Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
Глава 2. Характеристика больных и методов исследования 43
2.1. Общая характеристика больных 43
2.2 Метод анестезии 51
2.3 Техническая характеристика оборудования для трансуретральной гольмиевой энуклеации простаты 52
2.4 Методика трансуретральной гольмиевой энуклеации простаты 59
2.5 Расчет объема кровопотери 64
2.6 Методы статистической обработки 66
Глава 3. Результаты лечения больных гиперплазией предстательной железы при использовании лазерной (гольмиевой) энуклеации гиперплазии простаты и трансуретральной монополярной электрорезекции 68
3.1 Клиническая эффективность лазерной (гольмиевой) энуклеации гиперплазии предстательной железы 68
3.2. Клиническая эффективность стандартной монополярной трансуретральной резекции гиперплазии простаты 78
3.3. Осложнения лазерной (гольмиевой) энуклеации простаты и трансуретральной монополярной электрорезекции простаты 84
Глава 4. STRONG Сравнительный анализ результатов лечения больных гиперплазией простаты методами лазерной (гольмиевой) энуклеации и трансуретральной монополярной электрорезекции
простаты STRONG 90
4.1. Сравнительная оценка эффективности лазерной (гольмиевой) энуклеации и стандартной трансуретральной монополярной резекции гиперплазии простаты 90
4.2. Особенности техники выполнения лазерной гольмиевой энуклеации и сравнительный анализ осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периода в обеих клинических группах 97
4.3 Показания и противопоказания к применению лазерной гольмиевой энуклеации гиперплазии предстательной железы в клинической практике 103
4.4 «Кривая обучения» и трудности освоения лазерной гольмиевой энуклеации гиперплазии простаты. Наш взгляд 105
Заключение 108
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Указатель литературы
- Техническая характеристика оборудования для трансуретральной гольмиевой энуклеации простаты
- Клиническая эффективность стандартной монополярной трансуретральной резекции гиперплазии простаты
- Особенности техники выполнения лазерной гольмиевой энуклеации и сравнительный анализ осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периода в обеих клинических группах
- «Кривая обучения» и трудности освоения лазерной гольмиевой энуклеации гиперплазии простаты. Наш взгляд
Введение к работе
Актуальность темы
На сегодняшний день доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных заболеваний среди мужчин пожилого и старческого возраста, приводящим к инфравезикальной обструкции и развитию симптомов нижних мочевых путей (Аляев Ю.Г. 2005, Камалов А.А. 2006, Лопаткин Н.А. 1997, Мартов А.Г. 1999)
По данным Novara и соавторов (2006) распространенность ДГПЖ составляет 60% среди мужчин в возрасте 60 лет и 80% - среди пациентов 80-ти лет и старше.
При этом необходимо отметить, что результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют об очевидной тенденции к старению населения, и в последние годы наблюдается стремительный рост численности населения старшей возрастной группы. В докладе World Population Ageing 2009 («Старение населения мира, 2009 год»), опубликованном Отделом народонаселения Департамента по экономическим и социальным вопросам ООН, отмечается, что к середине нынешнего века лица в возрасте 60 лет и старше будут составлять 22 процента населения мира. В 1950 году их доля составляла 8 процентов, а в 2009 году – 11 процентов. Как следствие, можно ожидать и увеличения количества потенциальных больных, страдающих гиперплазией предстательной железы. По данным ряда исследований, посвященных изучению эпидемиологии данной нозологической формы, отмечается рост заболеваемости мужского населения практически во всех странах, что обусловлено как ростом числа пожилых пациентов, так и увеличением обращаемости и выявляемости ДГПЖ (Glenn R Cunningham, Dov Kadmon, 2009). Так, в Соединенных Штатах Америки ежегодно регистрируется более 450 тысяч новых пациентов с ДГПЖ, а число пациентов, нуждающихся в лечении, составляет более 8 миллионов (Bruskewitz R., 1999).
