Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Оперативное лечение больных с обструкцией пиелоуретерального сегмента (обзор литературы) 11
1.1. Причины обструкции пиелоуретерального сегмента. Распространенность гидронефроза
1.2. Открытые реконструктивные операции при стриктурах лоханочно-мочеточникового сегмента
1.3. Эндоскопические методы коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента 21
1.4. Эндопротезирование пиелоуретерального сегмента 27
1.5. Лапароскопическая пиелопластика при первичных сужениях пиелоуретерального сегмента 29
1.6. Заключение 40
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных 43
2.1. Характеристика клинических наблюдений 43
2.2. Методы обследования больных 48
2.3. Статистическая обработка данных 54
Глава 3. Открытые и лапароскопические реконструктивные операции при обструкции пиелоуретерального сегмента 56
3.1. Открытые восстановительные операции при первичных коротких сужениях пиелоуретерального сегмента 56
3.2. Открытые реконструктивные операции при протяженных стриктурах пиелоуретерального сегмента 67
3.3. Лапароскопическая пластика при сужениях лоханочно- мочеточникового сегмента 71
ГЛАВА 4. Эндоскопические операции при сужениях пиелоуретерального сегмента 82
4.1. Показания и противопоказания к эндоскопическому лечению стриктур верхних мочевых путей 82
4.2. Перкутанная эндопиелотомия при обструкции пиелоуретерального сегмента 84
4.3. Трансуретральное эндоскопическое лечение стриктур пиелоуре терального сегмента 89
4.4. Дренирование верхних мочевых путей при эндоскопической коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента 92
4.5. Эндопротезирование пиеоуретерального сегмента 94
ГЛАВА 5. Результаты пластических и эндоскопических операций у больных с обструкцией пиелоуретерального сегмента 102
5.1. Функциональное состояние верхних мочевых путей и почек до и после выполнения оперативных вмешательств 102
5.2. Ближайшие и отдаленные результаты восстановительных операций на пиелоуретеральном сегменте 110
5.3. Тактика при оперативном лечении больных с обструкцией пиелоуретерального сегмента 118
Заключение 121
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы 135
- Эндоскопические методы коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента
- Методы обследования больных
- Открытые реконструктивные операции при протяженных стриктурах пиелоуретерального сегмента
- Трансуретральное эндоскопическое лечение стриктур пиелоуре терального сегмента
Введение к работе
Актуальность темы. Обструкция пиелоуретерального сегмента (ПУС) является причиной развития гидронефроза, который занимает шестое место среди заболеваний почек [Лопаткин Н.А., 2009; Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., 2011; Hsu N. H. et al., 2007; Lam J.S. et al., 2007]. Хирургическая коррекция сужений ПУС остается основным способом лечения данных больных. В настоящее время методом выбора по праву считается резекция ПУС с пиелоуретероанастомозом по Хайнc-Андерсену [Карпенко В.С. и соавт, 2002; Коган М.И. и соавт., 2008; Gogus C. et al., 2004; Wolf J.S., 2011]. В редких случаях используются операции Foley, Culp-De Weerd или транспозиция нижнеполярных сосудов [Галеев Р.Х. и соавт., 1998: Гудков А.В., Пугачев А.Г., 2007; Zhang X. et al., 2007; Gundeti M.S. et al., 2008; Tsivian A. et al., 2010].
Эти операции в течение длительного времени выполнялись открытым доступом, который имеет существенные недостатки: выраженная травматичность вследствие пересечения большого массива мышц при люмботомии, опасность развития послеоперационных грыж, болевой синдром и длительная реабилитация пациентов. Внедрение эндоурологических операций привело к пересмотру тактики лечения больных с обструкцией ПУС. По мере накопления опыта стали появляться сообщения о высокой эффективности перкутанной и трансуретральной эндопиелотомии как при первичных, так и при вторичных сужениях мочеточника [Мартов А.Г. и соавт., 2006, 2008; Danuser H. et al., 1998; Ponsky L.E., Streem S.B., 2006; Butani R.P., Eshgi M., 2008; Patel T. et al., 2011]. Вместе с тем, ряд авторов приводят меньшее число хороших результатов эндоскопических вмешательств, особенно в отдаленные сроки наблюдения [Shalhav A.L. et al., 1998; Knudsen B.E. et al., 2004; Yanke B.V., 2008].
