Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анализ данных литературы по сравнительной оценке уровня эффективности и безопасности различных оперативных вмешательств у больных локализованным раком предстательной железы 19
Введение 19
Осложнения 20
Кровопотеря и гемотрансфузия 27
Длительность опер ации и пребывания в стационаре 28
Онкологические результаты 29
Хирургический край 30
Биохимический рецидив 35
Дополнительное лечение 36
Лимфаденэктомия 37
Функциональные результаты 38
Сексуальная функция 41
Удержани е мочи 49
Период обучения 55
Заключение 57
Глава 2. Методы исследования и характеристика пациентов 58
Общая характеристика пациентов 59
Расстройства мочеиспускания 62
Сексуальная функция 66
Онкологические характеристики 69
Сопутствующие заболевани я и данные ан амнеза 74
Осложнения 78
Методы оценки функциональных результатов лечения 81
Использованное оборудование 83
Грант «Разработка системы клеточной оценки нервных и сосудистых структур в сохранении эректильной функции после РАРП 89
Кривая обучения РАРП 91
Статистический анализ 94
Сравнительный статистический анализ исходных параметров для пациентов группы РАРП и РПП 95
Глава 3. Техника выполнения робот-ассистированной и позадилонной простатэктомии 99
Радикальная позадилонная простатэктомия 99
Лимфаденэктомия 99
Рассечение внутритазовой фасции и пубопростатических связок 103
Перевязка дорсального венозного комплекса. 105
Резекция апекальной части уретры 106
Сохранение или пересечение сосудисто-нервного пучка. 110
Выделение семявыносящего протока и семенных пузырьков 113
Выделение шейки мочевого пузыря 113
Уретро-шеечный анастомоз 115
Робот-ассистированная радикальная простатэктомия. 116
Предоперационная подготовка 117
Доступ в брюшную полость и установка портов 118
Рассечение брюшины и доступ в позадилонное пространство 120 Рассечение внутритазовой фасции и идентификация дорсального
венозного комплекса (ДВК) 120
Лигирование дорсального венозного комплекса без сохранения СНП 122
Выделение шейки мочевого пузыря 123
Выделение семенных пузырьков 124
Мобилизация задней поверхности предстательной железы 125
Сохранение сосудисто-нервных пучков и перевязка сосудистых ножек простаты 126
Выделение верхушки предстательной железы и перевязка дорсального венозного комплекса при сохранении сосудисто-нервных пучков 127
Реконструкция шейки мочевого пузыря, задняя реконструкция мышечно -фасциальных структур 128
Уретро-шеечный анастомоз 131
Глава 4. Гистоморфологическое исследование как фактор выбора тактики лечения 133
Картирование предстательной железы при биопсии 134
Гистологическая оценка предстательной железы после радикальной простатэктомии 138
Патоморфологическое заключение 142
Оценка степени дифференцировки опухоли по системе градации Глисона 143
Оценка экстрапростатической инвазии 145
Оценка хирургического края резекции простаты 147
Послеоперационный пересмотр балла Глисона 148
Корреляция стадии рака, балла злокачественности, ПХК и БХР 153
Клеточная оценка нервных структур в сохранении эректильной функции после РАРП 156
Глава 5. Анализ прогностической ценности некоторых данных дооперационного обследования 161
Пересмотр стадии заболевания 161
Диагностическая значимость МРТ для уточнения наличия экстракапсулярной инвазии и поражения семенных пузырьков 164
Классификация д Амико 173
Корреляция общего ПСА и стадии заболевания 175
Пальцевое ректальное обследование 177
Глава 6. Результаты оперативного лечения 179
Продолжительность операци и 179
Кровопотеря 183
Общая продолжительность госпитализации 185
Герметичность уретро-шеечного анастомоза и продолжительность дренирования мочевого пузыря 187
Конверсия 191
Онкологические результаты 192
Выживаемость и БХР 200
Глава 7. Функциональные результаты радикальной простатэктомии 204
Трифекта и пентафекта 204
Шкала боли 211
Симптомы расстройства мочеиспускания 213
Удержани е мочи после операции 214
Эректильная функция после операции 222
Общая удовлетворенность результатами лечения 232
Глава 8. Осложнения радикальной простатэктомии 237
Глава 9. Кривая обучения РАРП 249
Заключение 263
Выводы 269
Список сокращений 271
Список литературы
- Длительность опер ации и пребывания в стационаре
- Сопутствующие заболевани я и данные ан амнеза
- Рассечение внутритазовой фасции и пубопростатических связок
- Оценка степени дифференцировки опухоли по системе градации Глисона
Длительность опер ации и пребывания в стационаре
В 2002 году Martin предложил использовать определенные критерии для систематизации осложнений той или иной операции. Он предложил регламентировать правила сбора и качество предоставляемой информации, продолжительность наблюдений. Им была разработана классификация степени тяжести осложнений и многое другое. Суммарно насчитывалось 10 критериев [152]. Хотя предложенные Martin критерии достаточно сложны в повседневном использовании, ряд авторов начали рутинно применять их при описании характера осложнений открытой [191], лапароскопической [124] и робот-ассистированной радикальной простатэктомии [59, 88, 171, 177]. Критерии Martin нашли свое отражение в рекомендациях Европейской Ассоциации урологов [167].
