Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о патогенезе лейкоплакии мочевого пузыря 11
1.1. Лекоплакия мочевого пузыря: распространенность, методы диагностики и лечения 11
1.2. Морфологические особенности слизистой оболочки мочевого пузыря в норме, при хроническом цистите и при лейкоплакии мочевого пузыря 24
1.3. Характеристика возбудителей инфекций мочевого пузыря, передающихся половым путем 27
1.4. Резюме 33
Собственные исследования
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Общая и клиническая характеристика пациенток 34
2.2. Методы лабораторного и инструментального исследования 35
2.3. Методы патоморфологического анализа 36
2.4. Методы культурального исследования 37
2.5. Метод урофлоуметрии 39
2.6. Методы оценки иммунного статуса 40
2.7. Методы лечения 40
2.8. Статистическая обработка данных 42
2.9. Резюме 42
Глава 3. Клинико-функциональная характеристика лейкоплакии мочевого пузыря 44
3.1. Особенности воспалительного процесса у больных с хроническим циститом на фоне инфекций, передающихся половым путем 44
3.2. Особенности цистоскопической картины у пациентов с хроническим циститом на фоне инфекций, передающихся половым путем 47
3.3. Характеристика уродинамических показателей у больных с лейкоплакией мочевого пузыря на инфекций, передающихся половым путем 48
3.4* Резюме 49
Глава 4. Патоморфологическии анализ слизистой оболочки мочевого пузыря при лейкоплакии 50
Глава 5. Характеристика возбудителей инфекций и иммунный статус пациенток при лейкоплакии мочевого пузыря 62
5.1. Характеристика возбудителей инфекций мочеполового тракта 62
5.2. Результаты иммуноферментного анализа крови 70
5.3. Иммунный статус пациенток с лейкоплакией мочевого пузыря 71
Глава 6. Клинико-морфологическая характеристика больных лейкоплакией мочевого пузыря после лечения 75
Заключение 83
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы
- Морфологические особенности слизистой оболочки мочевого пузыря в норме, при хроническом цистите и при лейкоплакии мочевого пузыря
- Методы лабораторного и инструментального исследования
- Особенности цистоскопической картины у пациентов с хроническим циститом на фоне инфекций, передающихся половым путем
- Результаты иммуноферментного анализа крови
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема стойкой дизурии у женщин остается одной из наиболее актуальных для современной теоретической и клинической медицины. Это связано, прежде всего, с большой распространенностью хронического цистита у женщин, который составляет до 30% от всех урологических заболеваний (Лоран О.А., 2001). Ежегодно диагноз «цистит» ста-вят 15-20 тыс. из 1 млн. человек, причем в той или иной форме заболевание переносит каждая 4 - 5-я женщина, а 10% больных страдают рецидивирующим циститом (Лоран О.Б., 1996). Одной из причин этого является увеличение количества инфекции, передающихся половым путем.
Общепризнано, что инфекция мочевого тракта значительно чаще встречается у женщин всех возрастов, чем у мужчин (Возианов А.Ф., 1987; Jensen Н. et al., 1998). Представления о восходящем пути инфицирования у женщин относятся к наиболее распространенным (Даниленко В.Р., 1995). В последние годы все чаще появляются сообщения о связи инфекций мочевого тракта с воспалительными заболеваниями женских гениталий, в том числе, передающимися половым путем, причем вид инфекции в мочевых и половых путях, в моче и соскобах из влагалища во многих случаях совпадает (Шабад А.Л., 1995; Советов М.Ю., 2002; Maskell R., 1982). По мнению ряда авторов, инфекцию мочевого пузыря у женщин вследствие ее обусловленности во многих случаях половыми контактами можно условно отнести к неспецифической «венерической» инфекции. Авторы считают, что такая концепция должна служить основанием для конкретных и реальных в амбулаторных условиях лечебно-профилактических мероприятий.
Хронический цистит охватывает в большинстве своем работоспособное население, может приводить к утрате трудоспособности и развитию неврозоподобного состояния, лишает женщин полноценного ночного сна и привычного образа жизни (Неймарк А.И., 2003). Однако несоответствие клинических проявлений показателям объективного обследования зачастую является причиной выбора малоэффективных методов лечения.
