Введение к работе
Актуальность исследования. По данным ВОЗ, рак мочевого пузыря (РМП) составляет около 4% от всех злокачественных новообразований или 70% всех опухолей мочевого тракта (Чиссов В.И., 2006; Jemal A., 2005). РМП является одним из самых распространенных видов злокачественных новообразований по всему миру, заболеваемость которым растет с каждым годом, причем в 20-40% наблюдениях происходит увеличение степени злокачественности опухоли и диагностируются инвазивные формы (Матвеев Б.П., 2003; Аксель Е.М.,2005; Аполихин О.И., 2008; Parkin D.M., 2008).
При инвазивном РМП радикальная цистэктомия (РЦ) является единственным эффективным и радикальным методом лечения, позволяющим не только полностью удалить опухоль в пределах здоровых тканей, но и устранить потенциальный источник возникновения новых рецидивов, исходящих как из самого мочевого пузыря, так и из окружающей клетчатки и региональных лимфоузлов (Матвеев Б.П., 2003; Петров С.Б., 2003; Huguet J., 2005; Skinner E.C., 2007; Babjuk M., 2009).
РЦ с последующими различными методами отведения мочи, выполненная по поводу РМП, достаточно часто сопровождается развитием осложнений, различных по тяжести и категориям. Ранние послеоперационные осложнения отмечаются, по данным разных авторов, у 11-70% больных, послеоперационная летальность составляет от 2,3 до 26,9% (Комяков Б.К., 2003; Даренков С.П., 2009; Pycha A., 2008; Novara G., 2009; Shabsigh A., 2009; Ramani V.A.C., 2010).
Тяжесть основного заболевания, наличие серьезной сопутствующей патологии являются факторами риска развития послеоперационных осложнений и летальных исходов после РЦ. На течение послеоперационного периода и развитие осложнений также влияет деривация мочи в различные кишечные сегменты, когда происходит искусственное соединение двух различных систем организма – пищеварительной и мочевой. Обширная операционная травма области малого таза и забрюшинного пространства, длительная лимфорея, ведущая к потере организмом белка, подтекание мочи из анастомозов, а также всасывание её в кишечнике, являются причинами длительного пареза кишечника и развития внутрибрюшной гипертензии (ВБГ). ВБГ наблюдается у 5,3-70% пациентов и является причиной развития абдоминального компартмент-синдрома (АКС) у 4-8% больных (Studer U.E., 1998; Cheatham M.L., 2008). В основе патофизиологии ВБГ лежит повышение давления в относительно нерастяжимом пространстве, способствующее развитию сложной органной и системной недостаточности (Saggi B.H., 1998; Doty J.M., 2000; Biancofiore G., 2002; Vegar-Brozovic V., 2008).
Одними из маркеров наличия ВБГ являются развитие раневых осложнений, таких как эвентрация (в ранние сроки после операции) и послеоперационная вентральная грыжа (в отдаленные сроки после операции) (Жебровский В.В., 1984; Милонов О.Б., 1990; Атдуев В.А., 2010).
Так как техника РЦ предполагает иссечение части париетальной брюшины с урахусом и тазовой брюшины, после данного оперативного вмешательства невозможно полностью восстановить целостность всех элементов передней брюшной стенки. Это приводит к снижению её прочности, а при наличии общих и местных предрасполагающих факторов риск развития раневых осложнений повышается. Эффективных методов коррекции ВБГ не существует. Длительная интубация верхних отделов желудочно-кишечного тракты зондом нежелательна у пожилых больных, имеющих хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ). Продленная спинальная анестезия не во всех случаях позволяет избежать длительного пареза кишечника.
В связи с этим поиск новых способов профилактики развития тяжелых осложнений, в том числе и раневых, после РЦ, является крайне актуальным.
Цель исследования: разработать способ, предупреждающий развитие тяжелой категории раневых осложнений у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру 30- и 90-дневных осложнений после радикальной цистэктомии.
2. Провести математический анализ факторов, влияющих на развитие осложнений после радикальной цистэктомии.
