Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Гиперактивный мочевой пузырь. Современное состояние проблемы 10
1.1.1. Гиперактивный мочевой пузырь, как причина нарушения мочеиспускания 10
1.1.2. Медикаментозное и хирургическое лечение больных с гиперактивным мочевым пузырем 16
1.2. Микроциркуляторное русло мочевого пузыря 21
1.2.1. Особенности строения микроциркуляторного русла мочевого пузыря 21
1.2.2. Нарушения микроциркуляции детрузора, как причина его гиперрефлексии 27
1.2.3. Основные методы оценки микроциркуляции 29
Глава 2. Материалы и методы 34
2.1. Лазерная допплеровская флоуметрия - как метод оценки микроциркуляторного русла 34
2.2. Моделирование гиперрефлексии детрузора и методы экспериментальных исследований 41
2.3. Общая характеристика клинического материала и методы обследования больных 42
2.4. Статистические методы обработки результатов 53
Глава 3. Результаты экспериментальных исследований 54
3.1. Динамика морфологических изменений при моделировании гиперрефлексии детрузора у кроликов 54
3.2. Динамика микроциркуляторных изменений при моделировании гиперрефлексии детрузора у кроликов 62
Глава 4. Результаты клинического обследования и лечения больных с гиперактивным мочевым пузырем 69
4.1. Результаты обследования больных с гиперактивным мочевым пузырем 69
4.2. Результаты денервации детрузора ботулиническим нейроток-сином у больных с гиперактивным мочевым пузырем 73
4.3. Результаты денервации детрузора ботулиническим нейроток-сином у больных с гиперактивным мочевым пузырем с использованием средств, влияющих на микроциркуляцию 77
4.4. Результаты лечения больных с гиперактивным мочевым пузырем антихолинэргическими препаратами 78
4.5. Результаты лечения больных с гиперактивным мочевым пузырем антихолинэргическими препаратами в сочетании со средствами, влияющими на микроциркуляцию 80
4.6. Результаты лечения больных с гиперактивным мочевым пузырем препаратами, влияющими на микроциркуляцию 81
4.7. Сравнительный анализ результатов денервации детрузора ботулиническим нейротоксином и медикаментозного лечения больных с гиперактивным мочевым пузырем в исследуемых группах 82
Глава 5. Динамика изменений микроциркуляции при денервации детрузора ботулиническим нейротоксином и медикаментозном лечении больных с гиперактивным мочевым пузырем в исследуемых группах 86
5.1. Состояние микроциркуляции детрузора в норме и при его гиперрефлексии 86
5.2. Состояние микроциркуляции детрузора у больных с гиперактивным мочевым пузырем в различные сроки после денервации ботулиническим нейротоксином 90
5.3. Состояние микроциркуляции детрузора у больных с гиперактивным мочевым пузырем в различные сроки после денервации ботулиническим неиротоксином с использованием в послеоперационном периоде средств, влияющих на микроциркуляцию 92
5.4. Состояние микроциркуляции детрузора у больных с гиперактивным мочевым пузырем в различные сроки лечения антихоли-нэргическими препаратами 94
5.5. Состояние микроциркуляции детрузора у больных с гиперактивным мочевым пузырем в различные сроки лечения антихоли-нэргическими препаратами в сочетании со средствами, влияющими на микроциркуляцию 96
5.6. Состояние микроциркуляции детрузора у больных с гиперактивным мочевым пузырем в различные сроки лечения препаратами, влияющими на микроциркуляцию 98
5.7. Сравнительный анализ динамики микроциркуляторных изменений детрузора в различные сроки после денервации ботулиническим неиротоксином и медикаментозного лечения в исследуемых группах 100
Заключение 102
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список использованной литературы 113
- Нарушения микроциркуляции детрузора, как причина его гиперрефлексии
- Моделирование гиперрефлексии детрузора и методы экспериментальных исследований
- Динамика микроциркуляторных изменений при моделировании гиперрефлексии детрузора у кроликов
- Результаты денервации детрузора ботулиническим нейроток-сином у больных с гиперактивным мочевым пузырем
Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболевания, обусловливающие дизуриче-ский синдром, занимают значительное место в структуре урологической патологии. Это различная опухолевая, обструктивная и воспалительная патология нижних отделов мочевыводящих путей. Однако анализ медицинской литературы последних лет показывает возросший интерес врачей к проблеме гиперактивного мочевого пузыря (ГМП), чему в значительной степени способствовали результаты эпидемиологических исследований о распространенности ГМП. По данным Международного общества по удержанию мочи, ГМП наблюдают примерно у 100 млн. человек в мире [87]. В США диагноз ГМП опережает по частоте таковой при сахарном диабете, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и включен в 10 самых распространенных заболеваний [155, 174]. Есть основания считать, что 17% взрослого населения Европы имеют симптомы ГМП [156]. Полагают, что императивное мочеиспускание наблюдается у 16% женщин России [59].