Хронический цистит нередко приводит к развитию плоскоклеточной метаплазии эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря, которая выявляется в 60% случаев от всех форм хронических циститов (Юрах Г.Ю., 1989; Романенко A.M., 1990; Mueller S.C et al., 1987; Suzuki T. et al., 1990); процесс метапластической трансформации эпителия распространяется также на уретру (Комяков В.И., 1989). Эти данные коррелируют с современными представлениями о нарушениях в регуляции клеточной пролиферации и дифферепцпровки в условиях хронического воспаления или раздражения с изменением направления детерминации камбиальной стволовой клетки и последующей ее дифферепцпровки (Клименко И.А., 1989; Ankel F. et al., 1990). Образование в мочевом пузыре многослойного плоского эпителия связано с тем, что среди всех форм эпидермалыюго эпителия многослойный плоский является наиболее стабильным при длительно действующих неблагоприятных факторах (Возианов А.Ф., 1994).
Структура урогенитальных инфекций постоянно меняется. В последнее время резко возросла частота хламидийной, микоплазмешюй и смешанной инфекции, ежегодно увеличивается заболеваемость вагинальным кан-дидозом (Байцур М.В., 2000). Во многом это определяется тем, что появились новые и одновременно совершенствуются старые методы диагностики внутриклеточных микроорганизмов (Баткаев Э.А., 2002).
Широкое распространение микоплазмешюй инфекции и частое выявление ее у практически здоровых людей затрудняет решение вопроса о роли этих микроорганизмов в этиологии и патогенезе заболеваний урогениталь-ного тракта (Хрянин А.А., 2006). Незначительное изменение в антигенном составе мембран микоплазм может привести к существенному изменению их взаимоотношений с макроорганизмом и превращению их из безобидных спутников в агрессивных агентов (Раковская И.В., 1995). В этом аспекте важной задачей является не только выделение и идентификация возбудителя, но и изучение его биологических свойств: вирулентности, чувствительности к антибиотикам (Бухарин О.Б., 1999).
Несмотря на распространение инфекций, передающихся половым пу тем, следует отметить, что во многих случаях при стойкой дизурии у женщин им не придается должного внимания, что снижает эффективность лечения, а также приводит к рецидивирующему течению болезни. В связи с этим одной из наиболее важных задач является изучение этиологии и патогенеза лейкоплакии мочевого пузыря и поиск методов, позволяющих проводить диагностику и лечение этого заболевания. Решение этих вопросов определило цель и задачи предпринятого исследования.
Цель исследования - изучить морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки мочевого пузыря у женщин со стойкой дизурией на фоне лейкоплакии и выяснить их связь с инфекциями, передающимися половым путем, для разработки алгоритма комплексного лечения данного заболевания.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние патогенных микроорганизмов (хламидии, трихо-монады) и условно-патогенных (мнкоплазмы, уреаплазмы, грибы рода Candida) на развитие лейкоплакии слизистой оболочки мочевого пузыря у женщин.
2. Исследовать морфологические изменения слизистой оболочки мочевого пузыря у больных со стойкой дизурией на фоне лейкоплакии. Изучить состояние уродинамики нижних мочевых путей у женщин с лейкоплакией мочевого пузыря.
3. Выработать принципы лечения лейкоплакии слизистой оболочки мочевого пузыря у женщин с учетом морфологических и функциональных изменений.
Научная новизна исследования. Впервые установлена роль внутриклеточных микроорганизмов, а также грибов и простейших в развитии лейкоплакии мочевого пузыря у женщин. Доказана связь метаплазии переходного эпителия и воздействие на слизистую оболочку мочевого пузыря не только банальной флоры, но и инфекций, передающихся половым путем. Показано, что для хронических рецидивирующих циститов на фоне лейкоплакии характерны стойкая дизурия и цисталгия, но при этом в анализе мочи отсутствуют выраженные изменения, указывающие на развитие воспалительного процесса.