Дискутабельным остается вопрос о выборе доступа при эндопиелотомии. Одни урологи предпочитают чрескожное антеградное рассечение сужения ПУС [Kletscher B.A. et al., 1995; Streem S.B., 2000; Dimarco D.S. et al., 2006; Dobry E. et al., 2007], другие – трансуретральное ретроградное [Biyani C.S. et al., 2000, 2002; Lam J.S. et al., 2003; Butani R.P., Eshgi M., 2008]. Окончательно не определено, чем лучше проводить эндотомию: «холодным ножом», лазером или с помощью Acucise [Biyani C.S. et al., 2002; Weikert S. et al., 2005; El-Nahas A.R. et al., 2006; Butani R.P., Eshgi M., 2008]. Для решения данных вопросов необходимо дальнейшее накопление клинического материала с анализом полученных результатов.
Внедрение лапароскопической пиелопластики (ЛП) стало веской причиной изменения тактики лечения больных с обструкцией ПУС [Комяков Б.К. и соавт., 2011; Moon D.A. et al., 2006; Wolf J.S. et al., 2011; Tan H. et al., 2011; Chow K. et al., 2011]. Данное вмешательство из-за своей малоинвазивности и высокой эффективности является хорошей альтернативой открытой пластике у больных с первичными сужениями ПУС. Вместе с тем, в литературе сохраняется дискуссия относительно техники резекции ПУС, создания пиелоуретероанастомоза и метода дренирования верхних мочевых путей [Turk I.A. et al., 2002; Gaitonde K. еt al., 2008; Arumainayagam N. et al., 2008; Wayment R.O. et al., 2009; Viprakasit D. et al., 2010]. Значительные трудности при ЛП возникают у больных с небольшими размерами лоханки и выраженным педункулитом. Окончательно нерешенной остается проблема хирургического лечения больных с протяженными и рецидивными сужениями ПУС. Используемые при этом реконструктивные операции по Culp-De Weerd и Neuwirt не всегда бывают успешными. Неэффективность неоднократно выполненных операций на ПУС приводит к выраженному рубцовому процессу не только в мочеточнике, но и в паранефральной клетчатке, и заставляет искать другие способы восстановления оттока мочи из почки. Методом выбора в этих случаях может быть эндопротезирование мочеточника. Однако в доступной литературе недостаточны сведения о данной операции, технике ее выполнения и отдаленных результатах.
Таким образом, многообразие существующих и внедрение новых способов хирургической коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента, отсутствие четких показаний и противопоказаний к ним, необходимость их оптимизации требуют проведения дальнейших клинических исследований и разработки современной хирургической тактики лечения больных с гидронефрозом, что и определяет актуальность настоящей работы.
Цель работы. Улучшить результаты оперативного лечения больных с гидронефрозом путем оптимизации современных методов хирургической коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента.
Задачи исследования.
-
Установить показания к лапароскопической пиелопластике у больных с гидронефрозом.
-
Усовершенствовать технику пиелоуретероанастомоза и дренирования верхних мочевых путей при лапароскопической пиелопластике.
-
Провести сравнительную оценку эффективности открытой и лапароскопической пиелопластики.
-
Уточнить показания и противопоказания к эндоскопической коррекции сужений пиелоуретерального сегмента.
-
Установить показания, противопоказания и технические особенности эндопротезирования лоханочно-мочеточникового сегмента.
-
Разработать алгоритм оперативного лечения больных с обструкцией пиелоуретерального сегмента.
Научная новизна.
В результате комплексного обследования большой группы больных с гидронефрозом получены новые данные о способах хирургической коррекции данной патологии. Проведен сравнительный анализ эффективности всех современных методов лечения больных с обструкцией пиелоуретерального сегмента. Определена эффективность лапароскопической пиелопластики в лечении больных с гидронефрозом. Уточнены показания и противопоказания к перкутанной и ретроградной эндопиелотомии. Разработаны технические особенности эндопротезирования пиелоуретерального сегмента. Модифицирован способ дренирования верхних мочевых путей при лапароскопическом и эндоскопическом лечении больных с гидронефрозом. Установлена идентичность морфологических изменений при стриктуре пиелоуретерального сегмента на основании его гистологических исследований. Предложен алгоритм выбора оптимального метода хирургического лечения больных с обструкцией пиелоуретерального сегмента.
