Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Осложнения радикальной простатэктомии .16
1.2 Рубцовые осложнения радикальной простатэктомии .19
1.3 Сопутствующий фон 22
1.4 Способы выполнения радикальной простатэктомии 27
1.5 Технические аспекты операции .34
1.6 Способы формирования анастомоза, шов .39
1.7 Кровотечение, образование послеоперационных гематом 42
1.8 Уретральный катетер, страховые дренажи 45
1.9 Лечение рубцовых осложнений 50
1.10 Медикаментозная терапия при рецидивирующих стриктурах уретры 54
Глава 2. Материалы и методы исследования 58
2.1 Характеристика пациентов .58
2.2 Методы исследования .87
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение .119
Глава 4. Заключение .139
Выводы 143
Практические рекомендации .145
Список литературы 146
- Сопутствующий фон
- Способы формирования анастомоза, шов
- Медикаментозная терапия при рецидивирующих стриктурах уретры
- Методы исследования
Сопутствующий фон
В настоящее время в связи с широким внедрением в повседневную оперативную активность лапароскопического оборудования, появления робот-ассистированных методик удаление предстательной железы через позадилонный доступ не потеряло своей актуальности. Сравнительная оценка стоимости робот-ассистированной и лапароскопической, лапароскопической и позадилонной простатэктомий показала наименьшую затратность последней из перечисленных методов лечения рака предстательной железы, что напрямую связано с высокой стоимостью хирургической техники. [26] Учитывая разные хирургические подходы, технику оперативного лечения авторы многочисленных работ и исследований представляют различные данные по встречаемости интраоперационных и послеоперационных осложнений. Неоценимый труд в статистической обработке данных по осложнениям после открытой позадилонной простатэктомии выполнили хирурги Lepor H, Nieder AM, Ferrandino MN. В проводимом ими исследовании приняло участие одна тысяча пациентов, которым в период с 1994 по 2000 год была выполнена радикальная простатэктомия через позадилонный доступ. Средний возраст пациентов составил 60.3 года. Все пациенты соответствовали следующим критериям отбора: уровень ПСА был равен или ниже 10 нг/мл (в 73%), рак предстательной железы соответствовал стадии Т1-2 (99.8%), сумма балов по Глисону была 7 и меньше (95.7%). При гистологическом исследовании послеоперационного материала данные за наличие клеток аденокарциномы в оставленных тканях ("положительный край") были получены у 19.9% пациентов. За указанный оперативный период хирурги столкнулись всего с 8 случаями интраоперационных осложнений (0.8%): в том числе во время операций было выявлено повреждение прямой кишки и единственный случай пересечения мочеточника. Всего у 14 (1.4%) пациентов возникли дополнительные осложнения в ранний послеоперационный период (до 30 дней): в том числе тромбоз глубоких вен нижних конечностей с развитием тромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий (0.4%) и инфаркт миокарда (0.5%). За период в 30 дней после выписки из стационара умер один пациент по причине возникшего острого инфаркта миокарда. Так же во время 30 дневного срока после операции повторно были прооперированы следующие пациенты: 3 пациента по поводу кровотечения и 2 пациента были взяты на операционный стол из-за несостоятельности пузырно-уретрального анастомоза. Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре составила 2.3 дня. В переливании компонентов крови для восполнения дефицита форменных элементов за счет кровопотери нуждались 9.7% пациентов. Представленная работа с достаточной точностью описывает все встречающиеся осложнения радикальной позадилонной простатэктомии. Учитывая низкую смертность и то что 98% пациентов (из прооперированных 1000 человек) не имели интраоперационных или ранних послеоперационных осложнений, можно с уверенностью сказать, что открытая радикальная простатэктомия при отточенной технике и опытности хирурга задала высокую планку для альтернативных методов консервативного и оперативного лечения. [27]