Carlsson et al. проанализировав результаты выполнения радикальной простатэктомии у 1,738 пациентов, пришли к выводу, что РПП ассоциирована с большей частотой возникновения таких осложнений, как травма прямой кишки, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония и развитие раневой инфекции в сравнении с РАРП [80]. Общая частота развития осложнений составила 15,7% у пациентов после РАРП и 22,8% в группе РПП. Применение системы Clavien выявило меньшую частоту осложнений в группе РАРП по сравнению с группой РПП (Clavien I (0,5% vs 7,4%), Clavien II (4,8% vs 24,3%), Clavien IIIb (3,4% vs 11,3%) и Clavien IV (0,2% vs 1,4%)) [80]. Следует отметить, что в группе РПП пациенты были старше, значение ПСА - выше, а стадия заболевания Т3 встречалась чаще. Di Pierro et al. [94], напротив, не отметили значимого различия в частоте развития осложнений в группах РАРП и РПП (40% vs 37%, р=0.653). При этом осложнения Clavien I-II чаще наблюдались у пациентов группы роботической хирургии по сравнению с группой РПП (84% и 46% соответственно), в то время как осложнения Clavien IIIa-IIIb чаще встречались у пациентов группы открытой радикальной простатэктомии по сравнению с группой РАРП (54% и 16% соответственно). Относительно высокая частота осложнений авторами исследования объяснялась тем фактом, что у оперировавшего хирурга еще не закончился процесс обучения технике РАРП и применением системы градации осложнений Clavien [60, 163, 103]. Hu et al. оценили частоту возникновения осложнений в первые 30 дней послеоперационного периода, риск развития стриктур анастомоза в период с 31 - 365 день после операции, функциональные результаты и необходимость в проведении дополнительных методов лечения РПЖ у пациентов после РАРП и РПП [125]. Частота развития осложнений в первый месяц после оперативного лечения достоверно не отличалась в обеих группах (РАРП 22,2% и РПП 23,2%, р=0.58). Авторы отметили несколько меньшую частоту развития респираторных и общих хирургических осложнений (4,3% по сравнению с 6,6%) и большую частоту гастроинтестинальных осложнений (4,7% по сравнению с 2,1%) у пациентов группы РАРП по сравнению с РПП. В другом исследовании Lowrance et al. [30], сообщили об общем показателе частоты встречаемости осложнений в группах РАРП и РПП, равном 24,1% и 21,4% соответственно. Choi et al. [83] в своей работе распределили хирургов по степени опыта выполнения оперативного вмешательства на имеющих большой опыт, опытных и начинающих специалистов. Авторы отметили отсутствие достоверной разницы в частоте развития осложнений в зависимости от опыта хирурга в группе РАРП. В группе РПП данное различие было очевидным и статистически значимым. Как следует из анализа приведенных выше работ, пациенты после РАРП реже сталкиваются со стриктурой уретро-шеечного анастомоза по сравнению с больными, перенесшими открытую операцию (0,2%-28,7% vs 2,6%-29,3% соответственно) [76, 80, 83, 94, 125, 141, 149]. Авторы считают, что на вероятность развития данного осложнения влияют многочисленные факторы, такие как неадекватное сопоставление слизистой шейки мочевого пузыря и уретры, недостаточная герметичность анастомоза, ишемия шейки мочевого пузыря и плохая визуализация зоны выполнения