Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Осложнения перкутанной нефролитотрипсии и их лечение (обзор литературы) 11
1.1.Показания к перкутанной нефролитотрипсии в современных условиях I I
1 2.Классификация осложнений перкутанной нефролитотрипсии 20
1.3. Травмы соседних органов при перкутанной нефролитотрипсии 24
1.4.Геморрагические осложнения перкутанной нефролитотрипсии... 30
1.5. Инфекционные осложнения при перкутанной нефролитотрипсии. 37
1.6.Заключение 41
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных 43
2.1. Характеристика клинических наблюдений 43
2.2. Методы обследования больных 52
2.3. Статистическая обработка данных 57
Глава 3. Перкутанная нефролитотрипсия: показания, противопоказания и техника выполнения 59
3.1. Перкутанная нефролитотрипсия на животе 60
3.2. Перкутанная нефролитотрипсия на спине 76
Глава 4. Осложнения перкутанной нефролитотрипсии ... 85
4.1. Повреждения соседних органов при перкутанной нефролитотрипсии 86
4.2. Предупреждение и лечение геморрагических осложнений перкутанной нефролитотрипсии 97
4.3. Инфекционные осложнения перкутанной нефролитотрипсии... 1 05
4.4. Модифицированная перкутанная нефролитотрипсия с эндопиелотомией при сочетании рецидивных камней со стриктурой пиелоуре терального сегмента 107
Глава 5. Результаты перкутанных эндоскопических вмешательств при нефролитиазе 1 12
5.1. Результаты и осложнения перкутанной нефролитотрипсии I 13
5.2. Сравнительный анализ осложнений перкутанной нефролитотрипсии 122
Заключение 125
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список литературы 139
- Травмы соседних органов при перкутанной нефролитотрипсии
- Перкутанная нефролитотрипсия на животе
- Предупреждение и лечение геморрагических осложнений перкутанной нефролитотрипсии
- Сравнительный анализ осложнений перкутанной нефролитотрипсии
Введение к работе
Актуальность темы. Мочекаменная болезнь (МКБ) остается одним из самых распространенных урологических заболеваний [Глыбочко П.В., Лопаткин Н.А., 2010; Tiselius H.G. et al., 2008; Hesse A.I. et al., 2009]. Больные МКБ составляют 30 – 40 % всего контингента урологических стационаров [Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2007; Аляев Ю.Г. и соавт., 2010].
Основными методами оперативного лечения больных МКБ являются дистанционная литотрипсия, чрескожная и трансуретральная контактная нефролитотрипсия, лапароскопическая пиелолитотомия. В лечении крупных (> 2,0 см), множественных и коралловидных камней почек ведущее место занимает перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) [Мартов А.Г. и соавт., 2008, 2011; de la Rosette J.J. et al., 2012; Armitage J.N. et al., 2012; Bryniarski P. et al., 2012]. Для данной операции, несмотря на ее малоинвазивность, характерны различные осложнения, наблюдаемые в 10,6 – 15,2% случаев [Гулиев Б.Г., 2008; Michel M.S. et al., 2007; Ozden E. et al., 2011; Seitz C. et al., 2012]. Среди них наиболее опасными являются травмы соседних органов, кровотечение и обострение хронического пиелонефрита (ХП).
При чрескожной нефролитотрипсии в 0,2 – 1,6% случаев наблюдаются повреждения толстой кишки [El-Nahas A.R. et al., 2006; Traxer O., 2009; Goder E. et al., 2012], в единичных случаях селезенки, желчного пузыря, 12- перстной кишки и плевральной полости [Wang J.H.et al., 1990; Kondas J. et al., 1994; Saxby M.F., 1996; Fisher M.B. et al., 2004; Desai A.C. et al., 2010]. Основной причиной травмы кишечника является его ретроренальное расположение, встречаемое в 1 % случаев [Boon J.M. et al., 2001; Korkes F. et al., 2009]. Кроме того, число подобных осложнений может увеличиваться из-за ретракции кишки при выполнении ПНЛ на животе. Операция в данном положении также может привести к определенным нарушениям со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем из-за неадекватной вентиляции легких.
