Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Терминология и эпидемиология лейкоплакии мочевого пузыря 9
1.2. Морфологическая характеристика изменённой слизистой оболочки при лейкоплакии мочевого пузыря 11
1.3. Этиология и патогенез лейкоплакии мочевого пузыря 15
1.4. Клиническая картина и диагностика хронического цистита с лейкоплакией мочевого пузыря 20
1.5. Лечение хронического цистита с лейкоплакией мочевого пузыря 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 34
2.2 Характеристика методов обследования 41
2.3 Характеристика методов лечения 49
Глава 3. Результаты собственного исследования 55
3.1. Результаты обследования больных хроническим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря и рандомизация по группам 55
3.2. Результаты проведённого лечения пациенток I группы 72
3.3. Результаты проведённого лечения пациенток II группы 87
3.4. Результаты проведённого лечения пациенток III группы 103
3.5. Сравнительная характеристика результатов лечения 3 групп больных хроническим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря 118
3.6. Выбор метода лечения хронического цистита с лейкоплакией мочевого пузыря: определение показаний и противопоказаний 131
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 135
Выводы 149
Практические рекомендации 151
Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации 153
Список литературы 155
- Морфологическая характеристика изменённой слизистой оболочки при лейкоплакии мочевого пузыря
- Клиническая картина и диагностика хронического цистита с лейкоплакией мочевого пузыря
- Сравнительная характеристика результатов лечения 3 групп больных хроническим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря
- Выбор метода лечения хронического цистита с лейкоплакией мочевого пузыря: определение показаний и противопоказаний
Введение к работе
Расстройства мочеиспускания у женщин являются одной из серьёзных проблем современной урологии (Забиров К.И., 1997; Деревянко И.И. и соавт., 2000). По данным разных авторов, от 10 % до 36 % женщин страдают хроническим рецидивирующим циститом (Лоран О.Б. и соавт., 2000).
В последние годы отмечается неуклонный рост числа пациенток с различными формами стойкой дизурии, обусловленной хроническими воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей. Особого внимания заслуживает увеличение количества больных с сохраняющимися проявлениями расстройств мочеиспускания, стойким болевым симптомом, локализованным в малом тазу, несмотря на нормализацию анализов мочи и прекращение бактериурии (Комяков Б.К. и соавт., 2004).
При цистоскопии и биопсии изменённой слизистой мочевого пузыря у пациенток, страдающих хроническим циститом, в 56 — 82 % случаях выявляется плоскоклеточная метаплазия эпителия с различной степенью ороговения, представленная очагами белесоватого налёта, чётко отграниченными от неизменённой слизистой — очагами лейкоплакии мочевого пузыря (Романенко A.M., 1985, Клименко И.А., 1986, Возианов А.Ф. и соавт., 1994, Лоран О.Б. и соавт., 2008). Клиницисты объединяют все формы плоскоклеточной метаплазии эпителия термином «лейкоплакия» (Неймарк А.И. и соавт., 2007).
В последнее время актуальной клинической проблемой в женской популяции, которая затрагивает физическую и эмоциональную составляющую жизни женщины, является синдром хронический тазовой боли. Около 5 - 15 % женщин в возрасте 18-50 лет страдают от данного клинического состояния (Howard F.M., 2003). При уретроцистоскопии больных со стойкой дизурией и хронической тазовой болью в 63,6 - 100 % случаях обнаруживается плоскоклеточная метаплазия эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря, локализованная в шейке мочевого пузыря и мочепузырном треугольнике (Burkhard F.C., Blick N., Studer U.E., 2004).
Учитывая отсутствие единого подхода к диагностике различных форм стойкой дизурии и синдрома хронической тазовой боли, точной статистики распространённости и заболеваемости хронического цистита с лейкоплакией мочевого пузыря не существует. В Томской области в течение последних 4 лет отмечается неуклонный рост встречаемости данного заболевания. В период 2006 г. - 2008 г. в лечебно-профилактических учреждениях г. Томска было пролечено более 300 пациенток с диагнозом хронический цистит с очагами лейкоплакии мочевого пузыря (Гудков А.В., 2009).
