Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1; СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОСЛОЖНЕНИЙ*
ПЕРВИЧНОЙ УРЕТРОПЛАСТИКИПРИ ГИПОСПАДИИ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 10
-
Ведущие причины и характер осложнений после первичных уретропластик при гипоспадий, их профилактика и лечение 10
-
Клинико-морфологические принципы выбора пластического материала, используемого при лечении осложненных гипоспадий ...24
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 30
-
Клиническая характеристика больных 30
-
Методики обследования больных 36
-
Иеинвазивные методы диагностики 36
-
Иивазивные методы диагностики 42
-
Морфологические методики исследования тканей полового члена 47
-
Микробиологические методики исследования тканей полового члена -.48
-
Методы статистической обработки результатов исследования 50
ГЛАВА З.ХТФУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ КОРРЕКЦИИ
ОСЛОЖНЕННОЙ ГИПОСПАДИИ 53
3.1. Методология обследования и предоперационной подготовки больных
с осложненной гипоспадией 54
-
Техника реконструктивно-пластических операций 57
-
Авторские, оригинальные методики хирургической коррекции гипоспадий 71
ГЛАВА 4. ИИФЕЕЇ "ЛОН1Ю-ВОСПАЛИТЕЛЫ-1ЫЕ ФАКТОРЫ,
ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИИ ОСЛОЖНЕННОЙ
ГИПОСПАДИИ 78
-
Морфологическая характеристика тканей при первичных и повторных уретропластиках (кожа, фасции, уретра) 78
-
Инфицированность тканей операционной зоны при уретропластиках у больных с осложненной гипоспадией ( кожа, фасции, уретра) 103
-
Р є з ю м е 112
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЬТ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОЙ
ГИПОСПАДИИ 114
-
Характер осложнений после первичной уретропластики, их классификация и коррекция 114
-
Непосредственные результаты оперативного лечения осложненной гипоспадий 118
-
Отдаленные результаты оперативного лечения осложненной гипоспадии 124
-
Резюме 140
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 141
ВЫВОДЫ 149
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 150
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 151
ПРИЛОЖЕНИЕ .161
Введение к работе
Актуальность темы
В основе причин осложнений при оперативном лечении гипоспадии, на взгляд многих исследователей, лежат два важных фактора — с одной стороны, широкая вариабильность клинических форм аномалии и, как следствие, с другой стороны, многообразие методических подходов при оперативном лечении порока (К.У.Ашкрафт, 1999). Так, M.L. Guralnick et al. (2000), J.G. Borer et al. (2001), C.J. Devin et al. (2002) отдают предпочтение одноэтапному лечению гипоспадии, а P.A. Dewan et al.(2004), N.S. Johal et al. (2006) считают, что более эффективна 2-х этапная операция, так как риск предполагаемых осложнений, по их данным, возрастает с 5-16% до 25-52% при одноэтапном подходе.
В.И.Русаков (1988) выделял следующие виды осложнений: сужение или деформации уретры; сужение уретры и искривление полового члена; сужение и свищи уретры; множественные рубцы или остатки кожной трубки; дефекты уретры и инфильтрат мошонки. Аналогичную структуру осложнений описали А.С.Переверзев и соавт. (2000), данные которых основываются на 30 летнем опыте лечения 1197 детей с гипоспадией.
Повторная уретропластика после неудачи первичного оперативного лечения гипоспадии представляет собой задачу более сложную, чем первичная уретропластика. Одной из значимых проблем является отсутствие зачастую анамнестически* данных о предыдущем лечении, поэтому хирург не всегда располагает сведениями об исходной форме гипоспадии и о типе выполненной пластики (или нескольких пластик).
Показатели осложнений при повторных операциях существенно выше, чем при первичных, потому что при повторных операциях приходится работать в условиях «ухудшенного качества» остаточных тканей и техническую сложность этих операций не следует недооценивать (G.Barbagli et al., 2006). Современная хирургия осложненной гипоспадии после первичной урстроггластики предполагает, что при условии сохранности кожи оптимальным вариантом коррекции дисталыюй гипоспадии следует считать проведение пластики уретры перимеатальными лоскутами или перемещенным островковым лоскутом. Однако бесспорным преимуществом свободных трансплантатов, в частности, слизистой оболочки щеки или губы, остается возможность на их основе проведения поэтапной уретропластики, что в ряде клинических случаев может быть более предпочтительным, чем использование для этих целей пенильной кожи (G.Barbagli et аї., 2005).
Детальную оценку причин, приводящих к развитию осложнений при оперативном лечении гипоспадии, можно найти в работах Л.Т. Hadidi (2004) и J.E. Nuininga at al. (2005). К факторам наибольшего риска по возникновению свищей уретры после ее восстановления относят недостаточное инвертирование эпителиальных краев раны, некроз тканей, недостаточное покрытие вторым слоем тканей зоны уретропластики. Соблюдение принципа покрытия основного шва вторым слоем тканей после уретропластики поддерживают многие хирурги (A.R.Cecil, 1946; H.R.GoJdstam, T.W.Hensle, 1981; A.B.Retik et al., 1988; B.J.Waterman et al., 2002; E.H.Landau et al., 2003; F.Richter et al., 2003). Успешные способы исправления уретро-кожных свищей после хирургического лечения гипоспадии предложены J.Bradley, В.J.Waterman et al. (2002).
