Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о гипоспадии в структуре синдрома андроген-детерминированного дисгенеза половой системы. Особенности выбора лечебной и диагностической тактики 11
1.1 История вопроса 11
1.2 Этиология и патогенез гипоспадии 12
1.3 Современные классификации гипоспадии 17
1.4 Клиническая генитометрия у больных с гипоспадией 24
1.5 Анатомия и функция гонад у пациентов с гипоспадией... 27
1.6 Развитие предстательной железы у пациентов с гипоспадией 30
1.7 Современная диагностика влагалищного отростка урогенитального синуса у пациентов с гипоспадией 33
1.8 Исследование гонадостата и гипоталамо-гипофизарной регуляции у пациентов с гипоспадией и крипторхизмом 35
1.9 Результаты морфологических исследований в диагностике ан-дрогенного дефицита у пациентов с гипоспадией. Морфометрия, цитохимические исследования 38
1.10 Современные концепции комплексного лечения гипоспадии сквозь призму андроген-детерминированного дисгенеза. Коррекция гормональных нарушений и прогнозирование фертильности. Алгоритмы лечебной и хирургической тактики. Выбор способов оперативной коррекции 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
2.1 Общая характеристика больных 48
2.2 Методы диагностики 53
2.3 Общая характеристика методик оперативного лечения 60
Глава 3. Результаты комплексного исследования андроген-детерминированного дисгенеза при вариан тах гипоспадии 65
3.1 Концепция исследования андрогенного дефицита и характеристика больных. Клинический «портрет» пациента с гипоспадиеи, результаты группировки больных. Гипоспадия и крипторхизм 65
3.2 Результаты генетического исследования и молекулярной диагностики у больных вариантами гипоспадии. Диагностика генных нарушений 74
3.3.Результаты клинического осмотра и стандартизированной генитометрии у пациентов гипоспадиеи 81
3.4 Гормональный статус пациентов с вариантами гипоспадии. Диагностика гипогонадизма 89
3.5 Результаты комплексного сонографического исследования гонад и предстательной железы у пациентов с вариантами гипоспадии 93
3.6 Диагностика влагалищного отростка урогенитального синуса. Сравнительный анализ результатов цистоуретроскопии и уретрогра-фии 100
3.7 Сравнительный анализ и результаты комплексной оценки анд-роген-детерминированного дисгенеза при вариантах гипоспадии... 106
Глава 4. Морфологическое исследование кожи по лового члена у пациентов гипоспадиеи. андрогенная стимуляция и патоморфоз. хирургическое лечение 114
4.1. Результаты морфологического исследования кожи полового члена у пациентов с вариантами гипоспадии. Признаки андроген-детерминированного дисгенеза 114
4.2. Экзогенная андрогенная стимуляция. Клинико-морфологическая оценка результатов стимуляции при различных вариантах гипоспадии 120
4.3. Результаты хирургического лечения вариантов гипоспадии, характеристика оперативных вмешательств. Анализ результатов хирургической коррекции в зависимости от степени андроген-детерминированного дисгенеза 124
4.4. Анализ осложнений после хирургического лечения вариантов гипоспадии в зависимости от степени андроген-детерминированного дисгенеза 129
4.5. Математическое моделирование и прогнозирование частоты и форм осложнений после хирургического лечения гипоспадии в зависимости от степени андроген-детерминированного дисгенеза 134
Заключение 139
Выводы 152
Практические рекомендации 153
Список используемой литературы 154
- Современная диагностика влагалищного отростка урогенитального синуса у пациентов с гипоспадией
- Общая характеристика методик оперативного лечения
- Результаты генетического исследования и молекулярной диагностики у больных вариантами гипоспадии. Диагностика генных нарушений
- Экзогенная андрогенная стимуляция. Клинико-морфологическая оценка результатов стимуляции при различных вариантах гипоспадии
Введение к работе
Частота рождения мальчиков с гипоспадией в настоящее время 1:200, что составляет до 0,5% всех новорожденных мальчиков (Tsutomu Tsutomu О., Laporte J., Fukami M. - 2009. - Vol.71- P.245-252), по сравнению с 50-60 годами прошлого века выросла в несколько раз (Савченко Н.Е. - 1974г. - С.191). В структуре порока преобладают в основном дистальные формы гипоспадии, что составляет 60-80% от общего количества пациентов (William Н. Carlson, Stephen R. Kisely, Dawn L.MacLellan.- 2009 - Vol.7. P.345 - 352.).