Рядом авторов, при анализе базы данных врачей общей практики в Англии, содержащей анонимные результаты обследования около 4,6 миллионов пациентов, было выявлено, что первичная заболеваемость ДГПЖ линейно возрастает, начиная от 45 до 82лет (r2=0,992). Общая заболеваемость ДГПЖ увеличивается от 2,5% среди пациентов в возрасте 45 лет до 35% у мужчин 80-летнего возраста (Te A.E., 2004). Похожие данные приводят и другие авторы. Так, F. Schroder и I. Altwein установили, что клинические проявления ДГПЖ имеют место у 34% мужчин в возрасте 40–50 лет, у 67% в 50–60 лет, у 77% в 60–70 лет и у 83% пациентов старше 70 лет (1992).
Результаты проведенных в нашей стране эпидемиологических исследований указывают на постепенное возрастание частоты ДГПЖ с 11,3% в возрасте 40–49 лет до 81,4% в 80 лет (Лопаткин Н.А. и соавт., 2004). Таким образом, можно сделать вывод, что уровень распространенности ДГПЖ во всех странах мира примерно одинаков.
Вышеназванные факторы свидетельствуют о том, что диагностика и лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы представляют собой не только серьезную медицинскую, но и социальную проблему (Н.А Лопаткин, 1997., Ю.Г. Аляев, 2005.,Novara G . 2006, Gardi M. 2006).
Следует также отметить, что, несмотря на стремительное развитие и все более широкое применение медикаментозной терапии, а также на успехи, достигнутые при применении других малоинвазивных методов, хирургическое лечение больных гиперплазией предстательной железы остается одним из основных направлений терапии данного заболевания (Аляев Ю.Г. 2005, Винаров А.З., 2005, Reich O., Gratzke C. 2006).
«Золотым стандартом» хирургического лечения инфравезикальной обструкции, обусловленной доброкачественной гиперплазией простаты, считается трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР), пришедшая на смену открытой аденомэктомии (Аляев Ю.Г. 2005, Лопаткин Н.А. 2004, Мартов А.Г. 2006). До недавнего времени лечение с помощью ТУР применяли при относительно небольшом объеме железы - до 90 см. куб. С совершенствованием трансуретральной хирургии этот метод при достаточно большом опыте хирурга считается приемлемым для удаления крупных желез (до 100 – 120 см. куб.), но практически неприменим при объеме железы 150 см и более вследствие высокого риска развития интраоперационных осложнений (кровотечения, развития ТУР – синдрома и др.), частота которых возрастает с увеличением объема гиперплазированной ткани, подвергаемой электрорезекции (Камалов А.А. 2006, Мартов А.Г. 1999, Цариченко Д.Г. 2000, Mebust W. K., Holtgrewe H. L., Cockett A. T. 1989).
В связи с этим не прекращается поиск новых, минимально инвазивных методик, не уступающих по эффективности ТУР, но позволяющих уменьшить число осложнений и неудач последней (Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Локшин К.Л. 2005). Такие методики, как трансуретральная микроволновая терапия (TUMT), трансуретральная игольчатая абляция (TUNA), а также введение этилового алкоголя и ботокса в предстательную железу не нашли широкого применения в силу либо недостаточной эффективности, либо неблагоприятного профиля осложнений (Аляев Ю.Г., Локшин К.Л. 2005, Schatzl G, 1997, Schelin S 2001). Наибольшее развитие и применение в настоящее время нашли различные хирургические вмешательства с применением лазера (Локшин К.Л. 2005, Мартов А.Г., Теодорович О.В. 2005, Чепуров А.К. 2000, Осмоловский Б.Е. 2007, Sandhu JS, Gonzalez R., Stein B. 2001, Gilling P. 1999, Kuntz RM 2002, Ahyai S. 2004).
Лазерное излучение является уникальным, так как оно, в отличие от энергии электричества, не имеет аналогов в природе и является исключительно открытием человеческой мысли (Gould R.Gordon, 1959). В 1917 году Альберт Эйнштейн впервые сформулировал и описал теоретическую основу лазерного излучения (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, LASER). Спустя более 40 лет после открытия лазерного излучения в 1960 году Т. Майман создал первую опытную лазерную установку с использованием кристалла рубина. В последующем более подробно были изучены свойства лазерного излучения, создано множество лазерных установок с различными физическими свойствами. Во всем мире широко внедрялись лазерные технологии, в том числе и в медицине, в частности, в урологии (Hofstetter A.G. 1997). Свое применение лазерное излучение нашло в лечении больных мочекаменной болезнью, стриктурами мочеиспускательного канала и мочеточника, опухолью мочевого пузыря и гиперплазией предстательной железы.
