Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Йодный дефицит и его последствия 12
1.2. Действие на щитовидную железу антропогенных факторов 16
1.3. Щитовидная железа и беременность в условиях йодного дефицита 19
1.4. Йодный дефицит, плод и новорожденные 28
1.5. Современные рекомендации и критерии по оценке йоддефицитных состояний 32
1.6. Коррекция йоддефицитных состояний 37
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Общая клиническая характеристика обследованных пациентов 41
2.2. Методы лабораторной диагностики 46
2.2.1 .Иммунохимическая диагностика функционального состояния щитовидной железы 46
2.2.2. Внутриутробный скрининг врожденных пороков плода 47
2.2.3. Изучение реналыюй экскреции йода 48
2.3. Ультразвуковые методы исследования 50
2.3.1. Ультразвуковое исследование щитовидной железы 50
2.3.2.Ультразвуковая диагностика состояния плода, гемодинамики в системе «мать - плацента - плод» 55
2.4. Тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы 54
2.5. Статистическая обработка полученного материала 54
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Распространенность йоддефицитных заболеваний у детей и беременных женщин, проживающих на территории ЗАТО Северск Томской области 57
3.1.1.Частота и структура тиреоидной патологии у детей г. Северска 58
3.1.2. Частота неонатальной гипертиреотропинемии 60
3.1.3. Частота и структура патологии щитовидной железы у беременных женщин 66
3.2 Функциональное состояние щитовидной железы у беременных женщин, проживающих в условиях легкого йодного дефицита, получавших и не получавших йодную профилактику 70
Глава 4. Влияние йодной профилактики на течение беременности и состояние новорожденного 83
4.1. Йодная профилактика и осложнения беременности 85
4.2. Йодная профилактика и состояние здоровья новорожденного 89
4.3. Зависимость развития осложнений беременности и патологических состояний у новорождённых от проведения йодной профилактики 92
4.4. Роль йодной профилактики во время беременности в формировании врожденных пороков плода 97
Глава 5. Факторы риска развития патологии в системе «мать - плацента - плод - новорожденный» 99
Заключение 113
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы 134
- Щитовидная железа и беременность в условиях йодного дефицита
- Частота неонатальной гипертиреотропинемии
- Йодная профилактика и осложнения беременности
- Факторы риска развития патологии в системе «мать - плацента - плод - новорожденный»
Введение к работе
Актуальность проблемы. Данные статистики по России свидетельствуют о росте тиреоидной патологии, в частности у женщин во время беременности и после родов (Фадеев В.В., Лесников СВ. и соавт., 2003). Одним из основных критериев, который определяет распространенность зоба, является уровень потребления йода в популяции. На всей территории России имеется йодный дефицит в разной степени выраженности (Герасимов Г.А.,1997, Свириденко Н.Ю., Герасимов Г.А., Свяховская И.В., 2001, Трошина Е.А., Платонова Н.М., 2006). Недостаточное потребление йода создает серьезную угрозу здоровью, в том числе умственному и физическому развитию детей. Заболевания щитовидной железы во время беременности в последние годы приобретают все большее распространение. Рост частоты йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ) у женщин фертильного возраста и беременных ухудшает состояние репродуктивного здоровья, увеличивает риск осложнений беременности и родов, обусловливает нарушения тиреоидной функции у матери, плода и новорожденного, неблагоприятно влияет на здоровье потомства (Зельцер М.Е., Базарбекова Р.Б., 1999, Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Дедов И.И., 2003, Древаль А.В., 2005, Касаткина Э.П., 2006). Недостаточное поступление йода во время беременности приводит к развитию гестационной гипотироксинемии, которая несет риск развития ЙДЗ у плода (Delange F., et al., 2001; Glinoer D., et al., 1991). У беременных с патологией щитовидной железы отмечается более высокая частота патологического состояния фетоплацентарной системы. Дисбаланс в фетоплацентарной системе способствует развитию анемии, гестоза, угрозы невынашивания беременности и ряда других экстрагенитальных заболеваний (Никифоровский Н.К., Петрова СВ., Петрова В.Н., Трошина Е.А., 2003, Glinoer D., 1995 - 2000). В регионах йодного дефицита повышена распространенность транзиторной неонатальной гипертиреотропинемии. Дефицит йода является одним из факторов, определяющих показатели младенческой смертности и общей заболеваемости детей первого года жизни (Касаткина Э.П., 1997, Glinoer D.,G.Morrale de Escobar et al., 2002, Курмачева H.A., Дайнеко О.Я., 2003,). В середине 50-х годов XX века в результате
проведенных исследований в Томской области было выявлено наличие йодного дефицита легкой и умеренной степени тяжести. В последние годы отмечен рост тиреоидной патологии у населения области, особенно узловых форм зоба, увеличение рецидивов узлового зоба после операций, во время беременности, высокая частота послеродовых тиреоидитов. В Томске с 1995 года проводится скрининг на врожденный гипотиреоз. Данные исследований 1995-1998 годов на территории закрытого административного территориального округа (ЗАТО) Северск Томской области, где расположен Сибирский химический комбинат, выявили наличие неонатальной гипертиреотропинемии у 37,7% новорожденных (Кравец Е.Б., Олейник О.А., 2001) Исходя из актуальности проблемы, была обоснована необходимость изучения влияния йодного дефицита на развитие тиреоидной патологии и состояние здоровья у беременных женщин и новорожденных на территории ЗАТО Северск Томской области.
