Морфофункциональные особенности поражения мочевого пузыря опухолевого и неопухолевого генеза [Электронный ресурс] Кунин Игорь Семенович

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Пато- и морфогенез поражения мочевого пузыря опухолевого и неопухолевого генеза ... 12

1.1. Стереотипные структурные реакции слизистой оболочки мочевого пузыря при хронических циститах 13

1.2. Современные аспекты канцерогенеза 19

1.3. Комплексная диагностика опухолевого поражения мочевого пузыря 25

1.4. Резюме 33

Собственные исследования

Глава II. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 34

2.1. Общая характеристика пациентов и методы клинического исследования 34

2.2. Методика эндоскопического обследования 36

2.3. Методика оперативного лечения 39

2.4. Методика люминесцентного анализа 43

2.5. Методы комплексного патоморфологического исследования биопсийного и операционного материала . 45

2.6. Методы статистического анализа 47

Глава III. Клиническая характеристика пациентов с опухолевым и неопухолевым поражением мочевого пузыря. 48

3.1. Клиническая характеристика рака мочевого пузыря 48

3.2. Клинические особенности хронических циститов и цистопатии 55

3.3. Резюме 59

Глава IV. Цистоскопическое исследование при pake мочевого пузыря и неопухолевых процессах 60

4.1. Цистоскопическое исследование в жидкой среде 60

4.2. Цистоскопическое исследование в газовой среде 61

4.3. Эндоскопическая характеристика хронических циститов . 65

4.4. Эндоскопическая характеристика цистопатии 68

4.5. Р є з ю м е 72

Глава V. Люминесцентный и патоморфологическии анализ опухолевого поражения мочевого пузыря 74

5.1. Люминесцентный анализ опухолевого поражения мочевого пузыря 74

5.2. Патоморфологическое исследование опухолей мочевого пузыря 82

5.3.Резюме 98

Глава VI. Патоморфологическии анализ слизистой оболочки мочевого пузыря при хронических циститах и цистопатии 101

6.1. Светооптическая характеристика биоптатов мочевого пузыря при хронических циститах 101

6.2. Светооптическая характеристика биоптатов мочевого пузыря при цистопатии 105

6.3. Электронно-микроскопический и радиоавтографический анализ цистобиоптатов 108

6.4. Резюме 119

Заключение 121

Выводы 130

Список литературы

• Стереотипные структурные реакции слизистой оболочки мочевого пузыря при хронических циститах
• Общая характеристика пациентов и методы клинического исследования
• Клиническая характеристика рака мочевого пузыря
• Цистоскопическое исследование в жидкой среде

Введение к работе

Актуальность темы. Несмотря на значительный прогресс в изучении механизмов канцерогенеза, конкретные причины возникновения, закономерности развития опухолевого процесса, характеристики патологических состояний, предшествующих и сопутствующих злокачественной трансформации, до конца не ясны (Аруин Л.И., 2002). Это диктует необходимость анализа патологических изменений, участвующих в злокачественной трансформации и механизмов распространения опухолевого роста. Канцерогенез рассматривается как стадийный многоступенчатый процесс генетических и эпигенетических изменений, приводящий к нарушению регуляции пролиферации, дифференцировки и клеточной гибели (Аничков Н.М., Толыбеков А.С., 1987; Аничков Н.М., 1988; Коган Е.А., 2002).

Световолоконная эндоскопическая техника последнего поколения, усовершенствованная лазерная и электрохирургическая аппаратура, новые опухолетропные фотосенсибилизаторы значительно расширили сферу применения эндоскопии в клинической онкоурологии (Чиссов В.И. и др., 1998). Предполагается, что фото динамическое исследование может стать основой традиционной диагностики рака мочевого пузыря (Каприн А.Д., 1999). Этот метод может быть использован для выявления предраковых или раковых повреждений слизистой оболочки мочевого пузыря, определения границ опухолевого поражения.

Распространенность цистита, частая хронизация процесса привлекают внимание многих исследователей, особенно в плане дифференциальной диагностики опухолевых и предопухолевых поражений (Аничков Н.М., Толыбеков А.С., 1987; Лоран О.Б. и др., 1994; Аль-Шукри С.Х., Корнеев И.А., 1996; Johansson S.L., Cohen S.M., 1997; Maralani S. et al., 1997). Проблема хронического цистита крайне важна в связи с опухолевыми заболеваниями мочевого пузыря, представляющими собой гетерогенное заболе вание с невыраженной клинической картиной (Mungan N.A. et al., 2000). В патоморфологической классификации хронического цистита (Юрах Г.Ю., 1989) изменения уротелия рассматриваются в рамках наличия или отсутствия пролиферации и дисплазии.