В последнее время наибольший интерес вызывает новая методика лечения больных гиперплазией предстательной железы - трансуретральной энуклеация простаты с использованием гольмиевого лазера (HoLEP).
Цель исследования
Улучшить результаты оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Задачи исследования
-
Изучить эффективность лазерной энуклеации простаты в лечении больных ДГПЖ.
-
Исследовать интра- и послеоперационные осложнения лазерного удаления ткани простаты.
-
Разработать меры профилактики осложнений лазерной энуклеации простаты.
-
Оценить преимущества и недостатки лазерной энуклеации простаты в сравнении с «золотым стандартом» - ТУРП в лечении пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
-
Разработать новую модификацию выполнения энуклеации гиперплазии простаты, которая позволит улучшить результаты лечения больных и облегчит процесс овладения данной методикой.
Научная новизна
Впервые в России изучены и научно обоснованы особенности проведения лазерной гольмиевой энуклеации простаты, а также определены возможности и клиническая эффективность данной методики.
Благодаря специальным характеристикам используемого лазерного излучения, данная методика дает возможность удалять всю гиперплазированную ткань простаты в пределах хирургической капсулы (как при открытой аденомэктомии) с минимальным риском кровотечения. Этот фактор особо важен для пациентов с отягощенным соматическим статусом (больных с искусственным водителeм ритма, пациентов с нарушениями свертывающей системы крови), повышенный риск кровотечения у которых сопряжен с более высокой степенью вероятностью развития интра- и послеоперационных осложнений.
Кроме того, в работе научно доказано, что лазерная гольмиевая энуклеация простаты сравнима по эффективности и безопасности с трансуретральной электрорезекцией гиперплазии простаты при железах небольшого и среднего объема, и демонстрирует лучшие результаты при лечении больных с гиперплазией больших размеров.
На основании анализа клинических данных определены преимущества и недостатки лазерной энуклеации простаты, а также показания и противопоказания к ее применению.
Разработана новая модификация выполнения гольмиевой энуклеации, которая позволяет уменьшить риск неудач оперативного пособия, особенно на этапе освоения данной методики.
Практическая значимость
Выявленные особенности выполнения лазерной гольмиевой энуклеации простаты у больных гиперплазией предстательной железы способствуют повышению эффективности и безопасности лечения ДГПЖ, а также значительному снижению уровня интра- и послеоперационного риска и сокращению числа осложнений. Установленные в ходе исследования преимущества и недостатки лазерной гольмиевой энуклеации простаты позволяют улучшить результаты лечения ДГПЖ, сделать методику лечения более безопасной, а также сократить продолжительность пребывания пациентов в стационаре после выполнения операции. Кроме того, получены данные, способствующие повышению качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Лазерная гольмиевая энуклеация гиперплазии предстательной железы обладает высокой клинической эффективностью в лечении больных гиперплазией простаты.
-
Гольмиевая энуклеация хорошо переносится пациентами, исключает вероятность развития синдрома «водной интоксикации».
-
Для профилактики интра- и послеоперационных осложнений необходимо соблюдать правильную, прецизионную технику выполнения операции, применять любриканты при проведении инструментов в мочевой пузырь, осуществлять морцелляцию гиперплазированной ткани только при наполненном мочевом пузыре в условиях хорошей видимости.
-
По сравнению с трансуретральной электрорезекцией гиперплазией простаты - «золотым стандартом» оперативного лечения больных гиперплазией простаты, гольмиевая энуклеация продемонстрировала сопоставимую клиническую эффективность в ликвидации инфравезикальной обструкции и улучшении параметров мочеиспускания.
-
Для снижения риска неудач (потери правильного слоя при вылущивании) энуклеации боковых долей целесообразно использование разработанной нами модификации гольмиевой энуклеации.
