Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Распространенность, заболеваемость раком 9 щитовидной железы жителей Кузбасского региона. Этиология, патогенез, морфология, классификация, диагностика, принципы лечения (обзор литературы) .
1.1 . Заболеваемость раком щитовидной железы жителей Кузбасса - маркер экологического неблагополучия региона 9
1.2.Этиология, патогенез, морфология и классификация рака щитовидной железы. 12
1.3. Экология Кузбасса и ее роль в структуре онкологической заболеваемости детского населения области 30
1 4 Особенности течения, прогноз и принципы лечения рака щитовидной железы у детей 36
ГЛАВА П. Материал и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика методов исследования 40
2.2. Методы клинического, лабораторного и ипструментального исследования 41
2.3. Методы патоморфологического исследования биоптатов и операционного материала 43
2.4. Морфологическая дифференциальная диагностика рака щитовидной железы и доброкачественных узловых образований
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 45
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов 93
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы 99
- Заболеваемость раком щитовидной железы жителей Кузбасса - маркер экологического неблагополучия региона
- Экология Кузбасса и ее роль в структуре онкологической заболеваемости детского населения области
- Общая характеристика методов исследования
- Морфологическая дифференциальная диагностика рака щитовидной железы и доброкачественных узловых образований
Заболеваемость раком щитовидной железы жителей Кузбасса - маркер экологического неблагополучия региона
Такие значительные различия по уровню заболеваемости злокачественными новообразованиями позволяют предположить наличие существенных различий по канцерогенной нагрузке между отдельными территориальными образованиями Кузбасса. (Атлас онкологической заболеваемости населения Кемеровской области, 2003).
Рак щитовидной железы также в настоящее время не является редким заболеванием среди жителей Кемеровской области. В структуре опухолевой патологии рак щитовидной железы стоит на первом месте.
Онкологическая заболеваемость в целом в Кузбассе ниже, чем в России. Вместе с тем, из всех локализаций новообразований в области довольно высокая, по сравнению с Россией, заболеваемость раком щитовидной железы. По данным 2003 года, уровень впервые выявленной заболеваемости раком щитовидной железы в Кемеровской области был выше, чем в России на 44%.
Наибольший уровень заболеваемости раком щитовидной железы в Кузбассе за период 1990 - 2000 гг. (средние стандартизованные показатели) зарегистрирован в Мариинском районе - 14,7 на 100 000 населения, наименьший - в Прокопьевском районе - 2,1, рис.2.
В среднем по области этот показатель равен 6,2. Заболеваемость у женщин также наибольшая в Мариинском районе - 25,2 на 100 000 населения, наименьшая - в Прокопьевском - 3,0 (в среднем по области -11,0). Наибольшая заболеваемость у мужчин - в Беловском районе - 6,1 на 100 000 населения. Гурьевский, Прокопьевский, Тисульский, Яйский районы характеризуются нулевой заболеваемостью раком щитовидной железы у мужчин за период 1990-2000гг.
При этом самые выраженные половые отличия отмечены в Ижморском районе (в 18,7 раз), который также входит в список районов с высоким уровнем заболеваемости раком щитовидной распространение в 3 раза большее, чем в регионах, пораженных радиоактивным заражением Чернобыля.
В детской и подростковой группе рак щитовидной железы также является самой распространенной опухолью органов эндокринной системы. Это заболевание, встречающееся значительно реже, чем у взрослых, составляет, тем не менее, до 8-15% злокачественных солидных опухолей головы и шеи в детском возрасте.
В отличие от рака щитовидной железы у взрослых, который изучен достаточно глубоко, большинство публикаций по данной патологии у детей носит характер сводных обобщений разных авторов. ( Двойрин В.В. исоавт., 1993).
Однако следует отметить, что не существует каких-либо морфологических отличий рака щитовидной железы у взрослых и у детей. Бесспорным также является факт, что подтверждается многими авторами, о папиллярном строении всех радиационно-индуцированных раков щитовидной железы. (Демидчик Е.П. и соавт., 1996).
В литературе в настоящее время остается открытым вопрос о том, какие раки щитовидной железы следует относить к папиллярным.
W. Russel и соавт. (1970) полагают, что вообще не следует выделять папиллярные и фолликулярные раки, предлагают рассматривать в целом группу дифференцированных карцином щитовидной железы.