В последние годы в литературе часто встречаются публикации о возможности выполнения ПНЛ на спине [Мартов А.Г. и соавт., 2011, 2012; Дутов С.В., 2012; de la Rosette J.et al., 2009; Hoznek A. et al., 2012; Assimos A.D., 2012]. По данным большинства авторов данная позиция позволяет снизить количество анестезиологических осложнений и исключить травму толстой кишки [Valdivia G.J. et al., 1998; Skolaricos A., de la Rosette J., 2008; Scoffone C.M. et al., 2008]. Однако из-за технических особенностей не удается выполнить ПНЛ на спине больным с коралловидным нефролитиазом, камнями аномальных почек, у которых также существует опасность повреждения кишки при ПНЛ на животе. В этой связи существует необходимость клинического изучения анатомо-топографических взаимоотношений почек и кишечника с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), что позволило бы установить группу пациентов с высоким риском развития данного осложнения ПНЛ.
Серьезным осложнением ПНЛ остается кровотечение из почечных сосудов, наблюдаемое у 7,8 – 10,8% больных [Феофилов И.В. и соавт., 2010; Глыбочко П.В. и соавт., 2011; Srivastava A. et al., 2006; El-Hahas A.R. et al., 2007]. Распространенным способом его ликвидации является тампонада нефростомического свища и гемостатическая терапия. При неэффективности консервативной терапии и продолжающемся массивном кровотечении приходится прибегать к люмботомии с ревизией почки и попыткой устранения причины макрогематурии, а порой и к нефрэктомии [KeoghaneS.R. et al., 2012]. В 1,5 – 2,3% случаев, особенно у больных с единственной почкой, методом выбора является суперселективная эмболизация поврежденного сосуда [Аляев Ю.Г. и соавт., 2010; Луцевич О.Э. и соавт., 2012; Srivastava A. et al., 2006; Yakup Y. et al., 2012]. Некоторые авторы проводили клинические исследования по выявлению критериев прогнозирования кровотечения во время ПНЛ [Gremmo E. et al., 1999; Gonen M. et al., 2008]. Однако в большинстве случаев они были малорезультативными, что также требует продолжения работ в этом направлении.
В раннем послеоперационном периоде часто имеет место обострение ХП, связанное с техническими особенностями ПНЛ или наличием инфекции в мочевых путях [Сорокин Н.И. и соавт., 2008; Draga R.O., et al., 2009; Korets R. et al., 2011; Assimos A.D., 2012]. Однако лихорадка после ПНЛ, несмотря на наличие инфекции ВМП, наблюдается только у 10,5% пациентов [Korets R. et al., 2011; de la Rosette J.J. et al., 2012]. Этот факт требует проведения дальнейших клинических исследований, которые позволили бы установить возможные причины развития инфекционных осложнений ПНЛ, разработать современные способы их профилактики и лечения.
Таким образом, имеющиеся нерешенные до конца вопросы при перкутанном лечении больных с нефролитиазом требуют проведения дальнейших клинических исследований по профилактике и лечению осложнений ПНЛ, что определяет настоятельную необходимость проведения настоящей работы.
Цель работы. Улучшить результаты оперативного лечения нефролитиаза путем дальнейшей разработки современных методов предупреждения осложнений перкутанной нефролитотрипсии и их эффективной коррекции.
Основные задачи исследования.
-
Изучить у пациентов с нефролитиазом анатомо-топографические взаимоотношения почки и толстой кишки в различных положениях с помощью мультиспиральной компьютерной томографии.
-
Уточнить показания и противопоказания к проведению перкутанной нефролитотрипсии на спине.
-
Провести сравнительный анализ результатов чрескожной нефролитотрипсии у пациентов на животе и на спине.
-
Выявить факторы риска развития геморрагических осложнений при перкутанной нефролитотрипсии.
