Введение к работе
Актуальность проблемы.
Уровень реконструктивно-пластических вмешательств может являться индикатором развития всей урологической службы в частности и системы здравоохранения, в общем. (Глыбочко П.В.., 2010; Лопаткин Н.А., 2008; Даренков С.П.., 2004; Комяков Б.К., 2005; Коган М.И., и др., 2005; Матвеев В.Б., 2006). Особое место в современной восстановительной урологии занимает проблема замещения функции и структуры мочевого пузыря, утраченного вследствие ряда причин. Основная причина – рак мочевого пузыря, при этом показания к радикальной цистэктомии в последние годы неуклонно расширяются. Необходимость замещения мочевого пузыря другими тканями обусловлена также врожденными аномалиями развития мочеполовой системы (экстрофия мочевого пузыря), состоянием после уретеросигмостомии, нейрогенным мочевым пузырем (гиперрефлекторный мочевой пузырь, миелодисплазия), микроцистисом (интерстициальный цистит, мочевые свищи, травмы), эвисцерации органов малого таза при опухолевых заболеваниях кишечника, туберкулезом мочевого пузыря и постлучевым циститом.
По результатам проведенных сравнительных исследований, ортотопическое замещение мочевого пузыря обоснованно считается лучшим на сегодняшний день. Данный метод не только имеет более низкую частоту осложнений и хорошие функциональные результаты, но и обеспечивает больным наилучшее качество жизни. Ортотопическое замещение мочевого пузыря способствует достижению достаточной социальной, психологической адаптации и высокой самооценки (Комяков Б. К, 2001; Матвеев Б. П., 2001; Studer U. Е., 2000; Perimenis P., 2001; Hautmann R.E., 2003).
Следование показаниям для выполнения этой операции в последние годы позволило увеличить количество радикально оперированных и реабилитированных больных как в мире, так и в Российской федерации. Однако, летальность, связанную с осложнениями кишечной пластики мочевого пузыря в раннем послеоперационном периоде, только в ведущих зарубежных и отечественных клиниках, удалось в последние годы снизить до 1-3%, уровень послеоперационной смертности в пределах 5 % до сих пор считается приемлемым. При этом при развитии поздних осложнений уровень летальности составляет по данным разных авторов от 10% и более (Даренков С.П., Коган М.И., Русаков И.Г.,2007; Галеев Р.Х., 1999 - 2006; Studer U.E., 1997;). По результатам одиннадцатилетнего наблюдения частота развития поздних послеоперационных осложнений, связанных с искусственным мочевым пузырем, достигает 23,4% (Hautmann R.E., et al., 2000). По данным других авторов, поздние послеоперационные осложнения составляют 11-70%. Наиболее часто встречается пиелонефрит - до 10 %, в сочетании с гидронефрозом, либо по отдельности, приводящие к развитию хронической почечной недостаточности (Русаков И.Г., 2005, Herr H.W., 1999).
Сложность проблемы лечения больных с кишечной пластикой мочевого пузыря объясняется тяжелым течением инфекционных процессов, расстройствами водно - электролитного баланса, снижением иммунореактивности организма (Лопаткин Н.А., Даренков С.П., 2005). По признанию многих авторов, существующие методы лечения часто оказываются малоэффективными, и возникает необходимость разработки новых методов диагностики и лечения осложнений с использованием последних научных достижений (Аляев Ю.Г., 2004; Лопаткин Н.А. и соавт., 2000).
Особое внимание уделяется исследованиям функционального состояния артифициального мочевого пузыря, которое определяет как характер осложнений, так и качество жизни больного. Вмести с тем, остаются недостаточно изученными вопросы взаимосвязи микроциркуляции кишечной стенки мочевого пузыря с расстройствами уродинамики, бактериальной обсемененностью, развитием гнойно-воспалительных осложнений со стороны верхних мочевых путей, метаболических расстройств (Дональд С., 2005), требуется проведение комплексных исследований качества жизни больных с кишечной пластикой мочевого пузыря, совершенствования хирургической техники и методики выполнения операции, разработки и внедрения, специфических мер профилактики и лечения основных осложнений.
Целью данного исследования является улучшение результатов лечения больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями мочевого пузыря путем усовершенствования хирургической техники кишечной пластики мочевого пузыря и разработки программы профилактических и лечебных мероприятий в предоперационном, раннем и позднем послеоперационных периодах.
Задачи исследования
1. Изучить закономерности периоперационого периода, характер ранних и поздних послеоперационных осложнений у больных с кишечной пластикой мочевого пузыря.
2. Оценить характер госпитальной и катетер-ассоциированной флоры, их влияние на развитие послеоперационных осложнений и разработать способ профилактики путем применения комбинированной протейно-синегнойно-стафиллококковой вакциной в комплексе предоперационной подготовки.
3. Методом лазерной доплеровской флоуметрии изучить общие закономерности изменений капиллярного кровотока ортотопического тонкокишечного мочевого кишечного пузыря и операционной раны у больных в послеоперационном периоде.