Слизистая оболочка мочевого пузыря, как и слизистые оболочки других органов, подвергается значительному воздействию экзо- и эндогенных чужеродных веществ, концентрируя их «на выходе» (Непомнящих Г.И., 1996). Уротелий препятствует внедрению агрессивных субстанций мочи в стенку мочевого пузыря, нарушение этого барьера приводит к развитию различных патологических процессов, которые интерпретируются в большинстве случаев как воспалительные.

Принято считать, что опухоль возникает при наличии и на основе предшествующих стадийных изменений (Аничков Н.М., 1984), имеющих характерное морфологическое выражение в различных органах и тканях. В качестве основного морфологического маркера предопухолевого периода рассматривают дисплазию, которая обозначает контролируемые и обратимые нарушения дифференцировки эпителия предракового характера в результате пролиферации камбиальных элементов с развитием их атипии, утратой полярности и нарушением гистоструктуры без инвазии мембраны (Краевский Н.А. и др., 1993; Зырянов Б.Н. и др., 1997). Кроме того, среди процессов, предшествующих злокачественной трансформации, выделяют фоновые - неопухолевые диффузные изменения - дистрофия, атрофия, гиперплазия, которые не являются непосредственными предшественниками опухоли, а только создают основу для малигнизации (Петерсон Б.Е. и др., 1985; Харченко В.П., Кузьмин И.В., 1994).

Инициальным событием морфогенеза рака мочевого пузыря является повреждение уротелия в виде частичной и полной десквамации с обнажением базальных клеток и базальной мембраны. При продолжающемся воздействии канцерогенных веществ происходит дальнейшее повреждение базальных клеток с возникновением очагов базальноклеточной гиперплазии, затем плоскоклеточной метаплазии и, в конечном итоге, дисплазии I, II, III степени и карциномы in situ. При этом последовательное и одномоментное прохождение всех этапов необязательно. В целом в настоящее время нет единой трактовки понятия «предраковые состояния» и его сущности относительно уротелия, отсутствуют четко выработанные морфологические критерии предрака мочевого пузыря.

Цель работы - клинико-эндоскопическое и патоморфологическое изучение хронической патологии мочевого пузыря опухолевого и неопухолевого генеза с определением маркеров неопластической трансформации.

Задачи исследования:

1) изучить динамику альтерации и регенерации уротелия при хронических циститах и цистопатиях по данным биопсий;

2) провести мультифокальное морфологическое исследование рака мочевого пузыря с использованием люминесцентного анализа;

3) выделить прогностические фотодинамические и морфологические маркеры неопластической трансформации слизистой оболочки мочевого пузыря.

Научная новизна. Использование комплексного патоморфологиче-ского анализа с мультифокальной оценкой состояния мочевого пузыря при раке позволило расширить представления о характере структурного реагирования мочевыводящих путей в условиях развития неопластического процесса. Впервые показана системность поражения, в основе которой многоступенчатость и мультифокальность опухолевого роста - возникновение рака в результате предшествующих мультицентричных стадийных изменений. Показано, что у больных раком мочевого пузыря злокачественной трансформации подвергается слизистая оболочка не только непо средственно или вблизи очага поражения, но и в отдаленных участках, визуализирующихся при люминесцентном анализе.

По результатам клинико-эндоскопического и морфо-функционального исследования мочевого пузыря при хроническом цистите выделена новая форма морфогенеза патологического процесса - цистопатия, характеризующаяся преобладанием диффузной дистрофии и атрофии уротелия, склерозом стромы, отсутствием воспалительно-клеточной инфильтрации и более низким, по сравнению с хроническим циститом, уровнем биосинтетических реакций в уротелиоцитах. Феномен «нестабильности» эпителиального пласта слизистой оболочки мочевого пузыря может быть морфологическим маркером онкологического риска.

Практическая значимость. Проведенное исследование имеет существенное значение для понимания патоморфогенеза рака мочевого пузыря. Полученные в работе данные, раскрывающие структурно-функциональные особенности слизистой оболочки мочевого пузыря при опухолевой трансформации, позволили выделить комплекс ведущих структурных изменений: нестабильность эпителиального пласта, вариабельность его высоты и пролиферативных реакций уротелиоцитов, который может быть использован в качестве морфологического маркера онкологического риска.

