Введение к работе
Актуальность проблемы
Изучение рака предстательной железы привлекает все большее внимание врачей. Это связано с тем, что заболеваемость быстро растет. По данным аутопсийного материала рак предстательной железы встречается у 30-40% мужчин старше 50 лет. Клинически значимые формы развиваются приблизительно у 13%, а умирает от РПЖ около 3% мужчин. Ежегодно в мире регистрируется более 500 000 новых случаев рака предстательной железы. На его долю в структуре онкологической заболеваемости приходится 10,2%.
В России рак простаты занимает 4-е место среди всех опухолевых заболеваний у мужчин после рака лёгких, желудка и кожи, что делает его важной проблемой здравоохранения. За последние годы отмечается значительный рост заболеваемости раком простаты: абсолютный прирост впервые выявленных больных за последние 10 лет превышает 75%, а по темпам ежегодного прироста рак предстательной железы вышел на первое место в структуре онкологических заболеваний. Число вновь выявленных случаев в 2008 году превышает 15 000.
В наше время увеличивается популяция пожилых людей, что связанно с общей тенденцией к увеличению средней продолжительности жизни. Существенно выше частота обнаружения рака простаты у лиц старше 65 лет, которые чаще имеют отягощенный интеркуррентный фон. Около 75% всех случаев рака предстательной железы (РПЖ) обнаруживают у мужчин старше 65 лет — тогда, когда простатэктомия не может быть уже выполнена в связи с большим риском для жизни. Интраоперационная смертность при простатэктомии может достигать 0,1-0,5% в возрасте до 65 лет и до 10% в более старшем возрасте и это при условии объективного здоровья. Более 30% больных в возрасте старше 60 лет в Москве имеют сопутствующие заболевания, в связи с которыми невозможно проведение плановых операций, какой является простатэктомия.
Для лечения больных с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет, а также для тех, кто отказался от открытой операции из-за возможных осложнений и для пациентов с тяжелым интеркуррентным фоном, предложен ряд альтернативных методов, одним из которых является Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук - ВИФУ (High Intensity Focused Ultrasound - HFU). Хорошие результаты получены при использовании трехмерного конформного облучения, брахитерапии, криоаблации предстательной железы. Однако в случае недостаточной эффективности (при местном рецидиве заболевания) повторное применение данных методик невозможно, а
выполнение радикальной простатэктомии приводит к развитию большого числа осложнений.
Впервые в России Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук применяется с 2003 года в клинике урологии ММА на аппарате "Аблатерм" фирмы ЭДАП (Франция).
В настоящее время появление ВИФУ — нового малоинвазивного метода лечения рака предстательной железы — оказалось весьма своевременным и востребованным. В мироюй периодической печати появляются публикации, в которых анализируется его эффективность, обсуждаются показания к применению; несомненно, это сравнительно новый метод, требующий дальнейшего изучения и более длительного периода послеоперационного наблюдения.
В настоящее время не существует абсолютно эффективного метода лечения рака простаты, местный рецидив возможен после любого из них. Однако только ВИФУ позволяет осуществить повторную операцию практически после каждого из них.
В литературе не в полной мере отражены исходы после ВИФУ-терапии. Нет данных, оценивающих различные схемы мониторинга больных после вмешательства, не изучалась роль ультразвуковой томографии и цветового допплеровского картирования в оценке эффективности ВИФУ и ранней диагностики рецидива у больных раком предстательной железы.
Наряду с этим не разработаны четкие показания и противопоказания к применению этого метода. Показания к применению ВИФУ-терапии на наш взгляд, могут быть значительно расширены. Требуют уточнения данные по общей и безрецидивной выживаемости при различных сроках наблюдения. Не оценивалась эффективность сочетания гормональной терапии с ВИФУ. Нет результатов лечения больных местнораспространенными стадиями рака простаты и больных с генерализованным процессом, когда ВИФУ применялся как местная адъювантная терапия.
Наряду с тем, что увеличивается число больных с верифицированным раком предстательной железы, гораздо в большей степени растёт число больных с другими гистологическими изменениями эпителия предстательной железы (простатической интраэпителиальной неоплазией (ПИН), атипической мелкоклеточной ацинарной пролиферацией). В настоящее время тактика ведения больных с выявленными изменениями эпителия предстательной железы, также чётко не определена. Неясны и перспективы использования ВИФУ-терапии у этих больных.
Наша работа представляет собой попытку систематизации и обобщения клинического опыта урологической клиники ММА имени И.М. Сеченова с целью определения места ВИФУ-терапии в современном лечении рака простаты. Планируя
данное исследование, мы осознавали, что анализ всех существующих методов диагностики и лечения рака предстательной железы едва ли возможен, поэтому сочли необходимым остановиться на изучении наиболее актуальных и важных, на наш взгляд, аспектах данного вопроса.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных раком предстательной железы, уменьшить вероятность развития рака простаты у пациентов с высоким риском выявления заболевания.
Задачи исследования
-
Оценить результаты лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком больных локализованным, местнораспространенным и генерализованным РПЖ в зависимости от онкологического риска и стадии заболевания.
-
Оценить результаты лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком больных с предраковыми состояниями предстательной железы (ПИН ВС) и высоким риском выявления рака простаты.