В свою очередь повсеместное начало скрининга ПСА изменило глобальную эпидемиологию рака простаты, повысив выявление локализованных форм заболевания в более молодом возрасте и в "меньшей" стадии. Радикальная простатэктомия как метод лечения этих пациентов, предлагая отличную многолетнюю выживаемость, в настоящее время сопровождается значительными побочными эффектами, главным образом, "инвалидизирующим" недержанием мочи. Пожилой возраст, меньшая длина до и после операции мембранозного отдела уретры, стриктуры анастомоза, ожирение, малый опыт хирурга, отклонения от хирургической техники и перенесённые ранее операции на простате расцениваются как факторы риска, негативно влияющие на отсроченное восстановление континенции и/или развитие постоянного недержания мочи после радикальной простатэктомии. Значительный прогресс в выяснении функциональной анатомии и физиологии механизма удержания мочи у мужчин, достигнутый видеоуродинамическими и патологоанатомическими исследованиями, дал возможность хирургам разработать инновационные хирургические методики, позволяющие в ходе операции увеличить сохранность механизма континенции и добиться раннего его восстановления. К этим методикам относятся: оптимизация сохранения длины поперечно-полосатого сфинктера уретры; предотвращение травмы поперечно-полосатого сфинктера; задняя реконструкция фасции Денонвиллье; сохранение шейки мочевого пузыря и внутреннего сфинктера; инвагинация шейки мочевого пузыря; выворот слизистой шейки мочевого пузыря; сохранение лонно-простатических связок и сухожильной дуги; и сохранение нервов поддерживающих механизм континенции. [28]
Недержания мочи пациенты перед операцией боятся больше всего. На возможное отсутствие потенции после радикальной простатэктомии соглашаются более 80% пациентов, а вот перспективу недержания мочи каждый пациент воспринимает с опасением. Причина кроется в огромном социально дезадаптирующем воздействии этого грозного осложнения радикальной простатэктомии. Постоянная потребность сменять прокладки и белье в значительной степени влияет на семейную жизнь, карьерное благополучие. В "погоне" за восстановлением континенции в виду ее частой встречаемости в тени остается проблема нарушения качества мочеиспускания, связанная с его затруднением. Неоспоримо более важным для врача (но не пациента), если гуманно приводить такое сравнение, является все же факт нормального отхождение мочи (пусть и неконтролируемого) чем отсутствие его вовсе. По данным Европейского общества урологов за 2013 год данная проблема по частоте встречаемости занимает лишь третье место, однако в абсолютных цифрах носит крайне угрожающий характер. [29-30]
Способы формирования анастомоза, шов
Хотя и существуют наблюдения пациентов после радикальной простатэктомии без уретрального катетера, но все равно большинство хирургов не видят ему альтернативы. На настоящее время уретральный катетер, действительно, является оптимальным способом дренирования мочевого пузыря в послеоперационном периоде. Он позволяет отводить мочу у пациентов в раннем послеоперационном периоде, контролировать ее окраску и количество, способствует формированию пузырно-уретрального анастомоза. Однако, наряду с положительными аспектами дренирования мочевого пузыря существуют и отрицательные. В послеоперационном периоде катетер создает значительные неудобства пациенту в перемещении, нередко доставляет дискомфорт, периодически перестает функционировать. Обсуждаемым остается вопрос формирования рубцовых осложнений при длительном стоянии уретрального катетера. В связи с этим в мире существует множество мнений по оптимальным срокам его удаления. В одном лишь мнения ученых сходны - чем раньше будет удален уретральный катетер при достигнутой герметичности пузырно-уретрального анастомоза, тем меньше вероятность формирования рубцовых осложнений. [79-83]
Интересным является наблюдение французских коллег (Surga N, Spinoit AF, Viart L) по ведению пациентов после открытой радикальной позадилонной простатэктомии без установки уретрального катетера. Опыт основан на наблюдении 14 пациентов в возрасте от 48 до 75 лет (средний возраст 62 года) прооперированных по поводу локализованного рака предстательной железы в период с мая 2006 по январь 2010 года.