Практическая значимость работы.
Разработана хирургическая тактика лечения больных с гидронефрозом, внедрен алгоритм лечебных мероприятий при данной патологии. Определена последовательность выбора метода лечения при обструкции пиелоуретерального сегмента. Установлено, что лапароскопическая пиелопластика является предпочтительным методом лечения первичных сужений пиелоуретерального сегмента. Открытые операции при гидронефрозе в хорошо оснащенной урологической клинике должны применяться только при неэффективности лапароскопической и эндоскопических операций, или противопоказаниях к ним. Определены показания к эндопротезированию пиелоуретерального сегмента и технические особенности его выполнения. Использование перкутанной нефростомии и функциональных методов исследования у пациентов с выраженным снижением функции почки при гидронефрозе позволяют уточнить резервные возможности почек и ВМП. Изучены результаты различных методов оперативного лечения больных с сужениями пиелоуретерального сегмента в зависимости от стадии заболевания и исходного функционального состояния почки.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Лапароскопическая пиелопластика по Хайнс-Андерсену является основным методом лечения больных с первичными сужениями ПУС и по эффективности не уступает открытой пластике гидронефроза.
-
Наиболее сложным этапом лапароскопической пиелопластики является интракорпоральное формирование пиелоуретероанастомоза узловыми швами. Модифицированное стентирование мочеточника позволяет снизить количество осложнений стандартного дренирования ВМП.
-
Лапароскопический доступ по сравнению с открытым является малоинвазивным, о чем свидетельствует меньший объем кровопотери, незначительное употребление анальгетиков, короткие сроки реабилитации и госпитализации больных.
-
Эндоскопическая коррекция обструкции ПУС показана при его непротяженных рецидивных стриктурах. Перкутанный доступ показан у больных с крупными камнями полостной системы почки, перенесших операции на мочеточнике и деривацию мочи.
-
Эндопротезирование является методом выбора при протяженных и рецидивных стриктурах ПУС, развившихся после безуспешных реконструктивных и эндоскопических операций. Эндопротезы лучше устанавливать трансуретрально под рентгенологическим контролем.
-
Многообразие современных методов лечения гидронефроза требует выработки хирургической тактики лечения больных с обструкцией ПУС, которая в основном зависит от этиологии заболевания, протяженности стриктуры и функционального состояния почки.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2011), Пленуме Российского общества урологов (Кисловодск, 2011); научно-практической конференции «Актуальные проблемы урологии и андрологии» (СПб., 2011); 29 Международном конгрессе по эндоурологии (Кuoтo, 2011); XVI съезде эндоскопических хирургов России (Москва, 2012); научно-практической конференции «Фундаментальная наука и практическая медицина» (Москва, 2012); 919-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П. Федорова (СПб., 2012); III Российском конгрессе по эндоурологии (Ростов-на Дону, 2012); заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» СЗГМУ имени И.И. Мечникова (СПб., 2012).
Внедрение в практику результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику урологических отделений городских больниц №№ 2, 3, 17, имени Св. Луки, ЦМСЧ № 122, Николаевской больницы, клиники урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И.Мечникова.
Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов на кафедре урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И.Мечникова.
Публикации.
По теме диссертации опубликована 15 научных работ, в том числе 3 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 157 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 34 рисунками. Библиографический указатель включает 233 источников, из них 50 отечественных и 183 иностранных.