Традиционно, гипоспадию разделяли на две условные группы: «простые формы» (Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б. 1988г. - 22 с), и гипоспадии при нарушениях формирования пола (Lee P., Houk С, Ahmed S., Hughes I., et all. 2006. - Vol. 118. №. 2, P.488-500). Однако, при научном анализе этапов этиопатогенеза порока, многими авторами была доказана общность андрогенных нарушений. (Odame I., Donaldson С, Wallace А. М., Cochran W., Smith P.. 1992- № 67- P. 720-723, Володько E.A, Окулов. А.Б, Бровин Д.Н. 2007 - №4 - С.6-10.). Все гипоспадии отражали нарушения внутриутробной андрогенизации плода разной степени выраженности.
В настоящее время предложены диагностические стандарты при нарушениях формирования пола (Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б. 2000 г - С.300., Olaf Jose., Hellwinkel A-Carlos, Mueller Anke, Dagmar Struve and Olaf Hiort. 2000 - Vol. 143 №6 - P. 217-225., Рудин Ю.Э 2003 г.- C.36). В них отражена сложность и неоднозначность диагностики проксималь- ных гипоспадий, иногда требующих смены пола. При этом, «простые формы» гипоспадий изучены недостаточно. (McAleer I.M., Kaplan G.W. 2001-Vol.l65.№6 - P. 29-31.).
Необходимость клинико-морфологического анализа андрогенных нарушений при любых формах гипоспадий практически не обсуждается.
До 70-х годов прошлого века арсенал детского уролога состоял преимущественно из двухэтапных методик хирургического лечения (Савченко Н.Е. - 1974 г. -191 с). В настоящее время в большинстве случаев используют одноэтапные методики. Большое количество осложнений до 50%, (Файзулин А.К 1995г. - С.23) и возрастающие требования к косметическим результатам после хирургической коррекции требуют поиска новых методик оперативного лечения. (Файзулин А.К., Коварский С.Л., Корзникова И.Н.. 2001 г. - №1 - С. 120-122., Рудин Ю.Э 2001 г. - №4 - С. 67-72). Произошли изменения в сроках оперативного лечения, с учетом данных о раннем психо-эмоциональном становлении мальчика (Кущ Н.Л., Слепцов., В.П,. Кущ Т.Н. 1983 г.- С.259., Рудин Ю.Э 2003 Г.-С.38.).
Стандартным объемом оперативного вмешательства в настоящее время считается одноэтапная коррекция в возрасте от бмес до 18 мес, (Файзулин А.К 2002 г. - С.36.).
Многообразие свыше трехсот методик хирургической коррекции гипоспадий (Продеус П.П., Староверов О.В. 2003 г.-153с.) зачастую приводит к бессистемному подходу к лечению. В литературе до настоящего времени встречаются сообщения о многоэтапных методиках и большом количестве осложнений (Чиликов А.Л., Основин Л.Г., Федорова Н.П. 2008 - СИЗ). Окончательных критериев выбора объема оперативного вмешательства не существует. Не учитывается спектр андрогенных нарушений при выборе объема оперативного вмешательства.
Таким образом, ежегодно увеличивается количество больных с различными формами гипоспадии, в то время как роль андрогенных нарушений при различных формах гипоспадии остается до конца не изученной. Отсутствуют критерии выбора оперативного пособия в зависимости от степени выраженности андроген-детерминированного дисгенеза половой системы ребенка.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения гипоспадии за счет комплексной диагностики андроген-детерминированого дисгенеза половой системы и дифференцированного выбора хирургической тактики.
Задачи исследования:
Провести сравнительный анализ развития кавернозных тел полового члена, простаты и тестикул у детей с различными вариантами гипоспадии.
Определить особенности васкуляризации кожи полового члена при различных вариантах гипоспадии путем операционной биопсии и гистологического исследования.
Разработать классификацию степеней андроген-детерминированного дисгенеза половой системы у детей с вариантами гипоспадии с учетом комплексного анализа развития органов репродуктивной системы.