Несмотря на тот факт, что ГМП чаще отмечают в пожилом возрасте, достаточно часто симптомы ГМП встречаются и в других возрастных группах. По данным различных авторов [5, 46, 59, 86, 87, 88, 97, 114, 115, 149, 173, 174], наибольшее количество больных отмечено в возрасте старше 40 лет, при этом у мужчин старше 60 лет четко прослеживается тенденция к увеличению заболеваемости, в то время как у женщин, напротив, к снижению [149]. Приведенные данные наглядно демонстрируют, что ГМП - весьма распространенный клинический синдром, встречающийся в различных возрастных группах и приводящий к физической и социальной дезадаптации таких больных [46, 59, 133, 140, 148, 188].
Применение различных методов лечения ГМП приводит к развитию осложнений и рецидивов заболевания, а зачастую просто не эффективно. Всё это в дальнейшем затрудняет мероприятия, целью которых является восстановление адекватного физиологического мочеиспускания и купирование ди- зурического синдрома [9, 38, 40, 43, 54, 61, 98, 107, 132, 140, 185]. Существующие методы медикаментозной коррекции ГМП зачастую не безопасны и не достаточно эффективны. Кроме того, они носят паллиативный характер [102, 108, 135, 158, 166, 175, 182]. Из предложенного спектра медикаментозной коррекции подобного состояния заслуживает внимания денервация дет-рузора ботулиническим нейротоксииом. Однако эффективность метода в сроки наблюдения 3 месяца не превышает 50% [46, 59]. Методы хирургического лечения ГМП (селективный крестцовый крионейролизис, брахитерапия крестцовых нервов, миэктомия, энтероцистопластика, дорзальная ризотомия и т.д.) весьма травматичны и не безопасны, либо дороги [91, 141, 147. 158].
В нашей клинике усовершенствена и внедрена в практику денервация детрузора ботулиническим нейротоксииом при гиперактивном мочевом пузыре с предварительным исследованием микроциркуляции детрузора с помощью лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) и медикаментозной коррекцией микроциркуляторных расстройств в послеоперационном периоде
Цель исследования. Целью данного диссертационного исследования является улучшение результатов медикаментозного лечения больных с гиперактивным мочевым пузырем путем оценки и коррекции нарушений микроциркуляции детрузора.
Задачи исследования:
Изучить особенности морфологических и микроциркуляторных изменений в стенке мочевого пузыря при моделировании гиперактивности в эксперименте.
На экспериментальной модели ГМП изучить состояние микроциркуляции в стенке мочевого пузыря при медикаментозной денервации ботулиническим нейротоксииом, терапии антихолинэргическим препаратом и препаратом, влияющим на микроциркуляцию.
Изучить характер микроциркуляторных изменений в стенке мочевого пузыря у больных с гиперактивным мочевым пузырем.
4. Усовершенствовать метод терапии гиперактивного мочевого пузыря с включением в денервацию ботулиническим нейротоксином и терапию антихоли- нэргическим препаратом средством, влияющим на микроциркуляцию детрузора.
5. Сравнить результаты лечения больных исследуемых групп. Новизна исследования. Впервые применен малоинвазивный метод оценки микроциркуляции детрузора с помощью лазерной доплеровской фло-уметрии и определены его диагностические и прогностические возможности у больных с гиперактивным мочевым пузырем.