Цель исследования. Изучить структурно-функциональные изменения щитовидной железы у беременных женщин и новорожденных, проживающих на территории ЗАТО Северск Томской области и обосновать необходимость широкого проведения йодной профилактики в указанном конкретном регионе.
Для достижения поставленной цели нами решались следующие задачи:
Определить тяжесть йодного дефицита на территории ЗАТО Северск Томской области.
Оценить структурно-функциональное состояние щитовидной железы и йодное обеспечение по показателям йодурии у беременных женщин ЗАТО Северск Томской области до и на фоне проведения йодной профилактики;
Изучить особенности течения беременности у женщин, получавших и не получавших йодную профилактику и оценить эффективность проводимой йодной профилактики в снижении частоты осложнений беременности и патологии новорожденных.
Оценить функциональное состояние щитовидной железы у новорожденных на основании анализа данных неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз и определить взаимосвязь нарушений функции щитовидной железы у матери и новорожденного.
Провести испытания потенциометрического определения йода в моче с помощью ионселективного электрода для оценки тяжести йодного дефицита и эффективности проводимой йодной профилактики у населения.
Разработать рекомендации по профилактике дефицита йода и нарушений функции щитовидной железы в период беременности у женщин, проживающих на территории ЗАТО Северск Томской области.
Научная новизна исследования. Впервые на основании данных
клинико-гормональных и инструментальных исследований установлены
степень тяжести йодного дефицита, частота и характер тиреопатий у
беременных женщин территориального округа РФ ЗАТО Северск Томской
области. Сопоставление показателей комплексного обследования позволило
доказать неблагоприятное влияние йодного дефицита и дисфункции
щитовидной железы на течение беременности и фетоплацентарный
комплекс, повышение частоты выявления гипотиреоза у беременных .
женщин. Выявлена высокая частота развития фетоплацентарной
недостаточности в сочетании с железодефицитной анемией и хронической
внутриутробной гипоксии плода у женщин, не получавших йодную
профилактику. Впервые в регионе ЗАТО Северск установлена зависимость
развития патологии новорожденных в раннем постнатапьном периоде от 1
йодного дефицита. По результатам неонатального скрининга показана высокая частота транзиторного гипотиреоза и гипертиреотропинемии у новорожденных. Доказана эффективность йодной профилактики в период беременности: снижение осложнений беременности и нарушений состояния здоровья новорожденных. Выявлено несоответствие йодного дефицита по общепринятым критериям ВОЗ оценки степени тяжести йоддефицитных состояний, что подтверждает комплексный характер воздействия в сочетании с другими патогенными факторами на щитовидную железу в регионе ЗАТО Северск. Предложена оригинальная математическая модель расчета риска развития патологии у новорожденных в регионе йодного дефицита. Разработан и внедрён в практическое здравоохранение г. Северска и Томска новый экономичный и высокоточный метод потенциометрического определения йодид-ионов в биологической среде, позволяющий контролировать эффективность йодной профилактики.
Практическая значимость работы. Получены данные о наличии йодного дефицита у беременных женщин, проживающих на территории ЗАТО Северск Томской области. Проведена комплексная оценка функционального и структурного состояния щитовидной железы у беременных женщин получавших и не получавших йодную профилактику. Доказана эффективность, обоснована необходимость и предложены схемы медикаментозной профилактики йодного дефицита у женщин в период беременности. Проведенные исследования доказывают необходимость консультаций эндокринологом всех беременных женщин, проживающих в йоддефицитных районах.