Важное практическое значение имеет выделение из группы хронических циститов цистопатий - патологического процесса первично дистрофического генеза. Полученные результаты свидетельствуют о важности комплексного люминесцентного и патоморфологического исследования цистобиоптатов с оценкой совокупности всех структурных изменений для диагностики предраковых состояний и рака мочевого пузыря.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 3-й науч.-практ. конференции врачей «Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний» (Новосибирск, 1993); 5-й науч.-практ. конферен ции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1995); Пленуме Российского общества урологов (М., 1998); региональной науч.-практ. конференции «Проблемы терапии онкоурологических заболеваний» (Новосибирск, 1998); науч.-практ. конференции «Проблемы антимикробной профилактики и терапии в многопрофильной больнице» (Новосибирск, 2001); XIV-й науч.-практ. конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004), Ученом совете ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 научная работа:

1. Кунин И.С., Шкурин A.M., Калинин В.В., Суханов И.И. Метод газовой цистоскопии // Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Тезисы докл. 3-й науч.-практ. конф. врачей, посвященной 100-летию г. Новосибирска. - Новосибирск, 1993. - С. 220 - 221.

2. Кунин И.С., Шкурин A.M. Способ уретерокутанеостомии созданием кожной трубки по типу «хоботка» // Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Тезисы докл. 3-й науч.-практ. конф. врачей, посвященной 100-летию г. Новосибирска. - Новосибирск, 1993. - С. 221-222.

3. Кунин И.С., Шкурин A.M., Калинин В.В., Суханов И.И. Оптические характеристики газовой цистоскопии // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. юбилейной 5-й науч.-практ. конф. врачей, посвященной 50-летию Победы в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 г. -Новосибирск, 1995. -Т. 1. - С. 53 - 54.

4. Кунин И.С., Хоменко В.Ф., Калинин В.В., Суханов И.И. Люминесцентная диагностика опухолей мочевого пузыря // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. юбилейной 5-й науч.-практ. конф. врачей, посвященной 50-летию Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 г. - Новосибирск, 1995. - Т. 1. - С. 55 - 56.

5. Кунин И.С., Кузнецов Б.В., Нагорная И.Н. Повиаргол в лечении рецидивирующих и послеоперационных циститов у онкоурологических больных // Серебро в медицине, биологии и технике. Выпуск 5. - Новосибирск, 1996.-С. 110-111.

6. Чернова Е.В., Попов В.Б., Кунин И.С, Нагорная И.Н. Новые подходы к анализу и профилактике госпитальных гнойно-септических послеоперационных осложнений // Актуальные вопросы современной медицины: Сборник научно-практ. работ по материалам Муниципальной клинической больницы № 1. - Новосибирск, 1997. - С. 188-191.

7. Кунин И.С., Хоменко В.Ф., Калинин В.В., Суханов И.И. Возможности определения зоны опухолевого поражения мочевого пузыря по люминесценции тканей // Пленум правления Российского общества урологов. -М., 1998.-С. 196.

8. Кунин И.С., Суханов И.И., Шкурин A.M., Калинин В.В. Сравнение оптических характеристик цистоскопии в жидкостной и газовой среде // Пленум правления Российского общества урологов. - М., 1998. - С. 197.

9. Кунин И.С., Суханов И.И., Калинин В.В. Влияние локализации ин-фильтративных форм рака мочевого пузыря на показатели газовой цистометрии // Актуальные вопросы современной медицины: Сборник науч.-практ. работ по материалам Муниципальной клинической больницы № 1. -Новосибирск, 1998. - Т. 2. - С. 141 - 142.

10. Кунин И.С., Хоменко В.Ф., Калинин В.В., Суханов И.И. Люминесцентная диагностика как метод повышения радикальности оперативных вмешательств при раке мочевого пузыря // Проблемы терапии онкоурологических заболеваний: Тезисы докл. региональной науч.-практ. конф. — Новосибирск, 1998. - С. 15 - 16.

11. Кунин И.С., Хоменко В.Ф., Шкурин A.M. Альфа-2-интерфероны в профилактике рецидивов местно распространенного рака мочевого пузыря // Проблемы терапии онкоурологических заболеваний: Тезисы докл. ре і гиональной науч.-практ. конф. - Новосибирск, 1998. - С. 23 - 24.

12. Никатов Д.Б., Кунин И.С., Шкурин A.M., Бессонов В.Н., Гориц-кий A.M. Инфекционно-воспалительные осложнения в хирургии опухолей мочевого пузыря // Актуальные вопросы современной медицины: Сборник науч.-практ. работ по материалам Муниципальной клинической больницы № 1. - Новосибирск, 2000. - Т. 4. - С. 116 - 117.

13. Позняк О.А., Титяев И.И., Фетисова Т.Н., Кунин И.С., Шкурин A.M. Возраст больных не оказывает воздействия на почечную элиминацию дигоксина // Актуальные вопросы современной медицины: Сборник науч.-практ. работ по материалам Муниципальной клинической больницы № 1. -Новосибирск, 2000. - Т. 4. - С. 126.