Эндоскопические методы коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента
Гидронефроз в результате сужения ПУС является одним из частых урологических патологий и занимает 6-е место среди заболеваний почек [1, 7, 8, 9, 19, 34, 41, 123]. Данное заболевание чаще встречается у женщин, преимущественно в возрасте 25-35 лет. В зависимости от этиологии гидронефроз может быть первичным, или врожденным, развивающимся на фоне аномального развития мочеточника, лоханки и почечных сосудов, и приобретенным, вследствие осложнений различных урологических заболеваний и операций на ВМП (мочекаменная болезнь, воспалительные заболевания и травмы мочевых путей и др.) [19, 20, 28, 29, 119, 143, 198]. Врожденные стриктуры ПУС в основном встречаются в детской урологии. М.М. Джавадзаде и Э.Я. Гусейнов [14, 15] у 74,3 % из 101 оперированных с гидронефрозом детей диагностировали сегментарную гипоплазию или аплазию ПУС, у 20,8 % - нижнеполярные сосуды, а у 4,9 % - спаечный процесс с развитием периуретерита и сдавлением ПУС. При гидронефрозе происходит нарушение пассажа мочи из чашечно-лоханочной системы почки и ее расширение из-за сужения ПУС, причины которого являются довольно разнообразными. В большинстве случаев обструкция ПУС носит органический характер. Однако существует множество клинических наблюдений, относящихся к разряду так называемых функциональных стриктур ПУС, когда он проходим катетером или стентом, но отток мочи не восстанавливается [43, 44, 50, 117, 221, 227, 231]. В литературе встречаются несколько классификаций причин гидронефроза. Так отечественный уролог СП. Федоров еще в 1925 году [47] выделял 4 группы причин обструкции ПУС: 1) препятствия вне просвета мочеточника (экстенсивные); 2) отклонения в положении и траектории мочеточника; 3) препятствия внутри его просвета; 4) поствоспалительные и рубцовые изменения в стенке мочеточника или лоханки, приведшие к развитию гидронефроза. М.Н. Жукова и соавт. [16] выделяли только наружные и внутренние причины обструкции ПУС. В монографии «Гидронефротическая трансформация» С.Д. Голигорский и соавт. [8], рассматривали 3 группы: 1) влияние внешних причин на область ПУС; 2) непосредственные изменения его стенки; 3) аномальное расположение ПУС.
Из внешних причин, вызывающих гидронефроз, на первом месте стоят нижнеполярные сосуды. По данным различных авторов они встречаются от 38 до 71 % случаев у больных с обструкцией ПУС [68, 115, 163]. Роль нижнеполярных сосудов как причина обструкции ПУС дискутируется до сих пор, так как они по данным литературы диагностируются в 19 % у нормальных пациентов [115, 230]. По мнению большинства урологов наличие аберрантных сосудов не является достаточным для развития стриктуры ПУС, так как у определенной группы больных с данной аномалией, нарушения оттока мочи не бывает [12, 21, 187, 230]. Однако наблюдаемые при выделении почки и лоханки спаечный процесс в области ПУС и положительные результаты пробы Фолея после уретеролиза и транспозиции сосуда свидетельствуют о том, что нижнеполярные сосуды могут быть причиной гидронефроза [21, 28, 29, 180, 200]. Характерное сдавление и деформация ПУС сосудистым пучком, сравнительная нормализация уродинамики ВМП после его пересечения у некоторых больных, указывают на то, что аберрантный сосуд может являться причиной обструкции ПУС. Но в клинической практике известны случаи выявления нижнеполярных сосудов без признаков гидронефроза, а также и расширение полостной системы почки, связанное с сосудом, но без характерного коленообразного сдавления ПУС. Современные методы исследования в урологии позволяют еще до операции установить наличие или отсутствие нижнеполярных сосудов, выбрать наиболее оптимальный способ хирургической коррекции ПУС [2, 22, 31, 211, 230].
Нарушение уродинамики ВМП может быть вызвано с ретрЪкавальным расположением мочеточника [182, 185]. При этом непроходимость может быть связана не только его сдавлением нижней полой веной, но и с присоединившейся инфекцией, развившимся спаечным процессом. Подобную аномалию впервые описал F. Hochstetter в 1893 году [120]. По данным D. Rohrmann и соавт. [182], ретрокавальный мочеточник встречается у одного из 1000 новорожденных детей. N.T. Johansson и соавт. [129] при аутопсии обнаружили данную патологию у 0,9 из 1000 новорожденных. Соотношение мужчин к женщинам колеблется как 4 : 1 и клинически эта аномалия в 2,8 раза чаще проявляется у мужчин. Выделяют два типа ретрокавального мочеточника [64]. Первый тип (low loop) встречается наиболее часто, когда расширенная проксимальная часть мочеточника представляют собой перевернутую букву J. Расширение мочеточника заканчивается на 1 или 2 см от края нижней полой вены, после чего он идет медиально кзади от вены. Второй тип (high loop) встречается реже, и при этом мочеточник сдавливается практически в зоне ПУС и может симулировать обычный гидронефроз.
