Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Лечебная тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях... 17
1.2. Клинико-эндоскопические критерии риска рецидива кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки 24
1.3. Значение антисекреторной терапии в лечении желудочно-кишечных кровотечений 29
1.4. Роль эндоскопического гемостаза в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений 36
1.5. Состояние системы гемостаза в норме и при острой кровопотере 42
1.5.1. Система гемостаза 42'
1.5.2. Состояние системы гемостаза при острой кровопотере 50
Глава 2. Материалы и методы исследования 60
2.1. Характеристика материала исследования 60
2.2. Методы обследования больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями 65
2.2.1. Методика определения тяжести кровопотери 65
2.2.2. Методика выполнения диагностической и лечебной эндоскопии 67
2.2.3. Методы изучения гомеостаза в постгеморрагическом периоде 69
2.2.4. Методы исследования системы гемостаза 70
2.2.4.1. Исследование плазменного звена гемостаза 70
2.2.4.2. Исследование тромбоцитарного звена гемостаза 73
2.2.5. Исследование кислотопродуцирующей функции желудка 74
2.2.6. Методика программы инфузионно-трансфузионной терапии 75
2.3. Морфологические методы исследования 75
2.3.1. Макроскопические методики исследования 75
2.3.2. Макро-микроскопические методики исследования 76
2.3.3. Микроскопические методики исследования 77
2.3.4. Методика патоморфологического исследования 77
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 78
Глава 3.. Причины рецидива кровотечения из хронических гастродуоденальных язв и влияние на его возникновение антисекреторной терапии и лечебной эндоскопии 79
3.1. Ретроспективный анализ влияния рецидива на результаты лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями 84
3.2. Клинико-эндоскопические критерии рецидива кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки 91
3.3. Значение лечебной эндоскопии в лечении язвенных желудочно-кишечных кровотечений 112
3.4. Изменения состояния гомеостаза при язвенном желудочно-кишечном кровотечении 118
3.5. Патологическая анатомия острой кровопотери при гастродуоденальном кровотечении язвенной этиологии 123
3.6. Локальные и индивидуальные особенности ангиоархитектоники желудка и двенадцатиперстной кишки 127
3.7. Критерий адекватности антисекреторной терапии у больных с кровоточащей язвой желудка и двенадцатиперстной кишки 139
Глава 4. Состояние системы гемостаза и ее значение в возникновении рецидива и лечении желудочно-кишечных кровотечений 145
4.1. Изменения в системе гемостаза при кровотечениях из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки 145
4.1.1. Общая характеристика изменений в системе гемостаза при продолжающемся кровотечении и в постгеморрагическом периоде 147
4.1.2. ДВС-синдром при желудочно-кишечных кровотечениях 167
4.1.2.1. Лабораторные критерии ДВС-синдрома 167
4.1.2.2. Условия возникновения и влияние диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови на клиническую картину 173
4.1.3. Влияние системы гемостаза на рецидив кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки 184
4.1.4. Гиперкоагуляционный синдром и тромбоэмболия легочной артерии при язвенных гастродуоденальных кровотечениях 189
4.2. Коррекция системы гемостаза при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях 195
Глава 5. Индивидуализированная лечебная тактика и результаты ее применения при язвенных гастродуоденаль ных кровотечениях 202
5.1. Индивидуализированная тактика лечения язвенных желудочно- кишечных кровотечений 202
5.1.1. Организация лечебно-диагностической помощи больным с кровотечениями из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки 202
5.1.2. Показания к оперативному и консервативному лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений 205
5.1.3. Комплексная консервативная терапия при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях 211
5.1.4. Выбор объема оперативного вмешательства при язвенном желудочно-кишечном кровотечении 218
5.2. Результаты лечения проспективной группы больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями 226
Заключение 232
Выводы 251
Практические рекомендации 255
Список литературы 259
- Клинико-эндоскопические критерии риска рецидива кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки
- Роль эндоскопического гемостаза в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений
- Методы обследования больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями
- Клинико-эндоскопические критерии рецидива кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Проблема лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) продолжает оставаться актуальной. Распространенность язвенной болезни в РФ и большинстве стран СНГ не имеет тенденции к снижению и составляет 1,7-5%, а заболеваемость 1,6-6,5%о, что связано с сохраняющимся высоким социальным напряжением в обществе (Майстренко Н.А. и соавт., 2003; Лобанков В.М., 2005; Афендулов С.А. и соавт., 2006). В странах с высоким уровнем жизни благодаря широкому применению антихеликобактерной терапии отмечается снижение заболеваемости язвенной болезнью. Вместе с тем, количество язвенных кровотечений увеличилось в 2-3 раза, что связано с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов значительной частью населения (Gis-bert J.P. et al., 2001; Barkun A. et al, 2003; Ootani H. et al, 2006).
В структуре источников гастродуоденальных кровотечений язвы желудка и двенадцатиперстной кишки занимают лидирующую позицию и составляют 42-67,5% (Поташов Л.В., 1998; Панцырев Ю.М. и соавт., 2003; Подшивалов В.Ю., 2006; Depolo A. et al, 2001; Arlt G.D., Leyh M., 2001; Palmer K.R., 2002). Современными реалиями является увеличение числа тяжелых кровотечений и пациентов пожилого и старческого возрастов в структуре больных с ЯГДК (Разумовский Н.К., 2000; Ступин В.А. и соавт., 2003; Амиров A.M. и соавт., 2006; Higham J. et al., 2002; Ohmann С. et al., 2005). Несмотря на достижения гастроэнтерологии, анестезиологии и реаниматологии и совершенствование методов лечебной эндоскопии, общая летальность при ЯГДК остается высокой и колеблется в широких пределах - от 3,3 до 15%, что связано с неоднородностью анализируемых групп больных (Григорьев С.Г., Корытцев В.К., 1999; Мирош-ников Б.И., Чечурин Н.С., 2000; Станулис А.И. и соавт., 2001; Ступин В.А. и соавт., 2003; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2004; Михайлов А.П. и соавт., 2005; Chau С.Н. et al, 2003; Church N.I. et al., 2003; Skok P. et al, 2004).