14. Савостина Е.А., Титяев И.И., Кунин И.С., Шкурин A.M., Позняк О.А. Некоторые проблемы анемии у больных с хронической почечной недостаточностью (по литературным данным) // Актуальные вопросы современной медицины: Сборник науч.-практ. работ по материалам Муниципальной клинической больницы № 1. - Новосибирск, 2000. - Т. 4. - С. 132 -137.

15. Кунин И.С., Моисеенко Т.Н., Хоменко В.Ф., Титяев И.И. Об экономической целесообразности антибактериальной профилактики в урологии // Актуальные вопросы современной медицины «Проблемы антимикробной профилактики и терапии в многопрофильной больнице»: Сборник науч.-практ. работ по материалам Муниципальной клинической больницы № 1. -Новосибирск, 2001. - Т. 5. - С. 93.

16. Непомнящих Л.М., Айдагулова СВ., Иванинский О.И., Кунин И.С. Биосинтетические реакции и ультраструктура уротелиоцитов при хроническом цистите и цистопатиях // Бюл. экспер. биол. - 2002. - Т. 134, №9.-С. 349-355.

17. Nepomnyashchikh L.M., Aidagulova S.V., Ivaninskii O.I., Kunin I.S. Biosynthetic reactions and ultrastructure of urothelial cells in chronic cystitis and cystopathies II Bull. Exper. Biol. Med. - N. Y.: Plenum Publ. Corp., 2002. -Vol. 134, № 3.-P. 301-306.

18. Кунин И.С., Мезенцева Г.А., Айдагулова СВ., Непомнящих Л.М. Мультифокальное патоморфологическое исследование рака мочевого пузыря с использованием люминесцентного анализа // Бюл. экспер. биол. -2004. - Т. 137, № 3. - С. 347 - 351.

19. Kunin I.S., Mezentseva G.A., Aidagulova S.V., Nepomnyashchikh L.M. Multifocal pathomorphological study of bladder cancer with the luminescence analysis II Bull. Exper. Biol. Med. - N.-Y., 2004. - N 3. - P. 308 -312.

20. Кунин И.С., Лаптев В.Я., Сушков Б.Б., Шалыгин К.В. Опыт проведения рентгенэндоваскулярной окклюзии (РЭО) почечных артерий // Актуальные вопросы современной медицины: Сборник материалов XIV науч. -практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2004. - С. VIII-24.

21. Кунин И.С., Лаптев В.Я., Сушков Б.Б., Шалыгин К.В. Случай из практики: Рентгенэндоваскулярная окклюзия (РЭО) левой почечной артерии // Актуальные вопросы современной медицины: Сборник материалов XIV науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2004. - С. VHI-24 - 25.

Стереотипные структурные реакции слизистой оболочки мочевого пузыря при хронических циститах

В зависимости от течения заболевания различают острый и хронический цистит, последний разделяют на латентный и рецидивирующий. Многообразие этиологических факторов и патогенетических механизмов нередко не позволяет на практике представить конкретные случаи в узких рамках отдельных классификаций. Долгое время считалось, что основной причиной хронического цистита является инфекция, но в настоящее время инфекционный фактор перестает быть ведущим в этиологии данного заболевания (Тиктинский О.Л., 1984; Набер К., 1999; Афанасова Л.Н., Степа-ненко С.А., 2000; Иванова М.В., 2000; Schuster V. et ah, 1990; Schlager T.A. et al., 1997; Hull R.A. et al., 1998).

По этиологическому фактору выделяют циститы химические, термические, токсические, лекарственные, алиментарные, нейрогенные, радиационные, инволютивные, послеоперационные, паразитарные (Абрамов И.П. и др., 1982; Кан Д.В. и др., 1988; Люлько А.В. и др., 1988; Рубцов Ю.С., 1994; Даниленко В.Р., 1995; Лоран О.Б. и соавт., 1997; Gibbons Р., 1990; Young F.I., 1990; Jones D.A. et al., 1991; Richards B. et al., 1991; Lav-elleJ. etal., 2001).

Кроме того, ведущей причиной развития цистита и последующей его хронизации является нарушение нервной и гуморальной регуляции нижних мочевыводящих путей (Делекторский В.В. и др., 1984; Мавров И.Н., 1985; Левин Е.И., 1991; Вишневский Е.Л., Казанская И.В., 1994; Лоран О.Б., 1994; Пушкарь Д.Ю., Расщупкина О.А., 1994; Худина Т.В. и др., 1994; Даниленко В.Р., 1995; Irwin P.P. et al., 1993).

