброкачественный характер опухолевого процесса в левой почке, в связи с чем выполнена биопсия данного образования под ультразвуковым контролем. По результатам морфологического исследования у пациента верифицирована ангиомиолипома. Учитывая небольшие размеры опухоли (2,8 см), рекомендовано динамическое наблюдение.
Из 102 пациентов, подвергшихся резекции почки по поводу опухоли, у 84, как указано выше, подтвержден злокачественный характер образований. Распределение пациентов (n-84) по классификации TNM показано в табл. 3.3. Таблица 3.3. Распределение пациентов основной группы по классификации TNM
Лапароскопическая ассистированная резекция почки выполнена 11 пациентам из 38. У одного пациента, которому выполнялась лапароскопическая резекция левой почки, конверсия в открытое вмешательство была обусловлена развитием массивного кровотечения. Данная конверсия завершена благополучно в объеме органосохраняющего пособия.
Четырнадцати пациентам помимо резекции почки по поводу опухоли открытым или лапароскопическим методом выполнялись и дополнительные операции на почках, удаление регионарных лимфатических узлов, симультантные операции (табл. 3.5). Таблица 3.5. Дополнительные ыеоперации(n = 14) Резекция почки
Так, например, благодаря компьютерному обеспечению Amira, становится возможным сделать ткань почки различной степени прозрачности, как на всем протяжении органа, так и в заданной локальной зоне, а затем вновь воссоздать виртуально почечную паренхиму. Это позволяет видеть и оценивать внутреннюю топографию различных важных анатомических структур, а также их взаимоотношение с опухолевым процессом. Возможность виртуального удаления части паренхимы почки с опухолью позволяет оценить виртуальную раневую поверхность в зоне удаления части почки и прогнозировать, таким образом, вероятность повреждения какой-либо внутренней структуры (чашечки, крупной ветви артерии или вены), а если эта информация будет воспринята своевременно, можно запланировать действия, позволяющие избежать повреждения жизненно важных структур.
Полная информация об экстра- и интраренальной гемодинамике, полученная благодаря КМ с использованием режима послойной тканевой прозрачности, позволяет достоверно наложить зажим на сегментарную почечную артерию внеорганно, питающую участок паренхимы с опухолью (так называемая селективная деваскуляризация участка паренхимы почки с опухолью), и выполнить резекцию почки без перекрытия основного кровотока, что служит мерой профилактики постишемических осложнений органа.
Для демонстрации ценности предлагаемой методики в осуществлении селективной деваскуляризации участка паренхимы почки с опухолью приводим клиническое наблюдение.
Пациентка Д., 46 лет, и/б № 1011, поступила в клинику урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 11.01.2012 г. с диагнозом: опухоль правой почки T1аN0M0. На момент поступления жалоб не было. Из анамнеза известно, что в ноябре 2011 г. после амбулаторно выполненного УЗИ случайной находкой явилось образование правой почки, клинически себя не проявлявшее (рис. 3.15). Выполнена МСКТ брюшной полости с контрастированием, наличие образования подтверждено (рис. 3.16). Проконсультирована в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, госпитализирована для оперативного лечения.
При КМ, благодаря режимам послойной тканевой прозрачности и виртуального удаления паренхимы, установлено, что зону паренхимы почки с опухолью, расположенной по задней поверхности верхнего сегмента, кровоснабжает крупная верхняя сегментарная ветка почечной артерии, которая отходит от основной почечной артерии преимущественно экстраренально (рис. 3.17–3.20). (стрелка) на дне кратера резекции Нефрометрический балл (R.E.N.A.L.) — 7p — средний уровень сложности предстоящей резекции почки. 19.01.2012 г. выполнена резекция правой почки с опухолью (операция выполнена без перекрытия магистрального почечного кровотока). Опираясь на информацию, полученную при КМ, интраоперационно удалось выделить верхнюю сегментарную ветвь основного ствола почечной артерии (рис. 3.21) и наложить на нее сосудистый зажим (рис. 3.22), выполнив при этом селективную деваскуляризацию зоны паренхимы почки с опухолью. Отмечалась зональная ишемия почечной ткани с опухолью (рис. 3.23). После резекции почки с опухолью на дне плоскости резекции была обнаружена культя крупной ветки сегментарной артерии, на которую на момент резекции дополнительно наложен сосудистый зажим (рис. 3.24). В дальнейшем с целью надежности гемостаза наложена лигатура на культю артерии в ране почки. Рана почки ушита узловым разнонаправленным швом. На рану почки наложена гемостатическая губка тахокомб (рис. 3.25).
