Введение к работе
Актуальность темы
Во всем мире ежегодно регистрируется 357 тыс. новых случаев новообразований мочевого пузыря (Ferlay J. et al., 2004; Parkin D.M., 2008).
В структуре злокачественных новообразований на долю рака мочевого пузыря приходится почти 3,0%. Уровень заболеваемости в России в 1996 году составил 9,8 новых случаев на 100 тыс. мужчин и 1,4 случая на 100 тыс. женщин, в 2008 году – 12,0 у мужчин и 1,8 случая на 100 тыс. у женщин. Уровень смертности мужчин также значительно выше (Давыдов М.И. с соавт., 2008; Трапезников Н.Н. с соавт., 2001; Чиссов В.И. с соавт., 2010).
Рост заболеваемости и смертности больных раком мочевого пузыря стимулируют поиск ранней диагностики, оптимальных подходов лечения и профилактики заболевания. Профилактические осмотры в России позволяют выявлять только до 3,6% больных с этим заболеванием, однако на поздние стадии опухолевого процесса (IV стадия) приходится до 15,5% (Аполихин О.И. с соавт., 2008; Давыдов М. И. с соавт., 2009).
Широкое применение в медицинской практике сложных и дорогостоящих методов исследования не привело к значимому улучшению ранней доклинической диагностики рака мочевого пузыря. Раннее распознавание заболевания затрудняется в связи с незначительными клиническими проявлениями, необходимости применения цистоскопического исследования, которое не может стать массовым при профилактических осмотрах населения.
В настоящее время ведется поиск маркеров, которые могли бы количественно характеризовать опухолевый процесс в мочевом пузыре соответственно стадии заболевания и степени злокачественности опухоли, обладали бы прогностическим значением как до, так и после лечения (Матвеев Б.П. с соавт., 2003; Yang M.H. et al., 2002).
Выживаемость онкологических больных, в том числе и раком мочевого пузыря, была и остается ведущим критерием эффективности всех диагностических, лечебных и других мероприятий противораковой борьбы (Березкин Д.П., 1983; Напалков Н.П., 2004).
Общая 5-летняя выживаемость больных раком мочевого пузыря по данным различных авторов не превышает 60% (Bassi P. et al., 1999; Luke C. et al., 2009; Sonpavde G. et al., 2009). При этом у регулярно обследовавшихся после лечения пациентов общая 5-летняя выживаемость составляет 64,0%, а у отказавшихся от дальнейшего наблюдения лиц после лечения – 27,0% (Чернышов И.В., 2004).
Учитывая возможность достижения лучших результатов лечения больных при выявлении опухоли в ранней стадии, следует считать активное выявление таких больных главной задачей современной онкоурологии (Лопаткин Н.А. с соавт., 2006).
На современном этапе в решениях Правительства Российской Федерации о всеобщей диспансеризации страны придается большое значение профилактической направленности российского здравоохранения. Одной из главных задач Национальной Программы «Здоровье», действующей с 1 января 2006 года, является профилактика и борьба со злокачественными заболеваниями.
Однако, работы по профилактике злокачественных опухолей мочевого пузыря касаются в основном профессиональных факторов, работающих на отдельных химических предприятиях (Oda Y., 2004; Otto T. et al., 2004; Skipper P.L., 2006). В то же время, роль других факторов (профессиональных воздействий на других предприятиях, курения и приема алкогольных напитков, особенностей питьевого режима и мочеиспускания, наследственной предрасположенности к онкозаболеваниям и др.), влияющих на возникновение так называемого «спонтанного» рака мочевого пузыря, отражена в работах Д.Г. Заридзе (2002), М.Б. Пряничниковой (1990), P. Colin et al. (2009), M.J. Van Hemelrijck et al. (2009). Единичные публикации (Lotan Y. et al., 2006; Messing E.M. et al., 2006) посвящены определению «групп риска» заболевания.
Необходимо оценить риски заболевания для выявления лиц в ранней стадии заболевания, нуждающихся в обследовании и целенаправленном проведении профилактики рака мочевого пузыря. Все вышеизложенное определяет актуальность темы диссертации.