Изучить клиническую эффективность воздействия андроге-нов на кавернозные тела полового члена, простату и тестикулы у детей с вариантами гипоспадии. Определить изменения васкуляризации кожи полового члена у детей при андрогенной стимуляции.
Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения гипоспадии у пациентов с различными степенями андроген-детерминированного дисгенеза после андрогенной стимуляции.
На основе математического моделирования разработать алгоритм диагностики и лечения детей с различными вариантами гипоспадии, с учетом степени андроген-детерминированного дисгенеза.
Научная новизна работы:
В итоге проведенного исследования впервые обоснована необходимость выделения вариантов андроген-детерминированного дисгенеза половой системы при различных формах гипоспадии.
Впервые проведен комплексный клинико-морфологический анализ андроген-детерминированного дисгенеза при различных формах гипоспадии.
Обоснована эффективная предоперационная подготовка с учетом андроген-детерминированного дисгенеза при различных формах гипоспадии.
Впервые проведено математическое моделирование вероятности осложнений в зависимости от предоперационной подготовки и с учетом клинико-морфологических вариантов андроген-детерминированного дисгенеза при различных формах гипоспадии.
Научные положения, выносимые на защиту:
1. Гипоспадия — гетерогенное заболевание, отражающее различные клинико-морфологические варианты андроген-детерминированного дисгенеза. Дооперационная диагностика андроген-детерминированного дисгенеза является необходимой для выбора хирургической тактики.
2. Андрогенная стимуляция позволяет улучшить результаты хирур гического лечения гипоспадии.
3. При выборе хирургической тактики в лечении гипоспадии необ ходимо учитывать степени андроген-детерминированного дисгенеза в соответствии с разработанным алгоритмом.
Практическая значимость.
Проведенное исследование позволило:
Выделить клинико-морфологические варианты андроген-детерминированного дисгенеза при гипоспадии.
Создать оптимальную схему диагностики основных клинико -морфологических форм андроген-детерминированного дисгенеза.
Обосновать критерии выбора хирургической тактики при всех вариантах гипоспадии и улучшить непосредственные результаты оперативного лечения.
Современная диагностика влагалищного отростка урогенитального синуса у пациентов с гипоспадией
Практический интерес представляют результаты оценки задней уретры при тяжелых формах гипоспадии. У больных этой группы обнаруживают простатическую маточку. (Kato Н, Komiyama I, Maejima Т, Ni-shizawa О., 2002. - Vol.167- №1 - P. 13З-136). Семенной холмик состоит из кавернозной ткани, содержащей много кавернозных мышц. В центре холмика имеется щель, переходящая в небольшую полость, выстланную цилиндрическим эпителием (Русаков В.И., 1998.—352с). Люлько А.В (Люлько А.В. ,2005.-504с.) отмечает, что простатическая маточка иногда отсутствует. Окулов А.Б., (Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б.,2000. - С.ЗОО) классифицируют простатическую маточку по размерам. 0 степень - простатическая маточка не выходит за пределы семенного бугорка, открываясь в простатическую часть уретры; I степень - не достигает шейки мочевого пузыря; II степень - достигает шейки мочевого пузыря; III степень - открывается ниже наружного сфинктера.
Необходимым приемом диагностики данного образования у пациентов с нарушением формирования пола является катетеризация уретры (Володько Е.А, Окулов. А.Б., Бровин Д.Н., 2007. - №4 - С.6-10). Ряд исследователей сообщают о диагностике влагалищного отростка урогенитального синуса при помощи цистоуретрографии и цистоуретроскопии. (Рудин Ю.Э., 2003 .-С.З8 ; Hwang А.Н., Xie H.W., Deng С.Н., Li X.H., Hardy B.E., 2007.- Vol.42-№ll - P. 1882-1886). Немаловажным диагностическим исследованием является УЗИ. Для лучшей визуализации задней уретры и влагалищного отростка урогенитального синуса ультразвуковое исследование лучше проводить во время мочеиспускания. (Kojima Y., Hayashi Y., Maruyama Т., Sasaki S., Kohri K., 2001.- Vol. 57-№6 - P.l 151-1155.). Это исследование позволяет оценить размеры предстательной железы, ее расположение, наличие диффузных изменений и регистрировать влагалищный отросток урогенитального синуса (Fumi М., Shimada К., Futoshi М., Takashi О., 2009. - Vol.l4-№23 - Р. 120-128.).