Неудача уретропластики и образование свищей неоурстры отчасти является результатом ишемического некроза ткани, чему способствует электрокоагуляция во время операции (M.R.Zaontz, 1990), в связи с чем целый ряд хирургов для гемостаза во время операции используют временное наложение жгута на основание пениса, периодическую компрессию раневой поверхности марлевым тампоном, смоченным в ледяном солевом растворе с добавлением адреномиметиков (B.H.Winslow, C.J.Devine, 1996). Не меньше дебатов ведется вокруг использования или неиспользования катетеризации уретры после операции и видах деривации мочи у таких пациентов.
Таким образом, анализ состояния и результатов хирургического лечения осложненной гипоспадии показывает, что до настоящего времени нет единой клинической позиции, кояч>рая бы позволяла четко классифицировать осложнения после предпринятой оперативной попытки, но оказавшейся неудачной уретропластики, что в конечном итоге, должно определять последующий выбор методики хирургического лечения осложненных форм гипоспадии.
Решению некоторых актуальных вопросов данной проблемы посвящено данное исследование.
Цель и задачи исследования
Целью работы является повышение эффективности излечения осложненных форм гипоспадии у детей и взрослых, возникших после первичной уретропластики.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Провести ретроспективный анализ осложнений оперативного лечения гипоспадии у детей и взрослых.
Исследонать морфологические и микробиологические характеристики тканей операционной раны полового члена при первичной коррекции гипоспадии и её осложненных форм.
Оценить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения осложненных форм гипоспадии.
Разработать классификацию осложнений уретропластики при хирургическом лечении осложненной гипоспадии.
Научная новизна исследования.
1. Впервые дано определение клиническому понятию — «осложненная гипоспадия».
Впервые представлены морфологические и микробиологические характеристики тканей полового члена при хирургическом лечении гипоспадии, которые предопределяют развитие раневых послеоперационных осложнений.
Впервые разработана классификация осложнений первичной уретропластики при хирургическом лечении гипоспадии.
Практическая значимость результатов исследовании
Определена эффективность одно- и многоэтапных уретропластик при осложненной гипоспадии.
Усовершенствованы методики уретропластики при осложненной проксимальной гипоспадии (Патент РФ № 2284157 от 27.09.2006; Патент РФ № 2284767 от 10.10.2006).
Клииико-методический алгоритм хирургического лечения больных с осложненной лнюспадией, предлагает организационные принципы хирургического лечения больного после первичной неэффективной уретропластики.
Основные положения, выносимые на защиту
Осложненная гипоспадии — новое понятие, предлагаемое для характеристики порока развития полового члена сопряженного с осложнениями после первичной уретропластики.
Дети, подростки и взрослые мужчины с осложненной гипоспадией характеризуются длительно текущей тяжелой клинической симптоматикой (нарушениями мочеиспускания, деформацией полового члена, нарушениями эректильной функции, инфекциошю-воспалительными поражениями мочевых путей, косметическими проблемами).
Ткани полового члена как при первичной пластике, так и при осложненных формах гипоспадии, во всех случаях имеют обсемененность факультативно-анаэробными (ФА) и неклостридиалъно-анаэробными (НА) бактериями.
Осложнения после первичной урстронластикй при гипоспадии и особенно при хирургии осложненных форм обусловлены инфицированностыо оперируемых тканей, склеротическими и дегенеративными изменениями в них, что предопределяет сниженную васкуляризации пластического материала,
Применение одно- или многоэтапной пластики для лечения осложненной гипоспадии должно определяться характером осложнения и состоянием «пригодности» пластического материала, который может быть использован для формирования неоуретры.
Связь с планом научных исследовании
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Ростовского государственного медицинского университета в рамках комплексно-целевой программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний».
Апробация работы Результаты исследования доложены на:
59-й Итоговой научной конференции студентов, молодых учёных и специалистов РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2004);
60-й Итоговой научной конференции молодых учёных РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2006); ~ Пленуме правления Российского Общества Урологов (Екатеринбург, 2006); — Заседании Ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 2009);
9 - V Научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2010).
Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения урологии клиники РостГМУ (акт внедрения от 2008г.), урологического отделения областной клинической детской больницы г. Ростова-на-Дону (акт внедрения от 2008гЛ, урологического отделения 4 больницы г. Ростова-на-Дону (акт внедрения от 2009г.), урологического отделения областной клинической больницы №2 (акт внедрения от 2009г.).
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры урологии ФПК и 111 1С РостГМУ при чтении лекций студентам и врачам урологам.
Публикации -По теме диссертации опубликовано научных работ, в том числе - в центральных периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, получено 2 патента РФ на изобретение (№№ 2284157, 2284767).
Объем и структура диссертации Материалы диссертации изложены на 164 страницах машинописи, иллюстрированы 34 таблицами и 77 рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 92 источника: 22 отечественных и 70 иностранных.
Похожие диссертации на Хирургическое лечение осложнений первичной уретропластики при гипоспадии.
