Введение к работе
Актуальность проблемы. Тенденции к старению населения России привели к увеличению доли лиц пожилого и старческого возраста, изменению уровня и структуры заболеваемости населения, выдвинув на первый план болезни инволюционного генеза (Schulman С.С., 2000, Temml C., 2003, Щепин О.П., 2010, Стародубов В.И., 2011). Согласно современной геронто- логической концепции, здоровье и качество жизни мужчин старше 50 лет зависят от 4-х не онкологических заболеваний: сердечно-сосудистых заболеваний, гиперплазии предстательной железы, эректильной дисфункции и депрессии (Rosen R. at al., 2003]. При этом на долю доброкачественной гиперплазии предстательной железы приходится более 40% от числа всех заболеваний мужчин данного возраста (Farmer R. at al., 2002; Loh S. Y., 2002).
Гиперпластические узлы в периуретральной области простаты начинают встречаться уже в 40-летнем возрасте, поэтому в большинстве стран именно с этого возраста ведется статистический учет ДГПЖ (Гориловский Л.М., 2001, Kakehi Y., 2004, Лоран О.Б., 2008, Кудрявцев Ю.В. и др., 2010). По данным зарубежных исследований клинические признаки ДГПЖ обнаруживаются у 14% мужчин в возрасте 40-49 лет и к 80 годам достигают 8090%. (Braun M.H. et al., 2003; Parsons J.K et al., 2008).
В РФ по официальным сведениям заболеваемость ДГПЖ с начала века увеличилась в 1,5 раза, достигнув к 2009г. - 2221,5 на 100 тыс. мужского населения (Аполихин О.И. и др., 2011). Сведения о распространенности ДГПЖ по всему миру разноречивы из-за недостаточной обращаемости мужчин за медицинской помощью. В Росии доля мужчин, обращающихся за медицинской помощью по поводу ДГПЖ, составляет не более 7% от предполагаемого числа больных (Винаров А.З., Асламазов Э.Г., 2002, Сивков А.В. и др., 2005).
Низкая активная выявляемость ДГПЖ приводит к поздней диагностике, прогрессированию заболевания и развитию осложнений, требующих стационарного лечения (Шиков А.М., 2004, Верткин А.Л. и др., 2007, Елина Ю.А., 2011). В настоящее время в российских урологических клиниках лечение ДГПЖ у 65-70% пациентов проводится хирургическим методом, при этом стандартом оперативного лечения остается открытая аденомэктомия - 27,2% операций и трансуретральная резекция простаты - 27,8% (Лопаткин Н.А., 2009). В то же время у 10-20% оперированных пациентов во время и после операции наблюдаются серьезные осложнения - массивные кровотечения, ТУР-синдром и др., часто связанные с возрастной патологией (Князев М.Ш., 2006, Голайко В.Ю., 2010, Коротеев М.А., 2010).
В последние годы в урологическую практику активно внедряются эндоскопические методы лечения ДГПЖ, позволяющие минимизировать осложнения и расширить показания для оперативного лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями (Gupta N.P. et al., 2002, Еготе А.К. и др., 2006). Все чаще успешно применяются новые модификации эндоскопических методов - трансуретральная энуклеация, биполярная трансуретральная резекция и вапоризация простаты. (Dincel C. al., 2004, Мартов А.Г., 2006, Nakagava K., 2008). Однако широкого внедрения пока эти методы не получили, поскольку их клиническая и социальная эффективность до сих пор не доказана.
Кроме того, остаются не решенными проблемы первичного звена урологической помощи, обусловленные недостаточной профилактикой, несвоевременной диагностикой, неадекватным выбором тактики лечения.
В условиях модернизации отечественного здравоохранения представляется возможным снизить предотвратимые потери здоровья мужчин от ДГПЖ и сократить неэффективные расходы отрасли за счет повышения доступности и качества урологической помощи населению.
Цель исследования:
Улучшить клинико-экономические результаты лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) путем разработки и внедрения модели стандартизации этапов и объемов медицинского обеспечения пациентов данного профиля.
Задачи исследования
-
Провести анализ состояния и динамики заболеваемости ДГПЖ среди мужского населения Нижегородской области, определить управляемые факторы риска развития данного заболевания.
-
Составить прогнозы урологической заболеваемости и разработать стратегии предотвратимости потерь здоровья мужского населения от ДГПЖ.
-
Дать научное обоснование выбора метода биполярной трансуретральной энуклеации при ДГПЖ больших размеров на основе сравнения с результатами открытой аденомэктомии.
-
Исследовать клинико-социальную эффективность методов биполярной трансуретральной резекции и биполярной вапоризации при ДГПЖ средних и малых размеров.