В литературе имеются различные точки зрения относительно тактики данного образования. Ряд исследователей считает, что влагалищный отросток подлежит удалению (Рудин Ю.Э., 2003.-С.38; Meisheri I.V., Motiwale S.S., Sawant V.V., 2001.- Vol.17- №7 - P. 199-203). Другие используют его, правда в единичных случаях, в качестве пластического материала для уретропластики (Урология: национальное руководство/ под ред. Н.А. Лопаткина., 2009.). Многие исследователи считают влагалищный отросток причиной для инфекции мочевыводящего тракта, регистрируют в нем образование конкрементов (Tundidor Bermudez А. М., Brene Padron D., 2000. - Vol.53- №5 - Р.464-467). Некоторые исследователи рекомендуют его удаление лапроскопически (Willetts I. Е., Roberts J. P., MacKinnon A. E., 2003. - Vol.19- P.557-558). В 1998 году Garat J.M. опубликовал опыт эндоскопического лечения урогенитального си нуса у наблюдаемых им детей. Неудачная попытка эндоскопического лечения синуса явилась напоминанием урологам о сложности и неоднозначности этой проблемы. Автор рекомендует ограничиваться санацией мочевыводящих путей без хирургического вмешательства. Но большинство мнений сходятся в одном, что независимо от размеров, влагалищный отросток урогенитального синуса является этиологическим фактором в возникновении рецидивирующих орхитов, эпидидимитов, а также гематурии, что безусловно требует тщательной диагностики и наблюдения за данным образованием.
Достоверно известно, что гипофиз и гипоталамус имеют тесные анатомические и функциональные связи, поэтому рассматриваются как единая система. У мужчин секреция гонадотропного рилизинг фактора осуществляется под действием тестостерона и его вариантов превращения (Зоркий С.Н., 2006. - №4- С.51 - 59). Со второго триместра беременности гонадная фунция плода начинает регулироваться собственной гипоталамо-гипофизарной системой. На гонадную функцию плода начинают влиять собственные ЛГ и ФСГ, секретируемые клетками фетального гипофиза. Гипоталамический пульсовой генератор ЛГ-РГ-секреции начинает активно влиять на гонадотропную секрецию (Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А., 2002. - С.231.).Но на сегодняшний день неясно, с чем это связано; но в зависимости от частоты этих импульсов происходит выработка либо ЛГ, либо ФСГ (Thomas Reinehr, Gideon de Sousa, Christian Ludwig Roth and Werner Andler., 2005.-Vol. 90- №10 - P.5588-5595). При низкой частоте импульсов преимущественно секретируется ФСГ, что объясняется экспрессией гена этого гор мона. На 10-12 неделе гестации появляются выявляемые концентрации ЛГ и ФСГ, причем до рождения превалирует уровень ФСГ. Это обусловлено тем, что плод развивается в среде с повышенным содержанием эстрогенов (Зоркий С.Н., 2006. — №4- С.51 — 59). Клетки Лейдига развиваются параллельно с дифференцировкой тестикул и немедленно начинают функционировать, продуцируя тестостерон, который к этому времени превышает уровень взрослых мужчин в три раза. (Калинченко С.Ю., Мельниченко Г.А., Гусакова Д.А., 2007. - 80с. ). С 20 недели начинается интенсивное накопление гоноцитов и формирование пула стволовых клеток. С 22 недели вступает в действие ФИСГ-фактор инги-бирующий сперматогонии, который действует до 34 недели, а затем несет ФСГ депрессивную функцию до начала пубертата (Калинченко С.Ю., Тюзиков И.А., 2009. - 399с). Физиологическое значение чрезвычайно высокой активности фетального тестикула в первом триместре беременности определяется ведущей ролью андрогенов в процессе гени-тальной дифференцировки (Калинченко С.Ю., 2007. - 87 с; Chai Л, Хїп-Wen Huang, Rong-Wang Yang, Xu Wang, and Zheng-Yan Zhao., 2008. Vol.45-.Nb 17-P 35-58.).