Важным методом диагностики хронического цистита является цисто-скопическое исследование мочевого пузыря. Эндоскопическая форма заболевания и локализация процесса в мочевом пузыре отражаются в диагнозе (Шаповал В.И. и др., 1984; Фрумкин А.П., 1995; Prout G.R., 1990). На Всероссийском пленуме урологов (Пермь, 1994), посвященном проблемам хронического цистита, было принято решение об обязательном морфологическом исследовании биоптатов мочевого пузыря во всех случаях хронического цистита (Журавлев В.Н. и др., 1994; Лоран О.Б. и др., 1994, 1997; Пытель Ю.А. и др., 1994).

Эволюция морфологического диагноза хронического цистита развивалась вместе с появлением новых методов исследования биоптатов (MacDermott J.P. et al., 1991; Frazer M.I. et al., 1990; Richards B. et al., 1991; Gabella G., Uvelius В., 1990; Wheeless L.L. et al., 1991). В клинической практике морфологический диагноз устанавливается, как правило, по результатам эндоскопического исследования мочевого пузыря и светоопти-ческого изучения цистобиоптатов (Сидоренко А.С., 1978; Чумаков А.А. и др., 1988).

Выделяют следующие формы хронического цистита: катаральную, язвенную, полипозную, кистозную, эмфизематозную, эозинофильную, инкрустирующую и некротическую (Дробнер В.Л., Сафонов К.Г., 1976; Люлько А.В. и др., 1988; Даниленко В.Р., 1995; Чуликова Е.И., Неймарк А.И., 2000; Bettex М. et al., 1988; Chantepie G. et al., 1988; Ankel F. et al., 1990). Данная классификация не раскрывает причин длительно протекающих хронических циститов и не помогает в выборе адекватной терапии.

В норме мочевой пузырь выстлан переходно-клеточным эпителием толщиной 3-7 рядов клеток. Базальный слой лежит на базальной мембране собственной пластинки слизистой оболочки и покрыт несколькими слоями промежуточных клеток. Поверхностный слой состоит из плоских «зонтичных» клеток, покрытых «асимметричной мембраной», которая вместе с плотными межклеточными контактами служит барьером для токсинов и бактерий и предохраняет пролиферирующие базальные эпителио-циты от неблагоприятных факторов мочи. Собственная пластинка слизистой оболочки состоит из прерывистого мышечного мукозного слоя и богата лимфоидными клетками. В глубоких слоях собственной пластинки слизистой оболочки имеется мышечная пластинка.

Промежуточная зона переходного эпителия характеризуется примерно равным количеством высоко- и умереннодифференцированных клеток. Базальные клетки рассматривают как источник физиологической и репара-тивной регенерации уротелия.

При гиперплазии увеличивается число клеточных слоев до 7 - 9 и более, причем уменьшается количество поверхностных, т.е. более дифференцированных, и увеличивается количество промежуточных клеток. Нарастает пролиферативная активность - митотический индекс увеличивается от 0,01 до 0,3% даже при небольших (3 - 5) вариациях количества клеточных слоев в нормальном переходном эпителии.

Общая характеристика пациентов и методы клинического исследования

Проведен анализ 161 наблюдения (80 мужчин и 81 женщина в возрасте от 17 до 83 лет) с поражениями мочевого пузыря опухолевого и неопухолевого генеза (табл. 1). 1-ю группу составили 60 больных с опухолями мочевого пузыря, 2-ю группу - 49 пациентов с хроническим циститом и 3-ю - 52 человека с цистопатиями.

Пациентам проводили комплексное обследование, включающее общеклинические, эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые, радиоизотопные и морфологические методы, в том числе радиореногра-фию, обзорную и экскреторную урографию, цистографию, а также цистоскопию с биопсией слизистой оболочки мочевого пузыря. При цистоскопии оценивали наличие и количество остаточной мочи, емкость и продолжительность отмывания мочевого пузыря, состояние устьев мочеточников. Выполняли биопсию слизистой оболочки мочевого пузыря из опухоли или других измененных очагов, а также из визуально не измененных участков всех сегментов мочевого пузыря.

За период с 1992 по 2002 г. в отделении онкоурологии 1-й Муниципальной городской клинической больницы Новосибирска обследовано и прооперировано 60 пациентов (1-я группа) с распространенным поверхностным и инвазивным раком мочевого пузыря. Пациенты с первой стадией опухолевого процесса выявлены не были, со второй стадией было 18 случаев (Т2а - 10, Т2Ь - 8), с третьей - 30 (ТЗа - 18; ТЗЬ - 12), с четвертой стадией - 12 пациентов.