Ряд морфологов выделяют в самостоятельную группу смешанные (папиллярно-фолликулярные) раки (Pilch B.et.al., 1973; Seif R. et. al., 1980), другие относят эти опухоли в группу папиллярных или фолликулярных в зависимости от преобладания папиллярных или фолликулярных структур (Колесов В.И., Рычкова ЮГ., 1965). Однако, по мнению многих авторов, наличие даже минимального количества сосочковых элементов позволяет относить опухоль к папиллярному раку. (Краевский.Н.А., Заридзе Д.Г., 1971г., Сидельман К.Н., Крижановский В.А., 1976 г. НЮ., Бомаш, 1981) полагают, что для определения гистотипа таких смешанных опухолей решающее значение имеет «манера роста». Образование в зоне инфильтративного роста кистозных структур позволяет относить опухоль к папиллярному типу. S. Lindsay (1960) высказал крайнюю точку зрения о возможности существования папиллярных раков без сосочковых структур. Основанием для отнесения такого рода раков к папиллярным, является особый характер ядер и особенности клинического течения.
Экология Кузбасса и ее роль в структуре онкологической заболеваемости детского населения области
Таким образом, этиопатогенез рака щитовидной железы в целом изучен достаточно глубоко и полно. Практически все печатные источники (русскоязычные и вышеупомянутые зарубежные) основываются на данных, полученных при исследованиях на загрязненных после Чернобыльской аварии территориях.
При этом практически отсутствуют работы, затрагивающие уровень заболеваемости, морфологические характеристики рака щитовидной железы у детей Кузбасса в зависимости от экологических особенностей мест проживания и воздействия неблагоприятных эколгическх факторов.
В литературе также нет каких-либо достоверных сведений о радиационной обстановке Кузбасса в момент аварии на Чернобыльской АЭС. Малодоступным и недостаточно освещенным в литературе остается вопрос о собственном радиационном фоне Кузбасса, который, как показывает проведенный обзор, нельзя назвать стабильным и спокойным. Из Доклада Комитета природных ресурсов по Кемеровской области 2002г.:
«Существует ряд факторов, вынуждающих постоянно отслеживать тенденции изменения радиационного фона на территории всей области, так и в отдельных ее регионах. В радиусе около 200 км на территории соседних регионов (Новосибирская, Томская области, Красноярский край) имеются различные ядерные объекты, любые нарушения правил эксплуатации которых, связанные с возможным выбросом радиоактивных веществ в объекты окружающей среды, может привести к серьезным изменениям радиационной обстановки в Кузбассе».
Так, например, авария на Сибирском химическом комбинате (г. Томск) в 1994г только по счастливой случайности (ветер дул в сторону тайги) не привела к радиоактивному заражению районов области.
Согласно докладу Томского обл ком природы, за 50-летнюю историю комбината тут произошло в общей сложности 30 серьезных происшествий, связанных с выбросом радиоактивных материалов в окружающую среду.
По территории области проходит Транссибирская железнодорожная магистраль, осуществляющая перевоз радиационно-опасных веществ к этим ядерным объектам. Согласно опубликованным материалам, Минатома России в бюллетене центра общественной информации по атомной энергии в № 2 за 2001 год, на завод РТ-2 Красноярского края с 1985 года выполнено 694 железнодорожных контейнеро-рейса с облученным топливом. Из этого следует, что в среднем І раз в неделю по территории Кемеровской области производится перевозка облученного ядерного топлива.
На территории области отсутствуют места захоронения и хранения радиоактивных отходов. Радиоактивными отходами являются закрытые радионуклидные источники, срок эксплуатации которых истек, и которые до сдачи на захоронение могут находится на объектовых пунктах хранения. Несвоевременная утилизация радиоактивных отходов создает очаги повышенной опасности. В 2000 г данная ситуация сложилась на Яшкинском цементно-шиферном комбинате (п. Яшкино) и Беловском углепроводе.
В 1984 году в Чебулинском районе по заказу МинГеоСССР был произведен подземный ядерный взрыв в промышленных целях «Кварц-4» (мощность взрыва - 10 килотонн, глубина около 500 метров), цели до сих пор неизвестны. Выброса радиоактивных вешеств в окружающую среду не наблюдалось, однако сохраняется возможность разгерметизации полости взрыва.
Горнодобывающая, металлургическая, промышленность строительных материалов, геологоразведка, лечебные учреждения являются основными потребителями искусственных радионуклидов, используемых для контроля технологических процессов, для лечения и диагностики заболеваний.