Положения, выносимые на защиту.
На территории ЗАТО Северск Томской области имеется йодный дефицит легкой степени тяжести по данным йодурии. Выявлено несоответствие степени тяжести йодного дефицита по йодурии и частоты развития неонатальной гипертиреотропинемии и зоба.
Йодная профилактика в регионе с легким йодным дефицитом уменьшает риск развития гипотироксинемии у беременных женщин и осложнений беременности, способствует снижению частоты гипертиреотропинемии у новорожденных и формированию у них патологии в неонатальном периоде.
Все женщины репродуктивного возраста, планирующие беременность, должны проходить скрининговое обследование на тиреопатии и получать йодную профилактику, а при необходимости адекватную заместительную терапию с целью первичной профилактики врожденных нарушений функции щитовидной железы у новорожденных. Внедрение в практику. Результаты проведенного исследования
используются в работе женской консультации и перинатального центра ФГУЗ Центральной медико - санитарной части №81 Федерального медико-биологического агентства России ЗАТО Северск Томской области. Метод потенциометрического определения йода в моче используется в работе биофизической лаборатории ЦМСЧ №81, перинатального центра и женской консультации ЦМСЧ №81. Данные проведенного исследования применяются
в процессе обучения студентов и курсантов на кафедре клинической эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены в докладах на научно - практических конференциях ФГУЗ ЦМСЧ №81 Федерального медико-биологического агентства «Актуальные вопросы клинической медицины» (2001, 2005, 2006 гг.); расширенном заседании кафедры клинической эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (2006), областной научно-практической конференции «Алгоритмы диагностики, профилактики и лечения йодцефицитных заболеваний у детей и подростков» (2006). Результаты исследования использовались для разработки городской целевой программы «Безопасность материнства и детства» и были представлены на третьем межрегиональном форуме «Здоровый образ жизни» (2004). Работа была награждена дипломом «Сибирские Афины» в номинации «Новые научные разработки и технологии».
Личное участие автора. Автор непосредственно проводила
обследование детей 10-11 лет; беременных женщин и осуществляла за ними наблюдение в течение периода гестации. Лично проводила сбор данных обследования и их анализ. Самостоятельно осуществляла пункционную биопсию узлов щитовидной железы под контролем УЗИ. Проводила испытания нового метода потенциометрического определения йодурии с применением ионоселективного электрода.
Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 157 страниц печатного текста, содержит 16 рисунков, 32 таблицы и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 228 источников, в том числе 83 иностранных. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.
Щитовидная железа и беременность в условиях йодного дефицита
Состояние эндокринной системы и ее адаптационно - компенсаторные резервы определяют гестационные сдвиги в организме будущей матери, в еще большей степени - функцию фетоплацентарного комплекса и особенно созревание ребенка на всех стадиях внутриутробного развития. Особенно важны процессы физиологической продукции гормонов, их полноценного транспорта, адекватной рецепции в периферических органах - мишенях во время беременности. Особая и исключительно важная роль в эндокринном обеспечении нормального течения беременности и вынашивания здорового ребенка принадлежит гормонам щитовидной железы (Данилова Э.А., 1972, Мельниченко Г.А., 1999, Шнлин Д.Е., 2000, Мельниченко Г.А., 2003). Важнейшей функцией тиреоидных гормонов является обеспечение развития большинства органов и систем на протяжении всего эмбриогенеза с первых дней беременности (Зельцер М.К., Чувакова Т.К., Мезинова Н.Н., 1994, Макарова Л.В., Болошинов А.В., Вартанова Г.М., 1997, Искрицкий A.M., Сорокина С.Э,, 1997, Зельцер М.Е., Базарбекова Р.Б., 1999).