-
Определить причины развития инфекционных осложнений во время проведения чрескожной нефролитотрипсии и в послеоперационном периоде.
-
Модифицировать технику перкутанного лечения больных с рецидивными камнями почек в сочетании со стриктурой пиелоуретерального сегмента.
Научная новизна. Впервые на основании изучения анатомо-топографических взаимоотношений почек с соседними органами установлены группы больных с высоким риском повреждения толстой кишки при ПНЛ на животе. На большом клиническом материале получены новые данные по профилактике и лечению осложнений перкутанной нефролитотрипсии. Уточнены показания и противопоказания к ПНЛ на спине. Проведен сравнительный анализ результатов ПНЛ на спине и на животе. Установлены факторы риска развития геморрагических и инфекционных осложнений ПНЛ, оптимизированы профилактические и лечебные мероприятия при их развитии. Впервые предложен модифицированный способ оперативного лечения больных с рецидивными камнями почек в сочетании со стриктурой пиелоуретерального сегмента (патент на изобретение № 2426502 от 24.08.2011 г).
Практическая значимость. Показана целесообразность мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием, позволяющим планировать пункционный доступ, определить конфигурацию камня и его плотность, а также расположение соседних органов. Установлена группа больных с высоким риском травмы кишечника при ПНЛ на животе. На основании большого клинического материала уточнены основные причины геморрагических и инфекционных осложнений после данной операции. В результате анализа осложнений ПНЛ выработаны меры их профилактики и лечения. Предложенный способ перкутанного лечения больных с рецидивными камнями почек в сочетании со стриктурой пиелоуретерального сегмента позволяет снизить риск повторного камнеобразования.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Мультиспиральная компьютерная томография позволяет оценить анатомо-топографические особенности соседних с почкой органов и выявить больных с высоким риском их повреждения.
-
Больным с крупными одиночными камнями лоханки, высоким риском анестезиологического пособия и ожирением показана ПНЛ на спине.
-
Основным преимуществом чрескожного удаления камней почек на спине перед ПНЛ на животе является ее меньшая длительность по времени, а значимые различия в объеме кровопотери и количестве послеоперационных осложнений не наблюдаются.
-
На интенсивность кровотечения при ПНЛ могут влиять наличие инфекции ВМП, увеличение продолжительности операции и времени манипуляции жестким эндоскопом и интраоперационное увеличение объема кровопотери.
-
Высокая лихорадка после ПНЛ достоверно чаще наблюдается при позитивных посевах мочи из лоханки и самого камня, чем при таковых анализах из мочевого пузыря.
-
Модифицированная перкутанная нефролитотрипсия с эндопиелотомией позволяет снизить риск повторного камнеобразования у больных с рецидивными камнями в сочетании со стриктурой пиелоуретерального сегмента
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на II Российском конгрессе по эндоурологии (Москва, 2010); 4 и 5-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (СПб., 2009, 2010); научно-практической конференции «Инфекции в урологии» (Ярославль, 2010); 28 Международном конгрессе по эндоурологии (Чикаго, 2010); научно-практической конференция «Актуальные вопросы урологии и нефрологии» (Саранск, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2011); научно-практической конференции «Актуальные проблемы урологии и андрологии» (СПб., 2011); заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные дисциплины» СЗГМУ имени И.И. Мечникова (СПб., 2012).
Внедрение в практику результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику урологических отделений городских больниц №№ 2, 3, 17, 20, имени Св. Луки, ЦМСЧ № 122, клиники урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И.Мечникова.
Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И.Мечникова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 21 научная работа, в том числе 5 в центральных периодических изданиях, рекомендованном ВАК РФ и получен патент на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 48 рисунками. Библиографический указатель включает 243 источников, из них 36 отечественных и 207 иностранных.
