Содержание к диссертации
стр.
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
Мужской фактор в структуре семейного бесплодия.
Крипторхизм как причина фертильных расстройств. Патология
предстательной железы в структуре репродуктивных 12
нарушений.
-
Инфертильность мужчины в структуре семейного бесплодия. Крипторхизм как причина репродуктивных нарушений. 12
-
Возможные осложнения крипторхизма (малигнизация, бесплодие).
-
Эмбриогенез и гормональная регуляция процесса 21 внутриутробного опускания яичек. Причины фертильных расстройств. Лечение крипторхизма.
-
Эмбриогенез и дифференцировка органов мужской репродуктивной системы.
-
Процесс нормального опускания яичек в мошонку. Гормональные воздействия на мужские гонады. Анатомические и функциональные нарушения в яичках при крипторхизме.
1.3.3. Терапия крипторхизма.
1.4. Предстательная железа как важная составляющая мужской репродуктивной системы. Взаимосвязь предстательной железы и гонад. Простата у детей.
-
Исторические сведения о предстательной железе
-
Эмбриогенез и постнатальное формирование
предстательной железы.
-
Роль тестикулярной ткани в развитии предстательной 44 железы.
-
Предстательная железа в детском возрасте и у больных 51 односторонним крипторхизмом.
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Дизайн работы. Описательные характеристики изучаемых
групп. Методы обследования пациентов с односторонним 60
крипторхизмом.
2.1. Протокол исследования: дизайн исследования, критерии
включения, распределение больных по группам. 60
2.2. Клиническая характеристика групп. 62
2.2.1. Описание группы пациентов в отдаленном периоде
после различных вариантов оперативного лечения
одностороннего крипторхизма. 62
2.2.2. Описание группы детей и подростков с односторонним
крипторхизмом перед оперативным вмешательством.
2.2.3. Описание детей и подростков группы сравнения. 64
-
Методы исследования. 69 2.3.1 Методы андрологического обследования мужчин в отдаленном периоде оперативного лечения одностороннего крипторхизма. 69 2.3.2.Методы обследования детей с односторонним крипторхизмом и детей группы сравнения.
-
Статистическая обработка данных 74
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты исследования группы пациентов в отдаленном 76
периоде после различных вариантов оперативного лечения одностороннего крипторхизма.
-
Анализ жалоб пациентов с односторонним крипторхизмом в анамнезе; структура и сроки оперативного лечения одностороннего крипторхизма, сопутствующая патология. Клинический осмотр 76 мужчин в отдаленном периоде после хирургического лечения одностороннего крипторхизма.
-
Результаты анализа системы гонадостата и напряженности антиспермального иммунитета у мужчин после орхиопексии и 78 крипторхэктомии по поводу одностороннего крипторхизма.
-
Результаты ультразвукового исследования органов мошонки
с доплерографией у пациентов в отдаленном периоде после 80
различных вариантов оперативного лечения одностороннего крипторхизма.
3.4. Результаты трансректального ультразвукового исследования 82
простато-везикулярного комплекса больных односторонним
крипторхизмом в отдаленном периоде.
ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
Оценка сперматогенеза мужчин после хирургического лечения
одностороннего крипторхизма. Расчет риска развития 86
инфертильности.
-
Анализ сперматогенеза мужчин после оперативного лечения одностороннего крипторхизма 86
-
Выявление факторов риска и прогноз инфертильности при орхиопексии при одностороннем крипторхизме 94
Глава V. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Результаты обследования группы детей и подростков с
односторонним крипторхизмом и здоровых детей 99
-
Анализ жалоб, сбор анамнеза, наличие сопутствующей патологии у детей с односторонним крипторхизмом и у детей группы сравнения. 99
-
Клинический осмотр, пальцевое ректальное исследование предстательной железы у детей с односторонним крипторхизмом и группы сравнения. 103
5.3. Результаты ультразвукового исследования гонад с
допплерографией у детей с крипторхизмом и в группе 105
сравнения.
-
Результаты трансабдоминального сканирования предстательной железы у детей и подростков в группе 110 крипторхизма и в группе сравнения.