Изменение функционирования шитовидной железы у женщины происходит уже с первых недель беременности, т.е. в тот период, когда у плода еще не функционирует собственная щитовидная железа, а весь эмбриогенез обеспечивается тиреоидными гормонами матери. Во время беременности продукция тиреоидных гормонов увеличивается на 30 - 50%. Установлено, что во время физиологически протекающей беременности изменяются некоторые показатели функции щитовидной железы, увеличиваются ее размеры. (Михайленко Е.Т., Мацидонская Г.Ф., 1989). Берсменность часто ведет к возникновению зоба. Увеличение размеров и объема щитовидной железы во время беременности наблюдается вследствие более интенсивного кровоснабжения ткани щитовидной железы и увеличения ее массы. Стимуляция функции щитовидной железы во время беременности происходит в связи с повышением уровня хорионического гонадотропина в крови, возрастанием степени связывания тиреоидных гормонов с белками крови и недостаточным снабжением железы йодом вследствие повышенной его экскреции с мочой (Glinoer D., Delange F.,1992). Потребность в йоде во время беременности повышается. Это связано с двумя факторами: 1) при беременности наблюдается дополнительная потеря йода из организма матери за счет усиленного почечного клиренса йодида; 2) потеря йодида усиливается из-за того, что часть материнского пула неорганического йодида потребляется фетоплацентарным комплексом и идет на синтез тиреоидных гормонов щитовидной железы плода. Хорионический гонадотропин оказывает стимулирующее влияние на функциональное состояние щитовидной железы беременной в связи с его способностью ТТГ -подобного эффекта (благодаря их молекулярному сходству), приводя к гиперпродукции тиреоидных гормонов. В первом триместре беременности происходит увеличение продукции тиреоидных гормонов и снижение сывороточного уровня ТТГ. У подавляющего большинства женщин стимулирующий эффект хорионического гонадотропина на щитовидную железу является коротким и минимальным и не приводит к клинически значимым последствиям (Мельниченко Г.А., 1999). Результатом повышения при беременности продукции тироксинсвязывающего глобулина является снижение уровня свободных тиреоидных гормонов. Транзиторное снижение уровня последних вызывает дополнительную стимуляцию щитовидной железы со стороны ТТГ, в результате чего свободные фракции Т4 и ТЗ сохраняются на нормальном уровне, тогда как общие фракции Т4 и ТЗ у всех беременных женщин в норме повышены. Благодаря этому феномену в организме беременной создается дополнительный резерв тиреоидных гормонов. Плацента принимает активное участие в метаболизме тиреоидных гормонов и в переносе этих гормонов, а также йода от матери к плоду. В плаценте функционируют дейодиназы, наибольшей активностью из них обладает 5 дейодиназа III типа (D3), катализирующая дейодирование Т4 матери до реверсивного ТЗ который в высокой концентрации содержится в амниотической жидкости. Высвобождающийся вследствие этой реакции йод может переноситься к плоду и использоваться для синтеза его тиреоидных гормонов (GlinoerD., 1997).
Названные реакции носят нормальный приспособительный характер при адекватном обеспечении йодом беременной женщины. Потребность в йоде во время беременности существенно возрастает и составляет не менее 200 МКГ в сутки (ВОЗ, 1996). При достаточном потреблении йодсодержащих продуктов, все выше перечисленные факторы обуславливают усиленную стимуляцию щитовидной железы, увеличивают продукцию тиреоидных гормонов и тем самым удовлетворяют повышенные запросы в тироксине на протяжении всех этапов гестации (Шилин Д.Е., 2000; Burrow G.N.,1990).
Сниженное поступление йода во время беременности приводит к хронической стимуляции щитовидной железы, относительной гипотироксинемии и формированию зоба, как у матери, так и плода. На фоне скудных запасов интратиреоидного йода способность щитовидной железы вырабатывать дополнительные порции тироксина заметно снижена. В ряде исследований было показано, что даже в условиях легкого йодного дефицита уровень свободного Т4 в первом триместре беременности оказывается на 10 - 15% ниже такового у женщин, получающих йодную профилактику. При этом в эндемичных по дефициту йода регионах у большинства беременных формируются субклинические или явные патологические изменения функции щитовидной железы (относительная или явная гипотироксинемия, супрафизиологическая гипертрофия железы и в последующем формирование диффузного зоба) (Базарбекова P.M., 1996, Glinoer D.,1997). Именно с этим феноменом и связывается патогенез нарушений психомоторного развития плода в условиях йодного дефицита (Никитина И.Л., Бишарова Г.И., 2003, Pop V.J., Kuijpens J.L. et al.,1999). Кроме этого, может произойти нарушение коррелятивной взаимосвязи между щитовидной железой беременной и плода, что в последствии может привести к прерыванию беременности в различные сроки гестации нарушению процессов имплантации и эмбриогенеза мертворождаемости, нарушению нормального процесса созревания плода (макросомия и гипотрофия) развитию нефропатии беременных (Данилова Э.