Травмы соседних органов при перкутанной нефролитотрипсии
Редкими, но серьезными осложнениями ПНЛ являются травмы соседних с почкой органов. Среди них чаще встречаются повреждения толстой кишки, которые по данным различных авторов наблюдаются в 0,35 -1,0% случаев [57, 132]. Диагностика данного осложнения может иногда затянуться, а лечебная тактика остается противоречивой, так как предлагаются различные варианты лечения: консервативная терапия, открытая хирургия с колостомиеи или перкутанная колостомия со стентированием мочеточника [56, 109, 144, 176, 181, 227]. У детей ретроренальные расположения кишки бывают редко, однако с увеличением возраста их частота увеличивается. При подковообразной почке риск травмы толстой кишки увеличивается достоверно, так как процент встречаемости ретроренально расположенной кишки колеблется от 3% до 19%. Это вероятно связано с близким расположением почек к позвоночнику и увеличением пространства между ними и боковой стенкой живота. У пожилых пациентов с уменьшением количества паранефральной клетчатки частота подобной локализации кишки может возрастать. Различные факторы также могуі быть ассоциированы с ретрореиальным расположением кишки и. тем самым, способствовать ее травме во время ПНЛ. Среди них можно отметить патологически подвижную и подковообразную почку, хронические болезни кишечника, мегаколон, аномалии ВМП и предварительные операции на них [56, 91, 105, 109, 227]. Некоторые технические факторы также могут повысить риск травмы кишечника. Так, более латеральная пункция ЧЛС и тракция кишки при положении больного на животе может привести к повреждению толстой кишки. Этот факт и являлся причиной разработки Valdivia Una J. et al. [226] техники выполнения ПНЛ на спине. В настоящее время ПНЛ в этом положении широко применяется во многих урологических клиниках [24, 25, 73, 116, 117, 154, 173, 174, 191, 204]. Основным доводом сторонников данной методики ПНЛ является снижение риска травмы толстой кишки, так как в этом положении она не смешается кзади в ретрореиальное пространство. При пункции ЧЛС правой почки травма толстой кишки встречается редко, но увеличивается опасность повреждения плевральной полости, легких, желчного пузыря и печени [57, 91, 127, 129, 141, 144, 151, 158, 169, 177, 195, 204]. На основании анализа рентгенологических и ультразвуковых исследований до операции можно предварительно планировать ход предстоящей операции, выбрать точку оптимальной пункции ЧЛС почки. У больных с высоким риском можно выполнить КТ брюшной полости, которая дает дополнительную информацию о состоянии ВМП, позиции кишечника. Пункция ЧЛС почки под ультразвуковым контролем позволяет избежать травмы печени и селезенки, а в некоторых случаях легких и кишки. Однако при камнях аномальных почек КТ может значительно снизить количество травм соседних органов. В этих случаях пункцию полостной системы почки и бужирование нефростомического свища можно выполнить под КТ-контролем [142, 159, 191]. Однако при дефиците современных компьютерных томографов даже в крупных стационарах широкое внедрение ПНЛ под КТ-контролем в ближайшие годы вызывает определенные сомнения. Но, используя возможности 3D мультиспиральной КТ, можно оценить анатомо-топографические взаимоотношения почек и ВМП с соседними органами, установить особенности полостной системы почки и уточнить конфигурацию камня, и тем самым выбрать наиболее безопасную зону для пункции ЧЛС и удобную для последующего удаления камня [4, 51, 142, 191]. У некоторых пациентов ПНЛ можно выполнять под лапароскопическим контролем, который облегчает пункцию и бужирование иефростомического свища. Это особенно актуально у больных с дистопированной и подковообразной почкой [47, 104, 167, 168].