-
Результаты трансректального ультразвукового исследования предстательной железы с применением 122 допплерографических методик у детей с односторонним крипторхизмом.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 128
ВЫВОДЫ 149
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 151
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 152
Введение к работе
Невозможность самовоспроизведения по причине мужского фактора является одной из важнейших проблем репродуктивной медицины. (Skakkebaek N. Е. Is human fecundity declining / N. Jorgensen, К. M. Main et al. Int J Androl. 2006. V. 29 (1). P. 2-11; Евдокимов B.B. Влияние биологическиактивных агентов на фертильность эякулята in vitro I В.Б.Туровецкий, Ю.А.Изачик // Андрология и генитальная хирургия. 2009. №2. - С.91-92). За рубежом доля мужской инфертильности составляет 20-30% (Kolettis P.N. Evaluation of the subfertile man. Am Fam Physician. 2003. V.67. P. 2165-2172). В России 4 миллиона мужчин страдают бесплодием (ВОЗ, 2000). Актуальна проблема лечения и профилактики фертильных расстройств у пациентов с хирургической патологией урогенитальной сферы (Лопаткин, Н.В. Урология 2007: клинические рекомендации.-М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2007.- 347с). Больше половины репродуктивной патологии, влекущей за собой бесплодие, берет начало в детском возрасте (Окулов А.Б. Педиатрическая уроандрология в системе профессионального медицинского непрерывного образования / И.В. Казанская, Д.И. Тарусин. Андрология и генитальная хирургия. 2005. №3. С.55-58, Зоркий, С.Н. Этапы формирования репродуктивной системы у мальчиков / С.Н.Зоркин, И.Л.Чеботаев // Медицинский научный и учебно - методический журнал . - 2006. - №35. - С.3-18). Число подобных состояний составляет примерно 64%, что говорит об актуальности проблемы репродуктивного здоровья детей и подростков (Организация андрологической помощи детям / Д.И.Тарусин, А.Г.Румянцев, А.С. Акопян др. // Организация гинекологической и андрологической помощи детям: Сб.научн.тр. Материалы IX съезда педиатров России. - Москва, 2001. - 48с).
Инфертильность может явиться одним из неблагоприятных последствий крипторхизма в 5-10% случаев. Причины данного осложнения до сих пор дискутируются (Moller Н. Risk of testicular cancer with cryptorchidism and with testicular biopsy: cohort study / Cortes D., Engholm G. et al J.British Medical Journal. 1998. V. 317. P. 729). Частота одностороннего крипторхизма — один случай на 150—200 мальчиков, при этом сперматогенез в неопущенных яичках может быть нарушен уже в течение 2-го года жизни (Tomomasa, Н. Germ cell apoptosis in undescended testis: the origin of its impaired spermatogenesis in the TS inbred rat I Adachi, S Oshio et al. J Urol. 2002. V. 168. P.343-347; Окулов А.Б.
Педиатрическая уроандрология в системе профессионального медицинского непрерывного образования / И.В. Казанская, Д.И. Тарусин. Андрология и генитальная хирургия. 2005. №3. С.55-58).
Не существует однозначно обоснованного выбора оперативной тактики при одностороннем крипторхизме. Ряд авторов выступают за удаление патологически развитого яичка (Twiss С. , Grasso М. Abdominal Pain Associated with an Intra-Abdominal Gonad in an. Rev.Urol. 2000. V.2(3). P. 178-181, Rangarajan, M. Laparoscopic orchiectomy for the adult impalpable testis- experiences in a rural teaching hospital I M .Rangarajan, S.M. Jayakar II Surg Endosc. 2007. V/21(l). P.66-9), но, несмотря на то, что в 12% случаев при непальпируемом яичке интраоперационно подтверждается диагноз атрофии (Lee, P.A. The single testis: paternity after presentation as unilateral cryptorchidism II P.A. Lee, Coughlin M.T. II J Urol. 2002.V. 168(4). P. 1680-1682), при возможности низведения так или иначе сохранного яичка зачастую производится орхиопексия (Ерохин А. П., Воложин СИ.. Крипторхизм. М.: Люкс-арт. 1995.
344с; Walsh TJ. Prepubertal orchiopexy for cryptorchidism may be associated with lower risk of testicular cancer I M.A. Dall'Era , M.S. Croughan et al. J Urol. 2008. V.180(2). P.783-784).
В литературе практически не обсуждается возможность влияния предстательной железы на развивающееся при крипторхизме бесплодие.
Простата играет важнейшую роль в копулятивной и фертильной функции мужского организма, формируется в тесном взаимодействии с тестикулами и продуктами их биологической активности (Unexpected virilization in male mice lacking steroid 5 alpha-reductase enzymes M.S. Mahendroo, K.M. Cala., D.L. Hess //Endocrinology.- 2001.- V. 142 -P. 4652^1662; Щеплев, П.А. Простатит I
П.А.Щеплев. - М.: Медпресс, 2007. - 224с). Однако, сообщения о патологии предстательной железы у детей и подростков единичны (Млынчик, Е.В.
Диагностика и лечение простатита у детей / Е.В.Млынчик, И.В. Казанская,
А.Ю.Елков // Андрология и генитальная хирургия. - 2005. - №1. - С. 17-20).
Доказано, что развитие предстательной железы идет под влиянием тестикулярной ткани путем выработки факторов стероидного (A single base deletion in the Tfm androgen receptor gene creates a short-lived messenger RNA that directs internal translation initiation I M.L.Gaspar, T. Meo, P.Bourgarel II Proc. Natl. Acad. Sci. USA. -1991.- V. 88.- P. 8606-8610 ; Marker, P.C. Hormonal, cellular, and molecular control of prostatic development I P.C. Marker, A.A.Donjacour, R.Dahiya II Developmental Biology.- 2003.-V.253.-P. 165-174) и нестероидного (Effect of an acute exposure of rat testes to gamma rays on germ cells and on Sertoli and Leydig cell functions I G .Pinon-Lataillade, M.C. Viguier-Martinez, A.M. Touzalin II Reprod Nutr Dev. 1991. V.31 P.617-629) генеза. Однако, вполне логичное развитие морфофункциональных изменений предстательной железы при тестикулярной патологии (при крипторхизме) не исследовано.