А., 1971, Ramirez A.I., Ramirez M.I. 1990). Адаптация к беременности происходит под воздействием функциональных особенностей нейроэндокринной системы жизнедеятельность которой зависит от давности проживания в регионе с хронической йодной недостаточностью и степени ее выраженности, сроков гестации, возраста, экологического благополучия. В ряде исследований было показано, что все вышеперечисленные факторы оказывают непосредственное влияние на тиреотроппую функцию гипофиза и на синтез гормонов щитовидной железы во время беременности. В то же время было установлено, что у части беременных женщин в условиях сниженного поступления иода отсутствуют адекватные механизмы приспособления и у них сохраняется гипотнроксинемия вплоть до родоразрешсния, а уровень тиреотропного гормона уже в первом триместре превышает нормативные показатели (Glinoer D. et al.,1990,1992, Учакина Р.В., 1995). Отсутствие повышенного уровня общего тироксина является прогностическим признаком прерывания беременности. Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показали, что как при повышении, так и при снижении функции щитовидной железы во время беременности, повышается риск ее невынашивания. Среди женщин с привычным невынашиванием беременности у 10% выявляются те или иные нарушения тиреоидной функции, а у половины из них - субклинические формы гипотиреоза, которые проявляются только во время беременности. У части обследованных пациепток был выявлен низкий уровень тироксина при нормальных показателях тиреотропного гормона (Рахматуллаева Г.Р., 1985). Патологическое значение как манифестного, так и субклинического гипотиреоза во время беременности не вызывает сомнения (Бархатова Т.П., Баграмян Э.Р., Какулия М.А., 1982, Эседова А.Е., Хашаева Т.Х.-М., 1999). Гипотиреоз беременной наиболее опасен для развития плода, в первую очередь для развития его центральной нервной системы. Гипотиреоз у беременной (в том числе как следствие йодного дефицита) может оказать более неблагоприятное влияние на развитие нервной системы плода, даже по сравнению с врожденным гипотиреозом у ребенка. Последствия гипотироксинемии первой половины беременности для плода считаются необратимыми, а при наличии йодного дефицита плод испытывает гипотироксинемию на протяжении всей беременности (Glinoer D.,Riahi M.,Gruen J.P.,1994, Фадеев B.B., Мельниченко Г.А.,2002). Как уже указывалось, продукция тироксина в первую половину беременности увеличивается на 30 - 50%. В том случае, когда женщина проживает в условиях йодного дефицита, ее щитовидная железа еще до беременности функционирует затрачивая свои резервные возможности. При наступлении беременности компенсаторных механизмов может не хватить для обеспечения увеличения продукции тнроидных гормонов. В результате гиперстимуляция щитовидной железы не дает должного результата, приводя к формированию у беременной зоба, при этом вероятность формирования зоба напрямую коррелирует с выраженностью йодного дефицита. В ряде исследований было показано, что объем щитовидной железы у женщин, проживающих в условиях легкого йодного дефицита, к концу беременности увеличивается на 20 - 40%, при этом у 10 - 20% женщин к концу беременности происходит формирование зоба. Возникший на фоне беременности зоб, после родов не всегда подвергается обратному развитию, что способствует высокой распространенности тиреопатий среди женщин (Glinoer D., 1997).
Частота неонатальной гипертиреотропинемии
С 1995 по 1998 г.г. в городе Северске проведен скрининг на врожденный гипотиреоз. Данное исследование было осуществлено при поддержке НИИ Генетики Томского научного центра РАМН. Было обследовано 2396 новорожденных. У 905 (37,7%) детей уровень ТТГ превышал 5 мМЕ/л, а у 96 (4,01%) детей концентрация неонатального ТТГ была более 20 мМЕ/л. Полученные данные послужили поводом для разработки целевой городской программы «Безопасность материнства и детства», которая предусматривала регулярное проведение пеонатальной скрининг - диагностики врожденного гипотиреоза на территории нашего города и прилежащих к нему населенных пунктов, обеспечение населения йодированной солью, изучение функционального состояния щитовидной железы у беременных женщин.
С 2001 г. в ЗАТО Северск организована регулярная скрининг-диагностика врожденного гипотиреоза. Во все детские учреждения (ясли, сады, школы, санаторий), больницы поставляется йодированная соль и за этим осуществляется контроль со стороны органов санэпиднадзора и администрации города. Регулярно проводится просветительская, рекламная работа. Заключен договор с торговыми организациями о закупках йодированной соли, но, к сожалению, имеются значительные перебои с поставками йодированной соли в магазины города. Неоднократно проводились конференции с акушерами-гинекологами о необходимости йодной профилактики беременным женщинам с максимально ранних сроков гестацпи.