В конце ПНЛ авторы рекомендуют выполнить антеградную пиелографию, которая позволит идентифицировать повреждение кишки и тем самым прибегнуть к ранним вмешательствам для их ликвидации [56, 109, 144, 227]. Однако при использовании баллонных нефростомических катетеров, плотно тампонирующих нефросгомический ход, можно несвоевременно выявить травму кишки. Это связано с тем, что вводимое контрастное вещество не будет попадать в кишечник, а на антеградной пиелограмме мы увидим только полостную систему почки. Раннее выявление травмы кишки и ее своевременное лечение позволяет избежать развития тяжелых последствий. Поэтому наиболее оптимальным является интраоперационная диагностика данного осложнения, когда хирург во время нефроскопии видит кишечное содержимое, а на антеградной пиелографии контрастируется полость кишки [56, 91, 101, 109]. Если диагноз своевременно не установлен, то клинические симптомы бывают стертыми и проявляются только через несколько дней. По литературным данным в 24,1% случаев повреждение кишки при ПНЛ диагностируется интраоперационно, а в 75,9% случаев выявляется после операции в среднем через 2,9 ± 1,4 дней. Исключением является клинический случай подобного осложнения, выявленный через 53 дня после ПНЛ [178]. Данные различных авторов о частоте травмы кишки при ПНЛ приведены в таблице 4.
Перкутанная нефролитотрипсия на животе
Перкутанная нефролитотрипсия на животе остается распространенным способом лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек. В нашей клинике с 2002 года ПНЛ по поводу камней почек и верхней трети мочеточника выполнена 468 больным. У 433 (92.5%) из них данная операция выполнялась по стандартной методике в положении на животе. Распределение больных, оперированных на животе, в зависимости от форм нефролитиаза приведено в таблице 9.
Перкутанная хирургия нефроуретеролитиаза является высоко технологической операцией, требующей использования современных ультразвуковых, рентгенологических и эндоскопических оборудований. Одной из основных особенностей ПНЛ является то, что она производится
через пункционный канал, специально создаваемый от кожи до ЧЛС почки. В дальнейшем через тгот нефростомический свищ выполняется нефроскония с контактной литотрипсией и удалением фрагментов камня. На каждом лапе операции используются различного рода инструменты и расходные материалы. На наш взгляд, важным этапом ПИЛ является правильная пункция полостной системы почки и безопасное бужирование нефростомического свища, от чего в основном зависит эффективность IIIIJI.
Операция всегда начинается с цистоскопии и установки мочеточникового катетера, который позволяет выполнить ретроградную пиелографию и расширить ЧЛС почки перед ее пункцией, исключает миграцию конкрементов в мочеточник во время литотрипсии. Затем цистоскоп удаляется, мочевой пузырь дренируется катетером Фолея. Далее пациент переворачивается на живот. Для адекватной вентиляции легких под грудную клетку устанавливается валик. Под коленные и голеностопные суставы также необходимо положить мягкие гибкие валики, которые минимизирую! сдавливающий факгор на них при длительном нахождении на животе. Положение больного во время ПИЛ на животе показано на рисунке После укладывания пациента производится пункция полостной системы почки. Ее можно выполнить иод рентгенологическим контролем на фоне выполненной ретроградной урегеропиелографии. При этом лучевая нагрузка на больного и медицинский персонал увеличивается. В настоящее время пункция ЧЛС почки в основном выполняется под ультразвуковым контролем. Вначале производится УЗИ почки, на задне-боковой поверхности спины (обычно по I. axillaries posterior) определяется необходимая точка, которая является наиболее близкой до почечной чашки и удобной для последующей пункции. Для этой цели оптимально использовать ультразвуковые датчики с прямой пункционной насадкой, так как в отличие от таковой с боковым каналом, нефростомический ход от кожи до ЧЛС почки получается прямым и коротким (рис. 14).