Впервые изучена микроциркуляция детрузора при его гиперактивности, разработаны методы ее коррекции.
Усовершенствована методика денервации детрузора ботулиническим нейротоксином с учетом особенностей микроциркуляции и использованием препаратов, влияющих на капиллярное кровообращение.
Разработаны рекомендации по применению лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике и лечении больных с ГМП.
Практическая и теоретическая значимость исследования. Диссертационное исследование показало эффективность применения лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляториых изменений при гиперактивном мочевом пузыре.
Усовершенствована методика денервации детрузора ботулиническим нейротоксином с учетом особенностей микроциркуляции и использованием препаратов, влияющих на капиллярное кровообращение.
Основные положения, выносимые на защиту. Лазерная допплеровская флоуметрия является высокоэффективным малоинвазивным методом оценки микроциркуляториых изменений детрузора при гиперактивном мочевом пузыре.
При гиперактивном мочевом пузыре наблюдаются глубокие нарушения микроциркуляции, обусловленные периваскулярным фиброзом и фиброзом стенок мелких сосудов с сужением их просвета.
Использование усовершенсвенной методики денервации детрузора ботулиническим нейротоксином с использованием в послеопреационном периоде препаратов, влияющих на капиллярное кровообращение позволило в нашем исследовании продлить терапевтический эффект процедуры и снизить частоту рецидива заболевания в сроки наблюдения 6 месяцев на 16,7%.
Комбинированная медикаментозная терапия ГМП препаратами, влияющими на микроциркуляцию и антихолинэргическими препаратами позволила повысить эффективность лечения гиперрефлексии детрузора без увеличения терапевтической дозы последних.
Реализация результатов работы. Разработанный метод диагностики состояния микроциркуляции детрузора используется на кафедре урологии с курсом ИПО ГОУ ВПО Башгосмедуниверситет.
Усовершенствована методика денервации детрузора бутуллиническим нейротоксином с использованием в послеопреационном периоде препаратов, влияющих на капиллярное кровообращение и внедрена в работу урологических отделений: РКБ им. Г.Г. Куватова, БСМП № 22, ГКБ № 21, ГКБ № 8 г. Уфы.
По материалам диссертационного исследования читаются лекции слушателям ИПО, ординаторам и аспирантам ГОУ ВПО Башгосмедуниверситет.
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1-в рецензируемом издании.
Апробация работы. Основные результаты диссертационного исследования доложены на: заседаниях Башкирского регионального общества урологов, Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (ГЛЦ Абзаково, 2007—2009 гг.), Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефроло-гии» (г. Саратов, 2009 г.)
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 133 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 40 таблицами и 25 рисунками. Указатель литературы включает 190 источников, из которых 106 - зарубежные.
Нарушения микроциркуляции детрузора, как причина его гиперрефлексии
Известно, что нарушение микроциркуляции приводит к гипоксии мочевого пузыря. Hockey J. S. et al [138] изучали влияние гипоксии на сократительную активность мышечных полосок детрузора и распределение кальция у пациентов с нестабильным и норморефлекторным мочевым пузырем. Тканевая гипоксия вызывалась путем помещения их в раствор NaCN. В результате выявлено увеличение кальция в эндоплазматическом ретикулуме и мембранах митохондрий, что, скорее всего, является следствием лимитирования дыхательной цепи и АТФ-дефицитного нарушения мембранного насоса, ответственного за удаление кальция [146].
По мнению О.Б. Лорана с соавт. [42], указанный выше процесс, вероятнее всего, ответственен за повышение тонуса детрузора с усугублением расстройств внутриорганного кровообращения и тканевой гипоксии.
Гипорефлекторный мочевой пузырь развивается не только при медикаментозном разобщение процесса окисления и фосфорилирования [138, 146]. Аналогичная картина наблюдается и при перевязке внутренней подвздошной артерии, т.е. на модели ишемической гипоксии. В этом случае существенно снижается сократительная активность детрузора на различные виды стимуляции [116, 121, 122, 160, 170]. Ответная реакция мышечных полосок, взятой из правой и левой половины мочевого пузыря, одинакова при перевязке одной из подвздошных артерий [121].