Основным моментом, резко ухудшающим результаты лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений, является возникновение рецидива, послеоперационная летальность при котором достигает 50% (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2005; Seewald S. et al., 2001; Laine L., 2003). Увеличение в структуре заболеваемости больных пожилого и старческого возрастов не позволяет сторонникам активной тактики улучшить результаты лечения этой категории больных только превентивными оперативными вмешательствами (Баулин Н.А., Берен-штейн М.М., 2006). Комплексная консервативная терапия с использованием эндоскопического гемостаза позволяют в ряде случаев избежать неотложной операции при ЯГДК, но у некоторых больных после их применения наблюдается возобновление кровотечения (Синенченко Г.И. и соавт., 2006; Bleau B.L. et al., 2002; Josef J.Y. et al., 2003; Jensen D.M. et al, 2002; Bini E.J., Cohen J., 2003; Sung J.J. et al., 2003; Kahi C.J. et al., 2005), что заставляет многих хирургов более дифференцированно подходить к определению показаний для оперативного вмешательства, исходя из вероятности рецидива кровотечения (Курыгин А.А. и соавт., 2001; Hasselgren G. et al., 1998; Imhof М. et al., 2003). При этом используются различные клинико-эндоскопические критерии, вероятность прогноза
которых не является абсолютной (Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В., 1999; Tho-mopoulos К.С. et al, 2004).
В связи с этим особую актуальность приобретает не только уточнение патофизиологических сдвигов, возникающих при желудочно-кишечном кровотечении, и выяснение их влияния на динамику язвенного процесса, но и изучение возможности современной консервативной терапии в условиях постгеморрагической гипоксии препятствовать возобновлению кровотечения. Необходимо более детальное изучение роли и места эндоскопического гемостаза в лечении ЯГДК в зависимости от тяжести кровопотери, характера кровотечения, локализации и размеров хронической язвы.
Требуют изучения изменения, происходящие в системе гемостаза при кровотечении из хронических гастродуоденальных язв, их значение в возникновении рецидива кровотечения и лечении данной категории больных.
Уточнение показаний для выполнения оперативных вмешательств и проведения консервативной терапии и эндоскопического гемостаза должно привести к детализации лечебной тактики и, в конечном счете, к улучшению результатов лечения ЯГДК, что свидетельствует об актуальности, большом научном и практическом значении выбранной темы исследования.
Цель исследования. На основании изучения патогенеза язвенных желудочно-кишечных кровотечений выявить причины его рецидива, оценить способность комплексной консервативной терапии препятствовать его возникновению и оптимизировать хирургическую тактику, исходя из современных достижений гастроэнтерологии, лечебной эндоскопии и трансфузиологии.
Задачи исследования.
На основании ретроспективного анализа лечения и дополнительных морфологических, физиологических и биохимических методов обследования больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями выявить причины возникновения рецидива кровотечения.
Изучить изменения в системе гемостаза при продолжающемся кровотечении и в постгеморрагическом периоде у больных с хронической язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, определить их влияние на клиническую картину заболевания, возникновение рецидива кровотечения и усовершенствовать способы коррекции возникающих нарушений.
Изучить локальные и индивидуальные особенности ангиоархитектоники желудка и двенадцатиперстной кишки с целью уточнения расположения крупных экстра- и интраорганных сосудов, которые могут явиться причиной кровотечения из хронических гастродуоденальных язв.
Определить критерий адекватности антисекреторной терапии и оценить эффективность различных антисекреторных препаратов на кислотопродуциру-юшую функцию желудка и их влияние на предотвращение рецидива кровотечения.
Оценить эффективность различных методов эндоскопического гемостаза при продолжающемся кровотечении и в профилактике его возобновления и
уточнить значение лечебной эндоскопии в лечении язвенных желудочно-кишечных кровотечений.
6. На основании выявленных причин рецидива кровотечения и влияния на них комплексного консервативного лечения, включающего адекватную антисекреторную терапию и лечебную эндоскопию, оптимизировать хирургическую тактику у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и оценить ее непосредственные результаты.
Научная новизна.
В результате проведенного исследования установлено, что основными причинами рецидива кровотечения являются прогрессирующая язвенная альтерация, лизис защитного тромба желудочным содержимым и системой фибри-нолиза, а его возникновение при прочих равных условиях зависит от тяжести кровопотери, эндоскопической степени устойчивости гемостаза, локализации и размеров язвенного дефекта. Показано, что постгеморрагическая гипоксия и нарушения микроциркуляции в органах и тканях способствуют прогрессирова-нию некробиотического процесса в хронической язве.
Установлено, что при желудочно-кишечном кровотечении происходит активация системы гемостаза, которая направлена на остановку кровотечения. Кратковременная гиперкоагуляция сменяется гипокоагуляционными изменениями, выраженность и длительность которых зависит от тяжести и скорости кровопотери. Гипокоагуляция в постгеморрагическом периоде сопровождается усилением интенсивности внутрисосудистого свертывания крови. При чрезмерной внутрисосудистой активации крови отложения фибрина наблюдаются не только в области источника кровотечения, но и в других отделах кровеносного русла. Коагулопатия у таких больных носит смешанный характер - разведения и потребления. Возникает диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.
Отложения фибрина при ДВС-синдроме, во-первых, утяжеляют расстройство микроциркуляции в органах и тканях, что приводит к более тяжелому состоянию больных и ухудшает репаративные процессы в язве; во-вторых, инициируют и поддерживают генерализованную плазминемию, которая способствует лизису тромба в язвенном кратере и рецидиву кровотечения.
В работе обоснованы лабораторные критерии ДВС-синдрома, показана частота его развития при язвенных гастродуоденальных кровотечениях и усовершенствованы способы коррекции изменений в системе гемостаза, возникающие в постгеморрагическом периоде.
Уточнена ангиотопография сосудов желудка, которая объясняет наибольшую частоту рецидивов кровотечения из язв, расположенных на задней стенке кардиального отдела и тела желудка, а также на задней стенке двенадцатиперстной кишки.