Техническая сторона оперативного вмешательства нисколько не отличалась от классического исполнения данного оперативного пособия. В представленном наблюдении операции были выполнены как с сохранением сосудисто-нервных пучков так и без. Основными критериями, послужившими отказаться от установки уретрального катетера интраоперационно, можно назвать достаточную длину культи уретры, отсутствие натяжения структур пузыря и уретры вновь сформированного пузырно-уретрального анастомоза, а так же герметичность при заполнении его до 200 мл. Средний срок послеоперационного нахождения в условиях стационара составил в исследовании 4 дня (от 3 до 8). 10 пациентов (71.4%) потребовали в послеоперационном периоде периодического дренирования мочевого пузыря уретральным катетером (от 1 до 11 раз) до восстановления адекватного оттока мочи. Девять пациентов (64.3%) покинули стационар с восстановленной функцией удержания мочи, а в 30 месячный срок наблюдения за группой удержание мочи восстановилось у 100%. Данных за развитие рубцовых осложнений в указанный контрольный период не получено. [84]
Ранняя острая задержка мочеиспускания при удалении уретрального катетера до 7 дней после радикальной позадилонной простатэктомии является известным осложнением. В проводимом Montgomery JS, Gayed BA, Daignault S исследовании принял участие 1281 пациент из которых острая ранняя задержка мочеиспускания возникла у 3,4%(44 пациента). В ходе исследования показано, что у 36,4%(16) пациентов с этим ранним осложнением в дальнейшем развилась стриктуры уретры, при чём 94% из них составила рубцовая деформация шейки мочевого пузыря, а среднее время, прошедшее с момента операции до образования стриктуры – 1,6 месяцев. Частота формирования стриктур в группе пациентов без острой задержки мочеиспускания достигла 9,0%(112), рубцовая деформация шейки мочевого пузыря отмечена у 68% из них, а среднее время, прошедшее с момента операции до образования стриктуры – 3 месяца. Таким образом показано, что ранняя острая задержка мочеиспускания является значимым фактором риска развития послеоперационных рубцовых осложнений, при этом благоприятствует формированию рубцовой деформации шейки мочевого пузыря в большей степени, чем стриктурам более дистальной локализации, и приводит к более раннему образованию стриктур после операции. [85]
В "Kurume University School of Medicine" было проведено исследование, направленное на изучение раннего удаления уретрального катетера после выполнения радикальной позадилонной простатэктомии. В работе проводился анализ данных 70 пациентов. При нормальном течении послеоперационного периода на вторые сутки выполнялась пациентам ретроградная цистография. При отсутствии затеков контрастного препарата за пределы сформированного пузырно-уретрального анастомоза по данным исследования катетер удалялся на 3 сутки с момента операции. По результатам выполненной ретроградной цистографии на 3 сутки с момента операции уретральный катетер был удален 67 пациентам (97%). Пациентам (3 человека) с отсутствием герметичности пузырно-уретрального анастомоза уретральный катетер был удален в более поздние сроки. В послеоперационном периоде у 53 пациентов (76%) восстановилось адекватное мочеиспускание. У 14 (24%) пациентов в первые 48 часов возникла острая задержка мочеиспускания, которая была устранена путем повторного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером в течение 1-2 дней. У 2 пациентов (из 67) в послеоперационном периоде в течение 3 и 4 месяцев было отмечено формирование стриктуры пузырно-уретрального анастомоза, что потребовало однократного сеанса оптического бужирования уретры. Данные исследования демонстрируют возможность удаления уретрального катетера в ранние послеоперационные сроки без существенного риска для пациента и как метод профилактики образования рубцовых изменений шейки мочевого пузыря и зоны пузырно-уретрального анастомоза. Однако, стоит отметить, что удаление уретрального катетера в ранние сроки возможно только лишь при интраоперационной герметичности зоны пузырно-уретрального анастомоза ("leak test"). [86]
Медикаментозная терапия при рецидивирующих стриктурах уретры
Основными интраоперационными причинами, способствующими формированию в последующем рубцовых тканей зоны анастомоза на наш взгляд являются следующие: Чрезмерное использование коагулирующих инструментов (в том числе биполярных ножниц) при выделении предстательной железы и осуществлении гемостаза. Прохождение лигирующей нити сквозь уретру при прошивании дорзального венозного комплекса. Чрезмерное сужение шейки мочевого пузыря при ее формировании. Малая конгруэнтность сопоставляемых краев «пузырь-уретра». Неравномерное распределение по окружности и неправильная ориентация фиксирующих анастомоз швов. Грубая фиксация анастомоза (чрезмерно захватываемый в шов как край культи уретры, так и пузыря), прорезывание швов при затягивании.