Hockey J. S. et al [138] в эксперименте на кроликах установил, что гипоксия может приводить как к гипер-, так и гипорефлексии мочевого пузыря в зависимости от степени ее выраженности. При легкой форме, создаваемой подкожным введением нитрата натрия, развивается гиперрефлекторный мочевой пузырь, при более тяжелом нарушение тканевого дыхания (разобщение процессов окисления и фосфорилирования внутримышечным введением 2,4-динитрофенола) происходит резкое угнетение его рефлекторной возбудимости, возникает гипорефлексия мочевого пузыря. По данным Soypak В. [121] при ишемии мочевого пузыря у крыс в значительной степени страдают митохондрии. Даже через 7 дней после часового пережатия пузырной артерии активность митохондриального аппарата полностью не восстанавливается.
Исследования Chen et al. [160] показало, что при создании ишемии мочевого пузыря в эксперименте уже в первые 8 часов происходит развитие изменений в детрузоре, подобных тем, которые наблюдаются при инфравези-кальной обструкции и острой задержке мочеиспускания. Высокий риск внут-рипузырной гипертензии с возможной ишемией его стенки отмечен при ин-фравезикальной обструкции различного генеза [42]. Хроническая ишемия мочевого пузыря приводит к развитию фиброза с потерей емкости [80, 96, 134, 150, 159], а также делает его менее резистентным к инфекции [54, 109] и действию токсических субстанций, находящихся в моче.
Несмотря на то, что нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря играет важную роль в патогенезе гиперрефлексии детрузора, изучению его уделялось мало внимания. Однако, в настоящее время, проблеме нарушения микроциркуляции и возможности тестирования микроциркуля-торных расстройств в медицине и клинической практике придается всё большее значение. По мнению многих отечественных и зарубежных авторов изучение регионарной микроциркуляции заслуживает особого внимания в связи с её участием в процессах заживления, морфологического и функционального восстановления ткани и органа после различных повреждений и лечебных воздействий [15, 41, 66]. Выявление микроциркуля-торных нарушений весьма важно для диагностики, оценки тяжести течения патологических процессов в организме, контроля лечения и прогнозирования его эффективности.
Микроциркуляторная система всегда реагирует на воздействие патогенного фактора единым комплексом [3]. Сложность микроциркуляторных нарушений требует применения высокочувствительных методов диагностики [7].
Одним из основных методов прижизненного изучения микроциркуляции является биомикроскопия. Этот метод относится к группе оптико-микроскопических методик, в том числе телевизионных, с использованием компьютерной обработки. К этой группе относиться также офтальмоскопия, капилляроскопия сосудов кожи, ногтевого ложа и других участков эпителиальных и эндотелиальный тканей. Они позволяют оценить структуру и диаметр микрососудов, состояние их тонуса, выявить различные внутри и внесосуди-стые изменения, определить линейную скорость кровотока в отдельном сосуде. Однако эти методы не лишены недостатков, главные из которых - преобладание описательной характеристики микроциркуляторного русла, относительная кратковременность исследования, а также отсутствие возможности оценить тканевой кровоток в целом, выявить особенности его рефляции [69].
Существует ряд методов оценки тканевого кровотока в целом: окклю-зионная плетизмография - позволяет измерять только общий приток или отток крови, но не в микрососудах, и в виде однократных усредненных величин: вымывание радиоактивных изотопов - позволяет произвести только одно измерение в день, также, в виде дискретных данных; Флуоресцентная микроангиография - не позволяет проводить динамические измерения и не является количественным методом; метод введения меченных микросфер используют только на животных в эксперименте [78]. Применение данных методов к оценке микроциркуляции в стенке мочевого пузыря затруднительно, кроме того, ими оценивается кровоток достаточно значительной области тела. Однако в связи с этим есть необходимость их объективной оценки.