Общая характеристика методик оперативного лечения
Всех больных обследовали по единому протоколу, включавшему в себя клинический осмотр с генитометрией, кариотипирование (при задних формах гипоспадии и при сочетании любой формы с крипторхиз-мом), лабораторную диагностику с оценкой гормонального профиля, ультразвуковое исследование предстательной железы и гонад, рентге-ноконтрастные исследования мочевого пузыря и уретры и морфологическое исследование кожи полового члена.
В ходе клинического осмотра и генитометрии пациентов определяли состояние наружных половых органов, местоположение яичек, степень дистопии меатуса. Обязательной регистрации подлежали антро-прометрические показатели: длина кавернозных тел, расстояние от ги поспадического меатуса до коронарной борозды, длина головки от коронарной борозды до верхушки, длина ладьевидной ямки и ее ширина (рис. 2).
Визуально оценивалось наличие искривления. Измерения проводились при помощи штангенциркуля. В случае искривления кавернозных тел, на дорзальную поверхность накладывали нить, повторяющую изгиб, фиксировалось расстояние, а в последующем на горизонтальной поверхности производили замер. При пальпации яичек, определяли их наличие в мошонке. В случае крипторхизма пальпаторно оценивалось положение гонады. Особо отмечалась развитость мошонки на стороне неопущенного яичка.
В алгоритм лабораторной диагностики входили стандартные общеклинические анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, кровь на свертываемость и длительность кровотечения. Определялась группа крови и резус-фактор больного, проводилась электрокардиография, а также рентгенография грудной клетки. Цитогенетические исследования проводились в медико-генетической лаборатории Областной детской больницы города Саратова. Анализ кариотипа осуществляли по общепринятой методике, анализировали 30 ядер лимфоцитов. Гибридизацию in situ (FISH) проводили пациентам при наличии мозаицизма, нерасшифрованных маркерных хромосом, структурных дефектов Y -хромосомы путем анализа 1000 интерфазных клеточных ядер в препаратах культуры лимфоцитов периферической крови с использованием ДНК-зондов на центромерные районы хромосом X(DXZ1) и Y (DYZ1 или DYZ3).
Гормональный профиль оценивался у пациентов с задними и средними формами гипоспадии, в том числе при сочетании гипоспадии и крипторхизма. Исследовался уровень свободного тестостерона, ЛГ, ФСГ. Проводилась трехдневная проба с ХЧГ из расчета 5000 ЕД на 1м2 поверхности тела пациента. Полученная доза равномерно распределялась на три введения. Через сутки после последнего введения выполнялся забор крови для определения уровня тестостерона (следуя схеме ЭНЦРАМН, Дедов И.И. 1995).
Ультразвуковое исследование выполнялось на аппарате «Simens SONOLANE G 40» линейными и секторальными датчиками на 5 и 7,5 Мгц в режиме реального времени. УЗИ яичек выполнялось в продольном и поперечном положении с каждой стороны мошонки. В случае отсутствия яичка в мошонке, проводилась эхография пахового канала.
Состояние тестикулярной ткани определяли путем визуальной оценки по таким критериям как эхогенность и эхоструктура. Оценивались размеры тестикул и придатков. Длину и толщину яичек измеряли при продольном сканировании, а ширину - в поперечном.
Исследование предстательной железы производилось в положении больного лежа на спине при наполненном мочевом пузыре трансабдо минальным, поперечным и продольным сканированием с использованием линейных или конвексивных датчиков. Эхоструктуру оценивали как однородную и неоднородную. Производилось измерение ширины, длины и передне-заднего размера по методике Иванченко О.Ф (1994).
Для выполнения ретроградной уретрографии использовали 76% урографин, либо «Омниопак» в разведении 1:5.Исследование выполнялось пациентам с задними формами гипоспадии и во всех случаях сочетания с крипторхизмом. Производилась катетеризация мочевого пузыря катетером Нелатона возрастного диаметра с торцевым отверстием. Ретроградно заполнялся мочевой пузырь до физиологической нормы, после чего больной укладывался в 3\4 проекцию на правую половину тела. Катер медленно удалялся с одновременной подачей контрастного раствора. Исследование выполнялись под контролем электронно-оптического преобразователя на рентгенаппарате фирмы «Philips Diag-nost 56». Момент удаления катетера отслеживался на экране монитора, при полном заполнении уретры выполнялся рентгенологический снимок. Второй снимок выполнялся при самостоятельном мочеиспускании (рис.3).