Другой частой причиной гидронефроза является рубцово-спаечный процесс в области ПУС, приводящих к его сдавлению. Эти изменения в виде периуретерита чаще наблюдаются у больных с нефролитиазом. Камни почечной лоханки, наряду с нарушением уродинамики, вызывают воспалительные изменения вокруг лоханки и в периуретеральной клетчатке, окружающей ПУС. Подобные изменения в основном встречаются у больных с внутрипочечной лоханкой, у которых отмечается выраженный педункулит со сдавлением ПУС склеротически измененной тканью [19, 29, 42, 119, 143]. Несмотря на широкое внедрение дистанционной и контактной нефролитотрипсии количество открытых операций при нефролитиазе остается на неоправданно высоком уровне. Травма ПУС во время удаления камня из лоханки приводит к надрыву стенки лоханки и развитию рубцовой стриктуры. Возможность послеоперационного сужения ПУС при пиелолитотомии увеличивается, если разрез лоханки продлевается в сторону начального участка мочеточника [29, 42, 119]. Рубцово-спаечный процесс в воротах почки, наряду со сдавлением ПУС, может привести к образованию фиксированных перегибов в зоне лоханки и ПУС, усугубляющих нарушение уродинамики ВМП. Причиной вторичных сужений ПУС может быть перкутанная нефролитотрипсия, когда грубые манипуляции во время антеградного удаления осколков камня из мочеточника приводят к травме ПУС. Также рецидивные стриктуры ПУС наблюдаются после открытой или лапароскопическая пиелопластики, уретеролиза и эндопиелотомии [121, 132, 149, 172,207,213,216].
Таким образом, этиология гидронефроза весьма разнообразна. Независимо от причины обструкции ПУС в полостной системе и паренхиме почки происходят однотипные процессы, приводящие в дальнейшем к снижению ее функции и гибели. Поэтому клинически важным является своевременная диагностика гидронефроза и выбор оптимального способа оперативного лечения больных с обструкцией ПУС.
Методы обследования больных
Для эндоскопического исследования мочевых путей использовали различные эндоскопы фирмы "Karl Storz" (Германия). Для перкутанной эндопиелотомии использовали комплект коаксиальных бужей и кожухи Amplatz, металлические бужи Aiken, жесткий нефроскоп 26 Fr фирмы Karl Storz. Операция производилась под внутривенной анестезией по стандартной методике: в положении больного на животе пунктировали полостную систему почки, по жесткой струне свищ бужировали до определенного размера, а затем устанавливали кожух Amplatz. После этого проводится детальный осмотр ЧЛС и пиелоуретерального сегмента. При наличии камней вначале выполнялась нефролитотрипсия, а затем эндопиелотомия «холодным» ножом. Нами предложен новый способ перкутанного лечения рецидивного сужения ПУС, заключающийся в широкой резекции рубцового кольца. В начале операции производилась нефроскопия, затем выполняли два косо-продольных разреза по заднелатеральной поверхности ПУС на расстоянии 5 мм друг от друга, затем образовавшуюся между ними рубцовую полоску иссекали и удаляли. ВМП дренировали в течение 4 недель. После удаления стента выполнялась трансуретральная уретероскопия. При осмотре мочеточник проходим на всем протяжении, ПУС хорошо проходим, зона резекции покрыта нормальным уротелием. Во время трансуретральной эндопиелотомии вначале выполняли уретероскопию жестким эндоскопом, осматривали весь мочеточник и ПУС. При необходимости производилась ретроградная уретеропиелография для оценки протяженности сужения ПУС.
Далее через зону стриктуры в лоханку проводили струну, затем «холодным» ножом выполняли эндопиелотомию в сочетании с баллонной дилатацией. Операция заканчивалась дренированием ВМП эндопиелоуретеротомическим стентом.
При ЛП использовали комплект оборудования и инструментариев фирмы Karl Storz, предназначенных для эндовидеохирургических вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Операцию выполняли на боку, устанавливали троакар 11 мм для лапароскопа в области пупка. После диагностической лапароскопии под визуальным контролем устанавливали 2 или 3 троакара для рабочих инструментов. Во всех случаях трансперитонеально выделяли ПУС и лоханку, резецировали суженный участок мочеточника и на стенте формировалии пиелоуретероанастомоз.