4. Усовершенствовать хирургическую технику операции кишечной пластики мочевого пузыря путем преимущественного использования однорядных хирургических швов, разработки и внедрения клапанных методов антирефлюксной защиты с использованием аллогенного соединительнотканного сухожильного трансплантата.
5. У больных, оперируемых по поводу рака мочевого пузыря использовать метод визуализации лимфатического русла и оценить влияния расширенной лимфаденэктомии на течение послеоперационного периода и отдаленные результаты выживаемости больных.
6. Исследовать степень бактериальной контаминации хирургической раны, характер раневых осложнений у больных с кишечной пластикой мочевого пузыря и разработать специфические и неспецифические методы профилактики и лечения осложнений.
7. Разработать методы профилактики поздних осложнений кишечной пластики мочевого пузыря с использованием препаратов для коррекции микробиоценоза и микроциркуляции.
8. Оценить отдаленные результаты и качество жизни больных с ортотопическим мочевым пузырем.
Научная новизна
1. Впервые в клинических исследованиях внедрены новые методические приемы исследования микроциркуляции артифициального мочевого пузыря и хирургической раны при кишечной пластике мочевого пузыря. При этом впервые в клинических исследованиях получены количественные данные о состоянии микроциркуляторного русла кишечного мочевого пузыря и хирургической раны после оперативного вмешательства
Установлена взаимосвязь между вариантами нарушений микроциркуляции и дисфункцией кишечного мочевого пузыря. Изучена зависимость между состоянием микроциркуляторного русла кишечного мочевого пузыря и развитием основных осложнений - пиелонефритом, мочекаменной болезнью, метаболическим ацидозом, формированием стриктур анастомозов.
2. Впервые в комплекс предоперационной подготовки больных с кишечной пластикой мочевого пузыря включена специфическая иммуномодуляция с применением комбинированной протейно-синегнойно-стафиллококковой вакцины.
3. На основе экспериментальных исследований впервые определены общие закономерности замещения аллогенного соединительнотканного трансплантата для фиксирующей пластики и возможности его использования для формирования инвагинационного клапана кишечного мочевого пузыря.
4. Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику методы профилактики раневых осложнений с использованием однорядного хирургического шва, методов раневого диализа и вакуум – аспирации после реконструктивно-пластических операций на органах брюшной полости и малого таза.
5. Впервые получены данные о характере лимфогенного метастазирования у больных с инвазивным раком мочевого пузыря при интраоперационной прижизненной визуализации лимфатических узлов. Впервые проведена оценка риска продолженного лимфогенного метастазирования после различных видов лимфаденэктомии у больных с инвазивным раком мочевого пузыря и показано значение микрометастазов в лимфатические узлы и установлен характер их влияния на частоту местного и регионарного рецидива рака мочевого пузыря.
6. Впервые изучена микроциркуляция и бактериальная обсемененность необладдера и качество жизни пациентов с артифициальным мочевым пузырем при использовании предложенного алгоритма послеоперационного ведения больных, в том числе с применением средств, направленных на коррекцию микроциркуляторных расстройств.
Теоретическая и практическая значимость
Получены новые данные о состоянии микроциркуляции кишечного мочевого пузыря в раннем и позднем послеоперационном периоде, установлено их значение для прогнозирования развития и тяжести послеоперационных осложнений.
Проанализированы изменения ряда показателей состояния иммунной системы больных при кишечной пластике мочевого пузыря в динамике послеоперационного периода, в том числе при применении в схеме предоперационной подготовки комбинированной протейно-синегнойно-стафиллококковой вакцины.
Установлены закономерности изменений микроциркуляции при регенерации хирургической раны у больных с кишечной пластикой мочевого пузыря, проанализирован характер развития раневых осложнений в зависимости от контаминации кишечной и мочевой микрофлорой.
В экспериментальных и клинических исследованиях обоснована возможность применения аллогенного соединительнотканного трансплантата для формирования антирефлюксного клапана при илеоцистопластике.
Разработаны и внедрены в клиническую практику методы коррекции регенерации хирургической раны в комплексной терапии больных после реконструктивно-пластических операций на органах брюшной полости и малого таза.
Получены новые данные о характере лимфогенного метастазирования при инвазивном раке мочевого пузыря, в том числе у больных, ранее перенесших оперативное вмешательство на мочевом пузыре. Впервые в комплексе профилактики местного лимфогенного рецидива при радикальной цистэктомии применена интраоперационная визуализация лимфатических путей с применением красителя синего Эванса. Показана возможность расширенной лимфаденэктомии с интраоперационной визуализацией тазовых лимфоузлов при оперативном лечении инвазивного рака мочевого пузыря.
Проанализированы поздние послеоперационные осложнения у больных с артифициальным кишечным мочевым пузырем, произведена комплексная оценка качества жизни больных. Показано, что в структуре осложнений преобладают пиелонефрит, дисфункция необладдера, стриктура уретровезикального анастомоза, мочекаменная болезнь, ночное недержание мочи и метаболический ацидоз.