Функциональные нарушения, обусловленные стойкими изменениями стенки мочевого пузыря, зачастую не анализируются. Отсутствие единого системного подхода к оценке симптомов нижних мочевых путей у больных хроническим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря, информации об уродинамической картине пациента, характере морфологических изменений стенки мочевого пузыря и уретры, приводит к неправильной трактовке клинических проявлений патологических процессов и выработке ошибочных направлений лечебной тактики (Лоран О.Б., 1997; Забиров К.И., 1997).
Отсутствуют как таковые рекомендации и стандарты лечения больных с диагнозом хронический цистит с очагами плоскоклеточной метаплазии эпителия мочевого пузыря. Консервативные методы лечения хронического цистита, включающие антибактериальное, симптоматическое лечение, инстилляции мочевого пузыря, физиотерапевтические процедуры на область мочевого пузыря, временно приносят клинико-лабораторное улучшение состояния пациента, но далеко не всегда влияют на изменённый по типу лейкоплакии слой слизистой оболочки. Не существует рекомендаций по использованию лекарственных средств для лечения данной группы больных. Применяемые же методы оперативного лечения хронического цистита с лейкоплакией мочевого пузыря (трансуретральная резекция, электрокоагуляция, вапоризация) приводят к исчезновению изменённого слоя слизистой, но сопряжены с длительным периодом её восстановления,
5 сопровождающимся клинически симптомами дизурии и возможным рецидивом заболевания (Неймарк А.И, 2003; Астапов А.И., 2003).
Недостаточная эффективность диагностических и лечебных мероприятий у пациенток с хроническим циститом в сочетании с лейкоплакией мочевого пузыря приводит к формированию неврозоподобных состояний, что определяет стойкую физическую, эмоциональную и социальную дезадаптацию этой группы больных (Неймарк А.И., 2003).
Таким образом, у женщин высокая частота расстройств мочеиспускания, обусловленная лейкоплакией мочевого пузыря, невысокая эффективность применения традиционных методов лечения, отсутствие послеоперационных реабилитационных мероприятий, определяют актуальность проблемы и необходимость структурирования подходов к диагностике и лечению данного клинического состояния.
Цель исследования: повышение уровня эффективности лечения больных хроническим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря.
Задачи исследования:
1 .Оптимизировать объём диагностических процедур для выявления больных хроническим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря;
2.Изучить особенности клинической картины хронического цистита с очагами лейкоплакии мочевого пузыря;
3.Разработать новый способ оперативного лечения хронического цистита с плоскоклеточной метаплазией эпителия мочевого пузыря;
4.Провести сравнительную оценку эффективности различных методов лечения больных хроническим циститом с очагами лейкоплакии мочевого пузыря;
5.Разработать алгоритм лечения хронического цистита с плоскоклеточной метаплазией эпителия мочевого пузыря.
Научная новизна исследования. Впервые произведено описание клинических проявлений хронического цистита с плоскоклеточной метаплазией эпителия мочевого пузыря в различных возрастных группах больных. Наиболее часто у больных встречались синдром хронической тазовой и уретральной боли, стойкая дизурия и ургентное мочеиспускание.
Выявлено, что у больных хроническим рецидивирующим циститом с очагами лейкоплакии мочевого пузыря отсутствуют признаки воспалительных изменений при общелабораторном обследовании и структурные изменения стенки мочевого пузыря при ультразвуковом исследовании. Результаты уродинамического обследования характеризовали уменьшение среднеэффективного объёма мочевого пузыря и максимальной скорости потока мочи.