Связь диссертации с планом научных исследований
Диссертация выполнена в рамках плановой темы научно-исследовательской работы кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова – «Разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний» 01.200.110504.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на:
II Всероссийском конрессе по эндоурологии. Москва, 2010;
Апробация диссертации состоялась на клинической конференции в Клинике урологии имени Р.М. Фронштейна Первого Московского Медицинского Университета имени И.М. Сеченова 28 декабря 2010 года.
Внедрение в практику
Результаты проведенного исследования используются в практической работе при обследовании и лечении больных, страдающих ДГПЖ, в обучении студентов, интернов и ординаторов в клинике и на кафедре урологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 3 из них в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Техническая характеристика оборудования для трансуретральной гольмиевой энуклеации простаты
В 1992 AJ.Costello (46) и соавторы описали проведение первой визуальной лазерной абляции простаты (Visual laser ablation of the prostate, VLAP) с использованием неодимового лазера. Данная методика заключалась в воздействии на ткань простаты лазерного излучения, которое подводилось к ней при помощи волокна с концевым или боковым свечением (85). Как правило, обрабатывалась ткань на 3,6,9, 12 часах условного циферблата в течение 30 - 60 секунд. Эффект вапоризации достигался при концентрации максимальной энергии на минимальной площади (29, 51, 74). Однако, вследствие того, что площадь воздействия лазерного луча была крайне мала, и процедура занимала очень много времени, она применялась только при железах объемом менее 40 см3 (84). R.Munchster и A.Hoffstetter (1992) (139) провели интерстициальную лазерную коагуляцию простаты с использованием NeodymiumiYAG лазера. Первоначально применялся специальный зонд с лазерным волокном, который проводился последовательно в боковые доли простаты трансперинеально под контролем трансректального ультразвукового датчика. Мощность лазерного излучения составляла 10 Вт, длительность воздействия - 5 минут. Это позволяло подвергнуть коагуляционному некрозу около 15-17 см3 ткани простаты (179). К средней доле простаты зонд подводился во время уретроскопии. В настоящее время для выполнения интерстициальной лазерной коагуляции простаты используется специальный цистоскоп с каналом для зонда, что позволило отказаться от трансперинеального доступа (120).
Следующим достижением лазерной медицины стала фотоселективная вапоризация простаты, которая представляет собой минимально инвазивную манипуляцию с использованием высокомощного калий-титанил-фосфатного лазера (КТР, GreenLight лазера) для вапоризации аденомы простаты (87, 122).
Частота импульсов лазера в два раза превышает частоту Nd:YAG лазера, что обусловило совершенно отличный от предыдущих лазеров эффект и позволило достигнуть хороших результатов (80). КТР лазер имеет длину волны 532 нм и испускает видимое зеленое излучение, которое не поглощается водой и селективно поглощается гемоглобином. При этом клетка быстро нагревается, что ведет к вапоризации ткани. Глубина проникновения луча небольшая, и вся энергия лазера концентрируется на поверхностном слое ткани простаты, что ведет к быстрой вапоризации и коагуляции ткани (80, 87).
Впервые результаты исследований по применению гибридной Nd:YAG-КТР лазерной вапоризации простаты у людей были опубликованы Kollmorgen и авторами (1996) (106). Пятнадцати мужчинам с доброкачественной гиперплазией простаты была сначала проведена лазерная вапоризация Nd:YAG лазером мощностью 40 Вт, а впоследствии - фотоселективная вапоризация КТР-лазером мощностью 34 Вт. Пациенты находились под наблюдением в течение 2,5 лет. Были отмечены значительное улучшение показателя максимальной скорости мочеиспускания (с 10 до 21 мл/с), объема остаточной мочи (с 167 мл до 64 мл), а также снижение индекса AUA SS (с 24 до 9). Только пяти пациентам из 15 (33%) потребовалась повторная катетеризация, в отличие от 70,5% от числа тех, кому была проведена лишь вапоризация неодимовым лазером. Были выявлены практически те же побочные эффекты, что и при лечении неодимовым лазером (задержка мочи, длительная дизурия, рубцовая деформация шейки мочевого пузыря и ретроградная эякуляция).