Разработана оптимальная схема введения инъекционной формы омепразо-ла, позволяющая достичь быстрой и стойкой щелочной реакции в желудке, и проанализировано ее противорецидивное действие.
Выяснено противорецидивное действие различных методов лечебной эндоскопии и показана ее наибольшая эффективность при совместном использовании с антисекреторной терапией.
Уточнены показания для выполнения оперативного вмешательства, эндоскопического гемостаза и комплексной консервативной терапии при язвенном желудочно-кишечном кровотечении, что позволило значительно снизить оперативную активность, частоту рецидивов кровотечений и летальность при данной патологии.
Практическая значимость работы.
Разработанная индивидуализированная лечебная тактика и принципы комплексной консервативной терапии позволяют снизить частоту рецидивов кровотечения, оперативную активность и улучшить результаты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений.
Положения, выносимые на защиту.
Улучшение результатов лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений можно достичь благодаря дифференцированной тактике, основанной на индивидуальном прогнозе рецидива кровотечения и выполнении превентивного оперативного вмешательства только в том случае, когда комплексная консервативная терапия не позволяет предупредить возобновление кровотечения в постгеморрагическом периоде.
Адекватная антисекреторная терапия при кровотечениях из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки является обязательной составляющей противорецидивного лечения.
Нарушения в системе гемостаза при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях оказывают непосредственное влияние на результаты лечения и их коррекция является важной составляющей комплексной консервативной терапии.
Лечебная и динамическая эндоскопии при кровотечениях из хронических язв является частью консервативной терапии и резко повышают ее эффективность при высоком риске рецидива кровотечения.
Апробация и реализация результатов работы.
Основные положения диссертации используются в практической деятельности на клинических базах 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова - Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи имени И.И.Джанелидзе, в городской больнице Святой преподобномученицы Елизаветы и городской больнице №20.
Результаты работы используются в учебном процессе 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей), проводимом со слушателями клинической ординатуры, факультета Руководящего медицинского состава и интернатуры по хирургии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова.
По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, в том числе материалы исследования включены в главу 15 "Хирургические аспекты реабилитации больных после операций на желудке и кишечнике" руководства "Медицинская реабилитация раненых и больных" под редакцией Ю.Н.Шанина, Санкт-Петербург, "Специальная литература", 1997, С.601-630, в подглавы 1.2.-1.6. главы 1 "Диагностика и принципы лечения желудочно-кишечных кровотечений" руководства для врачей "Неотложная хирургическая гастроэнтерология", под редакцией А.А.Курыгина, Ю.М.Стойко, С.Ф.Багненко, Санкт-Петербург, "Питер", 2001, С.49-77. Опубликованы 4 статьи в журнале "Вестник хирургии" "Роль эндоскопии в определении показаний к оперативному лечению синдрома Маллори-Вейсс и кровоточащих острых гастродуоденальных язв", 1997, № 2, С.35-37, "Ваготомия в лечении острых изъязвлений желудка, осложненных тяжелым кровотечением", 2001, №3, С.25-29, "Локальные и индивидуальные особенности ангиоархитектоники желудка и ее значение в проявлении кровотечений", 2004, №3, С. 19-22, "Состояние системы гемостаза при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях", 2006, Т.165, №2, С.15-19, 2 статьи в журнале "Скорая медицинская помощь" "Современное представление о свертывании крови ", 2005, Т.6, №2, С.47-52 и "Роль системы гемостаза в возникновении рецидива желудочно-кишечного кровотечения", 2006, Т.7, №4, С.72-76, статья "Хирургическое лечение острых язв желудка, осложненных кровотечением" в "Частные вопросы неотложной хирургии. Труды Военно-медицинской академии", Том 255, Санкт-Петербург: ВМедА, 2003, С.93-99, внедрено 2 рационализаторских предложения. Материалы исследования обсуждались на конференциях "Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита" (Санкт-Петербург, 1995), "Молодые ученые и специалисты - здравоохранению Санкт-Петербурга в XXI веке" (Санкт-Петербург, 2000), на V Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2001), на научно-практической конференции "Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии", посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. академика И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2001), на конференции "Анатомия и военная медицина", посвященной 80-летию со дня рождения профессора Е.А.Дыскина (Санкт-Петербург, 2003), на Всероссийской конференции "Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита", посвященной 100-летию со дня рождения профессора И.Д.Житнюка (Санкт-Петербург, 2003), на Всероссийской конференции хирургов "Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки" (Саратов, 2003), на 3-й Всероссийской конференции с международным участием "Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии" (Санкт-Петербург, 2003), на Юбилейной научной конференции молодых ученых северо-западного региона (Санкт-Петербург, 2004), на VII Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2005), на Международном хирургическом
Конгрессе "Новые технологии в хирургии" (Ростов-на-Дону, 2005), на научно-практической конференции, посвященной 290-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя "Актуальные вопросы военно-морской медицины в период социально-экономических реформ" (Санкт-Петербург, 2005), на Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им.М.Д.Монастырского СПбМАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы "Современные технологии в хирургии" (Санкт-Петербург, 2006), на научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" (Санкт-Петербург, 2006), на научно-практических конференциях "Актуальные вопросы хирургии" (Ростов-на-Дону, 2006) и "Проблемы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки" (Санкт-Петербург, 2006), на научно-практической конференции, посвященной 75-летию Медицинской службы ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области "Актуальные вопросы развития ведомственной медицины МВД России" (Санкт-Петербург, 2006).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 6 графиками, 10 рисунками и 61 таблицей. Список литературы состоит из 221 отечественных и 195 иностранных источников.