В результате клинических исследований разработан новый способ оперативного лечения хронического цистита с очагами лейкоплакии мочевого пузыря - аргоноплазменная коагуляция изменённой слизистой (патент на изобретение № 2310418 от 20.11.2007 г.). Данный способ лечения позволял удалить измененную слизистую оболочку мочевого пузыря, не травмируя более глубокие слои стенки и не затрагивая собственную пластинку и мышечный слой.
Доказан более стойкий эффект уменьшения болевого симптома тазовой и уретральной локализации, дизурии, нормализации уродинамических показателей в результате проведения оперативного лечения аргоноплазменной коагуляции изменённой слизистой мочевого пузыря при сравнительной характеристике результатов лечения больных хроническим циститом с плоскоклеточной метаплазией эпителия мочевого пузыря с применением комплексного консервативного лечения, включающего магнито-лазеротерапию на область мочевого пузыря надлонным и внутрипузырным доступом, инстилляции мочевого пузыря 0,1 % раствором нитрата серебра, нестероидные противовоспалительные препараты, Cq-адреноблокаторы, иммуностимуляторы и локальную терапию эстрогенами.
Практическая значимость. Разработан алгоритм лечения больных хроническим циститом с очагами плоскоклеточной метаплазией эпителия
7 слизистой оболочки мочевого пузыря в зависимости от выраженности клинических проявлений и характера изменения слизистой оболочки по данным уретроцистоскопии.
Комплекс консервативного противовоспалительного лечения у больных хроническим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря показан для применения с целью уменьшения выраженности дизурических расстройств и стойкого синдрома тазовой боли при наличии слоя метаплазированного эпителия в сочетании с зоной воспалительных изменений слизистой оболочки. Новый способ оперативного лечения пациенток с хроническим циститом в сочетании с изменениями слизистой мочевого пузыря по типу плоскоклеточной метаплазии - аргоноплазменная коагуляция позволяет удалить чётко отчерченный от перифокальной слизистой изменённый слой эпителия, что приводит к стойкой нормализации уродинамических характеристик мочеиспускания и устраняет симптомы дизурии и боль уретральной и тазовой локализации. Показано, что использование курса комплексной реабилитационной терапии у пациенток после проведённого оперативного лечения хронического цистита с очагами плоскоклеточной метаплазии уротелия позволило улучшить качество жизни пролеченных женщин и сократить сроки их послеоперационной реабилитации до двух месяцев.
Основные положения, выносимые на защиту:
Лейкоплакия мочевого пузыря у женщин является особой формой хронического воспалительного процесса слизистой оболочки мочевого пузыря, клинически проявляющейся учащенным мочеиспусканием с признаками ургентности и синдромом хронической тазовой боли.
Консервативные методы лечения, включающие магнито-лазеротерапию на область мочевого пузыря надлонным и внутрипузырным доступом, инстилляции мочевого пузыря 0,1 % раствором нитрата серебра, нестероидные
8 противовоспалительные препараты, cui-адреноблокаторы, иммуномодуляторы приводят к улучшению клинического состояния больных хроническим циститом с очагами лейкоплакии мочевого пузыря, уменьшая проявления болевого симптома и стойкой дизурии.
Аргоноплазменная коагуляция является эффективным способом удаления фрагмента изменённой слизистой мочевого пузыря по типу плоскоклеточной метаплазии.
Курс комплексного реабилитационного лечения больных хроническим циститом с плоскоклеточной метаплазией эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря, включающей магнито-лазеротерапию на область мочевого пузыря надлонным и внутрипузырным доступом, нестероидные противовоспалительные препараты, Сц-адреноблокаторы, иммуномодуляторы в послеоперационном периоде приводит к сокращению периода клинической и тканевой реабилитации до 2 месяцев.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику урологического отделения Госпитальных хирургических клиник и амбулаторно-поликлинических урологических кабинетов лечебно-профилактических учреждений города Томска.