Пункция полостной системы почки под ультразвуковым контролем. Красной линией показан ход прямой пункции ЧЛС, белой - направление пункции с помощью боковой насадки. Далее для создания операционного доступа к камню используются пункционные иглы, различные струны - проводники, набор бужей для расширения свища. В клинической практике обычно используются два вида пункционных игл. Одна из них является поисковой (длина не менее 15 см и диаметр 0.7 мм), которая используется для предварительной пункции ЧЛС, выполнения антеградной пиелографии и адекватной визуализации полостной системы почки. Диаметр поисковой иглы меньше размера обычной хирургической иглы, поэтому прокалывание ею кишки во время поиска почки практически безопасно. На наш взгляд, ее использование целесообразно на начальных этапах освоения методики перкутанной хирургии МКБ. По мере накопления опыта ПНЛ, в особенности за счет частого выполнения пункционных нефростомий по поводу нарушения уродинамики различного генеза, использование поисковых игл становится нецелесообразным. Однако при незначительном расширении полосі пой системы почки, ее неадекватной визуализации, предварительная пункция поисковой иглой и визуализация ЧЛС за счет введения контрастного вещества является необходимой процедурой. Пункционные иглы могут быть двух - или трехкомпонеитиыми, имеют длину около 12 см, диаметр до 1 - 2 мм. После пункции полостной системы почки мандрен иглы удаляется, выполняется антеградная пиелография и по просвету канюли устанавливается струна-проводник. Использование современных ультразвуковых сканеров с пункционными датчиками позволяет прицельно пунктировать полостную систему почки через нужную чашечку. Во время НМЛ пункция ЧЛС производится через заднюю группу чашечек (рис. 15 а, б).
При этом безопасной является пункция чашки через ее свод. При направлении пункции через шейку чашки возрастает опасность кровотечения из-за возможного повреждения междолевой артерии (рис. !6).
Предупреждение и лечение геморрагических осложнений перкутанной нефролитотрипсии
Повреждение сегментарных почечных сосудов при создании нефростомического доступа может привести к развитию интенсивного кровотечения, требующего порой активного вмешательства для его остановки, вплоть до нефрэктомии [ 1, 4, 5. 6]. По данным различных авторов в 2 - 4 % случаев для коррекции постгеморрагической анемии после ПНЛ приходится проводить гемотрансфузию. Однако при повреждении крупного сосуда почки кровотечение носит интенсивный характер, и при неэффективности консервативного лечения возникает необходимость в оперативном пособии.
Наиболее опасным осложнением ГТНЛ является кровотечение из поврежденных почечных сосудов, которое в большинстве случаев купируются консервативным путем. В некоторых случаях для остановки кровотечения приходится прибегать к открытому хирургическому вмешательству, прошиванию сосуда или к нефрэктомии. В настоящее время методом выбора является реновазография с суперселективной эмболизацисй поврежденного сосуда. Для определения факторов риска развития геморрагических осложнений нами также проведен клинический анализ результатов ПН Л. В исследование были включены данные историй болезней 1 10 больных, которым произведена ПИЛ по стандартной методике. Операция выполнялась в положении на животе, дилатация нефростомического хода проводилась с помощью бужей Amplatz, для фрагментации камня использовался ультразвуковой литотриптер. Больные были распределены в 2 группы. В первой группе (74 больных) объем кровогютери колебался от 350 до 600 мл, уровень гемоглобина после операции был 100 г/л, переливание компонентов крови не проводилось. В 2 группу включены 36 (7,7%) больных, которым в связи с интенсивным кровотечением и снижением уровня гемоглобина менее 100 г/л проводилась гемотрансфузия или в связи с неэффективностью консервативной терапии выполнялась эмболизация поврежденного сосуда. Критериями включения в исследование были возраст и пол пациентов, наличие в анамнезе сопутствующих заболеваний и предшествующих операций на почках, продолжительность ПНЛ, объем интраоперационной кровогютери. Среди 36 больных с интенсивным кровотечением мужчин было 22, женщин - 14, возраст их колебался от 42 до 58 лет, средний составил 54,2 ± 6,4. Из них у 17 пациентов вмешательств на почке ранее не было, у I ] выполнялась дистанционная литотрипсия, у 8 99 открытая пиелолитотомия. 8 (1,7%) больным из-за неэффективности консервативной терапии и продолжающегося кровотечения выполнена ангиография. Во всех случаях выявлена артерио-венозиая фистула, поэтому произведена суперселективная эмболизация поврежденного сосуда, которая была эффективной у 7 (87,5%) пациентов после первой процедуры, у I (12,5%) - после второй операции. Результаты статистической обработки историй болезни 426 больных приведены в таблице 16.
