Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о патогенезе, клиническом течении и лечении гиперактивности мочевого пузыря у женщин 11
1.1. Современная терминология для обозначения нарушений функции мочевого пузыря 11
1.2. Эпидемиология гиперактивности мочевого пузыря и ургентного недержания мочи у женщин 12
1.3. Патогенез и факторы риска развития гиперактивности мочевого пузыря у женщин 15
1.3.1. Заболевания нервной системы 16
1.3.2. Инфравезикальная обструкция 17
1.3.3. Возраст 18
1.3.4. Воспаление стенки мочевого пузыря 18
1.3.5. Наследственность 19
1.3.6. Другие факторы риска развития гиперактивности мочевого пузыря 21
1.4. Ишемия мочевого пузыря — важный фактор в патогенезе гиперактивности мочевого пузыря у женщин 25
1.5. Симптоматика гиперактивности мочевого пузыря 26
1.6. Результаты уродинамического обследования женщин с гиперактивностью мочевого пузыря 27
1.7. Связь результатов уродинамического обследования с симптоматикой гиперактивности мочевого пузыря 29
1.8. Лечение гиперактивности мочевого пузыря 30
1.8.1. Немедикаментозное лечение гиперактивности мочевого пузыря 30
1.8.2. Медикаментозное лечение гиперактивности мочевого пузыря 31
1.8.3. Хирургическое лечение гиперактивности мочевого пузыря 46
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных 47
2.1. Характеристика больных 47
2.2. Методы обследования больных 53
Глава 3. Состояние кровотока в мочевом пузыре у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря 61
3.1. Общие данные 61
3.2. Результаты исследования кровотока в стенке мочевого пузыря у больных с гиперактивностью мочевого пузыря 66
3.3. Связь пролапса тазовых органов и тяжести симптоматики гиперактивности мочевого пузыря 72
3.4. Связь между нарушениями кровотока и симптоматикой гиперактивности мочевого пузыря 73
Глава 4. Результаты лечения женщин с гиперактивностью мочевого пузыря 75
4.1. Эффективность солифенацина при лечении больных с гиперактивностью мочевого пузыря 75
4.2. Эффективность солифенацина в комбинации с назначением пентоксифиллина при лечении больных с ГАМП 87
4.3. Клинический случай 97
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
- Эпидемиология гиперактивности мочевого пузыря и ургентного недержания мочи у женщин
- Ишемия мочевого пузыря — важный фактор в патогенезе гиперактивности мочевого пузыря у женщин
- Связь пролапса тазовых органов и тяжести симптоматики гиперактивности мочевого пузыря
- Эффективность солифенацина в комбинации с назначением пентоксифиллина при лечении больных с ГАМП
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Гиперактивность мочевого пузыря (ГАМП), часто осложняющаяся недержанием мочи, имеет место у 10-30% взрослых (Yamaguchi O. и соавт., 2009; Lee S.R. и соавт., 2010). Помимо негативного влияния на качество жизни и социальную адаптацию пациентов, наличие ГАМП может осложняться поражением верхних мочевых путей вследствие нарушения уродинамики. В настоящее время появляются новые данные о причинах и механизмах расстройств мочеиспускания при ГАМП, диктующие необходимость коррекции имеющихся и разработки новых методов лечения. Так, углубленное исследование патогенеза ГАМП показало, что функция стенки мочевого пузыря непосредственно зависит от состояния кровообращения в нем (Аляев Ю.Г. и соавт., 2005; Azadzoi K.M. и соавт., 2010). К причинам развития нарушений кровотока в стенке мочевого пузыря относят гормональные нарушения (Трапезникова М.Ф. и соавт., 2005), атеросклеротические поражения сосудов малого таза (Stewart W.F и соавт., 2003; Yoshida M. и соавт., 2005), инфравезикальную обструкцию (Pingerra G.M. и соавт., 2008). Согласно результатам экспериментальных и клинических исследований ишемия стенки мочевого пузыря приводит к морфологическим изменениям детрузора и уротелия, приводящим, в свою очередь, к поражению интрамуральных нервов и денервации детрузора (Liang C.C. и соавт., 2009).