Учитывая эти факторы особое внимание во время оперативного вмешательства уделялось созданию пузырно-уретрального анастомоза. Зачастую после перевязки сосудистой ножки и удаления предстательной железы полностью теряется сфинктерная функция шейки мочевого пузыря. То есть во время радикальной простатэктомии ликвидируется гладкомышечный сфинктер уретры. В виду этого основным моментом при формировании новой шейки мочевого пузыря является создание достаточного диаметра, который бы не препятствовал нормальному оттоку мочи. Это диаметр должен приблизительно соответствовать размерам культи уретры. Если отверстие шейки будет слишком маленьким, в последующем может развиться ее стеноз, если же отверстие будет чрезмерно большим, то возникнет деформация начального участка культи уретры с последующим ее укорочением и уменьшением функциональной длинны – созданием неравномерного (изогнутого) пузырно-уретрального анастомоза. Последнее так же способствует формированию «нестабильности», краевого натяжения и последующей малой герметичности вновь созданной структуры. Если имеются противопоказания к сохранению шейки мочевого пузыря или это технически невозможно – она должна быть удалена. Так же во время операции стоит уделить внимание расположению устьев мочеточников – при близком их расположении к формируемой новой шейке мочевого пузыря обязательным является их дренирование мочеточниковыми катетерами №5. Восстанавливают шейку мочевого пузыря до нужного размера начиная с ее задней поверхности (от устьев) при помощи множественных отдельных узловых (или 8-образных) швов, проведенных через все слои (серозный, мышечный и слизистый) нитью 3-0 или 2-0, в виде «теннисной ракетки (Y)». Оптимальным диаметром новой шейки можно считать 16-26Ch. Если задний дефект небольшой, достаточно сузить шейку одним или несколькими швами нитью 3-0 через все слои до искомого диаметра.
После достижения уверенного гемостаза малого таза и формирования шейки мочевого пузыря, переходят к созданию анастомоза ее с культей уретры. Герметичность анастомоза достигается правильным расположением швов по окружности условного циферблата и конгруентность циферблатов шейки мочевого пузыря и уретры. Наложение большого количества швов неминуемо приведет к ишемии тканей и формированию «фиброзного кольца» с изначальным послеоперационным сужением анастомоза, а так же создаст условия для дальнейшего формирования рубцовой ткани. Оптимальным по мнению многих авторов считается наложение 6 отдельных швов по условному циферблату на следующих часах: 1,3,5,7,9 и 11. Наиболее частое подтекание мочи из негерметичного анастомоза наблюдается в зоне 6 часов циферблата. Поэтому при формировании швов на 5 и 7 (5,5 и 6,5 в некоторых источниках) часах оптимальным считается захватить также и подлежащие позадиуретральные мышцы (скелетный сфинктер), что значительно укрепляет сам анастомоз и герметизирует его заднюю часть. Во время ушивания анастомоза обязательно первыми затягивались передние швы в виду того, что они являются более прочными. Вторым этапом завязывались швы задней группы.