Атмосферные ядерные испытания, проведенные бывшим СССР в течение 1949-1962 гг. на Семипалатинском полигоне (Казахстан), серьезно изменили радиационную обстановку на территории Кемеровской области, вызвав повышение радиоактивного фона в отдельных местах из-за выпадения продуктов распада вместе с атмосферными осадками (следы Семипалатинских взрывов). Работа по уточнению и расположению характеристик фона в этих местах продолжается.
Отличительной особенностью Кемеровской области является чрезвычайная концентрация угледобывающей и углеперерабатывающей отраслей промышленности. В международном и Российском перечнях индустриальных процессов, канцерогенная опасность которых для человека, безусловно, доказана, перечисляются следующие: производство кокса, переработка каменноугольных смол, газификация угля; производство чугуна и стали (агломерационные фабрики, доменное и сталеплавильное производство, горячий прокат) и литья из них; производство алюминия.
Общая характеристика методов исследования
Работа проведена на базе Областного клинического онкологического диспансера г. Кемерово.
Всего за период с 1979 по 2002г в диспансер обратилось 697 пациентов с подозрением на наличие узлового образования щитовидной железы. Наличие узла подтверждено у 135 (19,4%) из них.
Было прооперировано 135 детей с опухолями и опухолеподобными поражениями щитовидной железы в возрасте от 1 до 17 лет.
В 43 случаях был выставлен диагноз рака щитовидной железы.
При анализе клинических данных учитывались пол, возраст больных, наличие или отсутствие фонового заболевания щитовидной железы, длительность болезни до момента оперативного вмешательства. Причем, обращалось внимание на сроки увеличения щитовидной железы, появление в ней узловатых образований, темпы их роста, состояние регионарных лимфатических узлов. Кроме того, учитывалось проживание пациентов в сельской местности или в городе.
Все дети с установленным диагнозом рака щитовидной железы проживали в г. Кемерово и городах Кемеровской области. Возраст больных от 4 до 16 лет, среди них было 12 мальчиков и 31 девочка. Соотношение по полу составило 1:2,6. Средний возраст мальчиков 12,5 лет, девочек- 11,5 лет.
Клинический диагноз устанавливался на основании жалоб больных, данных анамнеза, объективного исследования, а также лабораторных и инструментальных методов диагностики. Во всех случаях диагноз был подтвержден патоморфологическим исследованием операционного материала. Методы клинического, лабораторного и инструментального исследования. Обязательный комплекс исследований включал общий анализ крови и мочи, биохимические показатели сыворотки крови (общий белок, билирубин, АЛТ, ACT, сахар крови). Определяли группу крови, показатели свертывающей системы, проводили копроскопню, рентгенологическое исследование, которое включало в себя рентгенографию и томографию области шеи в двух проекциях. Для диагностики возможных метастазов рака щитовидной железы в легкие и кости применялась рентгенография легких и костей скелета, а также компьютерная томография. Всем пациентам выполнялось ультразвуковое и радиоизотопное исследование щитовидной железы. Ультразвуковое исследование щитовидной железы выполняли на аппарате «Aloka-630» с секторным датчиком (64 кристалла) с водной насадкой, частотой 7 МГЦ (разрешающая способность 1,0 мм) и аппарате «Acuson- 128X4» с линейным датчиком (128 кристаллов) частотой 7 МГЦ (разрешающая способность 0,1 мм). Радиоизотопное сканирование щитовидной железы проводили с 99тТс на гамма-камере МВ-9200 с использованием коллиматора с матрицей 64.
Компьютерно-томографическое сканирование органов шеи выполняли на аппарате третьего поколения « Tomoscan cx/s» фирмы «Philips» от яремной вырезки грудины до Cv, с толщиной среза 5 мм, с увеличением области щитовидной железы.
Для выявления гематогенных метастазов выполнялось компьютерное исследование костей скелета.
Морфологическая дифференциальная диагностика рака щитовидной железы и доброкачественных узловых образований
В подавляющем большинстве наблюдений макроскопическое изучение операционного материала проводилось на серийных плоскопараллельных срезах с интервалом 0, 5 см с целью определения размеров раковых фокусов, их вида, расположения, наличия капсулы вокруг них. Макроскопически изучались и регионарные лимфатические узлы - их размеры, консистенция, цвет, вид на разрезе.