Клинико-эндоскопические критерии риска рецидива кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки
При продолжающемся желудочно-кишечном кровотечении или в случае его неудачной эндоскопической остановки, а также при рецидиве кровотечения преобладающее большинство авторов рекомендует неотложное (экстренное) оперативное вмешательство (Жерлов Г.К. и соавт., 2001; 2006; Кульчиев А.А. и соавт., 2006). В случае спонтанной или эндоскопической остановки кровотечения из хронической язвы вероятность его рецидива зависит от многих клинических факторов и эндоскопической характеристики источника кровотечения (Маликов Ю.Р. и соавт., 2006; Мизиев И.А., 2006; Terdiman J.P., Ostroff J.W., 1997). При этом обосновываются различные клинико-эндоскопические критерии прогноза рецидива кровотечения (Слесаренко СО. и соавт., 1993; Хорев А.Н. и соавт., 1995).
По мнению большинства хирургов, тяжесть кровопотери до поступления. является наиболее важным прогностическим критерием в возникновении рецидива (Поташов Л.В. и соавт., 1982; Крылов А.А. и соавт., 1998; Затевахин И.И. и соавт., 1998; Курыгин А.А., Румянцев В.В., 1992; Гринберг А.А. и соавт., 1996; Госткин П.А., 1999; Saeed Z.A. et al., 1995; Wassef W., 2004). Наибольшее их количество наблюдается при тяжелой и крайне тяжелой кровопотере, когда в организме происходят наиболее выраженные патофизиологические сдвиги (Горбашко А.И., 1974; Баранчук В.Н., 1989; Курыгин А.А. и соавт., 2001). Нестабильная гемодинамика подчеркивает массивный характер кровопотери и указывает на возможность возобновления кровотечения (Laine L., Peterson W.L., 1994; Wong S.K.H. et al., 2002). Это позволяет считать геморрагический шок одним из наиболее информативных признаков в прогнозе рецидива геморрагии (Thomopoulos К.С. et al., 2001).
Пожилой возраст и сопутствующие заболевания влияют на исход и являются дополнительными факторами риска рецидива (Branicki F.G. et al., 1990; Seewald S. et al., 2001). Во-первых, они снижают компенсаторные и регенераторные способности организма, а, во-вторых, распространенный атеросклероз препятствует спазму аррозированного сосуда, приводя, как правило, к тяжелой кровопотере, и уменьшает эффективность эндоскопических методов гемостаза (Сопильник А.Ю., 1971; Поташов Л.В., 1998; Михайлов А.П. и соавт., 2005). Ошибки лечебной тактики, прежде всего, у этой категории больных ведут к резкому увеличению летальности при ЯГДК. Однако, учитывая современные тенденции, снизить общую летальность можно во многом благодаря улучшению результатов лечения пациентов пожилого и старческого возрастов (Ломаченко Ю.И., Касумьян С.А., 2006).
С точки зрения прогноза рецидива кровотечения важна не только тяжесть, но и скорость кровопотери (Гринберг А.А. и соавт., 1973; Шотт А.В. и соавт., 1986). В.Н.Горбачев (1995) предложил определять ее как результат деления объема кровопотери на количество клинически выраженных волн кровотечения, что позволяет с высокой вероятностью судить об угрозе рецидива геморрагии. Автор выделял три скорости кровотечения — малую, среднюю и высокую. Отличительной особенностью высокой скорости кровотечения является наличие коллапса во время одной из волн кровотечения. Вербицкий В.Г. /1999/ сообщает, что при любой тяжести кровопотери максимальное количество рецидивов наблюдается именно при высокой скорости кровотечения. Наиболее важными эндоскопическими характеристиками источника кровотечения являются локализация, размер и степень устойчивости гемостаза в язвенном кратере (Ермолов А.С. и соавт., 1999; Ратнер Г.Л. и соавт., 1999; Laine L., Peterson W.L., 1994). В литературе распространено мнение, что язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и малой кривизны желудка наиболее часто осложняются рецидивом кровотечения (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2004; Seewald S. et al., 2001). Между тем, известно, что рецидив кровотечения из язв малой кривизны антрального отдела желудка наблюдается реже, чем из язв тела и кардиального отделов (Курыгин А.А. и соавт., 2001; Зайцев М.Г., 2003). Хаджибаев A.M. и соавт. /2005/ считают, что опасной локализацией язвы желудка считается проекция перфорантных сосудов, расположенных на его передней и задней стенках в 2-4 см от большой и малой кривизны. Работами D.Voth /1962/ было показано, что параллельно малой и большой кривизне желудка, в 3-4 см от них, располагается зона шириной 1-2 см, где первичные ветви желудочных артерий впадают в стенку желудка и проходят в подслизистую основу. Однако другие авторы указывают на то, что ангиоархитектоника сосудов малой кривизны желудка имеет более сложное строение (Якубовская Е.В., 1959; Одинцова А.А., 1970; Попович Ф.А., 1978; Заболотько Л.А., 1992), что, во всей видимости, во многом обуславливает разную частоту рецидивов при кровотечениях из различных отделов желудка, так как возникновение рецидива зависит от диаметра аррозированного сосуда (Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В., 1999). Клинически значимым является кровотечение из внутри-, а при пенетрации и из внеорганных, артерий желудка (Серапинас И.Л., 1958; Дмитриев И.В., Доросевич А.Е., 1996; Fullarton J.M. et al., 1990; Lazo M. et al., 1992). По мнению B.H.Laurence и P.B.Cotton /1987/, по крайней мере, 80% кровоточащих артерий имеют наружный диаметр в среднем 0,7 мм и 2/3 из них являются субмукозными. В связи с этим, хронические язвы, расположенные в проекции левой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной артерий и их первичных ветвей, имеют наибольший риск возобновления кровотечения. Поэтому, несмотря на кажущуюся очевидность вопроса, требуют уточнения локальные особенности ангиоархитектоники сосудов желудка и двенадцатиперстной кишки.
Важность диаметра кровоточащего сосуда в прогнозе его рецидива подтверждается тем, что появляется все больше сообщений об использовании эндоскопической доплеровской ультрасонографии с целью уточнения размера тромбированного сосуда и выявления невидимых во время ФГДС крупных артерий в язвенном кратере после выполнения лечебной эндоскопии (Kohler В. et al., 1997; Van Leerdam M.E. et al., 2003; Wassef W., 2004). Превентивное оперативное вмешательство или использование методов лечебной эндоскопии при доплерпозитивных язвах позволяют уменьшить число рецидивов геморрагии. Минимальное количество рецидивов кровотечения наблюдается при доплернегативных язвах (Wong R.C. et al., 2000).