Цель исследования – оптимизация системы профилактики, ранней диагностики и отдаленных результатов лечения при раке мочевого пузыря.
Задачи исследования:
-
Провести анализ динамики уровней заболеваемости населения Самарской области при раке мочевого пузыря за 1989-2009 годы.
-
Выявить основные эпидемиологические факторы у больных спонтанным и профессиональным раком мочевого пузыря с учетом пола, возраста и обосновать критерии формирования групп повышенного риска заболевания.
-
Обосновать эффективность исследования ферментативной активности мочи с целью выявления ранних стадий рака мочевого пузыря и прогрессии заболевания.
-
Определить возможности морфологического прогноза рака мочевого пузыря с помощью морфометрии.
-
Провести анализ влияния на выживаемость больных места жительства, пола и возраста, стадии заболевания, морфологии опухоли при различных методах противоопухолевого лечения.
-
Установить оптимальные методы лечения рака мочевого пузыря на основе комплексной оценки влияния на выживаемость больных стадии заболевания, морфологии опухоли, места жительства, пола и возраста.
-
Обосновать рекомендации по оптимизации первичной, вторичной и третичной профилактики профессионального и спонтанного рака мочевого пузыря и выбора адекватных методов лечения заболевания.
Научная новизна работы
Углубленный анализ наблюдаемой, скорректированной и относительной выживаемости больных раком мочевого пузыря в Самарской области за период с 1999 по 2007 гг. установил зависимость ее от различных методов противоопухолевого лечения, стадии заболевания, гистологической дифференцировки опухолевого процесса, места жительства, половозрастного состава.
Комплексная оценка влияния перечисленных факторов на отдаленные результаты противоопухолевого лечения позволила установить оптимальные методы лечения рака мочевого пузыря.
Определены диагностические значения ферментативной активности лактатдегидрогеназы в моче в зависимости от стадии, возраста и гистологической структуры опухоли мочевого пузыря.
Установлен рост заболеваемости раком мочевого пузыря населения Самарской области за 21-летний период (с 1989 по 2009 гг.). Увеличение заболеваемости мужчин происходило за счет возрастных групп 50-59 лет и 60-69 лет, у женщин - 40-49-лет, 60-69-лет, 70 лет и старше.
Выявлены экзогенные и эндогенные факторы в этиологии рака мочевого пузыря для больных, проживающих в области с развитой анилинокрасочной промышленностью (Тамбовская область) и в крупной промышленной области с развитой машиностроительной, нефтедобывающей и нефтеперерабатывающей промышленностью (Самарская область). Изучены эпидемиологические особенности рака мочевого пузыря у мужчин и женщин и у лиц до 45 лет.
Осуществлен новый подход к ранней диагностике профессионального и спонтанного рака мочевого пузыря на основе методики формирования групп повышенного риска заболевания с помощью эпидемиологических тестов. Создана прогностическая таблица, позволяющая формировать группы повышенного риска заболевания из всего населения с учетом пола.
Предложена комплексная система профилактики профессионального и спонтанного рака мочевого пузыря, включающая разработанный онкоурологический компонент диспансеризации населения и обоснование конкретных рекомендаций по первичной, вторичной и третичной профилактике.
Практическая значимость работы
Полученные сведения о региональных особенностях распространения злокачественных опухолей мочевого пузыря и динамики заболеваемости, углубленный анализ на популяционном уровне выживаемости больных в зависимости от методов лечения, стадии, гистологической дифференцировки опухолевого процесса, места жительства, половозрастного состава позволяют рационально организовать оптимальное и эффективное лечение. Разработанные «Программа обработки базы данных больных раком мочевого пузыря для анализа показателей выживаемости» и «Автоматизированная система анализа выживаемости пациентов» (свидетельства № 2010613050 и № 2010613105) дают возможность при минимальном наборе действий оператора получить результаты выживаемости больных.