Несмотря на важность проблемы, на сегодняшний день недостаточно данных относительно особенностей кровотока в мочевом пузыре у больных с ГАМП и связи параметров кровотока с симптоматикой заболевания. Изучение данной проблемы явилось одной из задач настоящего исследования.
Основным направлением лечения больных с ГАМП в настоящее время является медикаментозная терапия, главным образом, препаратами с М-холинолитическим эффектом (., 2006; Nabi G. и соавт., 2006; Yokoyama O., 2010). Однако, несмотря на значительное количество используемых М-холиноблокаторов, эффективность их применения, частота последующего рецидивирования заболевания, а также частота и тяжесть побочных проявлений от их применения заставляют вести поиск более эффективных и безопасных методов лечения. С этой целью представляется перспективным исследование возможности использования вазоактивных препаратов с целью коррекции ишемии в стенке мочевого пузыря, как одного из основных факторов патогенеза дисфункций нижних мочевых путей и ГАМП в частности. Эти и многие другие вопросы, возникшие по мере изучения патогенеза, накопления опыта диагностики и лечения больных с ГАМП, определили актуальность проблемы и послужили основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования: изучить возможности использования вазоактивных препаратов для коррекции ишемии в стенке мочевого пузыря, как одного из основных факторов патогенеза гиперактивности мочевого пузыря.
Задачи исследования:
-
Провести сравнение показателей кровотока в стенке мочевого пузыря у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря и у здоровых женщин в контрольной группе.
-
Установить связь между нарушением кровотока в стенке мочевого пузыря и выраженностью клинических проявлений гиперактивности мочевого пузыря у женщин.
-
Оценить влияние пролапса тазовых органов у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря на показатели микроциркуляции в стенке мочевого пузыря.
-
Определить возможные причины недостаточной эффективности
М-холинолитической терапии у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря. -
Разработать показания к назначению вазоактивных препаратов у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря.
-
Оценить эффективность и переносимость терапии комбинацией антихолинергического и вазоактивного препарата для лечения гиперактивности мочевого пузыря у женщин.
Научная новизна исследования. Обоснована возможность оценки кровотока в стенке мочевого пузыря у женщин с помощью внутрипузырной ультразвуковой допплерографии. Доказано ухудшение кровотока в стенке мочевого пузыря у женщин с ГАМП по сравнению со здоровыми женщинами в контрольной группе. Выявлена связь между степенью ухудшения кровотока в мочевом пузыре и выраженностью симптоматики ГАМП. Обоснована возможность назначения вазоактивных препаратов для лечения больных с ГАМП. Определены показания к назначению вазоактивных препаратов для лечения ГАМП.
Практическая значимость. Выполненное исследование позволило уточнить факторы развития гиперактивности мочевого пузыря у женщин. Определены пути коррекции нарушения микроциркуляции в стенке мочевого пузыря. Разработана методика назначения вазоактивных препаратов у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Внутрипузырная ультразвуковая допплерография является эффективным методом оценки кровотока в стенке мочевого пузыря у женщин.
-
У женщин с гиперактивностью мочевого пузыря происходит ухудшение кровотока в стенке мочевого пузыря.
-
Степень ухудшения кровотока связана с выраженностью симптоматики гиперактивности мочевого пузыря.
-
Наличие пролапса тазовых органов ухудшает кровоток в стенке мочевого пузыря у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря.
-
Назначение вазоактивной терапии повышает эффективность лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря.
-
Включение вазоактивных препаратов в комплексную терапию гиперактивности мочевого пузыря показано при неэффективности изолированной антихолинергической терапии.
Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» по проблеме «Разработка новых и усовершенствование существующих методов профилактики, диагностики и лечения урологических заболеваний», утвержденной Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, номер государственной регистрации 01200212891.