Компьютерное моделирование патологических изменений и виртуальное планирование операций при трудновыполнимых (расширенных) нефрэктомиях по поводу опухоли
С учетом характера опухолевого процесса у больной имелись элективные показания к выполнению органосохраняющего пособия. Однако, учитывая сравнительно небольшой размер образования верхнего сегмента левой почки, при интраоперационном выделении и обнажении почки существовал достаточно высокий риск того, что опухоль могла не деформировать наружный контур почки и быть практически или вовсе невидимой, что поставило бы хирурга в исключительно трудную ситуацию, связанную с незнанием точного места разреза почечной паренхимы, что в конечном итоге могло бы привести к ОУО. По данным КМ, опухоль располагается на границе верхнего и среднего сегмента по задней поверхности левой почки, выступая над ней на 0,2–0,3 см. Применение режима виртуального удаления паренхимы указывало на достаточно высокую вероятность травмы близлежащей чашечки (рис. 3.115). Учитывая расположение опухоли, возникал вопрос, какой же вид резекции в данном случае будет оптимальным. С одной стороны, энуклеация позволит сохранить максимальное количество неизмененной паренхимы, что, в свою очередь, также резко повышает риск положительного хирургического края, учитывая практически неопределяемые на поверхности почки границы образования, с другой — плоскостная резекция совмещена с удалением значительного массива сохранной почечной ткани и вообще большей травмой почки (однако и при данном типе резекции вставал вопрос о границе плоскостного разреза). Учитывая возможности КМ, виртуально были реализованы оба эти пособия (рис. 3.116, 3.117) и изготовлены два навигационных шаблона.
Пациентка И., 65 лет, и/б № 39608. Вид сзади. Виртуально выполнена атипичная резекция левой почки. На дне резекции определяются вскрытая чашечка (1) и артериальный сосуд (2) Учитывая интраренальное расположение опухоли и вероятное отсутствие наружных ориентиров, для выполнения резекции решено было прибегнуть к изготовлению индивидуальных полимерных шаблонов, внутренняя поверхность которых соответствовала бы наружной поверхности почки, что позволило бы интраоперационно «надеть» последний на оперируемый орган, определить и обозначить на неизмененной наружной поверхности почки точное месторасположение интраренальной опухоли и ее границ. Это позволяет произвести резекцию в пределах здоровых тканей, практически исключив вероятность положительного хирургического края. Были виртуально созданы два шаблона – для плоскостной и атипичной резекции почки (рис. 3.118, 3.119).
На дооперационном этапе, после изучения всех полученных при компьютерном моделировании и виртуальном построении индивидуальных полимерных шаблонов, было решено прибегнуть к попытке выполнения атипичной резекции с использованием соответствующего навигатора. 21.10.2011 г. была выполнена атипичная резекция левой почки с использованием индивидуального навигационного полимерного шаблона. Необходимо отметить, что интраоперационно, поскольку, как и предполагалось заранее, при обнажении левой почки невозможно было однозначно определить четкие границы опухоли почки, так как образование всего на 0,1–0,2 см выступало над поверхностью почки и вначале вообще не было замечено, был установлен навигационный шаблон. На верхнем полюсе левой почки с помощью электрокоагулятора были намечены наружные границы образования и после пережатия кровотока выполнена атипичная резекция левой почки в пределах здоровых тканей. В ложе удаленной ткани левой почки определялась вскрытая чашечка, которая была ушита отдельно (рис. 3.120–3.125).
Гистологическое заключение № 4980/13149-24 (1): умеренно дифференцированный почечно-клеточный рак, светклоклеточный вариант, II степень злокачественности по Фурману. Послеоперационный период протекал гладко. 30.10.2011 больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога по месту жительства. При обследовании через 1 год данных о рецидивах нет.