Освоение современных лабораторных методов (определение ферментативной активности лактатдегидрогеназы в моче) направлено на широкое использование этого метода для ранней диагностики рака мочевого пузыря в группах риска и своевременной диагностики рецидива заболевания.
Внедрение в работу лечебно-профилактических учреждений созданной прогностической таблицы позволит определить группу повышенного риска заболевания и, соответственно, сузить круг лиц, нуждающихся в углубленном урологическом обследовании. Разработанная на основе прогностической таблицы компьютерная программа «Программа оценки риска заболевания раком мочевого пузыря» (патент № 2010615088), может оказать реальную помощь в реализации онкоурологического компонента при диспансеризации населения.
Разработанные рекомендации позволят повысить эффективность лечения рака мочевого пузыря, будут способствовать ранней диагностике, первичной, вторичной и третичной профилактики заболевания с учетом пола, профессиональных и других воздействий.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Стадия заболевания, гистологическая форма опухоли, характер лечения, пол, возраст и место жительства определяют уровень выживаемости больных раком мочевого пузыря.
-
Оптимальными методами лечения рака мочевого пузыря являются комбинация хирургического метода с химиотерапией при I стадии и хирургического метода с лучевой терапией при II-IV стадии.
-
Результаты выживаемости после органосохраняющих (резекция, ТУР) и органоуносящих (ортотопическая пластика мочевого пузыря) операций при инвазивных опухолях (II-III стадии) мочевого пузыря сопоставимы.
-
Определяющими в формировании уровня заболеваемости раком мочевого пузыря в регионах с развитой анилинокрасочной, нефтеперерабатывающей и машиностроительной промышленностью являются профессиональные факторы риска. Ранняя доклиническая диагностика заболевания среди населения этих регионов возможна при выделении групп повышенного риска по разработанной прогностической таблице.
Внедрение результатов исследования в практику
По материалам исследования издано методические пособие «Изменения ферментативной активности в сыворотке крови и моче при опухолях мочевого пузыря» (Самара, 2009).
Материалы диссертации внедрены в работу отделений профилактики и врача общей практики, урологического отделения МСЧ №1 и консультационно-диагностического центра клиник СамГМУ для оптимизации ранней диагностики, лечения, первичной, вторичной и третичной профилактики при раке мочевого пузыря, внедрены в учебно-методическую работу кафедры онкологии и урологии ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на Всероссийских научно-практических конференциях «Рак мочевого пузыря», Ростов-на-Дону, 21-22 мая 1998 г.; «Современные эндоскопические технологии в урологии», Челябинск, 17-18 июня 1999 года; «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почек, мочевого пузыря и предстательной железы», Уфа, 25-27 июня 2001 г.; «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки», Москва, 3-4 декабря 2003; Пленуме Правления Российского общества урологов, г. Киров, 20-22 июня 2000 г.; «ХII Международной научно-практической конференции «Экология и здоровье человека», Самара, 13-15 ноября 2007 г.; межрегиональных конференциях «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения», Самара, 9-12 апреля 2008 г.; «Высокотехнологическая урологическая помощь от регионов до федерального уровня», Самара, 16-17 апреля 2009; на Самарском обществе урологов в 2003, 2004, 2006, 2009 гг. Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр урологии, общественного здоровья и здравоохранения, онкологии, фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» 17 марта 2010 года, в ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий 24 июня 2010 года.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 42 работы, в том числе 13 – в журналах, включенных ВАК России в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.
Приоритетность трех компьютерных программ подтверждена авторскими свидетельствами о государственной регистрации программ для ЭВМ Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам: «Программа обработки базы данных больных раком мочевого пузыря для анализа показателей выживаемости» № 2010613050 от 7 мая 2010 года, «Автоматизированная система анализа выживаемости пациентов» № 2010613105 от 12 мая 2010 года, «Программа оценки риска заболевания раком мочевого пузыря» № 2010615088 от 9 августа 2010 года.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследований», 6 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 108 работ отечественных и 338 – зарубежных авторов, приложения. Работа изложена на 366 страницах машинописного текста, содержит 83 таблицы и 22 рисунка.