В целях улучшения результатов аденомэктомии мощность КТР-лазера впоследствии была увеличена до 60 Вт (93). После успешных испытаний методики на трупах Malek и соавторы (114) провели в 1998 году первые исследования применения КТР-лазера мощностью 60 Вт в лечении больных гиперплазией простаты. В исследовании участвовали 10 пациентов. Среднее время операции составило 29 минут. После операции ни у кого не наблюдался ТУР-синдром, а катетер был удален не позже, чем через 24 часа после завершения операции. Было отмечено значительное улучшение показателя максимальной скорости мочеиспускания (на 142%). Впоследствии стали применять калий-титанил-фосфатный лазер мощностью 80Вт , и в 2003 году Hai и Malek (80) сообщили о результатах первых исследований применения нового лазера. Было показано улучшение всех показателей мочеиспускания (Qmax объем остаточной мочи, AUA SS и QoL), а двум пациентам даже не потребовалась постоперационная катетеризация.
Б.Е. Осмоловский (20) представил сравнительные результаты применения фотоселективной лазерной вапоризации у 40 пациентов с гиперплазией простаты средним объемом 56,4 см . Показана высокая эффективность данной методики, сравнимая со стандартной трансуретральной электрорезекцией простаты, а также ее хорошую переносимость. Выделены ее преимущества по сравнению с ТУР: возможность безопасного выполнения у пациентов с искусственными водителями ритма и принимающих антикоагулянты, отсутствие риска развития ТУР-синдрома, достоверно меньшая кровопотеря во время операции, сравнительная техническая простота выполнения и легкость освоения методики. Из недостатков отмечено ограничение использования КТР-лазерной вапоризации у пациентов с гиперплазией простаты более 80 см и отсутствие интраоперационного биопсийного материала.
Рядом авторов (Sandhu, Monoski, Malloy, Те) (122, 124, 173) были подтверждены высокая эффективность и безопасность применения данной методики в лечение больных гиперплазией простаты небольших и средних размеров, в том числе у пациентов, принимающих антикоагулянты. При этом нельзя не отметить такие недостатки, как ограничение использования данной методики при гиперплазии простаты больших размеров, а также отсутствие достаточного материала простаты для биопсии (124).
Клиническая эффективность стандартной монополярной трансуретральной резекции гиперплазии простаты
Трансуретральная лазерная гольмиевая энуклеация предстательной железы осуществлялась в условиях эндоскопической операционной с соблюдением правил техники безопасности при работе с источниками лазерного излучения (ГОСТ Р-50723-94 Лазерная безопасность. СанПиН 5804-91).
Оснащение и оборудование эндоскопической операционной, использованное при выполнении трансуретральных пособий:
Трансуретральную гольмиевую энуклеацию простаты выполняли с помощью тубуса резектоскопа №26 Ch фирмы Karl Storz (Германия) с постоянной ирригацией, обеспечивающим низкое давление ирригационной жидкости (типа Iglesias) и специальным рабочим элементом, оснащенным каналом для проведения лазерного волокна.
«Рабочий элемент Kuntz» с проведенным по рабочему каналу лазерным волокном Трансуретральная лазерная энуклеация простаты выполнялась с помощью аппарата Versa Pulse Power Suite фирмы Lumenis (Израиль), (рис. 11)
Многоразовое лазерное волокно с концевым свечением Slim Line 550 Включение аппарата возможно только при наличии специальных ключей, а действие лазерного источника обязательно сопровождается звуковым сигналом.
Для визуализации области операции применяется стандартная эндоскопическая стойка, включающая монитор, источник света с кабелем и видеокамеру (рисунок 13, 14).
Монитор JVC (Япония) С целью измельчения и эвакуации из мочевого пузыря энуклеированной ткани простаты применялся морцеллятор Piranha фирмы Richard Wolf, Германия (рис.15). Данный инструмент оснащен специальным зондом с вращающимся лезвием на конце и системой отсоса удаляемой ткани.