Для гистологического исследования тканевые биоптаты проводили через серию изопропанолового спирта автоматизированным способом в вакуумном автомате Leica ASP200, после чего заключали в парафин и готовили тонкие тканевые срезы толщиной 2-4 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, а также элективной окраской на соединительную ткань, коллагеновые волокна пикрофуксином по методу Ван Гизон. Результаты анализировали на светооптическом уровне с использованием микроскопа Leica DMRB. Степень выраженности и распространенности фиброзной ткани (коллагена) оценивали по наличию красного окрашивания в гладкомышечном слое ЛМС и мочеточника, и выражали как: слабая -окрашивание менее 50% мышечного слоя, умеренная - окрашивание от 50 -90 % мышечного слоя, выраженная - окрашивание более 90% мышечного слоя. Морфометрическое исследование выполняли на светооптическом уровне с применением цифровой камеры Leica DFC 320 и микроскопа Leica DM 4000В с наличием окуляр-микрометра. Измерение толщины мышечных волокон выполняли при увеличении х 200, цена одного деления шкалы при этом составила 5 мкм. 2.3. Статистическая обработка данных
С целью выявления значимых анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных признаков, оказывающих влияние на результаты оперативного лечения больных с гидронефрозом, была разработана карта обследования больных. Она представлена в виде формализованной истории болезни, которая помимо паспортных сведений отражала время появления первых жалоб, динамику заболевания, результаты обследования во время первого обращения к врачу, данные результатов лабораторно-инструментальных методов исследования, методы консервативного и оперативного лечения, а также другие значимые параметры. Вся собранная информация вносилась в карту, которая в последующем была реализована и трансформирована в виде электронной базы данных на персональном компьютере (Excel 2000), и хранилась в распределенных по потокам информации базах данных. Количественные признаки, отражающие анамнез, кодировали бинарно (да, нет), в то время как для качественных признаков, отражающих состояние больного, вводили градации. Введение градаций для качественных признаков и квантование количественных производились на основе экспертной оценки. Формирование необходимых для исследования массивов данных производили путем фильтрации исходной информационной матрицы по заданным условиям.
Открытые реконструктивные операции при протяженных стриктурах пиелоуретерального сегмента
Внедрение современных малоинвазивных методов хирургической коррекции заболеваний почек и ВМП привело к изменениям показаний и противопоказаний к их лечению. В настоящее время эндоурологические вмешательства заняли свое место среди различных способов лечения больных с заболеваниями почек и ВМП. Для этой цели применяются как перкутанные, так и трансуретральные доступы к ВМП. Разработка современных жестких и гибких эндоскопов (нефроскопов и уретероскопов), позволяющих адекватно визуализировать все отделы ВМП, внедрение баллонной дилатации и эндопиелотомии, позволили эндоскопическим операциям занять свое место в хирургии стриктур мочеточника и пиелоуретерального сегмента.
Эндоскопическое лечение стриктур ПУС в нашей клинке применялось у 85 (29,6%) больных. Чрескожная эндоскопическая эндопиелотомия при сужениях ПУС выполнена 34 (40,0%), ретроградная коррекция стриктур ПУС - у 45 (52,9%) больным. В 6 (7,1%) случаях в связи с неэффективностью реконструктивных и эндоскопических операций произведено эндопротезирование ПУС. Данные о причинах обструкции ПУС приведены в таблице 11.
Анализ причин образования стриктур мочеточника показал, что на долю первичных стриктур мочеточника приходилось всего 12 (14,1%) пациент, вторичных- 73 (85,9%). Диагноз стриктуры ПУС устанавливался на основе наличия клинических симптомов, ультразвукового и радиологического обследования, включавшего экскреторную урографию, радиоизотопную ренографию динамическую сцинтиграфию.
При наличии нефростомического дренажа выполняли антеградную пиелографию, при необходимости сочетая ее с ретроградной уретерографией. Это позволяло определить протяженность сужения ПУС, которая колебалась от 5 мм до 18 мм, в среднем составила 11 мм. Основной причиной антеградного доступа у 28 (32,9%) из 85 больных было наличие конкрементов в полостной системе почки, требующего наряду с эндопиелотомией выполнить перкутанную нефролитотрипсию. Такой доступ позволяет одновременно удалить камень, а затем произвести коррекцию сужения ПУС. Среди абсолютных противопоказаний к эндоскопическому лечению стриктур ВМП можно выделить острые воспалительные заболевания верхних и нижних мочевых путей. Из относительных можно отметить такие как, стриктуру уретры, больших размеров новообразования предстательной железы, предыдущие операции на мочеточнике, которые препятствуют проведению уретероскопов в ВМП.