Результаты исследования используются при проведении лекционных и практических курсов в структуре преподавания курса урологии на лечебном и педиатрическом факультетах Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Сибирского государственного медицинского университета, при подготовке клинических ординаторов и на курсах усовершенствования врачей-урологов по программе факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения Сибирского государственного медицинского университета.
Морфологическая характеристика изменённой слизистой оболочки при лейкоплакии мочевого пузыря
По данным И. А. Клименко, А. М. Романенко и соавт. (1994) морфологическим субстратом лейкоплакии мочевого пузыря является плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия, развивающаяся в условиях хронического воспаления в ответ на длительное химическое или термическое воздействие. Данный вариант метаплазии составляет 56 - 68 % всех форм хронических циститов. В результате исследования под руководством Л. А. Синяковой (2005) установлено, что до 82 % результатов гистологического исследования пациенток с хроническим рецидивирующим циститом свидетельствуют о метапластическом изменении переходного эпителия мочевого пузыря.
Плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия является наиболее распространенной гистологической формой хронического цистита. По мнению И. Н. Швембергера (1976) высокая частота этой гистологической формы хронического цистита согласуется с современными представлениями о нарушениях регуляции клеточного размножения и дифференцировки в условиях хронического воспаления или раздражения с изменением направления дифференцировки камбиальной клетки и последующей ее детерминацией. Согласно мнению И. В. Давыдовского (1961), метаплазия представляет собой одно из проявлений адаптации тканей к определённым условиям существования, а метапластическая потенция заложена в нормальной ткани. Преобладающее образование многослойного плоского эпителия в мочевом пузыре можно объяснить характерной для детерминированных тканей неспецифичностью компетенции, а также тем, что среди эпителиальных тканей, по мнению И. Н. Швембергера (1976), многослойный плоский эпителий является наиболее стабильной формой существования. Широкий объем метапластических потенций переходного эпителия, включающий плоскоклеточную метаплазию, согласно исследованиям Д. И. Головина (1975), обусловлен «более выраженной пластичностью» филогенетических молодых тканей, к которым, в частности, относится и выстилка мочевого пузыря.
Метаплазированный плоский эпителий мочевого пузыря по гистологическим, гистохимическим и ультраструктурным признакам напоминает эпителий вагинального типа [Цит. по: Возианов А. Ф., Романенко A.M., Клименко И.А. Предрак и ранние формы рака мочевого пузыря, 1994]. Наиболее характерными признаками являются утолщение эпителиального слоя, выраженная вертикальная анизоморфность, накопление в цитоплазме промежуточных и поверхностных клеток ШИК-положительных веществ. Степень ультраструктурной дифференцировки нарастает от базальных клеток к поверхностным. В цитоплазме обнаруживаются короткие и длинные пучки тонофибрилл, большие скопления гликогена. Эпителиоциты отличаются обилием специализированных межклеточных контактов в виде гемидесмосом, десмосом, а также щелевых контактов. Отличительной особенностью метатаплазированного плоского эпителия является отсутствие люминальной мембраны, а таюке плотных контактов между смежными поверхностными клетками. По мере созревания эпителиальных элементов, как в переходном, так и в метаплазированном многослойном плоском эпителии наблюдаются изменения структуры гликокаликса.
Многослойный плоский эпителий, образованный путем атипической цитодифференцировки, является неполноценным в аспекте выполнения функций, свойственных переходному эпителию мочевого пузыря. Учитывая, что межклеточные соединения являются основным структурным компонентом интерцеллюлярного барьера, при плоскоклеточной метаплазии нарушается непроницаемость эпителия мочевого пузыря (Lopez-Beltran А., 2002, Steven P. Petrou, 2003, Pinkstaff K.W. et al., 2003). Слущивание поверхностного слоя клеток метаплазированного плоского эпителия и соответственно уменьшение его толщины увеличивают возможность диффузии мочи по межклеточным промежуткам к нервам и мышцам детрузора мочевого пузыря. Благодаря наличию интердигитаций и асимметричной единой мембраны (АЕМ) переходный эпителий способен легко адаптироваться к постоянному растяжению и сужению мочевого пузыря (Carathers J. М. S., Bonneville М. А., 1980). Отсутствие АЕМ, а также обилие десмосом в метаплазированном плоском эпителии, ограничивают такую адаптивную способность.