До появления возможности выполнения морцелляции ткани, частично энуклеированные, деваскуляризированные доли предстательной железы измельчались при помощи стандартного резектоскопа и удалялись по тубусу последнего (техника «гриба»).
Измерение удаленной во время операции ткани осуществлялось при помощи электронных весов «TEFAL» (рис.17).
Операции проводились на операционном столе, позволяющем поднимать больного на различную высоту, приводить в движение ножной или головной конец, кроме того, имелась дренажная система для эвакуации использованной ирригационной жидкости. Больного укладывали на стол с разведёнными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, уложенными на подколенники. 2.4. Методика выполнения трансуретральной гольмиевой энуклеации простаты.
Операция выполнялась по технике, предложенной P. Gilling. В основе этой методики лежит последовательная энуклеация долей доброкачественной гиперплазии простаты с последующим удалением ее из мочевого пузыря. Освоение методики проходило на базе урологического отделения Auguste-Viktoria-Klinikum (г. Берлин, Германия) под руководством профессора R.M. Kuntz - одного из ведущих мировых специалистов в данной области. Там же были выполнены первые самостоятельные операции.
Боковые доли простаты и семенной бугорок; вид боковых долей гиперплазии и устья мочеточников «со стороны мочевого пузыря». После стандартной обработки наружных половых органов раствором антисептика (1% раствор йодопирона) в мочевой пузырь по уретре проводится эндоскоп. С целью атравматичного проведения инструмента и снижения риска развития в последующем стриктуры уретры в обязательном порядке используются любриканты (катеджель, инстиллагель). Операцию начинают с тщательного осмотра мочевого пузыря, области устьев мочеточников, предстательной железы, определяют ориентиры зоны вмешательства (схематично представлено на рис.18).
Далее производится рассечение ткани гиперплазии простаты до хирургической капсулы по направлению от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка справа и слева от средней доли. Сначала рассекают ткань на 5 часах условного циферблата. При этом формируется своего рода борозда и важно, чтобы она имела четкие очертания, в особенности при больших размерах аденомы. Аналогичная борозда формируется на 7 часах условного циферблата (интраоперационная фотография и схемы представлены на рис. 19).
В дальнейшем производится энуклеация средней доли, путем «соединения» сформированных борозд при помощи лазерного волокна и направленных движений от семенного бугорка к мочевому пузырю. При этом кончиком резектоскопа приподнимается энуклеированная ткань средней доли и постепенно смещается в мочевой пузырь (рис.20).
Особенности техники выполнения лазерной гольмиевой энуклеации и сравнительный анализ осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периода в обеих клинических группах
Одним из самых грозных осложнений стандартной монополярной электрорезекции простаты является интра,- и послеоперационное кровотечение. Во время операции причиной геморрагии является пересечение сосудов при недостаточной их коагуляции после выполнения «среза» ткани петлей. Наряду с непосредственной кровопотерей это приводит к ухудшению визуализации операционного поля и дополнительной трате времени на обеспечение достаточного гемостаза. В ряде случаев эти потери становятся значительными и существенными. Кровотечение в ближайшем послеоперационном периоде может возникнуть при выраженном повышении артериального давления, может быть связано с недостаточным механическим давлением баллона уретрального катетера, его смещением или недостаточным натяжением катетера. В более позднем сроке причиной кровотечения может послужить резкое повышение внутрибрюшного давления вследствие физической нагрузки, особенно в сроки отхождения струпа. Продолжающееся кровотечение может явиться причиной развития тампонады мочевого пузыря, что было отмечено у 2 больных контрольной группы и у одного больного основной. В этих случаях больным потребовалось выполнить повторную уретроцистоскопию, коагуляцию кровоточащих сосудов.
Уже в ходе выполнения первых лазерных энуклеации гиперплазии простаты было обращено внимание на значительно меньшую кровоточивость тканей и связанную с этим лучшую эндоскопическую визуализацию операционного поля, что обеспечивается свойствами лазерного излучения, описанными ранее в данной работе. Это позволило уменьшить количество геморрагических осложнений и в конечном итоге сократить сроки дренирования мочевого пузыря и нахождения пациента в стационаре.