Для выполнения цистоуретроскопии использовался цистоскоп фирмы «Karl Shtors» с торцевой оптикой 0 и тубусом 9,5 по шкале Шарьера. Манипуляция выполнялась под общим обезболиванием. Предварительно в уретру вводился препарат « Инстиллагель», либо « Катеджгель». Затем под постоянной перфузией жидкости вводился цистоуретроскоп, производился визуальный осмотр всех отделов уретры, особенно простатического отдела. Также производилась цистоскопия. При визуализации, у основания семенного бугорка входа во влагалищный отросток урогенитального синуса (при значительных размерах), производили синусоскопию. При незначительных размерах синус исследовали при помощи мочеточникового катетера, регистрировали его глубину (рис.4).
Результаты генетического исследования и молекулярной диагностики у больных вариантами гипоспадии. Диагностика генных нарушений
Чрезвычайно важными данными были результаты первичного генетического скрининга. Наличие гена SRY определяет дифференци-ровку первичной гонады в тестикул уже на 8 неделе эмбриогенеза, что и детерминирует раннюю секрецию тестостерона и антимюллерового фактора, а по сути, правильное развитие внутренних и наружных гениталий.
В общей группе генетическое исследование было выполнено у 98 больных. Большинство больных имели нормальный мужской кариотип 46,ХУ. У шести были установлены различные варианты хромосомных нарушений, в том числе мозаичного характера (48,ХУУУ\45,Х\46,ХУ-один пациент; 45,X/47,XXY/46, XX / 46, XY - один пациент; 46,ХУ/45,Х - два пациента; 46, XYqh+ - два пациента). В одном наблюдении нами был диагностирован «синдром xx-man» (кариотип 46,ХХ) у ребенка, воспитанного в мужском поле. Наличие дополнительной X-хромосомы, в том числе у пациентов с синдромом Клайнфельтера, определяло дисгенез яичек, гиалиноз семенных канальцев и, в конечном итоге, ситуацию «андрогенного дефицита», дисгенеза половой системы.
В результате проведенных исследований был диагностирован широкий спектр нарушений у пациентов с гипоспадией (табл.8).
Таким образом, в группе мошоночных гипоспадии наблюдалось до 35% хромосомных нарушений. Многообразие генетических нарушений, необходимость половой идентификации, продиктовало необходимость расширение диагностического поиска в данной группе пациентов. Как результат, у 5 пациентов было проведено молекулярно-генетическое исследование на базе генетической лаборатории ЭНЦ РАМН г. Москва, у одного пациента в медико-генетическом центре РАМН. Исследование проводилось путем анализа 100 метафазных пластинок и интерфазных ядер в препаратах из культуры лимфоцитов периферической крови. Проведенная диагностика позволила уточнить поражение SRY гена, что в последующем явилось одним из ключевых оментов в выборе пола, адаптации пациентов в мужском поле, в показаниях к маскулинизирующей пластике наружных гениталий.
При анализе группы сочетания гипоспадии и крипторхизма (п=27), у четырех (14,8%) пациентов был выявлен мозаицизм кариотипа, который характеризовался наличием в культуре клеток — клетки с кариоти-пом 45,ХО, в различном в процентном соотношении. При изолированных формах гипоспадии в трех случаях (15%) также были выявлены генетические нарушения, которые характеризовались наличием в кариотипе изохромосомы 46XYqh+ в двух наблюдениях, а в одном - 46, XX кариотипе. При этом у пациента с синдромом XX-man, во второй X хромосоме был обнаружен локус содержащий SRYreH.
У остальных пациентов (91,3%) в ходе исследования регистрировали нормальный мужской кариотип. Важно что, в случаях сочетания гипоспадии и крипторхизма было выявлено наибольшее количество генных нарушений при проксимальных формах порока (табл. 9).