Для исследования кровообращения органов и тканей чаще всего использовали реографию. В отношении предстательной железы ранее описана методика эндореографии, когда один электрод вводили в заднюю уретру, другой в прямую кишку [20]. Но она не получила распространение так как, при данном варианте исследования крайне трудно контролировать расположение ректального электрода. Состояние кровообращения шейки мочевого пузыря изучено методом реоцервикоцистографии у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы [41].
Моделирование гиперрефлексии детрузора и методы экспериментальных исследований
В экспериментальных исследованиях было использовано 57 кроликов — самцов рода «Шиншилла» весом 2200-2400 гр.
С целью создания экспериментальной модели ГМП всем животным подкожно ввели 12,5% водный раствор нитрата натрия в дозе 2 мл.[84, 102, 116,131].
Животные были разделены на 3 группы. В пищевой рацион первой группы животных (п=19) на 14 сутки от начала эксперимента ввели троспия хлорид в дозе 2 мг/сутки на протяжении 1 месяца; во второй (п=19) — на 14 сутки от начала эксперимента в нижнюю гемисферу мочевого пузыря (детрузор) в несколько точек циркулярно инъецировали ботулинический нейротоксин типа А в суммарной дозе 20-30 единиц. Животным третьей группы (п=19) в пищевой рацион с 14 дня эксперимента ввели пентоксифил-лин 25 мг/сутки на протяжении 1 месяца.
Оперативные вмешательства выполняли под барбитуровым и калипсо-ловым наркозом, болезненные процедуры - под эфирным наркозом с соблюдением общепринятых правил асептики и антисептики, стерилизации материала и инструментария, обработки рук хирурга и операционного поля. Животных содержали в условиях вивария на свободном пищевом режиме.
Животных выводили из эксперимента с использованием методов эвтаназии, изложенных в соответствующих приказах и рекомендациях, на 14 сутки - по 3 кролика, 25 и 40 сутки - по 8 кроликов в каждой группе. Летальных исходов в группах не наблюдалось. Мочевой пузырь в указанные сроки прижизненно подвергали макроскопической оценке и лазерной допплеров-ской флоуметрии (при лапаротомии исследовали микроциркуляцию нижней гемисферы мочевого пузыря через наружную его стенку, не нарушая целостности органа), а в дальнейшем — гистологическому исследованию.
Для гистологических исследований забирались ткани мочевого пузыря из нижней его гемисферы, которые фиксировались в 10% нейтральном формалине и заливались в парафин. Для предварительного изучения срезы ткани окрашивали гематоксилин - эозином, бриллиантовым синим и фуксином, по Ван-Гизону. Отпечатки на предметных стеклах подвергались проводке и окраске гематоксилин-эозином [18, 50, 90, 147].
С помощью лазерной доплеровской флоуметрии и морфологических исследований мы изучили влияние антихолинэргических препаратов на микроциркуляцию детрузора в первой группе экспериментальных животных, исследовали динамику микроциркуляториых изменений детрузора в результате денервации бутуллиническим нейротоксином во второй группе и действие препарата, влияющего на микроциркуляцию - в третьей группе экспериментальных животных.
В основу работы легли результаты клинического обследования и лечения 62 пациенток с ГМП с идиопатической детрузорной гиперактивностью в возрасте от 22 до 67 лет (средний возраст 47±2,3 года), находившихся на лечении в отделении урологии Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова с 2007 по 2009 годы.
Все больные были разделены на пять групп. Первую группу составили 12 женщин, которым выполнена денервация детрузора ботулиническим ней ротоксином. Во вторую группу вошли 8 женщин, которые после денервации детрузора ботулиническим нейротоксином получали пентоксифиллин 400 мг/сутки на протяжении 6 месяцев. Третья группа представлена 15 женщинами, получавшими троспия хлорид в дозе 30 мг/сутки в течение 6 месяцев. Женщины четвертой группы (п=15) получили комбинированное медикаментозное лечение антихолинэргическими препаратами — троспия хлорид в дозе 30 мг/сутки и препаратами, влияющими на микроциркуляцию — пентоксифиллин 400 мг/сутки на протяжении 6 месяцев. 12 пациенток из пятой клинической группы получали пентоксифиллин 400 мг/сутки на протяжении 6 месяцев в качестве монотерапии ГМП.
