Введение к работе
5 Актуальность проблемы
Рак мочевого пузыря и его лечение остаётся одной из актуальных проблем современной онкоурологии. По данным Всемирной Организации Здравоохранения рак мочевого пузыря составляет около 3% от всех злокачественных образований или 70% от всех опухолей мочевого тракта (одиннадцатая по частоте встречаемости форма рака в мире) [S. Landis et al., 1999]. В России среди злокачественных новообразований на долю рака мочевого пузыря приходится 2,4% [Л.М. Гориловский, 2000]. При этом в 30% случаев переходно-клеточного рака мочевого пузыря наблюдается инвазивный характер течения заболевания.
Для лечения больных мышечно-инвазивными формами заболевания (Т2 -Т4) ведущее значение имеют цистэктомия с использованием того или иного способа отведения мочи. Однако, эта сложная и тяжело переносимая операция существенно снижает качество жизни пациента на фоне его социальной дезадаптации вследствие утраты мочевого пузыря и самостоятельного мочеиспускания, а также различных инфекционных и метаболических осложнений [Комяков Б.К., 2004, Матвеев Б.П., 2001]. Отсутствие удовлетворительного способа отведения мочи после цистэктомии не позволяет отказаться от других видов операций [S. Hart, 1999].
В настоящее время многие исследователи в связи с развитием новых эндоскопических технологий (электрохирургические генераторы нового поколения, вапоризирующие электроды, эндоскопический лазер) возможно использование трансуретральных эндоскопических методов лечения больных с инвазивными стадиями рака мочевого пузыря [Матвеев Б.П. 2001]. В литературе появились сообщения о предварительных результатах эндоскопического хирургического лечения ивазивного рака мочевого пузыря сопоставимых с результатами эффективных открытых резекций и радикальной цистэктомии [Матвеев Б.П., 2001, Hall R.R., 1990, Solsona Е. et al., 1998].
Трансуретральная хирургия также может применяться в качестве паллиативного метода при невозможности проведения радикального лечения (высокая стадия, возраст, сопутствующие болезни) или при отказе больного от такового. При этом достигается эффективный гемостаз и уменьшаются размеры первичной опухоли, а также, как представляется, происходит замедление местного прогрессирования опухоли.
Технические принципы и преимущества трансуретральной электровапоризации - надежный гемостаз, условия улучшенной эндоскопической видимости и ориентации, крайне малая вероятность возникновения «ТУР-синдрома» и предположительно более высокая абластичность (по аналогии с лазерным воздействием), отвечают требованиям, предъявляемым к эндохирургии инвазивных опухолей мочевого пузыря [Н.А. Лопаткин и соавторы, 1999].
Создание новой технологии - биполярной электрорезекции и электровапоризации, позволяет избежать недостатков монополярной хирургии (электроожоги, стриктуры уретры) и расширяет показания к применению метода у больных с электрокардиостимулятором [Е.А. Борисенко, 2006].
Однако до настоящего времени практически не изучена клиническая эффективность биполярной электрорезекции мочевого пузыря, не разработаны показания и противопоказания к его применению, технические параметры операции, ведение больных в раннем и позднем послеоперационном периоде. Не изучены осложнения метода.
Органосохраняющие эндоскопические операции по поводу инвазивного рака мочевого пузыря, как в виде монотерапии, так и в комбинации с химио- и лучевой терапией, являются новым малоизученным направлением, что и определяет актуальность выбранной темы.
7 Цель исследования
Определить место трансуретральных эндоскопических операций в комплексном лечении больных с инвазивным раком мочевого пузыря.
Задачи исследования
Изучить результаты трансуретрального лечения больных с инвазивным раком мочевого пузыря и их 5-ти летнюю выживаемость в зависимости от клинико-морфологических характеристик опухоли.
Изучить результаты трансуретрального лечения больных с инвазивным раком мочевого пузыря и их 5-ти летнюю выживаемость в зависимости от способа эндоскопического оперативного вмешательства.
Изучить результаты трансуретрального лечения больных с инвазивным раком мочевого пузыря и их 5-ти летнюю выживаемость в зависимости от вида комбинированного органосохраняющего лечения.
Оценить влияние фотодинамической диагностики и ранней повторной цистоскопии, биопсии мочевого пузыря на результаты трансуретрального эндоскопического лечения инвазивного рака мочевого пузыря.
Определить показания и противопоказания к применению трансуретральных эндоскопических методов лечения инвазивного рака мочевого пузыря.
Научная новизна
По сравнению с работами предыдущих авторов, определено место органосохраняющим трансуретральньш методам диагностики и лечения инвазивного рака мочевого пузыря.
Определены возможные показания к выполнению трансуретральных оперативных вмешательств в зависимости от стадии заболевания, локализации опухоли.
8 Выявлено значение эндоскопических методов в своевременном выявлении истинной стадии заболевания. Выявлены закономерности возникновения рецидивирования инвазивного рака мочевого пузыря в зависимости от морфогистологических и эндоскопических характеристик исходных опухолей, видов трансуретрального оперативного вмешательства и комбинированной химио- и лучевой терапии. Разработан алгоритм комбинированного трансуретрального оперативного лечения и химио- и лучевой терапии пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря.