Методика резекции почки с применением шаблона была успешно применено у двух больных с опухолью почки, располагающейся на одну треть экстраренально, 12 резекций почки выполнено с использованием шаблона при полностью интраренальной локализации опухоли. Приведем клинический пример.
Пациент С., 43 года, и/б № 21868, поступил в клинику урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 21.05.2012 г. с диагнозом: опухоль правой почки T1аN0Mx, МКБ, камень левой почки, киста левой почки. На момент поступления в стационар жалоб не было. Из анамнеза: при профилактическом осмотре по месту работы при УЗИ органов брюшной полости и малого таза выявлена опухоль правой почки размером до 1,6 см (рис. 3.128). При МСКТ подтверждено наличие образования верхнего сегмента правой почки размером до 2,1 см, а также камней и кист левой почки (рис. 3.129). Проконсультирован в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, госпитализирован для оперативного лечения.
Компьютерное моделирование в выявлении артериальных аномалий при хирургических заболеваниях почек
Гистологическое заключение № 3396/10897-10907 (10): картина почечно-клеточного рака, умеренно дифференцированный, светлоклеточный вариант.
В послеоперационном периоде (на 15-е сутки) отмечалось повышение температуры тела до 38,3 С. Была усилена антибактериальная терапия. 23.04.2010 г. в связи с неадекватным дренированием верхних мочевых путей было выполнено повторное дренирование катетерами-стентами справа и слева, установлен уретральный катетер, на фоне чего было отмечено снижение температуры тела до 36,6 С. Швы сняты 22.04.2010 г. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Пациентка в удовлетворительном состоянии была 05.05.2010 г. выписана под наблюдение уролога и онколога по месту жительства.
Таким образом, информация, полученная благодаря анализу 3D изображений, полученных при КМ, позволила точно соотнести внутреннюю поверхность опухоли с зоной каликотомии. Виртуальное удаление опухоли на полученном интегральном изображении дало возможность правильно прогнозировать выполнение последующей каликолитотомии из верхней группы 267 чашечек. С учетом полученных при виртуальном планировании операции данных об особенностях рентгенотопографической анатомии левой почки все интраоперационные действия выполнены без осложнений. Нами была осуществлена сравнительная оценка перкутанных операций по поводу коралловидного нефролитиаза (КН) в основной и контрольной группе пациентов. В основной группе пациентов (n = 32) в плане предоперационного обследования помимо основных лучевых методов предоперационного обследования выполнялось 3D-моделирование, в контрольной группе пациентов (n = 76) в качестве дооперационного обследования выполнялись только УЗИ, КТ, МСКТ или экскреторная урография (табл. 5.1).
Пациенты обеих групп по результатам статистического анализа оказались сравнимы по возрасту (р = 0,212) и полу (р = 0,443). При оценке стадии МКБ и локализации конкрементов было выявлено преобладание коралловидных конкрементов К4 в группе пациентов, которым выполнялось 3D-моделирование (р = 0,004). выгодная для пункции чашечка или чашечки. Затем путем построения виртуальной прямой, направление которой максимально совпадало с направлением и углом отхождения от лоханки выбранной для пункции чашечки, устанавливалась область ее пересечения с кожными покровами пациента, после чего, принимая в расчет хирургические ориентиры (ребра, позвоночник), осуществлялась маркировка области (рис. 5.31). Это предоставляло хирургу дополнительную информацию на этапе доступа при ЧНЛТ. Стоит отметить, что для достижения максимально точных данных об области пункции и о направлении нефростомического канала на этапе предоперационного обследования МСКТ осуществлялась в положении пациента, совпадающем с его положением на операционном столе.
Однако при оценке полученных данных мы пришли к выводу, что в настоящее время максимально точную маркировку области пункции, ориентируясь на целевую чашечку почки, при ЧНЛТ удастся обозначить только при возможности выполнения пункции под КТ-наведением.
