Введение к работе
Актуальность темы. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин занимают одно из первых мест в структуре гинекологической заболеваемости, составляя в среднем 62,5%. Из общего числа гинекологических больных 52 - 82% пациенток обращаются в лечебно-профилактические учреждения именно в связи с воспалительными заболеваниями органов малого таза. У 9,5% женщин диагностируются гнойные воспалительные заболевания маточных труб и яичников, требующие оперативного лечения (Маянский Д.Н., 1992; Мирзабалаева А.К., 2000; Лихачев А.В., 2006).
Особое место в структуре воспалительных гинекологических заболеваний занимает актиномикоз. Относительно редкое выявление актиномикоза органов малого таза и брюшной полости (7,6 -8,4%) объясняется особенностями его клинической картины, имитирующей неспецифический воспалительный процесс, туберкулез гениталий и новообразования органов женской половой сферы (Егорова Е.В., Минскер О.Б., 1988; Бурова С.А., 1993,2004).
До последнего времени считалось, что актиномикоз внутренних половых органов у женщин встречается чрезвычайно редко (ЕгороваЕБ., 1967; Минскер О.Б., 1971; Бурова С А, 2004). Однако в результате проведенных специальных исследований было установлено, что это заболевание встречается у гинекологических больных значительно чаще, чем его диагностируют (Егорова Е.В., Минскер О.Б., 1988; Мирзабалаева А.К., 2003).
Диагностика актиномикоза гениталий, как правило, поздняя и основана на результатах гистологического исследования операционного материала (Бурова С.А., Минскер О.Б., 1986; Бурова С.А., 1993; Батуревич Н.В., 1997; Мирзабалаева А.К., 2002).
Большая часть актиномикоза верифицируется морфологически с помощью световой микроскопии, в результате которой выявляют вокруг внедрившегося в ткань лучистого гриба пролиферативную реакцию, гранулему, отграничивающую инфекционный очаг от окружающих тканей. Клеточный состав гранулемы по мере развития процесса меняется. В то время как в центральной части узелка происходит некроз и распад клеток, в окружающей грануляционной ткани наблюдается формирование волокнистых структур. Типичным для актиномикотической гранулемы является наличие ксан-
томных клеток и процесса фиброза (Жгенти В.К., Татишвили И.Я., 1956; Хмельницкий O.K., 1973; Бурова С.А., 2004).
С целью дифференциальной диагностики истинных актиноми-котических друз в срезах ткани от друзоподобных скоплений, обра-зованных микробами и другими грибами, помимо окраски срезов ткани гематоксилин-эозином, применяются различные модификации окрасок- с генциановым фиолетовым, по Грам-Вейгерту, Бра-уну-Бренну, А.А.Боголепову, что позволяет обнаружить актиноми-цеты даже тогда, когда нити мицелия распадаются на отдельные короткие фрагменты (Хмельницкий O.K., 1973).
Морфологическая диагностика актиномикоза иногда представляет большие трудности в связи с тем, что актиномицеты очень чувствительны к любому применению антибактериальной терапии и могут изменяться под ее влиянием. В связи с изменениями, которые претерпевают актиномицеты, требуется применение дополнительных методов исследования (Хмельницкий О.К., 1973; Бурова С .А., 2004).
Иммуногистохимическое исследование актиномикоза в настоящее время недостаточно разработано (DybdahlH., 1991;SmegoR.A., 1994; Murray P.R., Rosenthal K.S., Kobayashi G.S., 1998; Pulverer G., 2003).
Одними из относительно специфических методов гистохимического выявления актиномикоза являются окраски по А.Л.Шаба-дашу, Цилю-Нильсену, Гомори-Грокотту, Гридли, толуидиновым синим и PAS-реакция. Применение данных окрасок учитывает, что актиномицеты относят к бактериям (Кашкин П.Н. и др., 1978,1983; Покровский В.И., 1998). Тем не менее, использование отдельных методик окрасок для диагностики актиномикоза не позволяет повысить процент его выявления.
В связи с вышеизложенным, нами предпринято комплексное па-томорфологическое исследование актиномикоза гениталий у женщин Кузбасса при воспалительных гнойных трубнояичниковых опухолях.
Цель работы - проведение комплексного патоморфологичес-кого анализа операционного материала у женщин с воспалительными гнойными трубнояичниковыми опухолями для выявления гени-тального актиномикоза и углубленной дифференциальной диагностики его от других патологических процессов.
Задачи исследования:
1. Изучить цитологические, гистологические и гистохимические характеристики генитального актиномикоза у женщин на разных стадиях развития заболевания и дегенеративных изменений.