Размер язвы также является прогностическим критерием рецидива кровотечения. При этом указываются различные диаметры хронических язв, вероятность рецидива при которых возрастает — от 0,7 до 2 см при язве двенадцатиперстной кишки и от 1 до 2 см при язве желудка (Гринберг А.А., 1996; Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В., 1999; Мидленко В.И. и соавт., 2005; Амиров A.M. и соавт., 2006; Мизиев И.А. и соавт., 2006). Кроме того, по мнению Стойко Ю.М. и соавт. /2002/, пептические язвы гастроэнтероанастомоза и сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной" кишки являются дополнительными факторами возобновления кровотечения.
Высокой информационной ценностью в плане возникновения рецидива; кровотечения обладает степень устойчивости гемостаза в язвенном кратере, определяемая во время ФГДС (Hsu P.I. et al., 1994; Katschinski В. et al., 1994;. Chung LK. et al., 2001; Barkun A. et al., 2003; Skok P. et al., 2004). В настоящее время наиболее широкое распространение, как за рубежом, так и у нас в стране, приобрела классификация, предложенная J.A.N.Forrest et al. в 1974 году. Согласно ей выделяют продолжающееся кровотечение: F-Ia - артериальное, струйное, F-IB - капельное, диффузное; остановившееся кровотечение с неустойчивым гемостазом: F-IIa - тромбированная артерия, F-Пв -фиксированный сгусток, F-IIc — мелкие тромбированные сосуды и остановившееся кровотечение с устойчивым гемостазом - F-III. Другие классификации построены по сходному принципу, но получили меньшее распространение (Баранчук В.Н., 1992).
Роль эндоскопического гемостаза в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений
Лечебная эндоскопия применяется для остановки продолжающегося кровотечения и усиления гемостаза при наличии стигм кровотечения в язвенном кратере (Bleau B.L. et al., 2002; Soon M.-S. et al., 2003; Bini E.J., Cohen J., 2003; Sung J.J. et al., 2003; Josef J. Y. et al., 2003; Thomopoulos K.C. et al., 2004; Skok P. et al., 2004; Kahi C.J. et al., 2005).
Для достижения и усиления гемостаза используются коагуляционные методы, инъецирование склерозирующих и вазоактивных препаратов, клипирование, аппликации и орошение источника кровотечения, а также различные сочетания вышеупомянутых методик.
С точки зрения эндоскопического гемостаза в настоящий момент принято подразделять пациентов с низким (low-risk - отсутствие признаков кровотечения или не выступающие пигментные пятна в дне язвы) и высоким (high-risk - активное кровотечение или тромбированный сосуд в язвенном кратере) риском рецидива кровотечения (Barkun A. et al., 2003). Согласно Согласительным Рекомендациям /2003/ по лечению больных с верхним неварикозным гастродуоденальным кровотечением /США/ пациентам с низким риском рецидива кровотечения не рекомендуется проведение лечебной эндоскопии. Напротив, при наличии высокого риска показано выполнение эндоскопического гемостаза.
Современные методы лечебной эндоскопии позволяют добиться остановки продолжающегося кровотечения в 79,9-97% случаев (Schoenberg М.Н., 2001; Seewald S. et al., 2001; Thomopoulos K.C. et al., 2001; Church N.I. et al., 2003). В многочисленных работах продемонстрировано статистически значимое уменьшение рецидивов кровотечений, выполнения хирургических вмешательств и летальности при выполнении эндоскопической терапии по сравнению с ее отсутствием у больных с высоким риском рецидива кровотечения (Matthewson К. et al., 1990; Sacks H.S. et al., 1990; Cook D.J. et al., 1992). Однако наблюдается различная эффективность при применении разных методов лечебной эндоскопии (Chung S.C. et al., 1991; Waring J.P. et al., 1991; Lazo M.D. et al., 1992; Laine L., Estrada R., 2002; Jensen D.M. et al., 2002; Pescatore P. et al., 2002; LJubicic N. et al., 2004). Анализ литературы свидетельствует, что в монотерапии лучшие результаты наблюдаются при применении термических или инъекционных методов гемостаза (Waring J.P. et al., 1991; Sofia С. et al., 2000; Barkun A. et al., 2003). Большинство рандомизированных исследований показали, что нет различий в возникновении рецидивов, оперативной активности и летальности при применении термозонда ("heater probe"), моно- и биполярной электрокоагуляции, аргоноплазменной коагуляции и неодиевого иттриево-аллюминиево-гранатового лазера в сравнении с различными методиками инъекционного гемостаза, хотя некоторые работы не могут подтвердить этого (Chung S.C. et al., 1991; Panes J. et al., 1991; Choudari C.P. et al., 1992; Cippolletta L. et al., 1998; Lin H.-J. et al., 1999; Sofia C. et al., 2000; Soon M.-S. et al., 2003 ; Skok P. et al., 2004). В настоящее время для эндоскопических инъекций используются растворы эпинефрина (Bleau B.L. et al., 2002; Bini E.J., Cohen J., 2003; Calvet X. et al., 2004), адреналина (Carter R., Anderson S.R., 1994; Kubba A.K.et al., 1996), этанола (Lazo M.D. et al., 1992; Koyama T. et al., 1995), 0,25-1% этоксисклерола (Pescatore P. et al, 2002; Оганесян C.C. и соавт., 2002; Дибиров М.Д. и соавт., 2006), тромбина (Balanzo J. et al., 1990), фибрина (Berg P.L. et al., 1994; Schoenberg M.H., 2001; Imhof M. et al., 2003), некоторых других препаратов (Короткевич А.Г. и соавт., 2004), а также их сочетание (Rutgeerts P. et al., 1997; Skok P. et al., 2004). При этом ни одна из вышеперечисленных инъекционных методик не имеет существенного преимущества перед другими (Balanzo J. et al., 1990; Kubba A.K.et al., 1996; Schoenberg M.H., 2001; Pescatore P. et al., 2002; Calvet X. et al., 2004). Однако при совместном использовании инъекционного и одного из коагуляционных методов наблюдается улучшение результатов лечения ЯГДК (Loizou L.A., Bown S.C., 1991; Lin H.-J. et al., 1999; Chau C.H. et al., 2003). Это, во многом, связано с тем, что инъекция сосудосуживающих или склерозирующих препаратов сдавливает аррозированный сосуд и образует инфильтративную зону, удобную для последующего коагуляционного воздействия (Вербицкий В.Г. и соавт., 2004). Комбинация инъекционных или термальных методов с другими методиками эндоскопического гемостаза, как правило, не дают статистически достоверного уменьшения рецидивов кровотечений, частоты оперативных вмешательств и летальности (Church N.I. et al., 2003). В литературе представлены противоречивые сведения об использовании клипирования для остановки продолжающегося кровотечения и профилактики его рецидива (Nagayama К. et al., 1999; Nishiaki М. et al., 2000; Gevers A.-M. et al., 2002; Ohta S. et al., 2003; Chou Y.-C. et al., 2003; LJubicic N. et al., 2004). Так, клипирование оказалось более эффективным по сравнению с применением термозонда (Cipolletta L. et.al., 2001), эпинефрина (Chung I.K. et al., 1999), но менее эффективным по сравнению с использованием эпинефрина в исследовании A.-M.Gevers et al. /2002/. Сочетанное применение инъекций эпинефрина и клипирования статистически не различалось от использования только клипирования (Chung I.K. et al., 1999) или эпинефрина (Gevers A.-M. et al., 2002).