Экзогенная андрогенная стимуляция. Клинико-морфологическая оценка результатов стимуляции при различных вариантах гипоспадии
Андроген-детерминированный дисгенез мог быть корригирован постнатально. Эта гипотеза была положена в основу дальнейшего изучения.
С целью решения поставленной задачи провели комплексный анализ влияния экзогенной и эндогенной стимуляции при различных формах гипоспадии. У 13 пациентов (средние формы - 5, задние - 8) с целью коррекции дисгенеза и микропении за 7 дней до проведения операции пациентам назначали препарат тестостерона (Омнадрен-250) внутримышечно в дозе из расчета 100 мг/м" площади поверхности тела, однократно.
Для оценки эффективности проведенной подготовки оценивалась реакция «точек приложения андрогенов»: проводилось измерение длины кавернозных тел, оценивалась реакция яичек, регистрировались изменения в предстательной железе по данным трансабдоминального сканирования.
В результате мы получили, что после стимуляции отмечалось увеличение размеров кавернозных тел, как в группе средних форм, так в группе задних форм (табл.38). Увеличение длины полового члена было статистически достоверным (р=0,01). Однако, в группе задних форм, в двух случаях реакции на стимуляцию получено не было. Следует отметить, что реакции со стороны тестикул на андроген-ную стимуляцию выявлено не было ни у одного пациента.
С другой стороны, при трансабдоминальном сканировании предстательной железы регистрировали отмечено ее увеличение в ответ на стимуляцию (табл. 39).
Подчеркнем, что в ответ на стимуляцию отметили статистически значимое увеличение размеров предстательной железы и в группе средних форм (р=0,02), и в группе задних гипоспадии (р=0,04).
При морфологическом исследовании пластического материала также был установлен ряд значимых изменений. В результате проведенной стимуляции тестостероном отмечено увеличение количества сосудов в глубоких слоях и под эпидермисом (табл. 40). Таким образом, при проведении стимуляции достоверно увеличилось количество сосудов в глубоких слоях (р=0,01) и количество сосудов под эпидермисом (р=0,04). В группе пациентов со средними формами находились пациенты пубертатного возраста, у которых при морфологическом исследовании пластического материала были получены результаты, сравнимые с пациентами получавшими стимуляцию тестостероном. У этих пациентов отмечалось увеличение количества сосудов под эпидермисом до 23-24, тогда как количество сосудов в глубоких слоях соответствовало группе сравнения - 25-26.
В результате полученных результатов можно было предположить, что тестостерон улучшал кровоснабжение кожи полового члена за счет неоангиоматоза в глубоких слоях кожи полового члена. Статистически значимая реакция «точек приложения андрогенов» позволила в определенной степени говорить о компенсации явлений андроген-детерминированного дисгенеза, что в конечном итоге могло влиять на результаты хирургического лечения гипоспадии. С целью оценки влияния андроген-детерминированного дисгенеза на результаты хирургического лечения гипоспадии был проведен комплексный анализ результатов хирургической коррекции гипоспадии, как в общей группе, так и в группе сравнения.
В период с 2000 года для оперативного лечения различных форм гипоспадии использовали одноэтапные методики. В период с 2000-2006 год в практику внедрена методика MAGPI. В период 2000-2003 гг. освоения методики данная методика использовалась как при головчатых формах порока, так и при дистальных стволовых. Однако, в последующем в литературе появились сообщения о высоком проценте осложнений при использовании данной методике при дистальных стволовых формах гипоспадии. Так, Рудин Ю.Э.(2001.) сообщал о 10% осложнений при выполнении данного вида пластики при дистальных стволовых формах. При учете осложнений в общей группе в период с 2000 по 2006 год мы также получили 12% осложнений при выполнении данной методики в случае дистальной стволовой гипоспадии. В последующем MAGPI использовали лишь для коррекции головчатых форм гипоспадии при строгом соблюдении рекомендаций. В период 2000-2006 год одной из распространенной методик являлась пластика уретры по Du-play, несомненным достоинством которой является простота исполнения. Но недостатком являлась невозможность выполнения данной методики при наличии искривления полового члена.
Похожие диссертации на Хирургическое лечение гипоспадии при вариантах андроген-детерминированного дисгенеза половой системы