Личный вклад автора. Автором лично выполнено обследование 150 больных с ГАМП, участвующих в исследовании и всех женщин контрольной группы. Автором была проведена консервативная терапия всех пациентов, участвующих в исследовании на базе урологической клиники СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Автор лично выполнил статистическую обработку результатов исследования и проанализировал полученные данные.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009), научном совете Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2006), 4-й Международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (Санкт-Петербург, 2007), 38-м ежегодном съезде ICS (Каир, Египет, 2008).
Внедрение полученных результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы урологической клиники СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 17), урологического отделения Мариинской больницы города Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, Литейный пр., 57), урологического отделения Ленинградской областной клинической больницы (Санкт-Петербург, пр.Луначарского, 45).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 – в центральных периодических журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 256 источников, в том числе 62 работы на русском языке и 194 – на иностранных языках. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 7 рисунками.
Эпидемиология гиперактивности мочевого пузыря и ургентного недержания мочи у женщин
В последние годы проведено несколько обширных эпидемиологических исследований, посвященных распространенности ГАМП и ургентного НМ у женщин.
По данным HJ.Yu и соавт. (2006) частота ГАМП составляет 16,9% среди всего взрослого населения.
Большинство исследователей не выявили значимых различий в частоте ГАМП в общей популяции мужчин и женщин (Трапезникова М.Ф. и соавт.,2005; Stewart W.F. и соавт., 2003; Irwin D.E. и соавт., 2006; Ng C.F., 2009). При этом отмечено преобладание женщин с ГАМП в возрасте до 60 лет, в то время как в старшем возрасте частота ГАМП среди мужчин выше (Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г.,2002; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2005; Yu HJ. и соавт., 2006; Wren B.G., 2009).
В последние годы опубликованы результаты исследований распространенности ГАМП у женщин в России. Она составила 18,2% по телефонного опроса 1894 жителей Московской области (М.Ф.Трапезникова и соавт., 2005)
По мнению P.Reeves и соавт. (2006), в будущем частота ГАМП будет увеличиваться. Авторы указывают, что если в 2000 году в 5 европейских странах больных с ГАМП старше 40 лет насчитывалось 20,2 миллионов человек, из которых у 7 миллионов имелось ургентное НМ, то к 2020 году больных с ГАМП старше 40 лет будет 25,5 миллионов, включая 9 миллионов человек с ургентным НМ. Соответственно с ростом количества больных авторы прогнозируют увеличение ежегодных прямых расходов на их лечение с 4,2 миллиардов евро в 2000 году до 5,2 миллиардов евро в 2020 году.
Тенденцию к увеличению обращаемости больных с симптомами ГАМП отметил Д.Ю.Пушкарь (2005). По его данным, в период 1990-1995 годов женщин с ГАМП было 10-12% от всех женщин, которым выполняли уродинамическое исследование. В 1995-2000 годах таких больных оказалось 16-19%, а в 2001-2004 годах- 21%.
Важным симптомом ГАМП, утяжеляющим клиническое течение, является ургентное НМ. Значительное число исследований посвящено изучению распространенности ургентного БМ и его доли среди всех типов НМ.
Большинство исследователей указывают на преобладание у женщин стрессового НМ: Y.S.HannestacLH соавт. (2000) среди женщин с НМ старше 20 лет выявили стрессовое НМ в 52% случаев, ургентное — в 37% случаев и смешанное - в 11% случаев. Сходные результаты получены A.Bortolotti и соавт. (2000). По их данным частота указанных выше трех типов НМ составила соответственно 61%, 26% и 13%. S.Hunskaar и соавт. (2002) провели анализ результатов 15 эпидемиологических исследований, посвященных НМ у женщин, и установили, что доля стрессового НМ составляет 49%, ургентного - 21% и смешанного - 29%. В проведенном в России эпидемиологическом исследовании путем анонимного опроса 4336 женщин была получена общая частота НМ в 30%, которая имела тенденцию к увеличению с возрастом пациентов. Согласно результатам данного исследования, стрессовое НМ является преобладающим у женщин (78,3%), ургентное и смешанное НМ встречаются значительно реже — соответственно в 8% и 13,7% случаев (Аполихина И.А., 2006). Единичное сообщение о преобладании у женщин ургентного НМ (49%) над стрессовым НМ (24%) при частоте смешанного НМ в 27% опубликовали U.Molander и соавт. (1990). W.Zhang и соавт. (2006) приводят данные, что у не менее 70% женщин ГАМП сопровождается ургентным НМ. М.Ф.Трапезникова и соавт. (2005) также отмечают большую распространенность ургентного НМ у женщин с ГАМП. По данным авторов, ургентное НМ осложняет ГАМП у женщин в 36,1% случаев, а мужчин - только в 10,5% случаев.