Эндоскопические вмешательства заняли определенное место при лечении больных со сужениями мочеточника различной локализации. В настоящее время эти операции выполняются как перкутанным, так и трансуретральным доступами к ВМП. Чрескожный доступ наиболее оптимален при сочетании стриктуры ПУС с камнями полостной системы почки, противопоказаниях к выполнению трансуретральной уретероскопии.
Перкутанное эндоскопическое лечение стриктур ПУС выполнена нами 34 (11,8%) пациентам. У 20 (58,8%) из них произведена стандартная перкутанная эндопиелотомия, а у 14 (41,2%) - модифицированная методика эндоскопической коррекции обструкции ПУС. Операции проводились в рентгено-эндоскопической операционной под спинномозговой анестезией. Всем больным вначале производилась цистоскопия с катетеризацией мочеточника катетером 4 или 5 Шр или устанавливалась струна. Наличие катетера в ВМП облегчало ориентацию в полостной системе почки, определение локализации ПУС, а также непосредственное проведение эндопиелотомии. При необходимости через катетер выполняли ретроградную уретеропиелографию. Далее больных укладывали в положение на животе. Под контролем ультразвукового сканера выполняли пункцию ЧЛС почки через среднюю или верхнюю чашку. Такой «высокий» доступ к ее полостной системе позволяет расположить направление нефростомического хода на одном векторе с продольной осью мочеточника. От правильно выполненного доступа зависит дальнейший ход перкутанной эндопиелотомии и ее успех. После пункции полостной системы почки выполняется антеградная пиелография, по игле устанавливается жесткий проводник J - типа. Дилатацию нефростомического хода проводили коаксиальными бужами Amplatz, в свищ устанавливали кожух Amplatz, обеспечивающий постоянный доступ в полостную систему почки. Далее нефроскопом осматривали полостную систему почки, удаляли образовавшиеся сгустки крови. При наличии крупных камней выполняли контактную нефролитотрипсию с удалением их фрагментов. Затем проводилась эндоинцизия «холодным» ножом суженного ПУС по его задне-латеральной или латеральной поверхности до жировой клетчатки. Затек контрастного вещества в парауретеральное пространство указывал на адекватно выполненную эндопиелотомию. Операция заканчивалась дренированием ВМП эндоуретеротомическим стентом. У больных с рецидивными стриктурами ПУС, развившимися после пиелопластики, стандартная эндопиелотомия имеет определенные недостатки. Это связано с тем, что производится только рассечение концентрического рубцового кольца, образовавшегося после сформированного пиелоуретероанастомоза. С этим фактом можно объяснить высокий процент неудовлетворительных результатов перкутанной эндопиелотомии, который колеблется от 20 до 50 % случаев. В нашей серии оперированных больных при использовании данной операции рецидив сужений ПУС наблюдались у 40% больных (у 8 из 20 больных). Поэтому в клинике урологии СЗГМУ имени Мечникова применялся модифицированный способ перкутанной эндопиелотомии.
Трансуретральное эндоскопическое лечение стриктур пиелоуре терального сегмента
Гидронефроз является распространенным урологическим заболеванием. Основным методом лечения больных с обструкцией ПУС остаются различные хирургические пособия, направленные на устранение обструкции и нормализации уродинамики ВМП. При этом патогенетически обоснованной является операция Хайнс - Андерсена, широко применяемая многими клиницистами. В течение длительного времени при лечении больных с гидронефрозом применялась открытая пиелопластика. Внедрение малоинвазивных эндоскопических и лапароскопических методов коррекции обструкции ПУС привели к коренным изменениям хирургической тактики при данном заболевании. Однако до конца не уточнены показания и противопоказания к этим оперативным пособиям. В литературе очень мало сведений об эндопротезировании ПУС, технике выполнения данного вмешательства и его отдаленных результатах.