Впервые рак мочевого пузыря выявлен у 41 больного, рецидив рака -у 19 человек. Гистологически переходноклеточный рак диагностирован у 55 человек (впервые установленный - 37 случаев, рецидив - 18), плоскоклеточный у - 4 (впервые установленный) и в 1 случае - аденокарцинома. По степени дифференцировки опухоли все наблюдения распределились следующим образом: высокодифференцированный рак (Gj) - 7; умеренно-дифференцированный (G2) - 35; низкодифференцированный (G3) - 13; недифференцированный (G4) - 5.

Во 2-ю группу вошли 49 больных в возрасте от 17 до 70 лет с выраженной клинической картиной хронического цистита, подтвержденной морфологической картиной хронического воспаления. Третью группу составили 52 человека в возрасте от 20 до 73 лет с некоторыми клиническими признаками хронического цистита, но при отсутствии в биоптатах признаков хронического воспаления, главное - хронической воспалительно-клеточной инфильтрации. Необходимо отметить, что у больных 2-й и 3-й групп была похожая клиническая картина заболевания, и при делении на группы решающее значение имела характеристика структурных изменений в биоптатах слизистой оболочки из различных сегментов мочевого пузыря.

Цистоскопия - основной метод исследования при патологии мочевого пузыря (Дзирне И.Х., 1909). Достоинствами этой методики являются простота, доступность и высокая информативность. Противопоказаниями к цистоскопии являлись травма мочеиспускательного канала, острые воспалительные заболевания уретры, предстательной железы, мочевого пузыря, яичек и их придатков. При проведении цистоскопии соблюдали следующие условия: свободная проходимость мочеиспускательного канала для цистоскопа, достаточная емкость мочевого пузыря и прозрачность среды, заполняющей полость органа. Поскольку для детального осмотра слизистой оболочки мочевого пузыря последняя должна быть на расстоянии 2,5 см от объектива цистоскопа, минимальная емкость мочевого пузыря, при которой возможна цистоскопия, составляет 50 - 75 мл; при такой емкости мочевого пузыря цистоскопию можно осуществлять только под наркозом (без наркоза цистоскопия возможна при емкости мочевого пузыря в 100 мл). Проведение цистоскопа у женщин ввиду короткой уретры в большинстве случаев не представляло больших сложностей, у мужчин цистоскоп вводили только с обтуратором по правилам проведения металлических бужей.

После проведения тубуса в мочевой пузырь, о чем свидетельствовало выделение мочи и положение прибора, извлекали тубус и устанавливали оптическую трубку. По характеру выпущенной мочи и промывных вод определяли степень их прозрачности, интенсивность гематурии или пиурии оценивали по продолжительности промывания мочевого пузыря до полной прозрачности промывной жидкости. При гематурии, источник которой находился в полости мочевого пузыря, промывание его имело ряд особенностей: в связи с тем, что иногда кровотечение не останавливалось, важно было прекратить промывание в тот момент, когда выпускаемая жидкость становилась относительно прозрачной.

Мы применяли этот прием в сочетании с одновременным введением жидкости и осмотром мочевого пузыря. Промывную жидкость мочевого пузыря полностью не выводили, так как это могло усилить кровотечение за счет ранения слизистой оболочки шейки мочевого пузыря об окошко цистоскопа, а также вследствие выдавливания тромбов из тромбированных сосудов. Если мочевой пузырь отмыть не удавалось, и промывная жидкость не достигала необходимой прозрачности, или сгустки крови мешали выведению жидкости, мы переходили с традиционной жидкостной цистоскопии к осмотру в газовой среде.

Клиническая характеристика рака мочевого пузыря

Проведен анализ 60 наблюдений с карциномой мочевого пузыря в стадии Т2-ТЗЬ (56 мужчин и 4 женщин в возрасте от 36 до 83 лет). До 51 года -11 случаев, от 52 до 61 - 20, от 62 до 71 - 24 и старше 72 лет - 6 больных. По данным анамнеза, время с момента появления первых жалоб колебалось от 3-х мес до 2-х лет.

У 40 пациентов выявлены различные сопутствующие заболевания. У 21 пациента диагностирована патология сердечно-сосудистой системы: постинфарктный коронарокардиосклероз - у 10, артериальная гипертензия и ише-мическая болезнь сердца - у 9, гипертоническая болезнь - у 3 человек. Сахарный диабет выявлен у 3 пациентов, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - у 15, у 4 из них она осложнялась желудочно-кишечным кровотечением. Хронические неспецифические заболевания легких обнаружены в 11 случаях. У 2-х больных имелись клинические симптомы хронического колита. У 20 человек сопутствующая патология не обнаружена. В целом у 24 пациентов было 1 сопутствующее заболевание, у 14 - два и у 2-х - 3.

Фактором, влияющим на прогноз заболевания, являлась предоперационная химио- или лучевая терапия (11 пациентов). Из четырех умерших больных двое получали предоперационную лучевую, один - два курса предоперационной полихимиотерапии.