Самым частым симптомом ГАМП является учащение мочеиспускания. По данным J.Milsom и соавт. (2001), в общей популяции этот симптом имеет место у 14%, а императивные позывы - у 9% взрослых.
Результаты исследования, полученные Ю.Г.Аляевым и соавт. (2005), которые изучали распространенность симптомов ГАМП у женщин старше 40 лет несколько отличались от вышеприведенных. Так по данным этих авторов следует, что самым частым симптомом оказались императивные позывы (38,2%), далее - никтурия (20,4%), поллакиурия (12,8%) и ургентное недержание мочи (8,1%). Авторы отметили увеличение частоты ирритативных симптомов у женщин в постменопаузальном периоде. Обращаемость за медицинской помощью среди женщин с симптомами ГАМП по данным Ю.Г.Аляева и соавт. (2005) составила только 21,3%, причем в старшем возрасте обращаемость оказалась существенно ниже,,чем среди молодых.
Большинство исследователей указывают на увеличение частоты ургентного НМ в старших возрастных группах..
I.E.Nygaard и J.H.Lemke (1996), опросив 2025 женщин старше 65 лет, выявили ургентное НМ у 36,3%, а стрессовое НМ — у 40,3% из них. Ургентное недержание преобладает у пожилых женщин в возрастной группе от 70 до 90 лет (Molander U. и соавт.,1990; Wren B.G., 2009).
Относительно возрастных пиков распространенности НМ у женщин мнения разных авторов расходятся. Чаще всего указывают на два возрастных периода с наивысшей частотой НМ: пожилой возраст (Brocklehurst J.C., 1993; Milsom I. и соавт., 1993; Lara С, Nacey J., 1994) и период менопаузы (RekersH. и соавт., 1992; Harrison G.L., Memel D:S;, 1994; Wren B.G., 2009).
Y.S.Hannestad и соавт. (2000) провели анализ частоты НМ у 27936 женщин в возрасте старше 20 лет" и выявили; что до 50 лет наблюдается плавное увеличение частоты НМ, достигающей в конце концов 30%, затем. до 70-ти летнего возраста отмечается: стабилизация и; затем опять, повышение частоты НМ:
Но мнению; ВШ.Балан и соавт., (2005); частота императивных. -расстройств мочеиспускания у женщин- наивысшая в перименопаузе, .когда; происходят колебания уровня женских половых органов; и после 20 лет постменопаузы,когда возникаетзначимыйэстрогенныйдефицит
Ишемия мочевого пузыря — важный фактор в патогенезе гиперактивности мочевого пузыря у женщин
Среди факторов патогенеза ГАМП в последние годы, значительное внимание уделяют ишемии и связанному с ней нарушению микроциркуляции в стенке мочевого пузыря. Причинами нарушения кровотока в стенке мочевого пузыря могут являться инфравезикальная обструкция (Лоран О.Б. и соавт., 1996; Azadzoi К.М. и соавт., 1996; Pinggera G.M. и соавт., 2008), гормональные нарушения (Гаджиева З.К., 2001;, Балан В.Е. и соавт., 2001), атеросклеротические- поражения сосудов малого, таза (Yoshida М. и соавт., 2005). Согласно результатам экспериментальных и клинических исследований ишемия стенки мочевого пузыря приводит к морфологическим изменениям детрузора и уротелия, приводящим в свою очередь к поражению интрамуральных нервов и денервации детрузора (Brading А. и соавт., 2004; Juan Y.S. и соавт., 2009).
