Введение к работе
Актуальность темы:
Уретероскопия – высокоэффективное малоинвазивное лечебное вмешательство при уролитиазе (в большинстве наблюдений), также применяемое при папиллярных опухолях ВМП, стриктурах, уретероцеле. С диагностической целью уретероскопия, напротив, является инвазивной манипуляцией и должна осуществляться лишь в случаях достаточных сомнений в правильности диагноза и при необходимости получить дополнительные сведения перед операцией (главным образом, это касается больных с папиллярными опухолями ВМП).
В конце 1970-х гг. уретероскопия вошла в практику уролога. К настоящему времени вопросы показаний, противопоказаний к уретероскопии и другим эндоурологическим вмешательствам, в основном, решены (А.Г. Мартов 1994, Н.И. Сорокин, 2006).
Говоря о КУЛТ, надо отметить, что не всем больным с камнями мочеточника показано такое лечение. Иногда при крупных, вколоченных конкрементах мочеточника предпочтительнее уретеролитотомия, что предотвратит ряд возможных осложнений.
Несмотря на высокую эффективность эндоскопических методов лечения заболеваний мочеточника, уретероскопические вмешательства не могут рассматриваться как совершенно безопасный способ лечения больных. Им присущ ряд как общих, так и специфических осложнений, которые могут встретиться на любом этапе вмешательства и в послеоперационном периоде.
Также дискутабелен вопрос об эндоскопическом лечении стриктур мочеточника. Не до конца ясны показания в свете сроков и протяженности стриктур, а также отдаленная эффективность таких методов лечения.
В литературе накоплен достаточный опыт по применению эндоскопических операций на мочеточнике, определено их место в лечении урологических заболеваний, выработаны показания и противопоказания. Также по мере внедрения методики и накопления опыта стали появляться сообщения об осложнениях ( и соавт., 1998; . и соавт., 2006). Однако при анализе этих работ выявлено, что последние, в основном, лишь определяют осложнения как факт, изучают их частоту, зачастую просто констатируют их наличие, без углубленной оценки их причин и значения. Исключением является лишь небольшое количество публикаций, преимущественно в зарубежной литературе. В их числе исследование . и соавт. (2006), в котором авторы проанализировали осложнения 2735 ретроградных уретероскопий, выполненных полуригидным инструментом. Информация о причинах их возникновения, анализе предрасполагающих к ним факторов присутствует в литературе спорадически, поверхностно. Отсутствуют сообщения о систематизации мер профилактики и лечения осложнений уретероскопии.
Цель исследования:
Улучшить результаты эндоскопических операций на мочеточнике.
Задачи исследования:
1. Установить основные осложнения эндоскопических операций на мочеточнике;
2. Определить причины возникновения осложнений эндоскопических операций на мочеточнике;
3. Разработать способы лечения осложнений эндоскопических операций на мочеточнике;
4. Определить пути профилактики осложнений эндоскопических операций на мочеточнике до, во время и после операции.
Научная новизна:
Систематизированы осложнения эндоскопических операций на мочеточнике, выделены интра- и послеоперационные осложнения.
Выявлены статистически значимые причины возникновения некоторых осложнений эндоскопических операций на мочеточнике.
Разработаны методы лечения и профилактики интра- и послеоперационных осложнений.
Практическая значимость:
На основании анализа эндоскопических операций на мочеточнике и течения послеоперационного периода рассмотрены основные причины возникновения интра- и послеоперационных осложнений.
Разработаны методы предоперационной подготовки больных (обследования и лечения) к эндоскопическим операциям на мочеточнике.
Обоснованы способы дренирования верхних мочевым путей после эндоскопических операций на мочеточнике; представлены сроки дренирования.
Представлены особенности проведения эндоскопических операций на мочеточнике и способы рационального ведения послеоперационного периода – как методов профилактики осложнений.
Внедрение в практику:
Результаты диссертационной работы внедрены в научную и лечебную работу клиники урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Апробация работы:
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместной научной врачебной конференции клиники и кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также на Конференции «Актуальные вопросы урологии» (14-15 октября 2010г. Москва), заседании № 1084 Московского общества урологов (22 февраля 2011г., Москва).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 5 – в журналах ВАК РФ.
Объем и структура работы: диссертация изложена на 258 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 17 таблицами, 17 диаграммами и 103 рисунками. Список использованной литературы включает 422 источника, из них 180 на русском языке и 242 на иностранных языках.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Несмотря на высокую эффективность эндоскопических методов лечения заболеваний мочеточника, уретероскопия не может рассматриваться как совершенно безопасный способ лечения больных. Ей присущ ряд как общих, так и специфических осложнений, которые могут встретиться на любом этапе вмешательства и в послеоперационном периоде.
-
При выполнении эндоскопических операций на мочеточнике встречаются интра- и послеоперационные осложнения. К интраоперационным осложнениям следует относить отрыв, перфорацию, травму слизистой («царапина») мочеточника, проксимальную миграцию конкремента или его фрагментов, трудности выполнения уретероскопии, кровотечение. К послеоперационным осложнениям следует относить инфекционно-воспалительные осложнения, стриктуру мочеточника, резидуальные камни и инкрустацию стента после операции.
-
Для профилактики интраоперационных осложнений при проведении эндоскопических операций на мочеточнике обязательным является использование струн-проводников. В ходе проведения уретероскопа исключается применение силы, использование форсированных движений при встрече препятствий. Уретероскопия возможна лишь при хорошем визуальном контроле; также в ряде случаев необходим интраоперационный рентгенологический контроль.
-
Для лечения осложнений эндоскопических операций на мочеточнике при повреждении слизистой мочеточника эндоскопическая операция на мочеточнике должна заканчиваться дренированием верхних мочевых путей. При гнойно-септических осложнениях должна проводиться адекватная комплексная антибактериальная, противовоспалительная терапия также на фоне дренирования верхних мочевых путей. Для извлечения мигрировавших фрагментов в ЧЛС первым этапом выполняется пиелокаликоскопия. При невозможности проведения уретероскопа по мочеточнику в силу анатомических особенностей целесообразно дренировать ВМП катетером-стентом и завершить операцию.