Впервые выявлены различия в выраженности морфологических изменений слизистой оболочки мочевого пузыря при лейкоплакии в зависимости от вида возбудителей инфекций, передающихся половым путем. Показано, что наиболее значительная структурная реорганизация слизистой оболочки мочевого пузыря, сопровождающаяся лейкоплакией, происходит при мико-плазменной инфекции. Выраженные деструктивно-литические повреждения уротелия, обусловленные внутриклеточной локализацией микоплазмы, сопровождаются очаговой метаплазией, акантозом и иаракератозом, которые можно рассматривать как компенсаторно-приспособительную реорганизацию уротелия в условиях персистирующей инфекции. Такие изменения сопровождаются умеренным отеком собственной пластинки и мелкоочаговой лимфоидной инфильтрацией. Показано, что особенностью повреждения уротелия при хламидийной инфекции является образование острых эрозий. Установлено, что формирование гнезд Брунна, частая картина кистозного цистита, развитие веррукозной лейкоплакии, а также очаговая атрофия и дисплазия уротелия характеризуют длительно протекающий инфекционный процесс. Впервые показано, что при микст-инфекциях (ассоциациях мико-плазмешюй инфекции с хламидиями и трихомонозом) значительно усиливается воспалителыюклсточная инфильтрация собственной пластинки, меняется состав инфильтрата - в нем преобладают лимфоциты и плазматические клетки, появляются лейкоциты.
Выявлено, что при лейкоплакии слизистой оболочки мочевого пузыря уродинамические нарушения характеризуются уменьшением объема мочевого пузыря и снижением максимальной скорости потока мочи.
Развитию лейкоплакии мочевого пузыря на фоне патогенной и условно-патогенной флоры способствуют фоновые иммунные нарушения. У пациенток с микст-инфекциями выявлены изменения в системе клеточного иммунитета. При моноинфекциях развивается нарушение активационных процессов, участвующих в функционировании клеточно-субстратных и системы нейтрофилов, проявляющаяся в их неспособности адекватно реагировать на инфекционный процесс.
Основные положения, выносимые па защиту:
1 .У женщин с лейкоплакией слизистой оболочки мочевого пузыря ведущими клиническими симптомами является стойкая дизурия, синдром хронической тазовой боли, психоневрологический синдром.
2. Наиболее часто лейкоплакия обусловлена инфекцией (Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiti-cum, Candida albicans). У 70% женщин, поступивших для лечения по поводу лейкоплакии мочевого пузыря, диагностируется ассоциация возбудителей инфекций, передающихся половым путем. Специфические возбудители инфекций с большой частотой обнаруживаются в половых путях, спектр возбудителей идентичен как в соскобах из цервикалыюго канала, так и в био-итатах слизистой оболочки из лейкоплакических очагов в мочевом пузыре.
3. Структурная реорганизация слизистой оболочки мочевого пузыря при хроническом инфицировании патогенами, передающимися половым путем, проявляется в развитии простой и веррукозной лейкоплакии. При всех видах выявленных инфекций в участках лейкоплакии происходит метаплазия переходного плоского эпителия в многослойный плоский ороговеваю-щий (с явлениями пара- и дискератоза), сопровождающаяся воспалитель-ноклеточной инфильтрацией собственной пластинки. Выраженность изменений уротелия и воспалительных процессов в строме определяется видом преобладающей инфекции и различается при моно- и микст-инфекциях.
4. Для коррекции клинических проявлений лейкоплакии слизистой оболочки мочевого пузыря необходимо проведение комплексного обследования, включающего культуральный метод диагностики возбудителей инфекций, который позволяет изучать их биологические свойства и подбирать рациональную антимикробную терапию. Необходимо проведение комплексного лечения, которое включает удаление измененной слизистой оболочки (трансуретральную коагуляцию), внутрипузырную терапию и имму-нокоррекцию.
Практическая значимость работы. Разработаны методы коррекции стойкой дизурии у женщин с лейкоплакией слизистой оболочки мочевого пузыря, основанные на результатах морфологических изменений, этиологии процесса, анализе уродинамических и иммунных нарушений. Показано, что широкое распространение урогенитальных инфекций способствует повторному заражению женщин и рецидивирующему течению цистита.
Комплексная консервативная терапия с использованием трансурет-ралыюй коагуляции слизистой оболочки, внутрипузырной терапии, антибактериального лечения, согласно выделенному возбудителю, а также им-мунокоррекция позволяют восстановить уродинамику, способствуют замещению зоны лейкоплакии нормальным уротелием, устраняют болевой синдром и стойкую дизурию.
Внедрение результатов исследования. Методы диагностики и лечения лейкоплакии мочевого пузыря на фоне инфекций, передающихся половым путем, у женщин внедрены и применяются в урологических отделениях МЛПУ Городской клинической больницы № 1, Городской клинической больницы № 29 г.Новокузнецка.
Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Новокузнецк, 2005), региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Белокуриха, 2007), заседаниях областного общества урологов (Новокузнецк, 2006, 2007), Проблемной комиссии по урологии и патологической анатомии ГОУ ВПО Алтайского государственного медицинского университета Росздрава (Барнаул, 2007), ученом совете ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 в рецензируемых журналах по списку ВАК:
1. Ильинская Е.В., Рублевский В.П., Лебедева Р.Н и др. К вопросу диагностики и лечения лейкоплакии мочевого пузыря // Актуальные вопросы урологии: Материалы научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2005.-С. 111.
2. Ильинская Е.В., Рублевский В.П., Лебедева Р.Н. Сравнительная характеристика различных методов диагностики урогенитальной инфекции у пациенток с лейкоплакией мочевого пузыря // Актуальные вопросы урологии: Материалы научно- практической конференции. - Новокузнецк, 2005. -С. 115.
3. Ильинская Е.В. Клинико-лабораторные особенности лейкоплакии слизистой оболочки мочевого пузыря у женщин // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: Материалы научно- практической конференции. - Красноярск, 2007. - С. 197 - 199.
4. Неймарк А.И., Ильинская Е.В., Таранина Т.С., Лебедева Р.Н. Особенности хронического цистита с лейкоплакическими изменениями слизистой оболочки мочевого пузыря // Военно-медицинский журнал. - 2007. -Т. 238, №6.-С. 58-61.
5. Неймарк А.И., Ильинская Е.В., Таранина Т.С. Клинико-лабораторные особенности у женщин с лейкоплакией мочевого пузыря // Сибирский медицинский журнал. — 2007. - № 3. - С. 32 - 34.
6. Ильинская Е.В., Лебедева Р.Н. Лейкоплакия мочевого пузыря и иммунный статус пациенток // Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний: Материалы межрегиональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири. - Белокуриха, 2007. -С. 245.
Морфологические особенности слизистой оболочки мочевого пузыря в норме, при хроническом цистите и при лейкоплакии мочевого пузыря
Всероссийском пленуме урологов, проходившем в 1994 г. в Перми и посвященном проблемам хронического цистита, было принято решение об обязательном морфологическом исследовании биоптатов стенки мочевого пузыря во всех случаях хронического цистита (Журавлев В.Н. и др., 1994; Лоран О.Б., 1994; Пытель Ю.А. и др., 1994; Пугачев А.Г. и др., 1994).
Название «переходный» эпителий возникло в середине XIX века. Якоб Хенле и Йозеф Хитро считали его переходным между однослойным и многослойным эпителием. Затем под «переходным» стали понимать способность к растяжению и сокращению, это наиболее частая ошибка, встречающаяся в учебниках до сих пор. В уротелии при растяжении и сокращении мочевого пузыря изменяется не число слоев, а форма клеток (Аничков Н.М., 1984, 1987).
А.Хэм и Д.Кормак (1983) считают особенностями строения мочевого пузыря то, что эластическая собственная пластинка вместе с выстилкой из переходного эпителия может образовывать складки в сокращенном мочевом пузыре, а затем растягиваться до уплощенного состояния по мере растяжения мочевого пузыря мочой. Поверхностные клетки эпителия имеют округлую форму и значительные размеры, при растяжении мочевого пузыря они становятся плоскими. Переходный эпителий не ороговевает, поверхностные клетки мочевого пузыря не разрываются при натяжении, окружающая их мембрана, приспосабливаясь к изменениям, остается интактной. Переходный эпителий расположен на собственной пластинке слизистой оболочки, в которой преобладают коллагеновые волокна и встречаются единичные эластические.
Самый глубокий ее слой состоит из более рыхлой ткани и содержит больше эластических волокон; его называют подслизистой основой мочевого пузыря. В его соединительнотканной основе встречаются единичные фибробласты, фиброциты, кровеносные и лимфатические сосуды, лимфоциты, гистиоциты, плазматические клетки и лаброцнты. Мышечная оболочка состоит из трех, трудно различимых между собой слоев. Адвентиції ал ьная оболочка имеет волокнисто-эластический характер. Частично она покрыта брюшиной (серозная оболочка).