Настоящее исследование основано на изучении результатов клинических наблюдений за 287 больными с обструкцией ПУС, которые были оперированы и наблюдались в урологической клинике Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова на базе урологического отделения СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» с 1998 по 2011 годы. Мужчин было 124 (43,2%) и женщин - 163 (56,8%). Возраст их колебался от 18 до 72 лет, в среднем составил 43,2 ± 7,6 года. По возрастным группам больные были распределены следующим образом: от 18 до 30 лет - 80 (43 %) больных, от 31 до 40 лет - 37 (19,9 %), от 41 до 50 лет - 39 (20,9 %), от 51 до 60 лет - 22 (11,8 %), от 61 до 70 лет - 8 (4,4 %). Большинство пациентов (73,2%) находились в работоспособном возрасте - до 50 лет. Первичные стриктуры имели место, у 213 (74,2%), рецидивные - у 74 (25,8%) пациентов. Врожденные стриктуры ПУС диагностированы у 40 (21,5 %), сужения ПУС в сочетании нижнеполярными сосудами у 47 (25,4 %), рубцово-спаечный процесс в области ПУС у 52 (27,9%), сужения ПУС подковообразной почки -у 8 (4,3%) пациентов. При распределении больных по стадиям использовали классификацию Карпенко - Переверзева, согласно которой гидронефроз II стадии установлен у 201 (70,0%), III стадии - у 72 (25,1%), IV стадии - у 14 (4,9 %) больных.
Для уточнения функционального состояния ВМП и активности воспалительного процесса в почках всем больным выполняли клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования. ХП выявлен у 142 (49,5%о), ХПН - у 19 (6,6% ) больных. При отсутствии воспалительного процесса мочевых путей пластика ПУС производилась в течение первых суток после госпитализации в стационар. При обострении ХП, обусловленного нарушением уродинамики, первым этапом выполняли ЧПНС, которая нами произведена у 38 (13,2%) пациентов. Реконструктивные операции у них проводились после стабилизации общего состояния и купирования воспалительных явлений. До и после дренирования блокированной почки для выяснения ее функционального состояния выполняли динамическую нефросцинтиграфию, пробу Реберга, анализ и посев мочи из нефростомы. У больных с резким снижением фильтрационной способности почки производилась нефрэктомия.
Функциональное состояние почек оценивали на основании изучения уровня креатинина и мочевины сыворотки крови, концентрационной способности почек по пробе С.С. Зимницкого, величины клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции воды по пробе Реберга, осмолярности крови и мочи, клиренса осмотически активных веществ. Клиренс эндогенного креатинина определяли по формуле Cockcroft-Gault.
Из 287 больных с обструкцией ПУС открытые и лапароскопические пластические вмешательства произведены 188 (65,5%), эндоскопические - 85 (29,6%), органоуносящие - 14 (4,9%) пациентам. Выбор наиболее оптимального метода хирургической коррекции гидронефроза зависел от этиологии обструкции ПУС, ее протяженности, давности патологического процесса, наличия нижнеполярных сосудов и функционального состояния пораженной почки. У 88 (62,8%) из 140 больных с первичными сужениями ПУС выполнена открытая пиелопластика по Хайнс-Андерсену, у 42 (30,0%) с нижнеполярными сосудами произведен антевазальный пиелоуретероанастомоз. В 8 (4,3%) случаев в связи с протяженными сужениями ПУС выполнялась операция Нейверта, в 2 (1,0%) - лоскутная пиелопластика по Кальп - Де Вирду. У 57 (40,7%) из 140 больных ВМП для дренирования использовали нефростому с интубатором, у 83 (59,3%) -внутреннее дренирование мочеточниковым стентом. Между этими двумя группами проводили сравнительный анализ различных осложнений. Так при наружном дренировании рефлюкса не наблюдали, обострение ХП имело место у 15 (26,1%)), инфицирование мочевых путей - у 18 (31,6%), дизурические явления только у 1 (1,8%) больных. После внутреннего дренирования ВМП рефлюкс наблюдался в 10 (12,0%) случаев, а остальные осложнения в 4 (4,8% ), 3 (3,6%) и 8 (9,6%) случаев соответственно. Количество таких осложнений как обострение ХП и инфицирование мочевых путей при наружном дренировании ВМП было достоверно больше (р 0,05). При внутреннем стентировании ВМП во время пиелопластики в основном наблюдались пузырно-лоханочный рефлюкс (12,0%») и дизурические явления (9,6% ), которые исчезали после удаления стента.