Обследование больных всех клинических групп проводилось в лабора-торно-диагностических подразделениях клиники. Диагноз устанавливали на основании амбулаторного и клинического обследования, включавшего, помимо опроса, заполнения дневника мочеиспускания, стандартизированных анкет - опросников, рутинных анализов крови, мочи [13, 42, 43, 62, 73] - комплексное уродинамическое исследование, рентгенологическое и ультразвуковое исследование. С помощью тщательного сбора анамнеза и инструментальных методов обследования у всех пациенток исследуемых групп была исключена нейро-генная детрузорная гиперактивность [67, 68, 104]. Конечным этапом обследования являлась лазерная допплеровская фло-уметрия, выполняемая всем пациентам при диагностической цистоскопии. Таким образом, больные были обследованы согласно рекомендациям: Международного общества по удержанию мочи [135]: - Жалобы. - Анамнез заболевания, анамнез жизни. - Осмотр (обязательно изучение неврологического статуса). - Калибровка уретры, кашлевые пробы (для женщин). - Дневник мочеиспусканий.
Динамика микроциркуляторных изменений при моделировании гиперрефлексии детрузора у кроликов
При моделировании гиперактивного мочевого пузыря у кроликов на 14-е сутки в препаратах выявлялись зоны с нарушением целостности мик-роциркуляторного русла всех слоев и внутрисосудистои коагуляцией крови (рис. 3.8).
Исследование параметров микроциркуляции методом лазерной доп-плеровской флоуметрии у кроликов до оперативного вмешательства выявили нормальные показатели микроциркуляции мочевого пузыря (табл. 3.1).
Перед выведением животных из эксперимента в сроки 14, 25, 40 дней от начала эксперимента проводились исследования микроциркуляции мочевого пузыря во всех экспериментальных группах.
Показатели микроциркуляции мочевого пузыря при ГМП у кроликов Изменения амплитудно-частотного спектра мочевого пузыря на 14-е сутки от начала эксперимента во всех экспериментальных группах характеризуются значительным спазмом артериол и резким ослаблением кровотока в венулярном звене и соответстветствуют застойной и стазической форме нарушения микроциркуляции. При этом для показателей микроциркуляции характерно резкое их снижение вплоть до критически малого уровня перфузии (табл. 3.2).
Показатели микроциркуляции в первой экспериментальной группе На 25-е сутки от начала эксперимента в первой группе выявлена незначительная положительная динамика, характеризующаяся ростом уровня перфузии (табл. 3.3).
Амплитудно-частотный спектр по-прежнему характеризуется застойным типом нарушения микроциркуляции с развитием спазма артериол и значительным ослаблением кровотока в венулярном звене.
К 40-м суткам от начала эксперимента мы выявили некоторое замедление динамики показателей микроциркуляции мочевого пузыря и их стабилизацию назначениях, не превышающих 10 перфузионных единиц (табл. 3.4). При этом амплитудно-частотный спектр характеризовался спастическим типом нарушения микроциркуляции.
Представленные в данном разделе результаты исследований позволяют сделать вывод о том, что при формировании ГМП в эксперименте наблюдаются характерные морфологические изменения мочевого пузыря, обусловленные развитием фиброза подслизистого и гипертрофией мышечного слоя. А глубокие нарушения микроциркуляторного звена обусловлены периваскулярным фиброзом и фиброзом стенок мелких сосудов с сужением их просвета.
Исследование микроциркуляции мочевого пузыря при ГМП в эксперименте выявляет ухудшение капиллярного кровообращения вплоть до снижения перфузии крови до критически малого уровня.
Динамика микроциркуляторных изменений мочевого пузыря в сроки до 25 суток от начала эксперимента во всех группах сравнима и обусловлена реваскуляризациеи подслизистого и мышечного слоя.