Некоторые авторы, основываясь на особенностях гистологической структуры исследуемых биоптатов изменённой слизистой мочевого пузыря, морфологическими критериями лейкоплакии мочевого пузыря, считают плоскоклеточную метаплазию с гиперкератозом, погружной неинвазивный рост (акантоз) и дисплазию эпителия (Романенко А. М. и соавт., 1985; Benson R. С. и соавт., 1984). Несмотря на некоторые отличия, оба понятия отражают единый метапластический процесс (Клименко И.А., 1986).
Наиболее спорным и принципиально важным остаётся вопрос о принадлежности лейкоплакии слизистой оболочки мочевого пузыря к предраку. Одни авторы считают, что лейкоплакия не склонна к малигнизации (Головин Д. И., 1982, Клименко И.А., 1986, Прилепская В.Н., 2003). Другие полагают, что она может трансформироваться в рак, поэтому больные с лейкоплакией нуждаются в тщательном длительном наблюдении (Benson R. и соавт., 1982, Романенко A.M., 1985, Клименко И.А., 1986, Staack А., 2006, Schlechte Н. et al., 2006). По международной классификации лейкоплакию относят к неопухолевым изменениям эпителия.
По мнению А. Л. Шабада (1959), лейкоплакия мочевого пузыря не является предраковым процессом. В отличие от многослойного плоского эпителия других органов и тканей, обладающего в норме повышенной пролиферативной активностью, многослойный плоский эпителий, сформированный в результате метаплазии, не склонен к пролиферации. В соответствии с данной концепцией в основе малигнизации предсуществующего многослойного плоского эпителия и плоского эпителия, сформированного в результате метаплазии, лежат различные в качественном отношении процессы. Образованный в результате метаплазии плоский эпителий отличается от предсуществующего многослойного плоского эпителия и не способен к пролиферации. В противовес данной теории были проведены экспериментальные исследования, в результате которых с высокой достоверностью подтвердилась качественная идентичность видов плоского эпителия (Аничков Н. М., 1982; Окулов В. Б., 1982). Авторы выявили уже на ранних стадиях развития плоскоклеточной метаплазии переходного эпителия мочевого пузыря в экстракте измененной слизистой оболочки и в моче эпидермальный 02-кейлон, который является высокоспецифическим иммунохимическим маркером многослойного эпителия и не выявляется в нормальной слизистой оболочке мочевого пузыря. Таким образом, плоский эпителий в мочевом пузыре, образованный из переходного, ведет себя так же, как в органах, покрытых в норме многослойным плоским эпителием (Клименко И.А., 1986).
Клиническая картина и диагностика хронического цистита с лейкоплакией мочевого пузыря
Клиническая симптоматика при хронических циститах и плоскоклеточной метаплазии переходного эпителия чрезвычайно многообразна, однако специфических симптомов, характерных для той или иной формы заболевания, нет. По клиническому течению данные заболевания практически неотличимы [Цит. по: Возианов А. Ф., Романенко A.M., Клименко И.А. Предрак и ранние формы рака мочевого пузыря, 1994].
При первичном обследовании больные предъявляют многочисленные жалобы преимущественно дизурического и болевого характера, реже отмечается гематурия или другие видимые изменения в моче. При цистоскопии у 63,6 — 100 % пациенток со стойкой дизурией, хронической тазовой болью обнаруживается плоскоклеточная метаплазия эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря, локализованная в шейке мочевого пузыря и мочепузырном треугольнике по данным F.C. Burkhard, N. Blick, U.E. Studer (2004).