-
Оценить общую и безрецидивную 5-ти летнюю выживаемость больных локализованным, местнораспространенным и распространенным РПЖ после лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком.
4. А. Определить и уточнить показания и противопоказания к ВИФУ-терапии
больных раком простаты и больных с предраковыми состояниями - ПИН
высокой градации с высоким риском выявления рака простаты.
Б.Оптимизировать методику лечения высокоинтенсивным
фокусированным ультразвуком.
-
Проанализировать структуру послеоперационных осложнений и определить методы их профилактики и коррекции.
-
Разработать оптимальную схему мониторинга больных после лечения рака предстательной железы высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком.
Научная новизна исследования Впервые выполнена комплексная оценка эффективности применения высокоинтенсивного фокусированного ультразвука в лечении локализованного, местнораспространенного и генерашзованного РПЖ. Впервые обобщен опыт использования высокоинтенсивного фокусированного ультразвука при предраковых заболеваниях простаты. Впервые разработаны критерии выбора и отбора больных для лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком.
Впервые проанализированы осложнения после лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком, в том числе в зависимости от использования трансуретральной резекции простаты и других индивидуальных особенностей.
Впервые предложены алгоритм обследования и схема мониторинга больных РПЖ после ВИФУ-терапии. Установлено место цветного допплеровского исследования и других методов исследования в мониторинге больных после лечения методом ВИФУ, определены показания к контрольной биопсии предстательной железы. Практическая значимость результатов исследования
На основании результатов данной работы предложены показания и противопоказания для использования ВИФУ у больных с раком предстательной железы.
Установлены показания для применения ВИФУ-терапии при предраковых состояниях предстательной железы (простатической интраэпителиальной неоплазии).
Представлены рекомендации по мониторингу больных после ВИФУ-терапии, в том числе по использованию цветового допплеровского исследования, магнитно-резонансной томографии и биопсии предстательной железы. Разработан алгоритм мониторинга.
Проведена оценка общей, опухоль специфической выживаемости больных из различных групп риска РПЖ при использовании ВИФУ-терапии.
Представлена характеристика осложнений ВИФУ-терапии при лечении рака предстательной железы. Даны рекомендации, направленные на снижение вероятности их развития.
Положения, выносимые на защиту
-
ВИФУ терапия наиболее эффективный метод альтернативного лечения у больных с локализованной и местнораспространенной формой (ТЗа) РПЖ при отсутствии у них противопоказаний.
-
ВИФУ терапия должна сочетаться с предварительной трансуретральной резекцией предстательной железы.
-
ТУР простаты и ВИФУ терапия показаны больным с ПИН ВС и высоким риском выявления рака простаты в сочетании с аденомой простаты и нарушением мочеиспускания.
-
ВИФУ терапия нецелесообразна у больных с локализацией раковой опухоли в верхушке предстательной железы.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на:
II международном урологическом симпозиуме «Новые технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» 8-9- декабря 2003 года ЦКБ МПС РФ г.Москва
заседании Московского общества урологов (22 февраля 2004 года)
Форуме инновационных технологий медицины XXI века «Медицина 2005» 12-15 апреля 2005 г. Выставочный центр Крокус-экспо г.Москва
Научно-практической конференции «Диагностика и современные принципы лечения опухолей нижних мочевых путей» 25 октября 2005 г. ФГУ РНЦРР МЗ и СР РФ г.Москва
6th International Consultation on New Developments in Prostate Cancer and prostate Diseases June 24-27. 2005 Paris, France
Международном конгрессе по андрологин 24-26 мая 2006 г. Сочи, Дагомыс
XI Российском съезде урологов 6-8 ноября 2007 г. г.Москва
II Конгрессе российского общества онкоурологов (Москва, 2007)
Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» 14-16 мая 2009 г. Саратов
II школе урологов Сибири с международным участием «Консервативная и оперативная апдрология» Барнаул 2009 г.
Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» 12-16 февраля 2008 г. Москва
1071 заседании Московского общества урологов 24 ноября 2009 г
8-ом Российском научно-образовательном форуме «Мужское здоровье и долголетие» 17-18 февраля 2010 г.Москва
Третьем международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» 16-19 марта 2010 г. МВЦ Крокус-экспо г.Москва
на 25 конгрессе Европейской ассоциации урологов, Барселона, апрель 2010г.
Апробация диссертации состоялась на клинической конференции Кафедры урологии лечебного факультета и Курса урологии при кафедре хирургии ФПППОВ в
Клинике урологии имени P.M. Фронштейна Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова «02» апреля 2010 года.
Внедрение результатов исследования в практику
Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в Клинике урологии имени P.M. Фронштейна ММА имени И.М. Сеченова при обследовании и лечении больных с РПЖ. Результаты исследования используются при обучении студентов, ординаторов и курсантов на кафедре урологии лечебного факультета и Курсе урологии при кафедре хирургии ФППОВ ММА имени И.М. Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 34 научных работы, 2 из них — в зарубежных изданиях.
Объём и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 306 страницах машинописного текста, иллюстрированы 37 таблицами и 120 рисунками. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 218 источников: 51 отечественных и 167 зарубежных.