Таким образом, взаимосвязь крипторхизма и возникающего впоследствии бесплодия обсуждается множеством исследователей по всему миру в течение не одного десятка лет (Jopson. J.H. Bevan's Operation for Undescended Testicle: With a Suggestion as to One Factor Causing. Ann Surg. 1912. V.56(6). 925-932; Sandeman T. F., Undescended testicle. Br Med J. 1966. V. 8 1(5479). P. 107;
Кирпатовский И.Д. Андрологические аспекты оперативного лечения крипторхизма / О.Х.Макажанов, В.В. Баскаков / Урол.нефрол. 1986. №1. С.54-
59; Ерохин А. П., Воложин СИ.. Крипторхизм. М.: Люкс-арт. 1995. 344с; Skandhan К.Р., Rajahariprasad A. The process of spermatogenesis liberates significant heat and the scrotum has a role in body thermoregulation. Med Hypotheses. 2007. V. 68. P.303-307; Martin O. V. Testicular dysgenesis syndrome and the estrogen hypothesis: a quantitative meta-analysis I Shialis Т., Lester J.N et al. Environ Health Perspect. 2008. V. 116. P. 149-157). Однако единого взгляда на проблему не существует до сих пор.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Улучшить результаты лечения пациентов с односторонним крипторхизмом путем комплексного изучения механизмов нарушения фертильности.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Оценить характер аутоиммунных тестикулярных расстройств, провести анализ гонадостата у мужчин после орхиопексии и крипторхэктомии по поводу одностороннего крипторхизма
Провести сравнительную оценку развития тестикул, простаты, семенных пузырьков, оценить сперматогенез у мужчин с односторонним крипторхизмом в анамнезе.
Сравнить результаты различных вариантов оперативного лечения одностороннего крипторхизма (орхиопексия и крипторхэктомия)
Провести анализ структуры тестикул и предстательной железы у детей с различными вариантами одностороннего крипторхизма до оперативного лечения, сравнить результаты с показателями у здоровых детей.
Определить факторы риска развития инфертильности при одностороннем крипторхизме
Обосновать оптимальную схему диспансеризации пациентов с односторонним крипторхизмом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
В результате проведенной работы впервые выполнен анализ результатов различных вариантов лечения одностороннего крипторхизма в зависимости от метода оперативного вмешательства (орхиопексия и крипторхэктомия). Выполнена оценка состояния предстательной железы у детей с различными вариантами одностороннего крипторхизма в сравнении со здоровыми детьми. Определены факторы риска развития инфертильности при одностороннем крипторхизме, разработана оптимальная схема диспансеризации пациентов с односторонним крипторхизмом
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Проведенное исследование позволило: выявить факторы риска развития инфертильности при одностороннем крипторхизме на основании комплексной оценки параметров репродуктивной системы мужчин после оперативного лечения рассчитать вероятность развития фертильнозначимых изменений в эякуляте (астенозооспермия, азооспермия) у пациентов с односторонним крипторхизмом в зависимости от вида дистопии, этапности оперативного лечения, состояния контралатерального яичка, размеров простаты и семенных пузырьков разработать методику комплексного обследования детей с односторонним крипторхизмом, включающую не только обязательное дооперационное исследование тестикул, но и оценку простаты, семенных пузырьков выработать оптимальную схему диспансеризации пациентов с односторонним крипторхизмом.
НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
При одностороннем крипторхизме имеет место патология предстательной железы
Субфертильность при одностороннем крипторхизме обусловлена совокупностью тестикулярных расстройств и патологии простато-везикулярного комплекса.
Для дооперационного обследования детей с односторонним крипторхизмом необходим комплексный подход, включающий исследование яичек и оценку состояния предстательной железы.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.
Основные положения диссертации доложены на:
Научном обществе эндокринологов, Саратов, 2007
Научном обществе детских эндокринологов и детских хирургов, Саратов, 2008
Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» YSRP, Саратов, 2008 V и VIII Российском научно-образовательном форуме «Мужское здоровье и долголетие», Москва, 2007, 2010.
I съезде детских урологов-андрологов России, Москва, 2008 VIII Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии", Москва, 2009 (работа удостоена премии им. В. М. Державина «За научные достижения в области детской хирургии». X ежегодном конгрессе Европейской Ассоциации Детских хирургов (EUPSA) и Британской Ассоциации Детских хирургов (BAPS), Грац, Австрия, 2009 - ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них одна в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. Часть работы выполнена в рамках гранта президента Российской федерации по поддержке молодых российских ученых (МД-8267.2006.7).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц, иллюстрирована 30 рисунками. Диссертация состояит из введения, первой главы - обзора литературы, второй - характеристики материалов и методов исследования, третьей, четвертой, пятой - описания результатов собственных исследований, заключения, выводов. Список литературы состоит из 222 источников (71 -отечественных, 151 -зарубежных).
Похожие диссертации на Состояние репродуктивной системы после хирургического лечения одностороннего крипторхизма