анастомоза. Очевидно, что благодаря превосходной визуализации роботическая технология позволяет выполнить уретро-шеечный анастомоз качественнее, что приводит к снижению частоты возникновения стриктур. Важным фактором является применение модифицированной техники выполнения анастомоза непрерывным швов, обеспечивающим идеальную герметичность. За последнее два года был проведен ряд больших популяционных исследований, в задачи которых входила оценка частоты осложнений после РПП и РАРП. Все эти публикации продемонстрировали превосходство РАРП над РПП [140, 223]. В вышеупомянутых статьях изучалось влияние различных факторов на риск развития осложнений (индекс массы тела (ИМТ), [169, 232, 239] операции на органах брюшной полости в анамнезе [111], объем простаты [62, 147, 154], клиническая стадия заболевания [118], а также наличие средней доли и операций на предстательной железе в анамнезе [127]). У пациентов с более высоким ИМТ отмечалось увеличение времени операции, однако с какими-либо осложнениями достоверной корреляции обнаружено не было. В исследовании Link et al. было показано, что большой объем предстательной железы коррелировал с увеличением продолжительности операции, большей кровопотерей, увеличением времени дренирования мочевого пузыря уретральным катетером и большей продолжительностью госпитализации [147]. Однако, в другом исследовании, выполненным группой авторов во главе с Allaparthi, подобной корреляции обнаружено не было [62].
Ряд работ были посвящены изучению влияния опыта хирурга на вероятность развития осложнений. Zorn et al., включили в свое исследование 700 пациентов, которым РАРП была выполнена одним специалистом. Авторы разделили их в хронологическом порядке на 3 группы (1 - 300, 300 – 500, 501 – 700 пациент) и показали, что продолжительность операции и объем кровопотери прогрессивно уменьшаются по мере накопления хирургом опыта выполнения операции [240].
Ou et al. в своем исследовании применили схожий подход [179]. Авторы разбили исследуемую группу пациентов на 4 подгруппы по 50 человек в каждой и показали, что количество осложнений существенно ниже в последней подгруппе по сравнению с остальными 150 пациентами (18% vs 12% vs 18% vs 0%, p= 0.017) В других публикациях авторами оценивалось влияние предшествующего опыта выполнения лапароскопических и открытых вмешательств на риск развития осложнений при РАРП. В частности, Kwon et al. показали, что хирурги, имевшие опыт более 25 ЛРП, выполняли РАРП быстрее, чем хирурги, не имевшие ранее опыта выполнения подобных операций (205 мин vs 229 мин, p = 0,0005). Тем ни менее, существенного влияния на другие показатели эффективности лечения имевшийся у хирурга опыт выполнения лапароскопических операций не имел [142]. Схожие данные получила группа авторов во главе с Leroy. Они не выявили какой-либо разницы в частоте развития осложнений при выполнении РАРП хирургами, имевшими опыт выполнения открытых операций и без наличия такового [146]. С другой стороны, на основании опыта работы своей клиники Budaus et al., доказали, что хирурги, выполняющие более 65 простатэктомий в год, имеют значительно меньшее количество осложнений по сравнению с хирургами, которые реже выполняют данные операции.