Результаты допплерографических исследований, проведенных Ю.Г.Аляевым и соавт. (2005), свидетельствуют о значительном ухудшении кровотока в сосудах мочевого пузыря у больных с симптомами ГАМП. Авторы отметили снижение максимальной скорости кровотока и уменьшение пульсационного индекса. Выявленные нарушения кровотока были тесно связаны с выраженностью симптоматики ГАМП., И.С.Белоусова и Л.Б.Иванов (2005) с помощью реопельвиографии показали ухудшение кровотока в передних отделах малого таза у 87% детей с ГАМП. По мнению авторов, наиболее значимым показателем являлась амплитуда систолической волны, которая коррелировала с выраженностью симптоматики ГАМП. Сходные результаты были получены Е.Л.Вишневским и О.А.Джерибальди (2005) при анализе результатов реоцистоцервикографии. К симптомам FAMFL относят учащение мочеиспускания;, никтурию;»:, императивные- позывьъ на; мочеиспускание и ургентное НМ. По данным; Е.Б.Мазо и Р.Г.Кривобородова (2003);. самым частым симптомом ІГАМГІ является- учащение: мочеиспускания - в дневное время; которое имеет: место у 88% больных:Далее по частоте идут учащение мочеиспусканияшочью — 57% пациентов;, императивные: позывы: на мочеиспускание:ч— 43% больных: ш ургентное: НШ — 41% пациентов. При: этом вместе: все: три: симптома — учащение;мочеиспускания, императивные позывы иіургентное: НМ— авторы; наблюдали только:у 2 8% пациентов! с. ГАМИ1 .
Сходные данные были получены; в1, исследовании; МШуташ и: соавт; (2001). Самым; частым- симптомом ГАМИ: оказалось, учащение мочеиспускания, затем: по1 частоте шли, императивные позывы ; на мочеиспускание, в то время как ургентное НШнаблюдалась.значительно реже. Проведя анализ выраженности симптомов ЕАМГЬ и; анамнестических данных, A.R.Morris и соавт. (2004) предложили выделять- большие № малые признаки; ГАМИ. Ио данным указанных исследователей; комбинации мальгх и больших признаков позволяют без; проведения? .; уродинамического исследования предположить: наличие; гиперактивности детрузора; К, малым признакам; были; отнесены .частота мочеиспускания ; более: 8- раз в сутки, ежедневные императивные: позывы,, ночная? поллакиурия; ночной энурез. Большие признаки составили- наличие ургентного НМ после пятилетнего возраста пациента, неспособность удерживать мочу при; аудио- или визуальном стимуле, например, звуке текущей воды, а также подтекание мочи при оргазме. Наличие гиперактивности детрузора,. по мнению авторов,-высоковероятно при выявлении у пациента следующих комбинаций признаков: 2 малых и 2 больших, 3 малых и Г большого, или.З больших. Для оценки качества жизни у больных с FAMH: возникает необходимость использования особых, специфичных для нарушений функции нижних мочевых путей анкет, что способствует увеличению точности получаемых результатов (Basra R., KelleherC, 2007). Эти анкеты позволяют оценить влияние нарушений мочеиспускания на различные стороны; жизни больных, включаяэмоциональную сферу, семейные и сексуальные отношения; физическую активность. P.Abrams: и соавт. (2000) подчеркивают, что/оценка? такого5 влияниягявляется, важньш? аспектом, при обследовании больных с Для; оценки-.качества, жизни больных- с FAMTI и .НМЇ используются анкеты I-QOL и EHQ. Жри этом анкета Г-QOb предназначена для оценки качества жизни больных с НМ; в то время как KHQ; может использоваться каку больньіхч с:НМ так И у пациентов С:їїАМИ безіНМ-;. CJ.Kelleher и соавт. . (2002) считают важным положительным качеством анкеты. KHQ ... возможность.оценки влияния;на качество жизни всех симптомов»ЇЇАМП, в том числе учащения мочеиспускания . и " императивных позывов на мочеиспускание, а не только ИМ. На основе анкеты KHQ разрабатываются, новые варианты опросников1. для оценки качества жизни больных FAMTI (Homma Y., Uemurav S\, 2004; GoyneK.S и соавт., 2006). В? последние: годы появилось, много публикаций; посвященных изменению качества жизни? больных. с FAMTI и НМ на. фоне проводимого лечения (Kelleher G.J. и соавт., 2005, Kalsi V. исоавт., 2006) , Уродинамические исследования выполняют для объективной оценки состояния нижних мочевых путей; а их результаты помогают выбрать оптимальный метод лечения дисфункции мочевого пузыря и уретрьь и обеспечить оценку эффективности проводимого лечения. Уродинамические исследования: должны проводиться: в соответствии с рекомендациями/ комитета по стандартизации ICS (Schafer, W. и соавт., 2002). Стандартизованное выполнение процедур дает возможность оптимизировать интерпретацию и облегчить сравнение результатов различных исследований.