В качестве примера приведем типичное клиническое наблюдение. Пациентка К., 39 лет, и/б № 47931., поступила в клинику с диагнозом: МКБ, коралловидный камень единственной левой почки. Поступила 09.12.2011 г. с жалобами на тотальную безболевую макрогематурию, возникающую после физической нагрузки, тянущую боль в левой поясничной области. Из анамнеза: 10 лет назад перенесла нефрэктомию справа по поводу калькулезного пионефроза. Осенью 2010 г. отмечено повышение температуры тела до 38 С, появилась тянущая боль в поясничной области слева. При обследовании в поликлинике по месту жительства поставлен диагноз острого пиелонефрита. Проводилась антибактериальная терапия с временным эффектом. В начале ноября 2010 г. была госпитализирована в ГКБ № 54 г. Москвы, где при обследовании выявлен камень левой почки, оперативное лечение не предлагалось. Проводилась инфузионная терапия с эффектом. Осенью 2011 г. отметила появление крови в моче после физической нагрузки. Поступила в урологическую клинику УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для обследования и лечения. Лабораторные анализы: повышение СОЭ до 24 мм/ч, умеренная пиурия (лейкоциты — 15–25 в п/зр.). При посеве мочи выявлен рост Escherichia coli 1,0106 КОЕ/мл.
По данным 3D, коралловидный камень левой почки (К4) занимает полностью лоханку почки (размером 2,31,9 см.) с переходом на все группы чашечек: 1) верхняя группа – чашечка первого порядка, три чашечки второго порядка; 2) передняя и задняя чашечки средней группы; 3) нижняя группа — чашечка первого порядка, четыре чашечки второго порядка (см. рис. 5.34). Ширина шейки чашечки: 1) верхней группы первого порядка — 0,4 см, второго порядка – 1 см.; 2) средней группы передней и задней чашечки — 0,5 см.; 3) нижней группы первого и второго порядка – 0,5 см.
С учетом полученных результатов анализа рентгенотопографической картины патологического процесса в левой почке установлено, что угол доступа из задних чашечек всех групп достаточно развернутый. В артериальную фазу определен один ствол магистральной почечной артерии к левой почке. В венозную фазу выявлен один ствол почечной вены. Центральная вена левого надпочечника и яичниковая вена впадают в почечную вену в типичном месте. В экскреторную фазу отмечено, что элементов собирательной системы левой почки, свободных от конкрементов не выявлено. Угол продольной оси чашечек (задней группы) по отношению друг к другу:
Учитывая острый угол обзора, при выполнении одного доступа через среднюю, нижнюю или верхнюю чашечку возникает риск неполного удаления и лоханочной части конкремента, конкрементов верхней и нижней группы чашечек. Таким образом, для удаления максимального объема коралловидного конкремента из левой почки путем перкутанной операции необходимо выполнение двух доступов через среднюю и нижнюю чашечки (рис. 5.36, 5.37), что позволит выполнить максимально полную ревизию содержимого собирательной системы левой почки и снизить объем резидуальных камней.
Отталкиваясь от костных ориентиров, а именно II ребро и III поясничный позвонок (LIII), была промаркирована область пункции, располагающаяся в точке их пересечения, в перпендикулярном направлении при этом был сделан отступ от остистого отростка поясничного позвонка 28 см (рис. 5.38, 5.39).
Под ультразвуковым контролем произведена пункция нижней задней чашечки левой почки (рис. 5.40, 5.41 а). При нефроскопии в нижней чашечке обнаружен овоидный конкремент с гладкой поверхностью желтого цвета. Последний дезинтегрирован и аспирирован при помощи ультразвукового литотриптора. Инструмент проведен в лоханку, лоханочная часть конкремента разрушена, эвакуирована. Частично разрушен и эвакуирован конкремент средней группы чашечек (рис. 5.41 б). После чего, как и было запланировано ранее при анализе 3D-построений, под рентгенологическим и ультразвуковым наведением осуществлены вторая пункция и формирование нефростомического хода, уже через верхнюю заднюю чашечку (рис. 5.42–5.44), где визуализирован конкремент, осуществлено его разрушение, фрагменты удалены щипцами. При рентгеноконтроле выявлены конкременты в нижней и средней группе чашечек, недостижимые для нефроскопии и удаления. По струнам в лоханку установлен нефростомический дренаж № 20 Сh, аналогично в верхнюю чашечку по верхнему ходу установлен нефростомический дренаж № 22 Сh.