Среди клинических симптомов преобладала гематурия различной степени тяжести, она выявлена у 51 больного (табл. 2). Изолированная микрогематурия обнаружена у 8 человек, лейкоцитурия - у 38, поллакиурия - у 34, дизурия - у 38, повышенная СОЭ наблюдалась у 40 больных, явления анемии -у 18, хроническая почечная недостаточность имела место у 14 пациентов.

Злоупотребление алкоголем отмечено у 25 больных, длительность курения более 10 лет - в 82% случаев. Среди профессиональных вредностей преобладал контакт с химическими агентами (водители автотранспорта и лица, контактировавшие с горюче-смазочными веществами) - у 23 человек.

У пациентов с местно-распространенными и инфильтративными формами рака мочевого пузыря заболевание манифестировало макрогематурей у 30 человек, расстройствами акта мочеиспускания (поллакиурией, никтурией, дискомфортом в надлобковой области) - у 16 человек, сочетание поллакиу-рии и гематурии наблюдалось в 9 случаях. Срок от момента проявления первых симптомов заболевания до обращения за медицинской помощью составил от 1 до 14 мес.

Наиболее характерными для клинической картины карциномы мочевого пузыря являлись два клинических симптомокомплекса. Первый клинический синдром обнаружен у 15 человек и проявлялся странгурией, поллакиурией, макрогематурией (инициальной или терминальной), дискомфортом в надлобковой области, наличием остаточной мочи, вплоть до острой задержки мочи. Особенно характерным последний симптом был в случаях опухолевого процесса с локализацией в 1-м сегменте мочевого пузыря (в шейке). Этот сим-птомокомплекс подобен клиническим проявлениям доброкачественной гиперплазии простаты, но длительность заболевания (по данным анамнеза) при карциномах не превышала 3,4 мес. Для иллюстрации приведем пример клинического наблюдения.

Пациент А., 51 год. Обратился с жалобами на учащенное мочеиспускание вялой струей до 10 раз, 3 - 4-кратную никтурию, примесь крови в моче; преимущественно в начальных порциях. Больным считает себя в течение 3-х мес с момента появления этих жалоб. Объективно: состояние удовлетворительное, температура 36,7С, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота 78 ударов в 1 мин, АД - 135/85 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, активно участвует в акте дыхания, мягкий, почки не пальпируются. В надлобковой области определяется эластичное несме-щаемое образование с зоной перкуторного притупления на 2 см выше лона.

Ректально: простата не увеличена, границы четкие, междолевая бороздка сохранена, новообразований не определяется. Бимануально определяется эластичное образование в малом тазу размерами 10 х 15 см. Клинический анализ крови: эритроциты - 3,7; гемоглобин - 120 г/л СОЭ - 12 мм/ч; лейкоциты - 4,0, эозинофилы - 2; палочкоядерные - 2; сегментоядерные - 72; лимфоциты - 22; моноциты - 2. Клинический анализ мочи: удельный вес 1015; рН - кислая, лейкоциты - сплошь, эритроциты - большое количество.

Цистоскопическое исследование в жидкой среде

Непосредственно перед исследованием больной максимально опорожняет мочевой пузырь. После обнажения нижней половины туловища больного укладывают в положение на спине в урологическом кресле. При выполнении эндовезикального исследования или манипуляции асептика и антисептика соблюдается по режиму операционного блока. После обработки области наружного отверстия мочеиспускательного канала антисептиком, в него вводится цистоскоп с обтуратором. Затем в мочевой пузырь через один из промывных кранов, выпускают мочу. Это позволяло определить объём остаточной мочи и ее прозрачность к выполнению цистоскопи-ческого исследования.

Промывание мочевого пузыря производилось одним из видов антисептических растворов: борная кислота - 2%, фурацилина - 1:5000, хлор-гексидина - 0,2%, соблюдая условие, что температура раствора должна быть 25 - 27С. Введение промывной жидкости осуществлялось через стерильную одноразовую систему для инфузий под давлением 70 - 100 сантиметров водного столба.

Гематурия является наиболее частым показанием для цистоскопии, так как это наиболее частый симптом опухолевого поражения мочевого пузыря. В этом случае цистоскопия позволяет выявить источник кровотечения и его локализацию (место, сторона), вид опухолевого роста. При этом приходится неоднократно отмывать полость мочевого пузыря. Задача полного удаления крови и сгустков при цистоскопии является важнейшей. Даже небольшая примесь крови в заполняющей мочевой пузырь жидкости резко ухудшает её оптические свойства, кроме того, неотмытые кровяные сгустки экранируют изменения слизистой оболочки. При отмывании мочевой пузырь не опорожняется до конца, так как это усиливает кровотечение из пораженной слизистой оболочки мочевого пузыря. Параллельно проводились внутривенные инъекции 10% хлористого кальция или этамзилата 12,5% - 2 мл (250мг.) В тех случаях когда несмотря на длительное промывание и проводимую терапию, сохранялась геморрагическая окраска промывной жидкости, приходилось прибегать к активной аспирации при помощи шприца, хотя создаваемое отрицательное внутрипузыр-ное давление может способствовать усилению пузырного кровотечения.