Цистометрия в настоящее время является основным уродинамическим методом исследования у больных с симптомами ГАМП (Flisser A.J., Blaivas J.G., 2002). S.Schumacher (2003) подчеркивает, что результаты цистометрии необходимо интерпретировать только с учетом анамнеза и клинических проявлений болезни, а также результатов других исследований, например, урофлоуметрии или УЗИ. Функцию мочевого пузыря, согласно рекомендациям ICS, оценивают на основании исследования чувствительности, детрузорной активности, растяжимости и максимальной цистометрической емкости (Schafer W. и соавт., 2002). Чувствительность мочевого пузыря определяют по объему наполнения при появлении первого, нормального и сильного позывов на мочеиспускание. Детрузорную активность оценивают в зависимости от наличия НСД — при выявлении последних устанавливают гиперактивность детрузора. Растяжимость мочевого пузыря высчитывают как отношение изменений объема наполнения мочевого пузыря к изменению детрузорного давления. Максимальная цистометрическая емкость — это объем наполнения мочевого пузыря во время цистометрии, при котором возникает такой позыв на мочеиспускание, при котором пациент не в состоянии его отложить.
Связь пролапса тазовых органов и тяжести симптоматики гиперактивности мочевого пузыря
С помощью корреляционного-анализа проведено изучение характера влияния-на? артериальный, венозный и; капиллярный кровоток различных; факторов анамнеза жизни больныхсТАМПиихобъективного статуса;:.-! Значения показателей линейного; и объемного артериального кровотока статистически;достоверно связаны со степенью пролапса тазовых органов.! Эта: корреляционная связь отрицательная; то есть чем- больше степень , пролапса тазовых органов; тем хуже кровоток в% стенке мочевого пузыря. Наличие отрицательной корреляционной связи; со степенью: тазового" пролапса, подтверждены для максимальной систолической скорости: по . кривой, максимальной скорости . (г=-0,422, p 0j005), максимальной систолической скорости по кривой средней .скорости-,(r=-0, 366j.p 0,05), средней скорости по кривой максимальной скорости: (г=-0,299, р 0;05), \ средней скорости по кривой средней скорости (г=-0,29б, p 0-05)i максимальной систолической, (г=-0;3 65, р 0,05) и-средней; (г=-0;3 02, р 0,05); объемной5 скорости по/кривой средней скорости. Связь между опущением : тазовых .органов; щ кровотоком в: мочевом пузыре: прослеживается только в-артериальном звене микроциркуляторного русла; поскольку .достоверной; связи: степени пролапса с показателями, венозного и: капиллярногокровотока не получено. Выявление связи мeждyf опущением тазовых органов».и ухудшением кровотока в мочевом. пузыре может послужить, объяснением . давно подмеченному факту, что у женщин с пролапсом тазовых- органов есть склонность к появлению симптомов FAMTI: (Weidner A.G., и соавт., 2001; Hermieu J.F., 2007). Проведено1 изучение связи между изменениями в микроциркуляторном русле у больных с ЕАМП и клиническими проявлениями заболевания. Выявлена отрицательная корреляционная связь, между значениями показателей артериального кровотока и частотой императивных позывов на, мочеиспускание:,
Наличие такой, связи установлено; для максимальной систолической скорости по кривой максимальной.:скорости- (г=-0;33; р 0-05), максимальной систолической скорости по кривой средней скорости (г=-0,31; р 0,05), максимальной объемной систолической скорости по кривой; средней скорости (г=0;31; р 0;05); средней объемной скорости: по кривой средней скорости (г=0,27; р=0;07). У больных с меньшими значениями; этих показателей, то есть при снижении скорости тока крови, частота императивных позывов выше. Достоверной корреляционной1 связи: частоты императивных позывов с показателями, характеризующими; венозный и капиллярный кровоток, не получено.