На основании полученных нами данных по оценке снижения уровня гемоглобина крови после операции у пациентов основной и контрольной групп мы установили, что после гольмиевои энуклеации уровень гемоглобина снижается в среднем на 8,6±1,9 г/л, в то время как после трансуретральной электрорезекции - на 17,5±2,4 г/л. Полученные результаты исследования приведены на рисунке 40.
Среднее снижение уровня гемоглобина крови в г/л у пациентов основной и контрольной групп. Как видно из представленных данных снижение уровня гемоглобина, а следовательно и объем интраоперационной кровопотери в более чем 2 раза меньше при выполнении лазерной энуклеации по сравнению с трансуретральной электрорезекцией простаты. Прекрасные гемостатические свойства лазерного излучения, которые позволяют осуществлять достаточный гемостаз непосредственно в ходе энуклеации и дополненные при необходимости электрокоагуляцией петлей сосудов шейки мочевого пузыря обеспечивают в послеоперационном периоде меньшую выраженность макрогематурии, что позволяет удалять уретральный катетер у больных основной группы значительно раньше, чем у пациентов контрольной группы. Меньшая продолжительность дренирования уретральным катетером является также мерой профилактики развития так называемой катетер-ассоциированной инфекции.
Всем больным основной и контрольной групп в послеоперационном периоде проводилась инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами, а также переливание одной дозы аутокрови, заготовленной за 2-3 дня операции. Необходимость в однократном переливании плазмы и эритроцитарной массы, обусловленная кровотечением, возникла у 2 (6,5%) больных после трансуретральной резекции, одному из них потребовалось переливание двух доз свежезамороженной плазмы. В основной группе «дополнительная» гемотрансфузия не проводилась.
Практически отсутствие «свободного зияния» сосудов вследствие одновременной коагуляции их в ходе лазерной резекции и возможность использования физиологического раствора в качестве ирригационной жидкости являются факторами профилактики развития ТУР - синдрома. В наших наблюдениях не было отмечено развития синдрома «водной интоксикации» у больных как основной, так и контрольной групп. Одним из серьезных интраоперационных осложнений во время выполнения трансуретральной лазерной энуклеации гиперплазии простаты является повреждение капсулы простаты, а также стенки мочевого пузыря во время морцелляции. В нашем исследовании не было подобных случаев, что, вероятно, связано с небольшим числом выполненных эндоморцелляций и особой тщательностью и аккуратностью морцелляции с соблюдением всех мер предосторожности (проведение морцелляции аденоматозной ткани только на фоне наполненного мочевого пузыря).
Одним из осложнений ближайшего послеоперационного периода в контрольной группе больных явилось инфекционно-воспалительное осложнение. У одного пациента (3,2%) после удаления уретрального катетера возникла клиника обострения хронического простатита. Однако это не привело к нарушению опорожнения мочевого пузыря, в связи с чем, от выполнения пункционной цистостомии было решено воздержаться. Проведение антибактериальной и противовоспалительной терапии позволило купировать данное осложнения. Возможно, развитие данного осложнения явилось следствием более продолжительного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером после трансуретральной резекции простаты, так как данных за наличие воспалительного процесса на дооперационном этапе выявлено не было.
За период наблюдения в течение полугода года в основной группе пациентов у 1 (3,5%) больного выявлен меатостеноз, что потребовало выполнения меатотомии. Развитию данного осложнения возможно способствовало наличие у больного сахарного диабета.
У одного пациента в контрольной группе (3,2%) возникла стриктура уретры. Этому больному с целью восстановления адекватного мочеиспускания была выполнена оптическая лазерная уретротомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Небольшая частота встречаемости стриктур уретры в послеоперационном периоде в обеих группах объясняется, в том числе и тем, что мы при выполнении всех операций использовали инструмент с вращаемым внутренним тубусом, что снижает риск повреждений слизистой уретры. Немаловажное значение имеет также использование любрикантов при каждом введении инструмента или катетера в мочевой пузырь.
Частичное недержание мочи, которое в прочем, ликвидировалось в течение первого месяца после операции на фоне выполнения пациентами упражнений Кегеля, возникло у одного больного в основной группе и двух пациентов в контрольной.