Однако в сроки до 40 суток от начала эксперимента динамика микроциркуляторных изменений мочевого пузыря во второй и третьей группе более выраженная по сравнению с показателями микроциркуляции мочевого пузыря в те же сроки в первой экспериментальной группе. Анализируя морфологические изменения в препаратах мочевого пузыря в эти сроки мы выявили умеренную и достаточно выраженную реваскуляризацию подслизистого и мышечного слоя во второй и третьей группах соответственно, в то время как в препаратах мочевого пузыря первой группы животных в эти сроки сохраняется слабо выраженный фиброз подслизистого слоя с умеренной колла-генизацией сосудистых пространств и невыраженной реваскуляризациеи в области мышечного и подслизистого слоя.
Таким образом, динамика микроциркуляторных изменений в мочевом пузыре у животных разных групп в различные сроки от начала эксперимента прямо коррелирует с результатами морфологических исследований препаратов, сделанных в соответствующие сроки.
Результаты денервации детрузора ботулиническим нейроток-сином у больных с гиперактивным мочевым пузырем
I группа больных представлена 12 женщинами в возрасте от 30 до 64 лет с гиперактивным мочевым пузырем, обусловленным идиопатической гиперрефлексией детрузора. После проведения дообследования и дифференциальной диагностики больным выполнялась денервация детрузора ботулини-ческим нейротоксином А в суммарной дозе 200-300 единиц [39, 97, 105]. Техника выполнения процедуры:
Под эпидуральной анестезией после обработки наружных половых органов антисептиком выполнялась цистоскопия. Далее по рабочему каналу операционного цистоскопа в полость мочевого пузыря проводился зонд лазерного анализатора капиллярного кровообращения ЛАКК-01. Параметры микроциркуляции снимали с четырех точек, описанных ранее, регистрировали в картах и в базе данных компьютера (рис. 4.2).
Далее выполняли собственно денервацию детрузора ботулиническим нейротоксином по Шмидту (рис. 4.3, 4.4) Для этого с помощью специальной иглы (L=7 мм), проведенной так же по рабочему каналу цистоскопа в нижнюю гемисферу мочевого пузыря в 20 точках на глубину мышечного слоя мочевого пузыря вводили ботулинический нейротоксин А в суммарной дозе 200-300 единиц. При этом зона треугольника Льето оставалась интактной.
После удаления уретрального дренажа у всех больных I группы восстановилось самостоятельное мочеиспускание. В ряде случаев наблюдалась незначительная гематурия, без труда купируемая медикаментозно. Однако частота мочеиспускания в течение первых двух недель после выполнения процедуры оставалась высокой и, зачастую, сопровождалось достаточно выраженной ургент-ностью. Функциональная емкость мочевого пузыря начала расти с третьей недели после операции по мере купирования паллакиурии и ноктурии.
При контрольных осмотрах в сроки 3 и 6 месяцев, помимо лабораторных исследований, больным проводилось комплексное уродинамическое исследование с цистометрией, заполнялся опросник Homma, шкала оценки выраженности ургентности (Urgency Severity Scale - IUSS) и композиционная шкала оценки симптомов ГМП (The Overactive Bladder - Symptom Composite Score; OAB-SCS). Завершали обследование лазерной допплеровской фло-уметрией мочевого пузыря.
Комплексное уродинамическое исследование с цистометрией, проведенное в сроки 3 месяца после медикаментозной денервации детрузора ботулиниче-ским нейротоксином выявило подъем детрузорного давления в фазе наполнения (детрузорная гиперактивность) у 3 пациенток, в сроки 6 месяцев - у 5 пациенток.
Таким образом, рецидив заболевания в I группе больных в сроки наблюдения 6 месяцев мы выявили в 41,7% случаев (5 больных). Сроки рециди-вирования ГМП по обращаемости пациенток колебались от 3 до 6 месяцев, составляя в среднем 5,7 месяца.
Обобщая вышеизложенное, можно отметить что денервация детрузора ботулиническим нейротоксином А у больных с гиперактивным мочевым пузырем является относительно-эффективным методом лечения. Однако, высокий процент развития рецидива ГМП требует изменения лечебно-диагностической тактики с применением методов оценки микроциркуляции патологически-измененного мочевого пузыря и патогенетически обоснованного использования препаратов, влияющих на микроциркуляцию.