Дать комплексную (бактериоскопическую, патоморфологи-ческую и гистохимическую) характеристику генитального актино-микоза у женщин при разных формах воспалительных гнойных трубнояичниковых опухолей.
Провести сравнительный патоморфологический анализ генитального актиномикоза у женщин с другими гранулематозными воспалительными процессами: туберкулезом, сифилисом, болезнью Крона, саркоидозом, паразитарной инвазией, гранулемой инородных тел и различными заболеваниями микотической природы.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное патомор-фологическое исследование генитального актиномикоза у женщин в экологических условиях Кузбасского региона в зависимости от стадии воспалительного процесса.
Показана необходимость применения для дифференциальной
диагностики генитального актиномикоза у женщин ряда специфи
ческих методов окраски: генциановым фиолетовым, по Грам-Вей-
герту, Брауну-Бренну, А. А.Боголепову, Граму с дополнительной ок
раской эозином, ван Гизону с докраской генциановым фиолетовым,
А.Л.1Лабадашу, Цилю-Нильсену, Гомори-Грокотту, Гридли, наРАБ-
реакцию, толуидиновым синим. *
Установлено, что фактором высокого риска возникновения генитального актиномикоза у женщин является длительное (более 5 лет) применение внутриматочных контрацептивов.
Показано, что при лапароскопических операциях процент морфологически подтвержденных диагнозов генитального актиномикоза у женщин резко уменьшается, что связано с особенностями методики лапароскопического вмешательства.
Практическая значимость работы. Полученные в работе данные подтверждают и уточняют представления о роли дополнительных специфических окрасок (генциановым фиолетовым, по Грам-Вейгерту, Брауну-Бренну, АА.Боголепову, Граму с дополнительной окраской эозином, ван Гизону с докраской генциановым фиолетовым, А.Л.Шабадашу, Цилю-Нильсену, Гомори-Грокотту, Гридли, на PAS-реакцию, толуидиновым синим) в дифференциальной диагностике морфологически сходных неспецифических воспалительных гнойных процессов и актиномикоза гениталий у женщин. Проведенное исследование позволяет более точно установить диагноз актиномикоза и избежать ложнопозитив-ных результатов.
Данные комплексного анализа могут быть использованы в работе врачей патологоанатомов и гинекологов при решении вопроса о выборе тактики лечения и ведения больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза, а также при разработке методов профилактики и оценке прогноза заболевания.
Результаты исследования могут быть рекомендованы для включения в соответствующие курсы лекций по патологической анатомии и гинекологии студентам высших медицинских учебных заведений и врачам-курсантам институтов повышения квалификации.
Положения, выносимые на защиту:
Использование сочетанных дополнительных методов окрасок (генциановым фиолетовым, по Грам-Вейгерту, Брауну-Бренну, А.А.Боголепову, Граму с дополнительной окраской эозином, ван Гизону с докраской генциановым фиолетовым, А.Л.Шабадашу, Цилю-Нильсену, Гомори-Грокотту, Гридли, HaPAS-реакцию, толуи-диновым синим) повышает точность выявления актиномицет при генитальном актиномикозе у женщин с воспалительными гнойными трубнояичниковыми опухолями.
Исследование морфологически сходных с генитальным ак-тиномикозом воспалительных процессов внутренних гениталий у женщин должно включать в себя гистохимический анализ актиномицет на разных стадиях развития заболевания и дегенеративньгх изменений.
С целью повышения точности диагностики выявления акти-номикоза при воспалительных гнойных трубнояичниковых опухолях, а также с учетом особенностей оперативного вмешательства, требуется проведение комплексного патоморфологического исследования операционного материала.
Комбинированное использование окрасок (генциановым фиолетовым, по Грам-Вейгерту, Брауну-Бренну, А.А.Боголепову, Граму с дополнительной окраской эозином, ван Гизону с докраской генциановым фиолетовым, А.Л.Шабадашу, Цилю-Нильсену, Гомори-Грокотту, Гридли, на PAS-реакцию, толуидиновым синим) позволяет верифицировать диагноз генитального актиномикоза у женщин в отличие от туберкулеза, сифилиса, болезни Крона, саркоидоза, паразитарной инвазии, гранулем инородных тел и других заболеваний микотическои природы не только по характеру воспалительного процесса, но и по характеру спор, мицелия, друз актиномицетов и дегенеративных изменений последних.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях областного общества патологоанатомов Кузбасса (Новокузнецк, 2004,2006; Кемерово, 2005,2007), межлабораторной конференции в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 — в рецензируемом журнале по списку ВАК.
Объем и структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 122 страницах компьютерного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст иллюстрирован 3 таблицами и 63 макро- и микрофотографиями. Указатель литературы включает 231 работу, в том числе 153 отечественных и 78 зарубежных авторов.