3. Провести сравнительный анализ частоты и структуры осложнений в основной группе больных, которым после цистэктомии выполнялась пластика брюшной стенки синтетической сеткой, и в контрольной группе пациентов, у которых рана брюшной стенки ушивалась традиционным путем.
4. Оценить риск развития в раннем послеоперационном периоде эвентрации, в отдаленные сроки после операции - вентральной грыжи в основной и контрольной группах.
Научная новизна. На основании принципов доказательной медицины проведен анализ прогностической значимости различных клинических, патоморфологических факторов в развитии 30- и 90-дневных осложнений после радикальной цистэктомии. Разработан способ профилактики эвентрации органов брюшной полости после радикальной цистэктомии путем пластики передней брюшной стенки синтетическим имплантом (Патент РФ на изобретение №2402984 от 10.03.2009). Математически доказана эффективность пластики передней брюшной стенки сеткой после радикальной цистэктомии не только в предупреждении эвентрации и послеоперационных вентральных грыж, но и в снижении частоты развития тяжелой степени осложнений по Клавиен.
Практическая значимость. Проведенный анализ 30- и 90-дневных результатов радикальной цистэктомии у пациентов раком мочевого пузыря позволил выявить наиболее значимые прогностические факторы. Наличие данных факторов позволяет своевременно менять послеоперационную тактику ведения больных раком мочевого пузыря. Доказана необходимость пластики передней брюшной стенки сеткой после радикальной цистэктомии у пациентов с наличием хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ), ожирения. Увеличение частоты инфекционных осложнений и электролитных расстройств после выписки больных из стационара диктует необходимость более тщательного мониторинга больных в амбулаторных условиях и строгого соблюдения рекомендаций по антибактериальной терапии и коррекции электролитных нарушений.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. На протяжении всей жизни после РЦ осложнения и наиболее высокая летальность наблюдаются в течение 90 дней после радикальной цистэктомии. Многие тяжелые осложнения возникают уже после выписки из стационара, когда больные находятся дома, поэтому медицинская помощь оказывается с опозданием и не всегда адекватно. Анализ структуры осложнений и причин их развития крайне важен для улучшения результатов радикальной цистэктомии.
2. ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) является одним из факторов риска развития 30-дневных и 90-дневных осложнений. Больным с ХОБЛ чаще соответствуют высокие степени тяжести осложнений (3-5-я степени) по Клавиен. Между ХОБЛ и летальностью имеется прямая статистически значимая корреляционная связь – 2 =10,26; p=0,001 (R=0,24±0,08 [ДИ 0,09-0,38]; р=0,001; n=174).
3. Пластика передней брюшной стенки синтетической сеткой после радикальной цистэктомии у более тяжелой категории больных позволяет получить сопоставимые результаты с контрольной группой пациентов. Больным основной группы соответствуют более низкие показатели шкалы Клавиен, контрольной – более высокие.
4. Пластика передней брюшной стенки синтетической сеткой после радикальной цистэктомии позволяет предупредить в ближайшем послеоперационном периоде развитие эвентрации, а в отдаленные сроки – вентральной грыжи.
Внедрение в практику. Основные положения, сформулированные в диссертации, используются в практической работе урологической клиники Нижегородской областной больницы им. Н.А. Семашко, ФБУЗ «Приволжский Окружной Медицинский Центр» ФМБА России. Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами, клиническими ординаторами и аспирантами Нижегородской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на пленуме Российского общества урологов (Н.Новгород, 2009); на I урологической конференции ФМБА России «Актуальные вопросы урологии» (Москва, 2009); на V конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2010); на VI конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2011); на VII конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2012); на расширенном заседании кафедры хирургических болезней совместно с членами проблемной комиссии «Хирургия» Нижегородской государственной медицинской академии (Н.Новгород, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ в центральной печати, из них 5 работ в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ и получен патент РФ на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 33 таблицами. Список литературы включает 173 источников, из которых 84 отечественных и 89 иностранных.