Установлено влияние на характер метаболических расстройств и развитие ряда специфических осложнений препаратов растительного происхождения.
В практическом плане материалы работы позволили улучшить результаты лечения больных с илеоцистопластикой. Разработаны и внедрены в клиническую практику методы предоперационной подготовки, усовершенствована хирургическая техника и послеоперационное ведение больных после кишечной пластики мочевого пузыря. Разработана тактика этапного обследования и комплексного лечения поздних послеоперационных осложнений кишечной пластики мочевого пузыря, на основе изменений органной микроциркуляции, бактериальной обсеменённости, кислотно-основного состояния крови и показателей урофлоуметрии.
Установлено преимущество однорядного хирургического шва на всех этапах операции для полноценной регенерации, предотвращения несостоятельности и возможности заживления первичным натяжением. Также обоснована возможность выполнения антирефлюксной защиты верхних мочевых путей при формировании клапанов с использованием аллогенных сухожильных трансплантатов.
У больных с раком мочевого пузыря было выявлено, что при выполнении радикальной цистэктомии расширенная лимфаденэктомия не приводит к увеличению частоты и тяжести ранних послеоперационных осложнений и летальности, а в отдаленные сроки позволяет снизить частоту регионарного рецидива и увеличить 5-летнюю выживаемость больных.
Показано, что включение в комплексную профилактику и лечение дисфункции артифициального мочевого пузыря средств, улучшающих микроциркуляцию, уменьшает количество поздних послеоперационных осложнений и улучшает качество жизни больных после кишечной пластики мочевого пузыря.
Положения, выносимые на защиту
1. При комбинированных операциях на органах малого таза, сопровождающиеся вскрытием просветов кишечной трубки и органов мочевыводящей системы происходят значимые изменения микроциркуляторного русла всех отделов кишечного трансплантата, хирургической раны, сопровождающиеся контаминацией раны комбинированной мочевой и кишечной микробной флорой.
2. Исследование микроциркуляции при кишечной пластике мочевого пузыря методом лазерной допплеровской флоуметрии позволяет достоверно оценить степень выраженности нарушений кровообращения в микроциркуляторном русле кишечного трансплантата, количественные показатели микроциркуляции являются диагностическими критериями выраженности патологического процесса, отражают динамику заживления межкишечных и уретеро-кишечных анастомозов.
3. Применение протейно – синегнойной – стафилококковой вакцины в предоперационной подготовке больных с кишечной пластикой мочевого пузыря позволяет проводить специфическую профилактику внутрибольничной, в том числе катетер-ассоциированной инфекции.
4. Выполнение кишечной пластики мочевого пузыря с использованием однорядного кишечного шва имеет преимущества для полноценной регенерации, предотвращения несостоятельности и возможности заживления первичным натяжением. При формировании антирефлюксной защиты верхних мочевых путей с использованием аллогенного сухожильного трансплантата в клапанной хирургии необладера позволяет в сроки до 6 и более месяцев предотвращать связанные с рефлюксом осложнений со стороны верхних мочевых путей.
5. Расширенная лимфаденэктомия при радикальной цистэктомии в лечении инвазивного рака мочевого пузыря существенно влияет на отдаленные результаты лечения, при этом интраоперационная визуализация лимфатических узлов позволяет определить уровень удаления лимфатических коллекторов и узлов, особенно при распространении выше подвздошных сосудов.
6. В канцерогенезе лимфогенного метастазирования значительную роль играет микрометастазирование, причем нарушение путей лимфотока свидетельствует о раннем лимфогенном метастазировании и возможности продолженного роста опухоли в лимфогенных метастазах за линией резекции.
7. Предложенная тактика диагностики, профилактики и лечения поздних послеоперационных осложнений кишечной пластики мочевого пузыря, коррекция микробиоценоза и микроциркуляции в кишечном трансплантате позволяет уменьшить количество поздних послеоперационных осложнений и улучшает качество жизни больных.
Внедрение результатов работы
Материалы данного исследования внедрены в учебный процесс кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздава», методы, использованные в работе, вошли в клиническую практику Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова МЗ РБ, Клиник БГМУ, ГКБ№21 г. Уфа, Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РБ, МУЗ БСМП г. Уфа, Городской клинической больницы ГУЗКБ № 1 г. Стерлитамака, МУЗ ГБ г. Белебея и МУЗ ЦРБ г. Белорецка.
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования доложены на заседаниях кафедры хирургии ИПО с курсом эндоскопии, кафедры урологии с курсом ИПО ГОУ ВПО БГМУ, Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2007), Республиканского отделения Российского общества урологов (Уфа, 2005–2010), Республиканских конференциях «Новые технологии в хирургии», «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005 - 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Абзаково, 2005, 2007,2009), Пленумах российского общества урологов (2000 – 2008), Конгрессах Российского общества онкоурологов (2009,2010).
Публикации
Материалы диссертационной работы представлены в 52 публикациях, в том числе в 15 рекомендованных ВАК для опубликования диссертационных исследований, имеется патент на изобретение.
Объем и структура работы