Из таблицы видно, что среди изучаемых показателей в двух группах статистически достоверно влияющими на кровотечение фактором при ПНЛ можно отметить пиурию (р 0,002), продолжительность операции (р 0,01 5) и увеличивающаяся интенсивность кровотечения во время вмешательства (р 0,001). Результаты данного исследования показывают, что наличие инфекции мочевых путей, увеличение продолжительности операции и интенсивности интраоперационной кровопотери достоверно указывают на возможность массивного кровотечения в послеоперационном периоде.
На наш взгляд, среди факторов, способствующих минимизировать геморрагические осложнения ПНЛ, наряду с правильной пункцией ЧЛС и безопасным бужированием нефростомического канала, можно отметить адекватное послеоперационное дренирование почки. Известно, что при ПИЛ полостную систему почки можно дренировать силиконовой трубкой или специальными нефростомическими баллонными катетерами. Обычно в конце операции по кожуху под рентгенологическим контролем устанавливаем жесткую струну, затем по ней, предварительно удалив кожух, нефростому. При этом постоянно приходится включать рентгеновскую дугу, что увеличивает лучевую нагрузку на медицинский персонал и больного. Также существует опасность смещения дренажа в паранефральное пространство. Учитывая отрицательные моменты стандартного дренирования полостной системы почки при ПНЛ, мы модифицировали способ установки баллонного катетера. Этот метод, по нашему мнению, является сравнительно простым и безопасным. Суть его заключается в следующем. После контактной литотрипсии и удаления фрагментов камня под контролем нефроскопа почечный конец кожуха Amplatz устанавливаем в лоханку. Далее извлекаем эндоскоп, по кожуху в ЧЛС беспрепятственно устанавливаем баллонный катетер, выполняем антеградную пиелографию. Затем при отсутствии резидуальных камней и нормальной проходимости мочеточника подтягиваем кожух, раздуваем баллон и, натягивая его, тампонируем рану почечной паренхимы. Только после этого извлекаем кожух Amplatz и фиксируем нефростомический дренаж к коже в натянутом состоянии (рисунки 39 и 40).
Сравнительный анализ осложнений перкутанной нефролитотрипсии
Нами проведен анализ осложнений перкутанной нефролитрипсии у оперированных 468 больных с нефролитиазом. Количество интра- и послеоперационных осложнений, а также различные факторы, которые могут влиять на их развитие, сравнивали с литературными данными. Анализ интраоперационных осложнений ПНЛ показал, что наиболее частым и опасным среди них является почечное кровотечение, наблюдаемое нами у 76 (7,7%) больных. Эти данные вполне согласуются с результатами, полученными другими авторами. На основании изучения результатов ПНЛ нами установлено что пиурия, длительность операции и интраоперационное повышение интенсивности кровопотери достоверно влияют на кровотечение. Проведение антибактериальной терапии на пооперационном этапе, определение плотности камня и его стереометрии, планирование пункционного доступа и непосредственного хода самой операции позволяют снизить процент геморрагических осложнений ПНЛ. Так количество больных с интенсивным кровотечением, которым требовалась гемотрансфузия, до внедрения профилактических мероприятий составило 10,4% (22 / 212). У 7 из них в связи с неэффективностью консервативной терапии выполнялась суперселективная эмболизация поврежденного сосуда. Использование профилактических мероприятий у остальных 256 больных позволили снизить количество кровотечений до 5,5% (14/256), а к эмболизации травмированного сосуда прибегали только в одном случае,