Методы исследования
Уретра - трубчатый орган, который совместно с мочевым пузырем входят в систему нижних мочевых путей мужчины. Проксимальной и дистальной границами уретры являются шейка мочевого пузыря и мочеиспускательный канал соответственно. Для выполнения рентгенографических исследований и эндоскопической коррекции уретры отчетливо необходимо представлять все ее вновь сформировавшиеся анатомические особенности. Строение мужской уретры до и после радикальной простатэктомии представлены в таблице 1. Учитывая эти данные, примерное сокращение уретры за счет простатического отдела составляет в среднем около 40 мм. [100]
Наиболее наглядным для уролога способом установления причины ухудшения мочеиспускания в послеоперационном периоде является восходящая уретрография. Ни один из ныне существующих (урофлоуметрия, микционная УЗ цистоуретрография) методов диагностики обструктивного мочеиспускания, кроме уретрографии не дает четкого представления о характере, протяженности и месте сужения уретры. Именно этот метод дает возможность дифференцировать истинное сужение зоны пузырноуретрального анастомоза от стриктур нижележащих отделов уретры. В нашем исследовании всем пациентам, поступившим в стационар по поводу ухудшения мочеиспускания в плановом порядке, выполнялось данное исследование. В качестве контрастного препарата мы использовали 20 мл 76% раствора Урографина, разведенного на 30-40 мл физиологического раствора. У единственного пациента с аллергической реакцией на Урографин в анамнезе нами был использован раствор Омнипака. Ни у одного пациента во время проведения исследования и после не было отмечено возникновения аллергических реакций, что может его характеризовать как безопасный, эффективный и экономически целесообразный способ диагностики. Перед каждым контрастным исследованием пациент укладывался в положение 3/4 справа или слева - с согнутой в колене ногой и поворотом в сторону данной ноги. Перед контрастированием обязательно выполнялся в таком положении обзорный снимок малого таза. Обезболивание проводилось с помощью геля Катеджель или Инстилагель для получения снимков лучшего качества. По уретре, прилагая минимум усилий на шприц, контрастный препарат вводился под рентгеноскопическим контролем. Конечным итогом выполнения контрастного исследования считалось попадание небольшого количества контраста в мочевой пузырь (рис. 5). При отсутствии прохождения контрастного препарата выше места непреодолимого препятствия исследование прекращалось. Во всех случаях на данном этапе обследования складывалась полная картина причины нарушения мочеиспускания у пациентов после перенесенной радикальной простатэктомии.
Что же лучше для пациента в послеоперационном периоде после выполненной радикальной простатэктомии: формирование стойкого удержания мочи на фоне ухудшения ее оттока за счет рубцовой ткани или недержание мочи на фоне нормальной проходимости нижних мочевых путей - для врача выбор в данной ситуации безусловно предопределен последним вариантом. Формирующаяся хроническая задержка мочеиспускания с нарастанием объемов остаточной мочи неминуемо приведет однажды к экстренной ситуации (острой задержке мочеиспускания). Однако, для пациента возможность усиления недержания мочи после выполнения оптической уретротомии (трансуретральной резекции) определяет негативное отношение к данному виду оперативного вмешательства, особенно если такой результат был достигнут длительными тренировками тонуса мышц тазового дна (физические упражнение, электромиостимуляция). В виду это при общении с пациентом необходимо осветить следующие вопросы:
Акцентировать внимание на том, что недержание мои возникает не у 100% прооперированных пациентов, не является осложнением данной операции и удержание мочи с большой вероятностью может в последующем так же восстановиться. Оптическая уретротомия
Конечным результатом обследования пациента, безусловно, являлось выполнение оптической уретротомии или трансуретральной электрорезекции шейки мочевого пузыря (зоны анастомоза). Оперативное лечение целесообразно выполнять под спинальной анестезией для того чтобы при необходимости расширить стандартную уретротомию до резекции шейки мочевого пузыря (анастомоза) при значительном сужении просвета и большого массива рубцовых тканей. В нашем исследовании всем пациентам перед операцией была выполнена спинальная анестезия. Для выполнения операции использовалось стандартное для эндоскопических вмешательств положение - пациент находился на операционном столе лежа на спине с разведенными и поднятыми ногами.
Конечно, альтернативой оптической уретротомии при стриктурах уретры (пузырно-уретрального) анастомоза может является программное оптическое бужирование. Однако в нашем исследовании данный способ не применялся в виду формирования достаточно плотной рубцовой ткани анастомоза и невозможности преодоления данной зоны без применения чрезмерного и сложно контролируемого бужирующего усилия.
Техника выполнения оптической уретротомии при стриктурах пузырно-уретрального анастомоза после радикальной простатэктомии мало отличается от стандартной описанной во многих руководствах. Пузырно-уретральный анастомоз "удовлетворительного" для осуществления адекватного оттока мочи из мочевого пузыря диаметра свободно проходим для инструмента 21-24Ch. Стенки его зачастую представлены бессосудистыми рубцовыми тканями. (рис. 6)