Практическая ценность
Внедрен в клиническую практику новый малоинвазивный метод органосохраняющего лечения инвазивного рака мочевого пузыря - биполярная трансуретральная резекция. Применение биполярной резекции мочевого пузыря позволяет избежать развития электроожогов, снизить риск развития стриктур мочеиспускательного канала, позволяет выполнять данную операцию у больных с электрокардиостимулятором.
Разработанная методика применения биполярной электрорезекции при инвазивных опухолях мочевого пузыря имеет преимущества перед монополярной резекцией в виде отсутствия риска стимуляции запирательного нерва, развития «ТУР-синдрома», сниженном риске интра- и послеоперационного кровотечения, лучшей ориентации во время операции, меньшем риске перфорации мочевого пузыря и повреждения устьев мочеточника.
Биполярная электрорезекция при инвазивной опухоли мочевого пузыря наиболее эффективна (риск развития рецидива 13-20%, 5-ти летняя выживаемость - 70-80%) в группе больных с одиночной опухолью размерами до Зсм, имеющую стадию Т2а-Т2в, с высокой и умеренной степенью
9 дифференцировки опухолевых клеток, при отсутствии сопутствующей дисплазии или внутриэпителиального рака мочевого пузыря.
Разработанный алгоритм предоперационного обследования
(фотодинамическая диагностика при инвазивном раке мочевого пузыря) и послеоперационного ведения больных (ранняя повторная цистоскопия, биопсия мочевого пузыря) позволяет своевременно определить тактику ведения больного, выявить рецидив заболевания, уменьшить количество рецидивов рака мочевого пузыря (16,6% против 26,85% р<0,05) и улучшить показатели пятилетней выживаемости (77,77% против 69,64%, р<0,05).
Применение комплекса трансуретральных эндоскопических методов диагностики и лечения рака мочевого пузыря показано во всех случаях первичной диагностики рака мочевого пузыря, в стадии Т2а-Т2в при соблюдении строгих критериев отбора и последующего пожизненного послеоперационного наблюдения. Эндоскопические методы являются методами выбора, при распространённом раке мочевого пузыря в стадиях ТЗ-Т4. Применение комбинированной химио- и лучевой терапии, а также трансуретральных оперативных методов целесообразно только при невозможности выполнения более радикального хирургического вмешательства.
Основные положения, выносимые на защиту
При органосохраняющем комбинированном лечении инвазивного рака мочевого пузыря с выполнением трансуретральной резекции мочевого пузыря 5-летняя выживаемость достигла 70,63%, при уровне рецидивирования рака мочевого пузыря в 25,39% случаев.
В стадии опухоли T2N0M0 наилучшими прогностическими факторами в отношении 5-летней выживаемости и риска развития рецидива явились: одиночный рост опухоли, размеры опухоли менее Зсм, высокая и
10 умеренная степень дифференцировки опухолевых клеток, отсутствие сопутствующей дисплазии и внутриэпителиального рака мочевого пузыря.
Использование комбинированной трансуретральной резекции и вапоризации и биполярной резекции мочевого пузыря позволяет выполнить радикальное удаление опухоли с меньшим числом рецидивов и лучшей пятилетней выживаемостью.
Комбинированное использование биполярных трансуретральных эндоскопических методов, лучевой и химиотерапии позволяет достичь лучших показателей пятилетней выживаемости (78,57%) и уменьшить количество рецидивов (14,28%).
Использование фотодинамической диагностики во время трансуретральной резекции позволяет более четко установить границы резекции, исключить внутриэпителиальный рак и снизить количество рецидивов рака и улучшить пятилетнюю выживаемость.
Выполнение ранней повторной цистоскопии, биопсии, ТУР-биопсии мочевого пузыря в сроки от 2 до 6 недель после первичной трансуретральной резекции позволяет снизить количество рецидивов и отобрать пациентов для последующего проведения лучевой и химиотерапии.
Комбинированное органосохраняющее лечение (биполярная электрорезекция в сочетании с лучевой терапией и химиотерапией) является методом выбора в лечении строго отобранных больных со стадией T2N0M0 и является методом выбора в лечении инвазивного рака мочевого пузыря при невозможности выполнения более радикального оперативного вмешательства больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями.
Внедрение в практику
Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику урологических отделений ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий, Городской Клинической Урологической Больницы №47 г. Москвы, ФГУ ЦКБ Управления Делами Президента РФ
Апробация работы
Результаты диссертационной работы доложены на конференции «Профилактика - основа современного здравоохранения», (г. Ульяновск, 2003г.), Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (г. Москва, 2003 г.), совместной научно-практической конференции «Актуальные проблемы урологии и андрологии», г. Челябинск, 2007 г., координационном Совете №3 ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» и Городской клинической урологической больницы № 47 г. Москвы (16.07.2009).
Связь с планом НИР ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», № гос. регистрации 01.200.9 03567.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ в медицинских журналах и сборниках, в том числе 2 - в рецензируемых журналах.