Поверхность клеток, обращенная в мочевой пузырь, покрыта асимметричной единой мембраной, имеющей трехслойное строение с толщиной цитолеммы до 12 нм. Два электронно-плотных слоя имеют на протяжении неравномерную толщину, поэтому мембрана получила название асимметричной. Между электронно-плотными слоями расположен электронно-прозрачный слой. Наружный и промежуточный слои непрерывны, а внутренний в месте сочленения клеток переходит в наружный слой цитолеммы. В сканирующем электронном микроскопе асимметричная единая мембрана представляет собой сложную решетку (Komissarchik Ya.Yu., Snigirevskaia E.S., 1990; Snigirevskaia E.S., 1990). Считается, что непроницаемость уроте-лия для мочи достигается за счет этой структуры, а также участков соединения между покровными клетками (Аничков Н.М., 1987).
По наблюдениям Г.Ю.Юрах (1989), переходный эпителий характеризуется определенными закономерно проявляющимися морфологическими, гистохимическими и ультраструктурными свойствами. Количество клеточных слоев в эпителиальном пласте колеблется в небольших пределах: от трех до пяти. Нормальному переходному эпителию свойственна определенная ориентация клеток относительно базальной мембраны и полости мочевого пузыря, а также вертикальная анизоморфность с наличием трех зон: поверхностной (покровной), промежуточной и базальной с четкими гисто- и цитотипическими особенностями.
В цитоплазме поверхностных клеток хорошо выражены цитоплазма-тические везикулы, митохондрии, полиморфные тельца, лизосомы, эндо-плазматическая сеть, пластинчатый комплекс. Цитоплазматические везикулы характеризуются округлой или веретенообразной формой и окружены мембраной типа асимметричной единой мембраны. Полиморфные тельца имеют округлую форму, однородный матрикс и, по-видимому, относятся к вторичным лизосомам. Ядра покровных клеток в интерфазе имеют четкую мембрану, равномерно распределенный хроматин и крупные гранулярные ядрышки. В клетках покровной зоны имеются три типа межклеточных соединений: зонулярные слияния, зонулярные примыкания и полудесмосомы.
Клетки промежуточной зоны имеют меньшие размеры, чем покров- . ные. Ультраструктура тех и других примерно одинакова. Различие состоит в том, что в цитоплазме клеток промежуточной зоны реже встречаются цитоплазматические везикулы, полиморфные тельца и пластинчатый комплекс.
Клетки базальной зоны самые мелкие. Органеллы в них немногочисленны, хроматин в ядре более сконцентрирован, межклеточные соединения осуществляются за счет десмосом и полудесмосом. Базальная мембрана хорошо очерчена и имеет двухслойное строение, в массивную светлую полоску вмонтирована относительно тонкая пластинка (Иванинский О.И., 1995).
Методы лабораторного и инструментального исследования
Для проведения диагностической и лечебной цистоскопии использовали операционный цистоскоп фирмы «Shtorz» со световолоконной оптикой, двумя катетеризационными каналами, пропускающий электрод для коагуляции диаметром 2 мм, который подсоединен к диатермокоагуляцион-ной аппаратуре.
Метод иммуноферментного анализа. Как и во многих лечебных уч реждениях, в нашей клинике широко применяются иммунологические методы диагностики инфекционных заболеваний. Иммуноферментный анализ (ИФА) считается достаточно чувствительным методом иммунодиагностики, одним из основных методов для скрининговых исследований. Особое распространение получили методы, основанные на использовании антител или антигенов, меченных с помощью ферментов. Взаимодействие фермента с мишенью сопровождается изменением окраски среды, что легко фиксируется визуально или инструментально. Лучшим материалом для ИФА служат свежеполученные сыворотка или плазма, если невозможен экспресс-анализ, то полученные образцы хранятся до 5 сут при температуре 4С, либо до 3 мес при температуре - 20С.
Для определения антител к трихомонадам использовали тест-системы «TpnxoMOHO-IgG-антитела», серия 40; для определения антител к хламиди-ям, уреаплазмам, микоплазмам - соответственно «Уреаплазма- в-ДС», «Уреаплазма-1М-ДС», «Микоплазма- в-ДС», «Микоплазма-1М-ДС», «Хламидия-1С-ДС» (производитель НПО «Вектор», Новосибирская область, п. Колыюво). Анализ проводили согласно инструкциям, прилагаемым к наборам.
Иммуноферментный анализ использовали как вспомогательный, так как чистота этого анализа зависит от множества причин: качества систем, индивидуального иммунологического статуса пациенток, длительности заболевания. Отрицательные результаты серологических тестов не исключают наличие текущей (особенно острого начала) или перенесенной инфекции (Мартынова В.Р. и др., 1997).