Нельзя не отметить технические трудности размещения клипс в каллезных язвах и язвах, расположенных на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки и в залуковичном отделе. Очевидно, что требует дальнейшего изучения применение одного клипирования или его сочетание с другими методами эндоскопического гемостаза для лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений.
Согласно заключению еще Согласительной Конференции /1989/ Национального Института Здоровья (NIH) США не рекомендовалась местная аппликационная терапия или орошение источника кровотечения для лечения больных с ЯГДК. Между тем, Мидленко В.И. и соавт. /2005/ сообщают о высокой эффективности клеевых аппликаций с тромбином как для остановки продолжающегося кровотечения (гемостаз достигнут у 88,7% больных, возобновление кровотечения наблюдалось у 4,9% из них), так и для профилактики его рецидива при гемостазе Forrest Ila-IIb (возобновление геморрагии - у 1,6%). Следует отметить, что при сравнении применения эндоскопического гемостаза и консервативной терапии с использованием только антисекреторных препаратов у больных с ЯГДК при наличии плотно прилегающего сгустка в язвенном кратере, достоверно лучшие результаты лечения наблюдаются у больных, где использовалась лечебная эндоскопия (Jensen D.M. et al., 2002; Bini E.J., Cohen J., 2003; Kahi C.J. et al., 2005). Однако при применении эндоскопического гемостаза и высоких доз блокаторов протонной помпы (80 мг омепразола внутривенно болюсно с последующей внутривенной инфузией 8 мг/час в течение 3 суток) наблюдается уменьшение частоты рецидивов кровотечения, как по сравнению с применением только эндоскопического, так и медикаментозного лечения (Lau J.Y.W. et al., 2000; Lee K.K.C. et al., 2003; Sung J.J. et al., 2003). Успех лечебной эндоскопии во многом зависит от содержимого желудка на момент исследования (большой сверток крови, пища), состояния системы гемостаза (гипокоагуляция крови), а также от опыта эндоскописта (Мидленко В.И. и соавт., 2005; Подшивалов В.Ю., 2006). Кроме того, по мнению Seewald S. et al., /2001/, большие хронические язвы с кровоточащими сосудами диаметром более 2 мм не поддаются лечебной эндоскопии. Thomopoulos К.С. et al. /2001/, используя статистический анализ, определили, что неудачи достижения эндоскопического гемостаза или возникновение геморрагии связаны с шоком, струйным кровотечением, а также расположением язвы на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или в зоне гастоэнтероанастомоза.
Методы обследования больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями
Для определения степени тяжести кровопотери использовались клинико-лабораторные данные и формула Мура (Баранчук В.Н., 1989). При этом если с момента кровотечения прошло менее 12 часов, то использовали клинико-лабораторные критерии, если же более 12 часов - кровопотерю рассчитывали по формуле Мура: V = Pxqx(Ht,-Ht2)/Hti, где V - объем кровопотери в миллилитрах; Р - масса тела больного в килограммах; q - эмпирическое число, показывающее среднее количество крови в 1 кг массы тела человека (для мужчин - 70 мл/кг, для женщин — 65 мл/кг); Hti - гематокритное число в норме (мужчины - 45, женщины - 40); Ht2 - гематокритное число больного.
Все кровотечения градировали по четырехстепенной классификации, предусматривающей легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую кровопотерю. 1 степень (легкая кровопотеря) характеризуется удовлетворительным состоянием больного, нормальным или сниженным не ниже 100 мм рт. ст. давлением, увеличением пульса до 100 уд/мин. Количество эритроцитов - не ниже 3,5х10 7л, уровень гемоглобина - не ниже 100 г/л. Относительная плотность крови составляет 1,053-1,050, дефицит ОЦК - до 15%. 2 степень (кровопотеря средней степени тяжести) характеризуется бледностью кожных покровов, ухудшением общего состояния, снижением артериального давления до 90 мм рт. ст., увеличением пульса до 120 уд/мин. В анамнезе возможна однократная потеря сознания. Количество эритроцитов - не ниже 2,5х10 7л, уровень гемоглобина - не ниже 80 г/л. Относительная плотность крови составляет 1,050-1,045, дефицит ОЦК - до 25%. 3 степень (тяжелая кровопотеря) характеризуется резкой бледностью кожных покровов, потерей сознания, повторной рвотой кровью и (или) меленой, тяжелым состоянием больного, снижением артериального давления ниже 90 мм рт. ст., тахикардией свыше 120 уд/мин. Уровень гемоглобина снижается до 60 г/л, количество эритроцитов - до 1,5x10 /л. Относительная плотность крови - ниже 1,045, дефицит ОЦК - до 40%. 4 степень (крайне тяжелая кровопотеря) характеризуется тяжелым, нередко критическим состоянием больного, признаками геморрагического шока снижением артериального давления ниже 90 мм рт. ст, обморочным состоянием, тахикардией свыше 120 уд/мин. При резкой гипотонии пульс может не определяться на периферических артериях. Уровень гемоглобина снижается ниже 60 г/л, количество эритроцитов - ниже 1,5x1012/л. Относительная плотность крови - ниже 1,045, дефицит ОЦК - более 40%. Приблизительная величина кровопотери составляет более 2000 мл.