Внедрение скрининга позволило не только осуществлять раннюю диагностику врожденного гипотиреоза, но, что самое главное, назначать своевременно заместительную терапию при выявлении гипофункции щитовидной железы у новорожденных. Вторым, не менее важным аспектом является то, что регулярный неонатальный скрининг на территории нашего административного округа позволил выявлять новорожденных с транзиторным гипотиреозом и проводить за этими детьми тщательное наблюдение и при необходимости лечебно-диагностические мероприятия.
Информация, получаемая по результатам скрининга, дала возможность оценивать эпидемиологическую ситуацию на территории нашего региона и эффективность проводимой йодной профилактики. Показатели неонатально-го скрининга на врожденный гипотиреоз являются биологическим индикатором экологической ситуации, на основании которых можно судить о влиянии различных струмогенных факторов на население, помимо йодной недостаточности (Касаткина Э.П., 1997).
В нашем исследовании проведен анализ данных скрининга на врожденный гипотиреоз за 2003-2005 г.г. в соответствии с рекомендациями и критериями ВОЗ по оценке уровня ТТГ 5 мМЕ/л в качестве эпидемиологического критерия, который свидетельствует о недостаточном йодном обеспечении и ТТГ 20 мМЕ/л в качестве диагностического критерия, свидетельствующего о вероятности транзиторного или врожденного гипотиреоза (табл. 3) и сопоставлен с данными 1995 - 1998 годов.
По результатам массового скрининга на врожденный гипотиреоз, эпидемиологическая ситуация в нашем городе была оценена как тяжелая. Отмечена отрицательная динамика повышения частоты как нефизиологических значений ТТГ («пограничных» - от 5 до 20 мМЕ/л), так и явно патологических, подозрительных на транзиторный и врожденный гипотиреоз - выше 20 мМЕ/л (рис. 7). На фоне усиления профилактических мероприятий в 2005 г. отмечено не только достоверное снижение так называемых пограничных значений ТТГ на 18% (с 37% в 2004 г. до 19% в 2005 г.) (р 0,001), но и показателей концентрации ТТГ 20 мМЕ/л на 2,4% ( с 6,8 % в 2004 г. до 4,6 % в 2005 г.) (р 0,05). (рис. 7).
Сравнивая данные оценки эпидемиологической ситуации по показателю ТТГ 5 мМЕ/л с результатами анализа по другим индикаторам йодного дефицита, выявлено несоответствие в оценке степени тяжести йодного дефицита. При легком йодном дефиците по данным йодурии имеется зобная эндемия умеренной степени, а частота неонатального ТТГ более 5 мМЕ/л указывает на тяжелую степень адаптации тиреоидной системы в пренатальном и раннем постнатальном периодах. Полученные результаты согласуются с данными литературы и свидетельствуют о многообразии различных струмоген-ных факторов и требуют дальнейшего изучения (табл.4).
Наряду с высокой частотой новорожденных, имеющих повышенную концентрацию ТТГ сверх физиологического порога 5 мМЕ/л, наблюдается и высокий процент распространенности транзитной неонатальной гиперти-реотропинемии; причем по сравнению с 1995-1998 г.г. отмечается отрицательная динамика. Частота транзиторной гипертнреотропинемии по данным нашего округа значительно превышает многие регионы Российской Федерации (табл. 5).
Всего за 3-х летний период скрининга 2246 новорожденных повышенная концентрация ТТГ 20 мМЕ/л была выявлена у 141 ребенка. В большинстве преобладали случаи умеренной гипертнреотропинемии с повышением концентрации ТТГ до 50 мМЕ/л, что чаще всего служит проявлением транзи-торных изменений функции гипофизарпо - тиреоидной системы. Средняя концентрация ТТГ у новорожденных в 2003 г. составила 29,23 ± 1,23 мМЕ/л, в 2004 г. 26,38 ± 0,9 и в 2005 г. 27,64 ± 1,25 мМЕ\л. Эти дети были приглашены на повторное обследование (ретест) для уточнения диагноза манифестного врожденного или транзиторного гипотиреоза, связанного с дефицитом йода путем определения ТТГ и св.Т4 из сыворотки крови. Из числа вызванных на ретест удалось обследовать не всех детей, только 117 (82,9%), из-за отказа родителей. В соответствии с принятыми подходами к оценке результатов не-онатального скрининга у большинства новорожденных с первично-повышенными значениями ТТГ, нормализовавшимися ко времени повторного обследования, гипертиреотропинемия носила транзиторный характер (Пе-теркова В.А., Безлепкина О.Б., Алексеева P.M., Байков А.Д., 1996) (табл. 6).