Сопутствующие заболевани я и данные ан амнеза
Одной из основных задач нашей работы было изучение темпов восстановления функции удержания мочи после РП, вероятность «немедленного удержания мочи» и зависимость этих показателей от метода оперативного вмешательства. Согласно критериям Herschorn, разработанным им для International Continence Society в 2009 году, понятие полного удержания мочи было определено как отсутствие подтекания мочи в покое или при физической нагрузке с возможным использованием одной прокладки в сутки в качестве «страховочной». Легкая степень стрессового недержания предусматривала использование 1-2 прокладок в сутки, средняя степень недержания мочи – 3 прокладок в сутки, тяжелая степень – использование более трех прокладок в сутки. [121]
В оценке функционального результата оперативного вмешательства большое значение имеют темпы реабилитации сексуальной функции, время и полнота ее восстановления. Для этого проводилось оценка балла по шкале IIEF-5 до операции и по истечении 12 месяцев после вмешательства. Эректильная функция считалась восстановленной, если пациент на фоне приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (иФДЭ-5) или без лекарственных средств был способен достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта. При этом домен ЭФ, согласно опроснику IIEF, был 17 баллов. В использованный нами телефонный «Опросник для пациента», приведенный в «приложении А», мы ввели вопрос №5 - пятибалльную шкалу оценки сексуальной функция, отличную от стандартных инструментов измерения сексуального здоровья. Согласно вопросу шкалы мы просили пациентов ежеквартально оценивать свою эректильную функцию по пятибалльной шкале, принимая за 5 баллов состояние до операции. Причин для ввода такого инструмента измерения степени реабилитации эректильной функции оказалось четыре - интуитивная понятность шкалы для пациентов, простота сбора информации в рамках телефонного опроса и отсутствие четкой позиции в мировой литературе о необходимом уровне суммарного балла IIEF-5, достаточном для признания ЭФ восстановленной. Четвертой причиной для применения этого опросника явилось желание сделать анализ более универсальным. У части пациентов исходный балл IIEF-5 был менее 17, что может быть расценено как неудовлетворительная ЭФ. С другой стороны, балл, отличный от «0» или, по крайней мере, превышающий «10», свидетельствует о частичном ее сохранении. Очевидно, что после операции сложно рассчитывать на улучшение ЭФ относительно исходного показателя. Мы считаем, что достижение дооперационного уровня ЭФ или приближение к нему, даже если он был исходно снижен, может трактоваться как «положительный результат операции». Этим задачам полностью отвечает предложенный нами 5-бальный опросник, где «0» - это полное отсутствие эректильной функции, а «5» - полное восстановления эректильной функции до дооперационного уровня.
С помощью специального опросника фиксировалась общая удовлетворенность лечением через 12 месяцев после операции. Такие сроки контроля общей удовлетворенности продиктованы общепринятыми критериями времени оценки качества удержания мочи и сохранности эректильной функции именно через 12 месяцев после операции.
На примере 9 пациентов группы РАРП, перенесших в анамнезе ТУРП, изучено прогностическое влияния трансуретральной резекции простаты на риск развития НМ после радикальной простатэктомии.
Отдельному анализу подверглась диагностическая ценность предоперационного МРТ с контрастным усилением. Оценена специфичность, чувствительность и общая точность этого исследования для прогноза наличия эктсракапсулярого распространения опухоли и поражения семенных пузырьков. Для вычисления перечисленных выше показателей использовались стандартные формулы математического анализа. Использованное оборудование Диссертационная работа выполнялась на кафедре урологии МГМСУ им А.И. Евдокимова, расположенной на базе ГКБ 50 города Москвы. В ходе подготовки диссертационной работы для обследования пациентов в разные сроки до и после операции использовалось оборудование, находящееся на балансе МГМСУ и на балансе ГКБ 50 г. Москвы.
Все периоперационные лабораторные анализы выполнялись клинической лабораторией больницы 50. Динамический контроль уровня ПСА сыворотки крови после операции выполнялся пациентами в лабораториях районных поликлиник или медицинских центрах по месту жительства.
Ультразвуковые исследования выполнялись на двух аппаратах B&Q «Falcon» (Дания). В комплект поставки обоих ультразвуковых сканеров входит набор из секторального и линейного датчиков, а также биплановые ректальные датчики с насадками для трансректальной биопсии предстательной железы. Для выполнения биопсии простаты использовались автоматические биопсийные пистолеты Pro-Mag I2.5 в комплекте с иглами для выполнения трансректальной биопсии простаты Ultra Biopsy Needles G18. (рисунок 2.13) б
Столбик получаемой ткани высотой 19 мм дает достаточный объем ткани для точной диагностики. Игла имеет диаметр 1,2 мм и 20 см в длину. Эхогенный кончик позволяет точно локализовать ее под ультразвуковым контролем.
C ноября 2008 года в клинике урологии МГМСУ функционирует робот-ассистированная хирургическая система «ДаВинчи S» (англ. da Vinci Surgical System), а с сентября 2013 года - хирургическая система «ДаВинчи Si». Все пациенты, результаты лечения которых вошли в данную диссертационную работу, оперированы тремя хирургами, работающими на кафедре урологии МГМСУ. Робот-ассистированные операции выполнялись на обеих хирургических системах ДаВинчи. Радикальные позадилонные простатэктомии выполнялись в тех же операционных с использованием стандартного набора хирургических инструментов.