-
Оценить экономическую эффективность новых эндоскопических методов лечения ДГПЖ в сравнении с традиционными методами оперативного вмешательства.
-
Определить проблемы организации урологической помощи и удовлетворенность пациентов с ДГПЖ медицинскими услугами на стационарном этапе лечения.
-
Разработать модель стандартизированных этапов и объемов медицинского обеспечения пациентов с ДГПЖ и алгоритм отбора на эндоскопическое лечение пациентов данного профиля.
Научная новизна исследования
-
на основе сравнительного исследования динамики урологической заболеваемости и в том числе ДГПЖ среди мужского населения Нижегородской области, Приволжского Федерального округа и РФ выявлены региональные особенности и составлены прогнозы заболеваемости до 2015 года;
-
установлена истинная распространенность и доля официально зарегистрированной заболеваемости ДГПЖ методом экстраполяции результатов ранее проведенных исследований на мужское население Нижегородской области;
-
определены управляемые и условно управляемые факторы риска развития и прогрессирования ДГПЖ, которые необходимо учитывать при планировании мероприятий первичной и вторичной профилактики;
-
оценка клинико-организационных параметров госпитализации пациентов с ДГПЖ и их удовлетворенности предоставленными услугами позволила разработать основные направления совершенствования стационарного лечения;
-
разработана методика прогнозирования результатов эндоскопического лечения пациентов с ДГПЖ, применимая на индивидуальном и групповом уровне для коррекции оперативной тактики;
-
доказана более высокая клиническая и социальная эффективность трансуретральной энуклеации, биполярной резекции и вапоризации простаты в сравнении со стандартными хирургическими вмешательствами, применяемыми при гиперплазии простаты малого, среднего и большого размера;
-
доказана экономическая эффективность применения новых эндоскопических операций в сравнении с традиционными методами оперативного лечения ДГПЖ среди пациентов трудоспособного и пенсионного возраста;
-
разработан научно-обоснованный алгоритм отбора пациентов с ДГПЖ на эндоскопическое лечение в зависимости от объема гиперплазии простаты;
-
определены стратегии управления здоровьем взрослого мужского населения Нижегородской области, разработанные на основе анализа предотвратимых потерь здоровья от болезней мочеполовой системы и ДГПЖ;
-
разработана региональная система обеспечения мужского населения урологической помощью, представляющая собой стандартизованные этапы медицинского обслуживания с различными задачами и объемами медицинской помощи, уровнями специализации, требованиями к профессиональной подготовке специалистов, материально-техническим оснащением.
Практическая значимость
Разработанный алгоритм отбора пациентов на эндоскопические операции определенного типа в зависимости от размеров ДГПЖ (патент от 25.12.2011г.) позволяет улучшить клинические результаты оперативного лечения, сократить период госпитализации и временной нетрудоспособности пациентов. Данные исследования послужили статистической основой для разработки прогнозов по урологической заболеваемости, стратегии предотвращения потерь здоровья за счет ДГПЖ, а также методики прогнозирования результатов оперативного лечения.
Предложенная нами модель стандартизации этапов и объемов медицинского обеспечения пациентов с ДГПЖ внедрена в Воронежской области в рамках областной Губернаторской программы «Оказание стандартизированной урологической помощи населению Воронежской области», реализуемой в комплексе мероприятий модернизации системы здравоохранения РФ.
Положения, выносимые на защиту
-
-
Динамика и прогноз заболеваемости по данным амбулаторных приемов и госпитализации пациентов с ДГПЖ в Нижегородской области имеет отрицательную тенденцию, более выраженную, чем в Приволжском Федеральном Округе и Российской Федерации.
-
Треть потерь здоровья мужского населения от заболеваемости ДГПЖ можно предотвратить при помощи проведения мероприятий первичной профилактики силами амбулаторно-поликлинического звена, повышения качества стационарного лечения, территориальной и экономической доступности урологической помощи.
-
При планировании объема медикаментозной, оперативной и консультативной помощи на стационарном этапе лечения пациентов с ДГПЖ необходимо использовать следующие клинико-организационные параметры: средняя длительность госпитализации при различных методах лечения, каналы поступления пациентов, характер госпитализации, давность заболевания, общее состояние при поступлении, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, а также особые требования возрастных пациентов к качеству медицинских услуг.
-
Применение на стационарном этапе лечения новых эндоскопических методов лечения ДГПЖ вместо стандартно выполняемых операций позволяет снизить частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений, длительность послеоперационного периода, временной нетрудоспособности и расходы на оперативное лечение, составившие на одного пациента после трансуретральной энуклеации простаты +149 руб., после биполярной резекции +2464 руб. и после биполярной вапоризации +8252 руб.