Йодная профилактика и осложнения беременности
При анализе обменных карт было выявлено, что практически у всех беременных женщин к концу III триместра имелось снижение уровня гемоглобина, характерное в основном для анемии легкой степени тяжести. Причем, анемия наблюдалась в равной степени в обеих группах (табл. 18). Средний уровень гемоглобина был практически одинаков. Не было выявлено и достоверных различий по среднему уровню сывороточного железа. В большинстве случаев речь шла о нормохромной анемии. В то же время, при анализе показателей сывороточного железа отмечено, что в группе женщин не получавших йодную профилактику снижение уровня сывороточного железа ниже нормы наблюдалось чаще и процент железодефицитных анемий в этой группе был значительно выше (р 0,05) (рис. 13). Необходимо отметить что снижение сывороточного железа у беременных женщин сопровождалось и снижением ферритина и ОЖСС.
Осложнение беременности, такое как фетоплацентарная недостаточность, регистрировалась с высокой частотой как в 1-й, так и во 2-й группе, но при отсутствии йодной профилактики указанное осложнение встречалось в 2 раза чаще. Так, в 1-й группе ФПН была выявленв у 34 (33,6%) женщин, а во 2-й группе у 60 (62,5 %) (рис. 13).
При оценке объема околоплодных вод в большинстве случаев наблюдалось нормоводие. Тем не менее, в группе женщин, не получавших йодную профилактику, имелась большая частота выявления маловодия: 14,6% против 5,9% у женщин 1-й группы (табл. 18).
Таким образом, на основании проведенного нами анализа отмечено, что йодная профилактика снижала (р 0,05) частоту развития железодефицитной анемии и фетоплацентарной недостаточности. Такое сочетание неблагоприятных факторов течения беременности, безусловно, ухудшает состояние здоровья плода и повышает риск развития у него внутриутробной гипоксии.
Для оценки состояния плода проводили кардиотокографическое исследование, которое свидетельствовало о наличии или отсутствии хронической внутриутробной гипоксии плода.
С одинаковой частотой были зарегистрированы в обеих группах признаки хронической внутриутробной гипоксии плода легкой степени (компенсированной) (табл.19).
Во 2-й группе чаще наблюдалась хроническая внутриутробная гипоксия плода умеренной степени тяжести. На основании результатов оценки внутриутробного состояния плода, были получены статистически достоверные данные, свидетельствующие о преобладании хронической внутриутробной гипоксии плода умеренной степени тяжести (субкомпенсированной) в группе женщин, не получавших йодную профилактику (р 0,05). Тяжелая степень (декомпенсированная) хронической внутриутробной гипоксии плода была зарегистрирована только во 2 группе (рис. 14).
Таким образом, можно с полной уверенностью отметить, что при отсутствии йодной профилактики значительно чаще беременность протекает с осложнениями, причем достаточно грозными, оказывающими непосредственное влияние на состояние плода и на здоровье новорожденного в раннем неонатальном периоде. К этим осложнениям следует отнести развитие железодефицитной анемии, фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода.
Факторы риска развития патологии в системе «мать - плацента - плод - новорожденный»
В ряде публикаций было отмечено влияние различных факторов на уровень неонатального тиреотропного гормона (Pop V.J., Kuijpens J.L. et al., 1999, Nohr S.B.,Laurberg P., 2000). В частности, считается, что носительство АТ-ТПО во время беременности является фактором развития гипотиреоза не только у беременных женщин, но и у их детей. Отмечена взаимосвязь анемий и йодной недостаточности. В работе Pop V. et al. (1995) было показано, что у детей, матери которых были носительницами АТ-ТПО во время беременности, причем без каких - либо функциональных нарушений со стороны щитовидной железы, определялось снижение коэффициента интеллектуального развития. В другой работе этих же авторов изучалось психомоторное развитие младенцев 10 месяцев и было показано, что у тех детей матери которых имели снижение уровня св.Т4 на 12 неделе беременности ниже 10 перцентиля, имелся повышенный риск психомоторных расстройств.
В работе Самсоновой Л.Н., Киселевой Е.В. и соавт. (2004) было отмечено отрицательное влияние транзиториой гипертиреотропинемии у новорожденных на интеллектуальный, речевой, соматический и тиреоидный статус.