Данные клинические синдромы являются распространёнными клиническими проблемами в женской популяции, которые затрагивает физическую и эмоциональную составляющую жизни женщины. Недостаточная эффективность диагностических и лечебных мероприятий у пациенток с лейкоплакией мочевого пузыря приводит к формированию неврозоподобных состояний, что определяет стойкую физическую, эмоциональную и социальную дезадаптацию этой группы больных (Неймарк А.И. и соавт., 2003).
Нарушение мочеиспускания обычно проявляются после конфликтной ситуации, сексуальной неудовлетворенности. Дизурия усиливается после переохлаждения и принятия острых блюд. Боль в промежности может быть четко локализована либо иррадиирует в крестец, подвздошную область (может появляться во время и после коитуса) (Даренков А.Ф., 1985).
В отечественных источниках ранее активно использовался термин «цисталгия» - это функциональный синдром, характеризущийся выраженной в равной степени поллакиурией, иногда гематурией, болью в области уретры, вульвы, промежности, таза, подчревной области до и после мочеиспускания или вне зависимости от него, которая усиливается во время менструаций, половых сношений и связана с эмоциональными переживаниями (Кан Д.В., 1986). Полагают, что необходимым условием для цисталгии является стерильная моча и отсутствие патологических изменений в ней. Однако наблюдения А. М. Романенко, И. А. Клименко (1986) показывают, что при цисталгии в моче могут выявляться интермиттирующая бактериурия, микоплазмы, вирусы и другие возбудители или раздражители, а в анализах периодически появляются патологические изменения. При эндоскопическом исследовании мочевого пузыря у большей части больных выявляются участки метаплазии переходного эпителия в области треугольника Льето и шейки мочевого пузыря, также определяются усиление рисунка в области мочепузырного треугольника, легкая гиперемия и отечность слизистой мочевого пузыря.
Плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия (лейкоплакия) -распространенное заболевание, однако больные с характерными изменениями слизистой оболочки выявляются реже, т.к. в начале заболевания, при наличии хронического цистита, дизурических явлений, пиурии, бактериальной флоры характерных бляшек не выявляют (Возианов А.Ф. исоавт., 1994).
У больных лейкоплакией мочевого пузыря цистоскопия является одним из основных методов диагностики. Оценивая дифференциально-диагностическое значение цистоскопии при плоскоклеточной метаплазии эпителия, следует отметить, что она, как и клиническая симптоматика, не всегда позволяет с достоверностью установить диагноз (рис.1).
По результатам исследования И. А. Клименко и соавт. (1986) наиболее часто (57,3 % случаев) изменения слизистой оболочки, характерные для лейкоплакии, локализуются в области мочепузырного треугольника, в 42,7 % - на заднем сегменте шейки мочевого пузыря, в 14,6 % - в области устьев, в 11,6 % - на боковых, в 10,9 % - на задней, в 3,6 % - на передней стенках, в 4,3 % - на переднем сегменте шейки мочевого пузыря.
У больных с гистологически подтвержденным хроническим циститом и плоскоклеточной метаплазией переходного эпителия (лейкоплакией) выявлялась типичная цистоскопическая картина разной степени выраженности. У части больных островки белесоватого налёта определяются на неизмененной внутренней оболочке мочевого пузыря. У некоторых из них среди очагов, позволяющих ставить диагноз «плоскоклеточная метаплазия», выявлялись папиллярные образования. У определённого числа пациентов цистоскопические данные скорее соответствуют циститу, но при тщательном осмотре мочевого пузыря на фоне гиперемированной слизистой оболочки встречались четкие или едва различимые участки уплотнения белесоватого или сероватого цвета неправильной формы с нечеткими или слабо определяемыми контурами, у каждого второго - возвышающиеся над уровнем стенки. Эти участки создают впечатление отека, рыхлости, при гистологическом исследовании подтверждается плоскоклеточная метаплазия (Возианов А.Ф. и соавт., 1994) (рис.2).