К грибам рода Candida антитела не определялись, последние диагностировали в мазках или культурально.
Для световой микроскопии фрагменты ткани, полученные при биопсии мочевого пузыря, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Затем образцы подвергали стандартной проводке с последующей заливкой в парафин. Из полученных парафиновых блоков готовили срезы толщиной 5-7 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином и по ван Гизону. Обзорный микроскопический анализ проводили в световом микроскопе «Биолам». Размер, присылаемых на гистологическое исследование образцов, колебался от 3 х 2,5 х 2 до 4 - 4,5 х Зх 2;5 мм.
Цитологическое исследование мочевого осадка для выявления «атипичных» клеток. У всех пациенток проводили трехкратное исследование мочи для выявления «атипичных» клеток. Для этого утреннюю порцию мочи доставляли в лабораторию, из осадка готовили препараты в виде мазка, зафиксированного и окрашенного гематологическими красителями. В окрашенном мазке проводили дифференциальную диагностику клеток переходного эпителия и элементов воспаления.
Культуралмюс исследование соскобов из цервикальиого канала.
Забор образцов осуществляли из цервикальиого канала одноразовым уроге-нитальным зондом с синтетическим ворсом. После удаления слизистой пробки из цервикальиого канала, вращательными движениями, на глубине до 1см производили забор материала. Затем зонд помещали в транспортную среду и доставляли в лабораторию. Для каждой инфекции использовали один зонд и одну среду.
Основным методом определения возбудителя в биоптатах слизистой оболочки и в соскобе из цервикальиого канала является культуральный.
Выделение и идентификации возбудителя, паразитирующего внутри клеток хозяина, то есть в экологической нише закрытого типа, представляют значительные трудности (Бухарин Б.Я., Усвяцов Б.Я., 1999). Существующие современные экспрессные методы обнаружения бактериальных патогенов путем поиска их генетического материала (полпмеразная ценная реакция) либо антигенов (РПГА, ИФА) высокочувствительны, но, как правило, не позволяют изучить биологические особенности возбудителя, делают невозможным подбор лекарственных препаратов для оптимальной терапии, так как объектом исследования является не культура патогена, а его структурные компоненты. В то же время классический бактериологический метод недостаточно информативен при диагностике инвазивных форм инфекций, когда патоген персистирует внутри клетки или на его мембране.
Принципиальная особенность этого методического подхода заключается в культивировании патогена в его собственной экологической нише, т.е. в клетке хозяина. Для этого в качестве исследуемого материала берутся клетки хозяина, содержащие возбудитель: клетки эндометрия, эпителиоци-ты, лейкоциты, макрофаги и т.д. С целыо накопления возбудителя в клетках последние выращиваются на питательных средах для культур клеток (среда 199, Игла, Хенкса) при температуре 37С в течение определенного срока (от 2 до 6 ч) с учетом вида и свойств возбудителя.
В результате инкубации инфицированных клеток хозяина паразитирующий в них патоген активно размножается и накапливается, находясь в естественной экологической нише, после чего выделяется в чистой культуре при последующем высеве на специфические сбалансированные питательные среды. С целыо стимуляции роста паразита внутри клетки в среду добавляют биологически активные добавки: лизоцим, эфиры оксикислот, производные бензимидазола и др.
Особенности цистоскопической картины у пациентов с хроническим циститом на фоне инфекций, передающихся половым путем
Цистоскопию выполняли всем пациенткам в качестве как диагностической, так и лечебной процедуры. При цистоскопии у 47 пациенток (78,3%) на фоне нормальной слизистой оболочки определялись участки неправильной формы желтовато-белого или серебристого цвета с подрытыми краями и шероховатой поверхностью, возвышавшиеся над неизмененной слизистой. В 13 случаях (21,7%) вокруг лейкоплакичсских участков слизистая оболочка была с усиленным сосудистым рисунком, гиперемирована, отечна, т.е имелись признаки хронического цистита в стадии обострения.
Размеры участков уротелия с лейкоплакией были от 0,5 до 2,5см. Локализация лейкоплакических бляшек у всех 60 пациенток была одинаковой - задняя стенка мочевого пузыря, мочепузырный треугольник. Граница измененных участков была всегда четкой, пятна могли быть как сливными,-так и отдельно расположенными, многочисленными. Интенсивность окраски была от нежно-белого через желтовато-белый до насыщенного серебристого цвета. Как таковой лейкоплакической пленки (снимающейся щипцами) не было. Если можно было захватить щипцами пленку, то она расценивалась как фибрин и такие пациентки велись с диагнозом цистита, различных его форм и не включались в исследование.