Є выраженностью; других симптомов ГАМП; помимо императивных позывов;, степень снижения; артериального кровотока не коррелировала. Для показателей венозного и капиллярного кровотока установлена корреляционная связь с частотой мочеиспускания: Эта зависимость оказалась отрицательной - чем меньше скорость венозного и капиллярного кровотока, тем учащение мочеиспусканшгболее выражено. Такая-корреляционная связь установлена для трех параметров венозного кровотока . (максимальной систолической скорости по кривой максимальной скорости, г=г0,37; р 0,05; средней скорости по кривой средней скорости,г=-0,30; р=0,05.4; средней объемной скорости по кривой средней скорости, г=-0,30; р=0$54) и двух параметров капиллярного кровотока (максимальной систолической скорости по кривой максимальной скорости, г=-0,32; р 0,05; максимальной объемной систолической скорость по кривой средней скорости, г=-0,34; р 0,05). Таким образом, результаты проведенного исследования показали наличие связи между степенью ухудшения кровотока в микроциркуляторном русле и выраженностью симптомов ГАМИ. Снижение скорости артериального кровотока было связано с частотой императивных позывов, а ухудшение венозного и капиллярного кровотока — с большей частотой мочеиспускания: Объяснение такого» феномена может заключаться- в следующем. Известно, что императивные позывы связаны с непроизвольной сократительной активностью г детрузора, причиной которой является аномальный микционный рефлекс- или- парциальная денервация детрузора (Gucchi А. и соавт., 2003). С другой стороны, к денервации детрузора может вести ишемия стенкимочевого пузыря. (В rading А. и соавт., 2004). По нашему мнению, снижение артериального кровотока в стенке мочевого пузыря приводит к ее ишемии, денервации и усилению автономной, активности детрузора. В свою очередь повышенная сократительная активность детрузора клинически будет проявляться императивными» позывами на мочеиспускание. Связь между ухудшением венозного и- капиллярного кровотока в стенке мочевого пузырями учащением мочеиспускания,не столь очевидна. Частота мочеиспускания зависит от чувствительности мочевого пузыря, а не от сократительной активности детрузора, как императивные позывы. Одним из- факторов, определяющих чувствительность мочевого пузыря, является активность афферентных рецепторов; главным образом тонорецепторови рецепторов растяжения, находящихся подслизистом слое стенки мочевого пузыря. Ухудшение венозного и капиллярного кровотока, по нашему мнению, может вести к повышению чувствительности этих рецепторов, усилению афферентной" стимуляции центров мочеиспускания в ЦНС и, в итоге, к учащению мочеиспускания.