Для световой микроскопии фрагменты ткани фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван-Гизону. В качестве дополнительной окраски на амилоид (в случае медуллярного рака) был использован Конго красный. Образцы тканей, предназначенных для иммуногистохимического исследования (для подтверждения диагноза медуллярного рака), после фиксации и парафиновой проводки подвергали высокотемпературной демаскировке в микроволновой печи в цитратном буфере рН 6,0 для последующего проведения иммунологических реакций с использованием специфических моноклональных антител «Novocastra» (Великобритания) и «DACOCytomation» (Дания) к тиреоглобулину, кальцитонину, синаптофизину и хромогранину. Все вышеперечисленные методы применялись для установления гистологического типа опухоли и изучения эпителиально-мезенхимальных соотношений в раковых очагах щитовидной железы.
При анализе медицинской документации за период с 1979 по 2002 годы выявлено увеличение количества детей, направленных и обратившихся с подозрением на узловое образование щитовидной железы, как абсолютное (за каждый пятилетний период в среднем в 1,5 раза), так и относительно общего числа консультированных в ОКОД детей - с 0,9% до 4,1%.
Всего за этот период в диспансере было осмотрено 697 таких пациентов, наличие узла было подтверждено у 135 (19,4%) из них.
Наиболее часто узловые поражения щитовидной железы отмечены у детей в возрасте 12-15 лет (67,4%). Девочки заболевали чаще, чем мальчики, общее соотношение мальчики: девочки составило 1 : 3,7.
Городских детей было 87,4%, сельских - 12,6%. При том, что городское население Кузбасса составляет 82%, сельское - 18%, отмечен несколько более высокий уровень заболеваемости среди горожан за счет более высокого уровня диагностики в городских медицинских учреждениях.
Общая заболеваемость составила 0,72 (город - 0,77, село - 0,50) на 100 тыс. детского населения.
Среди больных раком щитовидной железы городских детей было 79,1%, сельских - 20,9%. Городских детей с доброкачественными опухолями было 90%, сельских - 10%. При опухолеподобных поражениях щитовидной железы городских пациентов было 92,3%, сельских - 7,7%.
Общая заболеваемость раком щитовидной железы составила 0,23 (город-0,26, село-0,22) на 100 тыс. детского населения. Общая заболеваемость доброкачественными опухолями составила 0,21 (город-0, 23, село-0,12).
Общая заболеваемость при опухолеподобных поражениях щитовидной железы составила 0,28 (город- 0,31, село-0,12).
Таким образом, по всем нозологиям щитовидной железы, выявлена большая заболеваемость детей - жителей городов, чем сел (табл. 3). Сравнительная характеристика заболеваемости городских и сельских жителей.
Была исследована группа из 135 детей с различными нозологическими формами, сопровождающимися диффузным увеличением щитовидной железы и появлением узлов в ее ткани (одиночных или множественных): рак щитовидной железы (папиллярный, фолликулярный, медуллярный), фолликулярная аденома, тератома, узловой коллоидный зоб, аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием, острый гнойный тиреоидит:
Фолликулярная аденома - доброкачественная опухоль из гормон-продуцирующих клеток. Отличить по цитологическим препаратам аденому от узлового зоба бывает достаточно сложно. Поэтому заключение об аденоме обычно устанавливается в предположительной форме.
Цитологические признаки фолликулярной аденомы: обильный клеточный состав; клетки кубические, большей частью расположенные в группах и структурах; фолликулоподобные структуры округлой формы; структуры вытянутой формы; микроацинарные и розеткоподобные группы клеток; клетки средних размеров, ядра укрупнены; мембрана ядер четкая; структура хроматина мелкоглыбчатая или мелкозернистая; в большей части клеток видны ядрышки (при зобе ядрышки встречаются редко); коллоид, как правило, необильный - может быть в фолликуле и вне фолликула; в связи с обильным кровоснабжением обычно много элементов крови; иногда наблюдаются регрессивные изменения.
На фото 6 представлен пунктат эозинофильной аденомы щитовидной железы: клетки крупные, с обильной цитоплазмой, видны ядрышки; большое количество элементов крови:
В спорных случаях иммуногистохимический метод диагностики помогает дифференцировать фолликулярную аденому от фолликулярного рака щитовидной железы.
На фото 10 продемонстрирован такой случай. Клетки фолликулярного рака щитовидной железы в 90% случаев диффузно реагируют с мезотелиальным маркером НМВЕ-1. Клетки же нормальной щитовидной железы и фолликулярной аденомы практически не связываются с ним.
На представленной фотографии хорошо видна позитивная реакция с этим маркером по периферии опухоли и в клетках, «замурованных» в стенке капсулы.
В то же время, реакция отсутствует в основной массе клеток опухоли, что и позволило отличить ее от рака, фото 10.