После лечения в сроки от 8 до 12 нед цистоскопическая картина представлена в клиническом примере. Слизистая оболочка в области мочепу-зырного треугольника имела желтовато-розовую окраску с умеренно выраженным сосудистым рисунком. В трех случаях обнаружены небольшие лей-коплакические бляшки, проведена дополнительная трансуретральная коагуляция измененных участков слизистой оболочки. У двух пациенток в шейке мочевого пузыря, на месте коагулированной слизистой оболочки, обнаружены очаги некроза, инкрустированные солями.
Всего обследовано 15 пациенток до начала лечения и через 8-12 нед после него. Это исследование было проведено для исключения ургентности, как ведущего симптома гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП).
Объем мочевого пузыря до лечения был уменьшен (табл. 4). Это объясняет симптомы дизурии и императивные позывы к мочеиспусканию. Кроме того, при переполнении мочевого пузыря у большинства пациенток возникали боли над лоном. Соответственно до лечения была снижена максимальная скорость потока мочи. После лечения увеличилась как скорость потока, так и объем мочевого пузыря. Способность удержать до возникшего позыва большее количество мочи объясняет стихание ведущих симптомов заболевания.
Оценку результатов осуществляли по Ливерпульской номограмме, у 13 обследованных до и после лечения значения признаны нормальными. У одной диагностировано патологическое прерванное мочеиспускание после лечения. У одной тип кривой до и после лечения был обструктивным. Определить причины обструктивного мочеиспускания трудно, так как у пациентки в анамнезе экстирпация матки. Характер изменений мог быть как органическим (спаечный процесс в малом тазу), так и нейрогенным или возрастным.
Таким образом, данное исследование не выявило стремительного типа мочеиспускания, характерного для гиперактивного мочевого пузыря. У пациенток с лейкоплакией мочевого пузыря жалобы на неудержимый позыв к мочеиспусканию связаны с диффузией мочи по межклеточным промежуткам к нервам и мышцам детрузора мочевого пузыря (Возианов А.Ф. и др., 1994).
Урофлоуметрия не являлась опорным методом в определении эффективности лечения, но дополнила объективное мнение о его результатах: увеличение общего объема мочи в мочевом пузыре и, как следствие, усиление скорости потока мочи у наших пациенток.
У обследованных нами 60 женщин, страдавших стойкой дизурией, зарегистрированы жалобы при поступлении на учащенное, болезненное мочеиспускание, малыми порциями, боли над лоном при переполнении мочевою пузыря и после его опорожнения, императивные позывы к мочеиспусканию, никтурня от 1 до 8 раз. Количество мочеиспусканий за сутки варьировало от 6 до 27 раз; 5 пациенток жаловались на невозможность удержать мочу при позыве. Часто возникало чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.
Хронический рецидивирующий цистит в анамнезе был у всех обследованных женщин. Продолжительность заболевания не менее 8 лет была у 7 пациенток, от 4 до 8 лет - у 10, от 2 до 4 лет - у 27 женщин, от 6 мес до года -у 16 больных.
Яркая клиническая картина при лейкоплакии мочевого пузыря сопровождалась незначительными изменениями общего анализа мочи. У 50 (83,4%) пациенток патологические изменения в мочевом осадке не выявлены. У 4 (6,6%) человек в общем анализе мочи наблюдалось до 20 лейкоцитов в поле зрения, у 3 (5%) - до 80. У 3 (5%) пациенток лейкоциты диагностировались в большом количестве.
Результаты иммуноферментного анализа крови
Поврежденная поверхность эпителиального пласта при лейкоплакии мочевого пузыря легко колонизируется бактериями, которые в условиях ослабления защитных факторов получают возможность для размножения. Эта микрофлора быстро проникает во внутреннюю среду, где захватывается ан-тиген-презентирующими клетками (АПК) и презентируется Т-клеткам. Однако в случае бактериалыюй инфекции максимально эффективная защита обеспечивается гуморальным иммунным ответом, связанным с активацией СД4+ Т-хелперов-2 и стимуляцией В-клеток к продукции антител. Заклады вающийся гуморальный ответ требует секреции противовоспалительных медиаторов, главным из которых является интерлейкин-4 (IL-4).