Эффективность солифенацина в комбинации с назначением пентоксифиллина при лечении больных с ГАМП
Проведен анализ результатов назначения комбинированной терапии антихолинергическим и вазоактивным препаратами для лечения больных с ГАМП. Больным назначали антихолинергический препарат солифенацин в дозе 5 мг однократно в сутки и корректор микроциркуляции - пентоксифиллин в дозе 400 мг в сутки. Пентоксифиллин оказывает слабое миотропное сосудорасширяющее действие, несколько уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление с возрастанием систолического минутного объема крови и минутного объема сердца без значительного изменения частоты сердечных сокращений. Кроме того; пентоксифиллин уменьшает вязкость крови, тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает их эластичность, снижает повышенную концентрацию фибриногена в плазме и усиливает фибринолиз, улучшает реологические свойства кровш Механизм действия препарата связан с угнетением фосфодиэстеразы и накоплением цАМФ в клетках гладкой мускулатуры сосудов, в форменных элементах крови в других тканях и органах (Hartmann К.Е. и соавт., 2009).
Комбинированное лечение было назначено 43 больной 2-йв лечебной группы с ГАМП. Пациенты получали солифенацин в дозе 5 мг однократно в сутки и пентоксифиллин в суточной дозе 400 мг в два приема перорально. Продолжительность курса терапии составила 8 недель. В/процессе комбинированного лечения отмечено достоверное снижение частоты мочеиспускания на 23,8% к концу 4-й недели комбинированной терапии. Достоверное уменьшение частоты мочеиспусканий продолжилось и в дальнейшем, и к концу курса составило 28,5%. В то же время частота императивных позывов достоверно снизилась лишь к концу 8-недели комбинированной терапии, тогда как после 4-й недели различие было- не достоверным.
Наблюдалось и уменьшение частоты встречаемости ургентного НМ, однако эти различия были недостоверны. Также отмечено снижение среднего балла выраженности симптоматики ГАМП с 83,7 до 57,9 баллов, что соответствует уменьшению на 31% по отношению к исходным данным. Наиболее выраженная положительная динамика имела место в первые 4 недели лечения - на этот период приходится большая часть уменьшения частоты любого из симптомов ГАМП. В таблице 22 показана динамика выраженности симптомов ГАМП у больных 2-й лечебной группы, получавших комбинированную терапию солифенацином в дозе 5 мг в сутки и пентоксифиллином в дозе 400 мг в сутки на протяжении 8 недель. различие со значением показателя до лечения достоверно (р 0,05). В таблице 23 отмечено изменение уродинамических показателей у больных 2-й лечебной группы, получавших комбинированную терапию солифенацином в дозе 5 мг в сутки и пентоксифиллином в дозе 400 мг в сутки на протяжении 8 недель. различие со значением показателя до лечения достоверно (р 0 05) На фоне комбинированной терапии солифенацином в дозе 5 мг в сутки и пентоксифиллином?в дозе 400 мг в сутки на протяжении 8 недель у больных 2-й лечебной группы отмечено, достоверное нарастание объемов наполнения мочевого?пузыря;К,первому, среднему и-сильному позыву на мочеиспускание, а также максимальной физиологической емкости;мочевого пузыря. При=, комбинированном лечении: с: использованием корректоров микроциркуляции больных, с: FAMTI не - происходит ухудшения оттока мочи из мочевого пузыря;, Об этом свидетельствуют результаты измерения; максимальнойт; скорости потока; мочи, во время урофлоуметрии и объема1 остаточной мочи. До начала, лечения максимальная5 скорость потока мочи составляла 18 2±2,4 мл/с, а количество-остаточной мочи — 24,5±3] % мл: После окончания: лечения; значения: этих показателей равнялись 19,0±3,1; мл/с и 2 Г,8 ЬЗ:,9 мл. Различия,между значениями указанных показателей до щ после лечения статистически незначимы (р 0Д).
![Роль пептидов желчного пузыря женщин, больных холециститом, в формировании гинекологической патологии [Электронный ресурс]](/i/i/4231/206183.png "Роль пептидов желчного пузыря женщин, больных холециститом, в формировании гинекологической патологии [Электронный ресурс] Рачков Игорь Ананьевич")