Следует отметить, что при ретроспективном анализе историй болезни для определения тяжести кровопотери учитывалась не только динамика клинических данных и лабораторных показателей, но и количество перелитых доз крови.
Всем больным, поступившим в стационар с клиникой желудочно-кишечного кровотечения, выполнялась ФГДС с целью уточнения источника кровотечения и степени устойчивости гемостаза. В зависимости от состояния больного ФГДС выполняли в диагностическом кабинете, реанимационной или на операционном столе. Для этой цели использовались эндоскопическая видеокамера ЭВК-1031ц с фиброгастроскопами ГД-БВО-Г-10 ("ЛОМО", Россия) и GIF-1T30, GIF-2T20, GIF-Q20 и GIF-E ("Olympus", Япония), а также эндоскопическая видеосистема фирмы "PENTАХ" PENTAX ЕРК-1000 с видеогастроскопом EG-2970K (Япония).
Визуализация в данном случае источника кровотечения на мониторе позволяет непосредственно хирургу оценить характер язвенного дефекта, его локализацию и степень устойчивости гемостаза, что, на наш взгляд, способствует принятию решения о дальнейшей тактике ведения больного.
В ходе исследования источник кровотечения характеризовали согласно широко распространенной классификации, предложенной J.A.Forrest et al. /1974/. Согласно ей выделяли продолжающееся кровотечение: 1а — артериальное, струйное, 1в - капельное, диффузное; остановившееся кровотечение: На - тромбированная артерия, Пв — фиксированный сгусток, Пс - мелкие тромбированные сосуды. Язву под белым тромбом характеризовали как Forrest III.
Кроме того, устойчивость гемостаза оценивали по эндоскопическим критериям, разработанным на 2 кафедре (хирургии усовершенствования врачей) ВМедА им. С.М.Кирова (Баранчук В.Н., 1989; Курыгин А.А., Румянцев В.В., 1992). Признаками неустойчивого гемостаза считали: присутствие малоизмененной крови в желудке и двенадцатиперстной кишке, наличие в язвенном кратере пульсирующего сосуда, в просвете которого виден тромб красного или желто-коричневого цвета, а так же наличие в язвенном кратере рыхлого сгустка красного цвета.
К эндоскопическим признакам устойчивого гемостаза относили: отсутствие малоизмененной крови в желудке и двенадцатиперстной кишке, наличие в области источника кровотечения плотного фиксированного сгустка белого цвета и отсутствие видимой пульсации сосуда в этом месте.
Для эндоскопической остановки кровотечения использовались монополярная диатермокоагуляция, инъекционный метод введения раствора адреналина 1:10000, орошение источника кровотечения раствором капрофера, клипирование, аргоноплазменная коагуляция, а так же их сочетание.
Монополярную диатермокоагуляцию осуществляли аппаратом ЭХВЧ-200-01 "ЭФА-020Г фирмы "ЭФА" (Россия) с зондами фирмы "Olympus" CD-3U, имеющими канал для подачи жидкости, что позволяло проводить промывание источника кровотечения во время манипуляции, и аппаратом ARCO-3000 фирмы "Soring" (Германия) с моноактивными электродами. Коагуляцию производили от периферии к центру кровоточащего участка язвы. Длительность непрерывной коагуляции не превышала 3 секунд.
Для инъекционного гемостаза применялись инъекторы фирм "Olympus" MAJ-70 и NM-4L-1, "Wilson Cook" VIN-25 и "Ворсма" И-145. В зависимости от каллезности язвенного кратера инъецировали от 1 до 10 мл раствора адреналина (1:10000), разведенного на физиологическом растворе. Инъекцию осуществляли из 2-6 точек непосредственно в область источника кровотечения. С целью усиления гемостаза при его неустойчивости, а также для остановки диффузного кровотечения из краев язвы в ряде случаев применяли раствор капрофера, разведенный в 3-4 раза с аминокапроновой кислотой. Раствор капрофера вводили через фторопластовый катетер, введенный через инструментальный канал эндоскопа.
Гемостатический эффект капрофера основан на химической коагуляции гема треххлористым железом, на повышении коагуляционной активности тканей после обработки препаратом. При взаимодействии препарата с кровью образуется кровяной сгусток, который плотно фиксируется на раневой поверхности, предупреждая повторное кровотечение (Скрябин О.Н., Карицкий А.П., 1993).
С 2002 года нами применяется аргоновая коагуляция. Преимуществом ее является бесконтактный характер, более направленное, дозированное и контролируемое образование искрового разряда, который подается через инертный газ - аргон. Кроме того, подача струи аргона удаляет кровь и другое содержимое с язвенного кратера, способствуя его лучшей визуализации, снижает карбонизацию тканей путем уменьшения концентрации кислорода в зоне действия. Аргоновую коагуляцию проводили аппаратами ЭХВЧАрК-120-01 "ЭФА-М" фирмы "ЭФА" или ARCO-3000 фирмы "Soring". Аргоновую коагуляцию, как и монополярную диатермокоагуляцию, осуществляли от периферии к центру кровоточащего сосуда. В ряде случаев применяли комбинацию вышеописанных эндоскопических методов с целью достижения или усиления гемостаза при его неустойчивом характере. При этом чаще использовали сочетание иъекционного с одним из коагуляционных методов.