Особенности локализации лейкоплакического очага, течение воспалительного процесса, иммунологические механизмы защиты, проблемы диагностики и лечения лейкоплакии привлекают внимание широкого круга специалистов. В этой связи представляет интерес уточнение иммунонатогене-тических особенностей течения лейкоплакии мочевого пузыря в зависимости от формы воспаления и вида возбудителей инфекций мочеполового тракта.
Одной из задач нашего исследования было сопоставление результатов комплексного клинико-лабораторного обследования больных с лейкоплакией мочевого пузыря с динамикой иммунологических показателей.
Исследования проведены у 60 пациенток с лейкоплакией мочевого пузыря в возрасте от 16 до 65 лет. Возбудители инфекций, передающихся половым путем, были выявлены в соскобе из цервикального канала и биопта-тах методом исследования культур клеток. Специфические антитела (IgG, IgM) выявляли в периферической крови методом иммуноферментного анализа (ИФА).
Оценка иммунологического профиля включала определение экспрессии поверхностных антигенов на лимфоцитах периферической крови (CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD20+), определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) - методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Изучали также показатели биоцидности и фагоцитарной активности нейтрофилов - НСТ спонтанный и НСТ стимулированный (НСТ сп. и НСТ ст.), способность к поглощению и киллингу патогенов - фагоцитарное число (ФЧ).
По результатам клинико-анамнестического исследования, инфекционный иммунопатологический синдром в целом по группе составил 56,9%. С учетом эпидемиологических, анамнестических и клинико-лабораторных результатов обследования при оценке лабораторного иммунологического исследования пациенты были распределены по подгруппам (моноинфекция и микст-инфекция). В группу сравнения входили 30 пациенток без лейкоплакии мочевого пузыря. В первой группе наблюдались умеренно выраженные сдвиги основных показателей клеточного звена иммунной системы (количественное снижение содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций) (табл. 11).
При моноинфекции мочеполового тракта наиболее существенно были снижены концентрации CD3+ (на 71%), CD4+ (на 82%), CD8+ (на 84%) и CD 16+ (на 87%) без достоверного изменения иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+.
Можно было говорить о напряжении гуморального иммунитета с преимущественным увеличением уровня IgA (на 204%) и ЦИК (на 20%). Отмечалась тенденция к увеличению концентраций IgM и IgG (соответственно на 71 и 46%). В неспецифическом звене иммунитета происходило снижение индуцибелыюй переваривающей способности нейтрофилов.
Фагоцитарное звено иммунитета характеризовалось повышением количества нейтрофильных гранулоцитов, отсутствием повышения стимулированной НСТ-активности и понижением фагоцитарной активности.
Во второй группе отмечены более высокие показатели уровня ЦИК, чем в группе сравнения и у пациенток с моноинфекцией (соответственно на 48 и 20%). Имелись признаки антигенной стимуляции и напряжения гуморального иммунитета в виде накопления в периферической крови продукции сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgE, концентрации которых были достоверно увеличены соответственно на 112,5 и 94% (р 0,05). Зарегистрировано также увеличение содержания IgM и IgG (соответственно на 22 и 27,5%).
У 12 больных с микст-инфекцией мочевого пузыря отмечено снижение содержания CD4+ лимфоцитов, повышение количества NK-лимфоцитов (CD 16+), у 15 — снижение количества CD3+ лимфоцитов, у 10 - снижение количества CD8+ лимфоцитов. В целом но данной группе выявлено уменьшение содержания в крови количества CD3+ (на 46%), CD4+ (на 86%) и CD20+ (на 31%) и увеличение содержания CD8+ (на 12%) и CD16+ (на 29%). Иммунорегуляторный индекс также был уменьшен (на 37%).
Таким образом, комплексное обследование больных с лейкоплакией мочевого пузыря выявило тот факт, что при хронических формах инфекций, передающихся половым путем, у большинства пациентов имеются фоновые иммунные нарушения (иммунодефицитные состояния).
![Морфофункциональные особенности поражения мочевого пузыря опухолевого и неопухолевого генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4393/183937.png "Морфофункциональные особенности поражения мочевого пузыря опухолевого и неопухолевого генеза [Электронный ресурс] Кунин Игорь Семенович")