Нами проанализировано влияние ряда факторов, таких как анемия, гипотироксинемия, минимальная тиреоидная недостаточность, носительство АТ-ТПО во время беременности, возраст, частота родов на течение беременности, состояние здоровья новорожденного и концентрацию неонатального ТТГ. Оценка взаимодействия этих факторов представляла определенную сложность, так как проводимое исследование у беременных женщин в обязательном порядке требовало назначения йодной профилактики, а контрольная группа (женщины, обратившиеся в III триместре) была немногочисленной (п = 30). Не менее важным является и оценка эффективности проводимой йодной профилактики.
При сравнении уровня неонатального ТТГ у новорождённых из группы женщин с йодной профилактикой, у которых во время беременности было отмечено снижение св.Т4 ниже минимальной границы нормы ( 0,9 нг/дл) и в группе без снижения св.Т4 каких - либо различий в концентрации неонатального ТТГ выявлено не было (р = 0,89). Уровень неонатального ТТГ в 1-й группе был 12,24 [10,49; 12,49] мМЕ/л, а во 2-й - 12,68 [6,08; 23,57] мМЕ/л.
Корреляционный анализ не показал достоверной связи между концентрацией ТТГ у новорождённых с уровнем св.Т4 у женщин во время беременности на фоне йодной профилактики ( R =0,11; р =0,45).
Изучая влияние носительства антител к тиреоидной пероксидазе у беременных женщин на уровень неонатального ТТГ, мы также не выявили достоверного различия между группами. Уровень ТТГ у детей от женщин -носительниц АТ-ТПО составил 14,67 [5,89; 19,31] мМЕ/л. У новорожденных, матери которых не имели повышенный уровень АТ-ТПО, концентрация неонатального ТТГ была 11,46 [7,34; 25,10] мМЕ/л.
Корреляционный анализ не выявил достоверной связи между концентрацией неонатального ТТГ и наличием АТ-ТПО у женщин (R = 0,15; р = 0,31). Таким образом, факт наличия повышенных значений АТ-ТПО у беременных женщин не способствовал развитию неонатальной пшертиреотропинемии в нашем исследовании.
Не менее важным представляется и изучение влияния анемии на функцию ЩИтовидной железы у беременных женщин и состояние здоровья новорожденного, уровень неонатального ТТГ.
Как указывалось выше (см. главу 4) практически все женщины, принимавшие участиe в исследовании имели анемию легкой степени тяжести. При изучении взаимосвязи анемии и функционального состояния щитовидной железы у беременных женщин не было выявлено статистически достоверных различий тнреоидной функции между группами женщин с пониженным и нормальным уровнем гемоглобина. Уровень ТТГ в III триместре в обеих группах достоверно не различался, точно так же не было выявлено и разницы по концентрации св.Т4 (табл. 26).
Не отмечалась и корреляционная взаимосвязь между наличием анемии у беременных женщин и функциональным состоянием их щитовидной железы ни по уровню ТТГ ( R = -0,042; р = 0,84), ни по уровню св.Т4 (R - -0,07; Р = 0,72).
Анализируя факт влияния анемии на уровень неонаталыюго ТТГ в группах новорожденных, получавших (1 группа) и, не получавших (2 группа) йодную пренатальную профилактику по результатам ретроспективного анализа историй родов и обменных карт, не было выявлено статистически достоверных различий по взаимосвязи анемии и неонаталыюго ТТГ (R = 0,06; р = 0,52).
Анемия весьма часто встречалась у беременных женщин, как получавших, так и не получавших йодную профилактику и отсутствовала только у 23 (11,6 %) из 198 женщин. Несмотря на тот факт, что непосредственной связи низкого уровня гемоглобина с нарушением тиреоидного статуса у беременных и новорожденных выявлено не было, возникал вопрос о патогенном эффекте сочетанного воздействия факторов: анемии и йодного дефицита на частоту патологии беременных и новорожденных. Анализ влияния анемии во время гестации на частоту развития осложнений беременности, в частности фетоплацентарную недостаточность показал, что в группе беременных женщин, имевших анемию и, не получавших йодную дотацию, фетоплацентарная недостаточность встречалась значительно чаще, чем в группе с йодной профилактикой ( р 0,001). При изучении влияния анемии на фоне йодной недостаточности на состояние плода мы выявили, что в группе женщин, получавших йодную профилактику, несмотря на наличие анемии, по данным кардиотокографии достоверно реже имелись признаки внутриутробной гипоксии плода (у = =,878 р р =,0,0). В группе женщин, не получавших йодную профилактику, чаще встречалась хроническая внутриутробная гипоксия плода умеренной степени