Клинико-эндоскопические критерии рецидива кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки
С практической точки зрения важны не только условия и причины возникновения рецидива кровотечения из хронических гастродуоденальных язв, но и возможность современной консервативной терапии препятствовать его возникновению. В связи с этим, в данном разделе будут анализироваться больные с рецидивом кровотечения, возникшем в стационаре при проведении консервативной терапии, когда был установлен источник кровотечения и степень устойчивости гемостаза. Больные только с догоспитальным рецидивом в данное исследование не включались в связи с отсутствием информации о степени устойчивости гемостаза и тяжести кровопотери после первой волны кровотечения. Следует отметить, что из 700 больных у 239 (34,1%) антисекреторная терапия или вообще не проводилась или не проводилась в предрецидивный период, 19 (2,7%) - принимали только пероральные препараты (ранитидин, фамотидин, омепразол) в различных дозировках, 433 (61,9%) пациента получали инъекционные формы Н2-блокатора кваматела (у 42 из них было сочетание с инъекционной формой омепразола - лосеком, у 16 - с лосеком и октреотидом) и 9 (1,2%) больных получали только лосек. Кроме того, была различной и суточная доза кваматела - от 20 до 80 мг в сутки. Вышеуказанное обстоятельство затрудняет детальное выяснение роли антисекреторной терапии в предотвращении рецидива кровотечения. Вместе с тем, определенные закономерности просматриваются весьма отчетливо.
Как уже отмечалось, при проведении консервативной терапии в стационаре рецидив кровотечения наблюдался в 132 случаях у 124 больных. Восемь случаев повторного рецидива кровотечения требуют особого рассмотрения и будут разобраны отдельно.
Наибольшее количество из 124 рецидивов возникло на первые сутки — 76 (61,3%) случаев (график 5). Причем в первые 6 часов наблюдался 21 рецидив кровотечения - 16,9%, в первые 12 часов - 45 (36,3%) случаев. В первые двое суток отмечено 75% рецидивов, в течение трех суток - 85,5%. Последний рецидив наблюдался через одиннадцать суток от начала кровотечения. Таким образом, частота возникновения рецидивов кровотечения в стационаре на первые сутки оказалась выше, чем на догоспитальном этапе. Это связано с тем, что при проведении консервативной терапии чаще рецидивировали кровотечения тяжелой степени. Сроки возникновения рецидивов еще раз подчеркивают важность принятия решения о тактике ведения больного. Тяжесть кровопотери была основным моментом, определяющим количество рецидивов кровотечения (таблица 10). Их число было прямо пропорционально степени кровопотери: 4% - при легкой, 12,3% - при средней, 33,2% и 45,7% - при тяжелой и крайне тяжелой кровопотере соответственно. Наблюдались достоверные различия между каждой из исследуемых групп. При этом на тяжелую и крайне тяжелую кровопотерю пришлось 75% (93 случая) рецидивов, что свидетельствует о важности тяжести патофизиологических сдвигов, происходящих при массивной кровопотере, в возникновении рецидива кровотечения. Незначительное количество рецидивов кровотечений при легкой и средней кровопотере (всего у каждого двадцать пятого и восьмого-девятого пациента соответственно) указывает на высокую эффективность антисекреторной терапии у этих больных. Ее эффективность при тяжелой и крайне тяжелой кровопотере оказалась ниже и требует более детального рассмотрения в зависимости от источника кровотечения, устойчивости гемостаза и других факторов. Примечательно, что больные с массивной кровопотерей составили 37,6% (263 пациента) от общего количества больных, которым проводилось консервативное лечение. Это свидетельствует об эффективности комплексной консервативной противорецидивной терапии у определенной категории этих больных. Как видно из таблицы 10, рецидивы кровотечений наблюдались незначительно чаще при хронической язве желудка (20,6%), чем при хронической язве двенадцатиперстной кишки (16%). В абсолютном выражении преобладание рецидивов кровотечения (71 случай) из хронических язв двенадцатиперстной кишки связано с большим в 1,7 раза количеством больных этой категории, подвергнутых консервативному лечению. Сравнение больных с рецидивом язвенного кровотечения и без него выявило высокую прогностическую значимость клинических признаков, свидетельствующих о тяжести кровотечения и выраженности патофизиологических сдвигов в организме, в возникновении рецидива (таблица 11). Ими оказались - наличие геморрагического шока, пульс более 120 в минуту, гемоглобин при поступлении ниже 101,4 г/л. Наличие сопутствующих заболеваний и возраст так же явились прогностически достоверными критериями. Иными словами, чем старше больной и чем больше у него сопутствующих заболеваний, тем меньше адаптационные возможности организма, больше вероятности прогрессирования язвенной альтерации и возобновления кровотечения. :-.
Прогностически недостоверными при проведении консервативного лечения явились: пол, язвенный анамнез, перенесенная ранее операция по поводу язвенной болезни, предшествующее кровотечение, наличие множественных или сочетанных язв и даже догоспитальный рецидив. При этом необходимо учитывать, что почти половина больных с догоспитальным рецидивом (46,7%) прооперирована по неотложным показаниям. Показательным явилась и достоверно отличающаяся летальность (р 0,01) у больных с рецидивом и без него, что еще раз свидетельствует о важности рассматриваемого вопроса.
Следует отметить, что в абсолютном выражении чаще рецидивировали язвы задней стенки луковицы и залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки, а так же малой кривизны и задней стенки тела желудка (таблица 12). Анализ частоты возникновения рецидивов кровотечения в зависимости от размеров язвенного дефекта (таблица 14) выявил прямую корреляционную связь между диаметром язвенного дефекта и количеством рецидивов кровотечения как для язвы желудка (коэффициент корреляции 0,87), так и для язвы двенадцатиперстной кишки (коэффициент корреляции 0,78). Критическим размером для возникновения рецидива кровотечения для язвы желудка являлся диаметр более 2 см, когда рецидивы возникают почти у каждого второго пациента. Для язвы двенадцатиперстной кишки таким диаметром может считаться уже размер более 1 см (соотношение 2,7:1).