Проведение профилактических и лечебных мероприятий при ПНЛ позволило снизить количество почечного кровотечения, требующего выполнения суперселективной эмболизации, до 2,5% (2,1% по данным литературы), количество травм плевральной полости - до 0,6% (до 1,8% по литературным данным) и инфекционных осложнений - до 8,5% (до 10,5% по данным литературы). По данным Skolarikos А. и Rosette J. [205] частота серьезных осложнений ПНЛ была следующей: сепсис - 0,9 - 4,7%, почечное кровотечение, требующее хирургического вмешательства - 0,6 - 1,4%, повреждение плевры - 2,3 - 3,1% и повреждение толстой кишки 0,2 - 0,8%). Полученные нами показатели по количеству послеоперационных осложнений ПНЛ вполне согласуются с литературными данными. Учитывая противоречие литературных данных о факторах, которые могут влиять на развитие геморрагических осложнений, нами проведен сравнительный анализ полученных нами результатов с литературными показателями. Для сравнения использованы данные авторов, основанных на результатах перкутанной иефролитотрипсии, у более чем. 500 больных. Оценивали возможность влияния различных факторов на развитие кровотечение перкутанной иефролитотрипсии. Полученные результаты приведены в таблице 25. По результатам клинических исследований Akman Т. et al. [37] наличие у больного сахарного диабета, гипертензии и применение нескольких доступов при ПНЛ являются достоверно влияющими на кровотечение факторами. Эти данные противоречат нашим результатам, так как мы не обнаружили влияния сахарного диабета и гипертензии на интенсивность кровотечения. Kukreja R. et al. [136] в результате собственных исследований установили, что сахарный диабет и количество пункционных доступов влияют на возможность развития кровотечения. Однако в отличие от Akman Т. et al. [37] они не обнаружили влияния гипертензии на интенсивность кровопотери.
В нашей серии ПЫЛ количество пациентов, которым операция выполнялась с использованием нескольких доступов, было небольшим, что не позволило провести оценку их достоверного влияния на возможность развития геморрагических осложнений. Результаты нашего исследования показывают, что инфекция ВМП, увеличение времени операции и интенсивности интраоперационной кровопотери указывают на возможность кровотечения при ПНЛ, что не противоречит данным других авторов. Нами также установлена высокая вероятность развития лихорадки после ПНЛ при положительных посевах мочи из лоханки и самого камня достоверно выше, чем при инфицированной моче из мочевого пузыря, что согласуется с данными литературы.
Перкутанная нефролитотрипсия, несмотря на достижения урологии в области ударно-волновой литотрипсии и уретероскопических технологий, сохраняет доминирующую роль при лечении больных с крупными и коралловидными камнями почек. В течение последних 30 лет техника ее совершенствовалась, и она стала высокоэффективным и малоинвазивным способом оперативного лечения больных с нефролитиазом. Однако показания и противопоказания к ГТНЛ не оставались без изменений, что было связано с активным внедрением трансуретральной контактной пиелолитотрипсии, разработкой современных гибких уретероскопов и лазерных литотриптеров. Увеличение опыта в трансуретральной пиелолитотрипсии. технологический прогресс и предпочтение пациентами более малоинвазивных эндоурологических вмешательств привели к определенным изменениям показаний к перкутанному лечению нефролитиаза.
В настоящее время размеры камня или его объем являются одними из наиболее важных клинических факторов, влияющих на выбор метода лечения МКБ. От этого показателя зависят такие результаты ГТНЛ, как количество резидуальных камней, необходимость повторных вмешательств на ВМП и процент иитра- и послеоперационных осложнений. Европейская ассоциация урологов рекомендует выполнять ГТНЛ при почечных камнях размерами более 2,0 см, что является одним из основных показателей к данной операции. Внедрение ретроградной уретеропиелотрипсии в настоящее время сравнительно ограничивает показания к ГТНЛ при одиночных лоханочных камнях размерами от 1,5 до 2,5 см. Однако рандомизированные исследования, оценивающие результаты и количество осложнений при этих операциях, еще не проводились. Кроме того, при коралловидном нефролитиазе и крупных камнях (более 2,5 см) почки выполнение ретроградной пиелолитотрипсии в настоящее время является сомнительным и нецелесообразным. Методом выбора у них остается ПН Л, которая демонстрирует свою высокую эффективность и малоинвазивность. Но для ПНЛ присуши различные интра-и послеоперационные осложнения, поэтому проведение клинических исследований по разработке профилактических и лечебных мероприятий остается актуальной задачей современной урологии.