Сравнительная характеристика результатов лечения 3 групп больных хроническим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря
При контрольном обследовании 124 больных хроническим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря через 2 месяца после проведённого лечения улучшение клинического состояния отметили 107 (86,3 %) пациенток. В 17 (13,7 %) случаях жалобы имели непостоянный характер, характеризовались больными как клинический рецидив заболевания. Достоверно большую часть пациенток с лейкоплакией мочевого пузыря, предъявлявших жалобы после проведённого курса лечения, представляли участники I исследуемой группы - 11 (23,9 %) больных относительно 4(11,1 %) и 2 (4,8 %) случаев во II и III группах, прошедших оперативное лечение, соответственно.
При динамическом наблюдении в течение 12 месяцев после лечения отмечена тенденция к увеличению числа больных, охарактеризовавших своё состояние как клинический рецидив, среди пациенток I исследуемой группы 13 (28,3 %) и 18 (39,1 %) случаев через 6 и 12 месяцев соответственно (р 0,05). Увеличения числа больных лейкоплакией мочевого пузыря, предъявлявших жалобы на рецидив заболевания, среди пациенток II и III группы достоверно не определено (рис. 61).
В результате использования различных методов лечения больные хроническим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря отметили урежение эпизодов мочеиспускания и ночных микций, при этом данный показатель был достоверно ниже во II и III группах пациенток, прошедших аргонокоагуляцию лейкоплакии мочевого пузыря (р 0,05) (рис. 62) (таблица 27). Императивные позывы и ургентное мочеиспускание описывалось больными достоверно меньше в группах, которым проводилась коагуляция изменённой слизистой мочевого пузыря и уретры, при этом лучшие показатели были достоверно определены в III группе пациенток (р 0,001). Активность болевого симптома достоверно снизилась в 3 группах больных, определяя достоверно большее снижение среди больных, прошедших аргонокоагуляцию с последующим курсом реабилитационного лечения (Р 0,05).
Проявление учащенного мочеиспускания в III группе больных достоверно отмечалось более чем в 2 и в 1,5 раза реже, чем в I и во II группах соответственно (рис. 63).
Признаки ургентного мочеиспускания, императивные позывы к мочеиспусканию отмечены в III группе больных после аргонокоагуляции и комплексной реабилитационной терапии реже в 3 и 2 раза, чем среди остальных пациентов соответственно (рис. 64).
Суммарный балл опросника «Шкала симптомов тазовой боли, императивного учащенного мочеиспускания» пациентов III группы через 2 месяца после проведённого лечения был достоверно в 2 раза меньше, чем в I группе больных. Оценивая отдалённые результаты лечения больных лейкоплакией мочевого пузыря спустя 6 и 12 месяцев, необходимо отметить сохранение тенденции меньших значений показателя в группах больных, прошедших оперативное лечение основного заболевания (рис. 66).
Характеризуя количество ночных и дневных микций спустя 2 месяца, следует отметить достоверно низкие показатели в III группе исследуемых больных хроническим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря, прошедшей комплексное оперативное и реабилитационное лечение, по сравнению с пациентами II и I групп (таблица 28, 29). При динамическом наблюдении в течение года после курсов лечения данная тенденция сохранялась. Больные хроническим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря I исследуемой группы после комплексного консервативного лечения отмечали достоверно большее число мочеиспусканий за сутки спустя контрольный период времени (р 0,05 )(рис. 67).
Отмечалось значительное превосходство среднеэффективного объёма мочевого пузыря и максимальной скорости потока мочи у пациенток III группы относительно остальных больных через 2 месяца после проведённого лечения. Спустя год клинических наблюдений выявлено достоверное увеличение уродинамических показателей в группах пациенток, перенесших оперативное лечение лейкоплакии мочевого пузыря (р 0,001) (рис. 68).