При массивных, тотальных макрогематуриях и невозможности, несмотря на постоянное промывание, выполнить цистоскопическое исследование для определения источника кровотечения А.П. Фрумкин (1954) предложил проводить цистоскопическое исследование после заполнения мочевого пузыря теплым (38-40С) стерильным раствором вазелинового масла в количестве 150 - 200 мл. В этом случае следует иметь в виду разность преломления света в масле и в водных растворах. Водные растворы, хотя бы в минимальном количестве остающиеся в мочевом пузыре, а также моча, всегда располагаются на дне мочевого пузыря. Последние при рассмотрении через масляную среду имеют вид бугристой черной массы, за которой дно пузыря видеть не удаётся. Для осмотра дна пузыря и устьев мочеточников следует поворачивать больного на бок: для осмотра правого устья - на левый бок, а левого - на правый.

Визуализация источника кровотечения значительно улучшается и появляется возможность оценить размер и топографию опухолевидных образований при выполнении цистоскопии в газовой среде (Шаповал В.И., Арнольди Э.К., 1984). Идея использования газа как среды для изучения слизистой оболочки мочевого пузыря не получила должного развития в связи с конструктивными особенностями цистоскопа Nitze (1879), в котором использовалась платиновая нить накаливания, которую требовалось охлаждать водой.

Техника подготовки к газовой цистоскопии отличается от традиционной только тем, что пациент укладывается на урологическое кресло в положении на спине с ногодержателями и приопущенным головным концом под углом 10-15 градусов. При этом ноги больного должны быть разведены и согнуты в тазобедренном и коленом суставах, уложены на подколенники или подножки для стоп. Для заполнения мочевого пузыря использовали углекислый газ (С02) или закись азота (N02). Эти газы наиболее подходящи с точки зрения адаптационных способностей организма и электробезопасности.

От рекомендуемой методики введения газа пришлось отказаться, так как любая попытка отмывания мочевого пузыря перед газовой цистоскопией приводила к образованию пузырей газа, и осмотр на границе раздела сред был крайне затруднен. Второе условие успешности проведения этой процедуры - максимальное опорожнение мочевого пузыря от мочи и крови. Газ необходимо подводить в мочевой пузырь с минимальной скоростью, чтобы не вызвать образование газовых пузырей. Осмотр дна мочевого пузыря в газовой среде также представляет определенные трудности, связанные с наличием границы раздела газовой и жидкостной сред, но эта трудность легко преодолима или увеличением расстояния оптического окошка от объекта, или перемещением цистоскопа в жидкость.

Похожие диссертации на Морфофункциональные особенности поражения мочевого пузыря опухолевого и неопухолевого генеза [Электронный ресурс]

Клинико–патогенетические особенности и возможности терапии хронической сердечной недостаточности ишемического генеза у больных с нарушениями углеводного обменаТуркина Светлана Владимировна

Особенности клинической симптоматики, диагностики и лечения гиперпролактинемии опухолевого и неопухолевого генеза у мужчинГиниятуллина Екатерина Наильевна

Клинико-инструментальные особенности, селеновый статус, качество жизни и прогноз при хронической сердечной недостаточности ишемического генезаСелезнёв, Сергей Владимирович

Клинико-патогенетические особенности поражения сердца при хронической болезни почекСоибов Рустам Исломович

Особенности поражения почек при инсулинонезависимомсахарном диабетеГеоргадзе, Заали Отариевич

Клинико-патогенетические особенности поражения легких и сердца у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромомМухетдинова, Гузель Ахметовна

Сахарный диабет 2 типа и хроническая венозная недостаточность: клинико-патогенетические особенности поражения нижних конечностей при сочетанной патологииШлякова Анна Андреевна

Особенности атеросклеротического поражения крупных магистральных артерий при метаболическом синдромеКнязев, Алексей Николаевич

Патологическая анатомия легких и особенности рака легкого при ингаляционном поражении многокомпонентной пылью после аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленные срокиСамсонова Мария Викторовна

Клинические особенности, критерии диагностики и оценки прогноза поражения сердца у больных системным амилоидозомЖданова Елена Александровна