Рассечение внутритазовой фасции и пубопростатических связок
Второй фактор, в значительной степени затрудняющий интерпретацию приносимых пациентами гистологических заключений – несоответствие последних современным стандартам описания и оценки. Необходимыми критериями в описании характера злокачественного поражения является формулировка вида рака, количества пораженных биопсийных столбиков, протяженность опухолевой ткани в биоптате в процентах, локализация этих пораженных участков в простате (о чем говорилось выше), наличие периневральной и сосудистой инвазии. [32] Если имеется возможность оценить экстрапростатическую инвазию, то указывается и она (редкая ситуация, поскольку в тонкоигольных биоптатах простаты парапростатическая ткань представлена быть не должна).
В «приложении Г» приведен пример патоморфологического заключения нашей гистоморфологической лаборатории, выданного после анализа материала трансректальной мультифокальной биопсии простаты.
Гистологическая оценка предстательной железы после радикальной простатэктомии Гистоморфологическая подготовка и оценка материала, полученного после РП, имеет большое значение при оценке результатов хирургического этапа лечения и определении прогноза раково-специфической и безрецидивной выживаемости. Высокий уровень гистоморфологической лаборатории – обязательное требование для урологической клиники, занимающейся проблемой лечения онкоурологических больных.
В нашей клинике используются протоколы вырезки и формирования патологического заключения проводится согласно протоколу международной ассоциации патологов ISUP. Железистая часть простаты условно разделяется на несколько зон, знание которых важно для диагностики и прогноза развития РПЖ: выделяют периферическую, центральную, переходную зоны (Рис.4.6 и 4.7). Сразу после удаления простата взвешивается и измеряется в трех проекциях. После чего железа помещается в 10% забуференный формалин в емкость достаточного объема, чтобы соотношение объема фиксирующего агента и тканевого образца было не менее 20:1. Микропрепарат предстательной железы после радикальной простатэктомии. Красным выделена периферическая зона, синим – центральная зона, зеленым – переходная зона, черным – зона расположения фибромускулярной стромы.
Использование контейнеров меньшего объема или не предназначенных для хранения гистологического материала может приводить к деформации, механическому повреждению и недостаточной фиксации препаратов. Первичная фиксация простаты составляет от 18 до 24 часов. После этого железа окрашивается специальной краской (Рис.4.7). Это необходимо для маркировки хирургического края, а использование краски разных цветов помогает патологу ориентироваться в топографии исследуемых образцов.
Правую, левую половины и заднюю поверхность простаты для наглядности можно окрашивать тремя разными цветами. Согласно обновленному протоколу, принятому международным консенсусом уропатологов [197], оценка препарата простаты предусматривает ее вырезку от верхушки до семенных пузырьков и расположение полученных образцов в кассеты в передне-заднем направлении. Верхушка простаты и основание отрезаются параллельными разрезами толщиной 0,4 см. и нарезаются кусочками по 4,0 мм с каждой стороны для увеличения длины края резекции при исследовании. Затем оставшаяся ткань простаты серийно режется на отдельные “ломтики” с интервалом 0,4 см. перпендикулярно продольной оси простаты по схеме. Полученные дольки простаты выкладываются в хронологической последовательности и делятся срединным разрезом на
Каждый срез ткани помещается в отдельную кассету и маркируется соответственно долям и половинкам каждой из долей простаты. Отдельно маркируются кассеты, содержащие Расположение образцов в кассетах после РП
Полученный материал заливают в парафин, изготавливают срезы толщиной 5 m и окрашивают гематоксилином и эозином. Готовые микропрепараты передают патологу для гистоморфологической оценки (Рис.4.10).