Контрольное общелабораторное обследование через 2 месяца после проведённого лечения выявило признаки относительного лимфоцитоза крови у 41 (33,1 %) пациентки. В I и III группах больных, прошедших комплексное противовоспалительное и реабилитационное лечение, данный показатель был достоверно более чем в 1,3 раза меньше - 15 и 11 пациенток соответственно относительно 20 - во II группе (р 0,05). При динамическом наблюдении исследуемых групп больных наилучшие показатели нормализации уровня лимфоцитов в общем анализе крови выявлено среди больных II и III исследуемых групп, получивших оперативное лечение по поводу лейкоплакии мочевого пузыря (рис. 69).
Выбор метода лечения хронического цистита с лейкоплакией мочевого пузыря: определение показаний и противопоказаний
Проанализировав результаты клинического применения различных методов лечения больных хроническим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря, использованных в настоящем клиническом исследовании, определив их преимущества, побочные эффекты и нежелательные последствия, были сформулированы показания и противопоказания к каждому комплексу лечебных мероприятий. Курс комплексного противовоспалительного лечения больным хроническим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря показан в случае: наличия жалоб пациенток на учащенное мочеиспускание, эпизоды императивных позывов к мочеиспусканию и болевой симптом в надлонной области и уретре; выявления участка плоскоклеточной метаплазии с перифокальной гиперемией и отёком слизистой оболочки мочевого пузыря; определения при уретроцистоскопии изменения слизистой оболочки мочевого пузыря по типу отёка и гиперемии без слоя лейкоплакии, но при этом выявления признаков плоскоклеточной метаплазии уротелия при гистологическом исследовании биопсийного материала изменённой слизистой мочевого пузыря. Противопоказанием к проведению курса комплексного противовоспалительного лечения могут считаться противопоказания к применению составляющих указанного курса - лекарственным препаратам, лазеротерапии и инстилляциям мочевого пузыря. При выявлении у больных слоя лейкоплакии мочевого пузыря без признаков гиперемии и отёка окружающей слизистой оболочки применение комплексного консервативного лечения не показано вследствие недостаточной эффективности.
Проведение оперативного лечения больных хроническим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря в объёме аргонокоагуляции слоя изменённой слизистой оболочки мочевого пузыря показано в случае: наличия жалоб пациенток на учащенное мочеиспускание, эпизоды императивных позывов к мочеиспусканию и болевой симптом в надлонной области и уретре; неэффективности ранее применяемых методов консервативного лечения и частых рецидивах заболевания; выявления при уретроцистоскопии сформированного слоя лейкоплакии мочевого пузыря без выраженного отёка и гиперемии окружающей слизистой оболочки; наличие псевдополипов шейки мочевого пузыря и уретры. Противопоказанием к проведению аргонокоагуляции лейкоплакии мочевого пузыря являются: клинико-лабораторные признаки обострения хронического воспалительного процесса слизистой оболочки мочевого пузыря; наличие гиперемии и отёка слизистой оболочки мочевого пузыря перифокально участку лейкоплакии.
Применение оперативного лечения хроническим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря на фоне обострения хронического воспалительного процесса по данным проведённого исследования может способствовать склерозированию стенки мочевого пузыря в месте аргонокоагуляции. Полученные результаты проведённого лечения больных хроническим циститом с лейкоплакией мочевого пузыря с использованием нового способа оперативной деструкции метаплазированной слизистой оболочки позволили доказать высокую эффективность комбинации аргонокоагуляции лейкоплакии мочевого пузыря и комплексной реабилитационной терапии, начиная с раннего послеоперационного периода. Курс комплексного реабилитационного лечения показан в случае: проведения оперативного лечения хронического цистита с лейкоплакией мочевого пузыря, в том числе аргонокоагуляции метаплазированной слизистой оболочки; отсутствия противопоказаний к применению компонентов курса (лекарственным препаратам, лазеротерапии). Предложенные показания к применяемым методам лечения явились основой для создания алгоритма лечения больных лейкоплакией мочевого пузыря (рис. 75).