-
В соответствии с разработанным алгоритмом отбора пациентов на эн-
-э -э
доскопическое лечение при ДГПЖ малых (до 40 см ), средних (40-80 см ) и
-э
больших (80-250 см ) размеров трансуретральная энуклеация, биполярная резекция и вапоризация являются хирургическими методами первого выбора.
-
-
Система медицинского обеспечения пациентов с ДГПЖ на региональном уровне представляет собой стандартизированные этапы медицинского обслуживания городского и сельского населения с различными задачами и объемами медицинской помощи, уровнями специализации и профессиональной подготовки специалистов, лабораторно-инструментальным оснащением.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные и усовершенствованные автором биполярные эндоскопические методы лечения пациентов с ДГПЖ внедрены в практическую деятельность урологических отделений Приволжского Окружного Медицинского центра г. Н.Новгорода, городской больницы №33 г. Н.Новгорода, больницы скорой медицинской помощи г. Дзержинска, отделенческих больниц на станциях Киров и Муром.
На основании материалов научного исследования изданы учебные пособия: «Организация сестринского процесса и профилактических мероприятий у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы» и «Основы трансуретральной резекции предстательной железы».
Предложенная модель медицинского обеспечения пациентов с ДГПЖ внедрена на территории Воронежской области и реализуется в рамках областной Губернаторской программы «Оказание стандартизированной урологической помощи населению Воронежской области». В комплексе мероприятий модернизации системы здравоохранения РФ ведется подготовка к внедрению данной модели в Нижегородской области.
Разработанный нами алгоритм отбора пациентов с ДГПЖ на эндоскопическое лечение внедрен в урологических отделениях медицинских учреждений Горьковской железной дороги в г.Кирове и г.Муроме, что позволило добиться наилучших результатов в лечении данной патологии.
Результаты исследования используются в преподавании курса урологии в учебных программах факультета повышения квалификации врачей при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии им. Е.В. Шахова Нижегородской медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения и результаты исследования доложены на: заседаниях Нижегородского научно-практического общества урологов (Нижний Новгород, 2005, 2006, 2008, 2010, 2011); научно-практической конференции урологов УрФО «Актуальные проблемы урологии и андрологии» (Челябинск, 2007); заседании Медсовета главных врачей Горьковской железной дороги (Нижний Новгород, 2007); заседании Кировского научного общества урологов (Киров, 2008); VII Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири «Современные вопросы урологии, оперативной нефрологии, андрологии и репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008); I-м Российском конгрессе по эндоурологии с международным участием (Москва, 2008); Российско-Японском семинаре «Актуальные вопросы эндоскопии и эндоскопической хирургии» (Иркутск, 2008); научно-практической конференции урологов с международным участием «Современные эндоскопические и малоинвазивные методы диагностики и лечения в урологии» (Н.Новгород, 2009); научно-практической конференции урологов Алтая «Современные вопросы урологии и андрологии» (Барнаул, 2009); VIII Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири «Современные вопросы урологии» (Омск, 2009); научно-практической конференции «Современные подходы к лечению заболеваний предстательной железы» (Воронеж, 2009); научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2009), II-м Российском конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (Москва, 2010); круглом столе/мастер-классе «Современные возможности трансуретральной электрохирургии ДГПЖ больших размеров» (Москва, 2011); научно-практической конференции «Современные вопросы урологии и андрологии» (Алматы, 2011); заседании кафедры урологии им Е.В.Шахова ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Мин- здравсоцразвития России» (Н.Новгород, 15 мая 2012г.); заседании проблемной комиссии «Социально-гигиенические, экологические и экономические проблемы охраны и укрепления здоровья населения» ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» (Н.Новгород, 24 мая 2012г.); координационном совете ФГБУ «НИИ Урологии Минздравсоцразвития России» (Москва, 26 мая 2012г.)
Связь с планом научно-исследовательских работ и отраслевыми программами
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно- исследовательских работ ФГБУ «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации: регистрационный номер 01200903568.
Публикации
Основные положения и результаты диссертационной работы изложены в 53 печатных работах, в том числе в 1 монографии, 2 учебно-методических пособиях, 18 статьях, рекомендованных ВАК РФ, 2 статьях, опубликованных в зарубежных периодических изданиях.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 309 страницах машинописного текста, включает введение, 7 глав исследования, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы, включающий 412 источника, в том числе 298 отечественных и 114 зарубежных. Работа содержит 82 таблицы, 24 рисунка и 4 приложений.
Похожие диссертации на Комплексные медико-социальные и клинико-экономические аспекты профилактики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы
-
-