Оценка степени дифференцировки опухоли по системе градации Глисона
Прежде, чем погрузиться в дискретный анализ функциональных результатов РП, мы хотели бы уделить внимание так называемому комбинационному анализу эффективности. Идея формирование стандартных комбинаторных шкал оценки был предложена L. Salomon и соавт. в 2003 году при описании серий позадилонной, промежностной и лапароскопической простатэктомий. [195] В мировой литературе существует несколько устоявшихся терминов, отражающих суммарную эффективность 205 лечения. Одним из таких терминов является трифекта- достижение радикального избавления от онкологического процесса, сохранение удержания мочи и сексуальной функции пациентом с РПЖ, перенёсшим оперативное лечение. Впервые применен Pierorazio PM в 2007 г. [63, 190] С распространением малоинвазивной хирургии, требования и ожидания молодых пациентов от лечения оказались значительно выше. На смену термину «трифекта» пришёл «пентафекта» - к достижению трёх уже упомянутых выше результатов прибавились ещё два: отсутствие послеоперационных осложнений и ПХК. Впервые термин «пентафекта» использован Patel V. В 2011 году. [186]
Для всесторонней оценки эффективности РАРП, включающей онкологические, функциональные и периоперационные аспекты радикального хирургического лечения РПЖ, была предложена комбинация из восьми составляющих - «октафекта»: отсутствие ПХК, отсутствие послеоперационных осложнений, выписка из стационара в первые сутки после операции, интенсивность боли не выше 5 баллов по аналоговой шкале, удаление уретрального катетера не позднее 7-х суток после операции, восстановление удержания мочи и ЭФ, отсутствие БХР. [207] Надо сказать, что термин «октафекта» не нашел столь широкого применения, как «трифекта» и «пентафекта». В условиях нормативов российского государственного здравоохранения использование термина «октафекта» вообще не представляется возможным (выписка из стационара с дренажами и без заключения патоморфолога противоречит действующим медико-экономическим стандартам), поэтому мы остановимся на оценке «трифекты» и «пентафекты».
Анализ трифекты и пентафекты выполнен в двух группах сексуально-активных пациентов с верифицированным локализованным РПЖ и низким и средним риском прогресси по D`Amico, перенёсших РП с билатеральным сохранением СНП. Учитывая тот факт, что не все пациенты из двух основных групп отвечают вышеприведенным критериям, для проведения комбинаторного анализа эффективности ретроспективно сформированы две группы несколько меньшей численности, соответствовавшие критериям включения. В первую вошли 33 пациента, которым была выполнена РПП (группа РПП-КА). Вторую составили 62 пациента, подвергнутые РАРП (группа РАРП-КА).
Исследуемые группы были статистически сравнимы в отношении предоперационных показателей пациентов - возраст, индекс массы тела, объем предстательной железы, исходный уровень ПСА и т.д. (Таблица 7.1)
Осложнения, возникающие в первые 90 суток после операции, фиксировались и классифицировались по модифицированной системе Клавьен. Послеоперационный мониторинг уровня ПСА осуществлялся через 3, 6 и 12 месяцев. Превышение уровня ПСА выше 0,2 нг/мл в двух последовательных измерениях трактовалось как БХР. Восстановление ЭФ регистрировалось у пациентов, которые как на фоне приема иФДЭ-5 или без них были способны достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта. При этом балл IIEF-5 должен был быть 17 баллов. Полное удержание мочи определялось как отсутствие подтекания мочи в покое или при физической нагрузке с возможным использованием одной прокладки в сутки в качестве страховочной за предшествующую опросу неделю.
Результаты лечения в группах РАРП-КА и РПП-КА через 12 месяцев после операции были оценены с позиции терминов «трифекта» (избавление от опухоли простаты, восстановление удержание мочи, восстановление эректильной функции) и «пентафекта» - к перечисленным трём добавлялось отсутствие ПХК и послеоперационных осложнений на протяжении 3 месяцев после операции.
В группе РПП-КА трифекта достигнута у 21,2% пациентов, в группе РАРП-КА у 66,1%. Динамика восстановления удержания мочи отображена на рисунке 7.1. В группе РАРП-КА полное удержание мочи через 2 недели после операции отметило 50% пациентов, через два месяца – более 75 %. С 9-ого по 12 месяц наблюдения только два пациента предъявлял жалобы на недержание мочи, требующее использования 2 прокладок в сутки. Согласно критериям International Continence Society, это соответствовало легкой степень стрессового недержания мочи. [121] В группе РПП-КА восстановление функции удержания мочи наступало медленнее: 50% - ко второму месяцу, 75% - к четвёртому. Четыре пациента, перенёсшие открытую операцию, отмечали недержание (3-4 прокладки в сутки) к исходу первого года наблюдения. Восстановление удержания мочи в группе РПП-КА по истечение 12 месяцев составило – 94,5%, в группе РАРП-КА – 98,8%. На рисунке 7.1 приведены темпы восстановления удержания мочи для тех пациентов, у которых таковое наступило в течение первых 12 месяцев наблюдения после операции.