Нами установлено, что частота послеоперационных осложнений несколько выше у пациентов контрольной группы (таблица 5).
Недержание мочи 1 (3,5%) 2 (6,5%) Таким образом, применение лазерной (гольмиевой) энуклеации в лечении больных гиперплазией простаты позволило несколько снизить риск развития геморрагических осложнений. Сокращение сроков дренирования мочевого пузыря уретральным катетером позволило снизить количество инфекционно-воспалительных осложнений и сроки пребывания пациентов в стационаре, что имеет несомненный экономический эффект.
«Кривая обучения» и трудности освоения лазерной гольмиевой энуклеации гиперплазии простаты. Наш взгляд
Одним из самих обсуждаемых аспектов гольмиевой энуклеации гиперплазии предстательной железы как в литературе, так и на различных урологических съездах является ее сложность, а точнее сложность овладения ею. Мы уже приводили данные литературы, которые преимущественно говорять о порядка 20 операций, которые необходимо выполнить обучающемуся, для того, чтобы его показатели (продолжительность энуклеации, продолжительность морцелляции, объем удаленной ткани) были сопоставимы с таковыми опытного хирурга. Также обращается внимание на «опорные точки» - наиболее важные моменты, знание которых помогает молодому специалисту скорее овладеть данной методикой. Мы считаем, что овладеть данной методикой человеку, не имеющему опыта эндоскопических операций, немного сложнее, нежели овладеть методикой трансуретральной электрорезекции. В большей степени это связано с тем, что весьма затруднительно сориентироваться и попасть в нужный «слой», что является самым важным этапом, обеспечивающим и безопасность, и эффективность данной процедуры. Именно поэтому, хирургу, имеющему опыт выполнения трансуретральных резекций проще идентифицировать хирургическую капсулы гиперплазии от ткани аденомы и продолжить движения в нужном слое - по ходу хирургической капсулы. Выбор правильной геометрии движений лазерного волокна - это следующий важный момент, который во многом облегчает и ускоряет процесс энуклеации долей гиперплазии. Для этого важно иметь пространственное воображение, чтобы правильно представлять себе форму гиперплазированной ткани и остающуюся после ее удаления полость. При нахождении в нужном слое и совершении правильных движений процесс отделения гиперплазированной ткани, по , сути вылущивания ее, обычно происходит достаточно легко под действием механической силы, передаваемой инструменту, а лазерная энергия облегчает этот процесс и обеспечивает гемостаз. В случае нахождения вне нужного пространства между аденомой и хирургической капсулой, обращает на себя внимание изменение цвета тканей. Ткань аденомы отличается желто-коричневатым цветом при резании и она немного более однородна и упруга. Хирургическая капсула белесая, с несколькими слоями концентрических волокон, придающих ей некоторую исчерченность. В случае обнаружения того, что хирург находится вне правильного слоя, целесообразно предпринять попытку реориентации и поиска нужного слоя. В случае безуспешных попыток и окончательной «потери» в тканях наиболее целесообразно завершить операцию стандартной трансуретральной электрорезекцией. С целью снижения риска потери правильного направления энуклеации и «потери» слоя, что особенно актуально на начальних этапах освоения методики, нами разработана модификация выполнения энуклеации. Напомним, что методике, предложенной Gilling, при энуклеации боковых долей происходит борозд до 2 и 10 часов условного циферблата и вылущивание завершается при помощи борозды, идущей от 12 часов латерально в обе стороны. На этом этапе высок риск несовпадения борозд. В связи с этим, нам представляется целесообразным продолжение борозд, идущих от ложа удаленной средней доли, не до 2 и 10 часов, а до 12 часов, с последующим завершением вылущивания путем выполнения инцизии на 12 часах. Это позволяет избежать «потери» нужного слоя и умеьшить время энуклеации.
Не менее важным является завершающий этап - морцелляция энуклеированных долей. Для безопасного выполнения ее необходимо обеспечить хорошее наполнение мочевого пузыря при хорошей видимости. Приступать к морцелляции можно только при уверенности в отсутствии риска повреждения стенки мочевого пузыря. Для облегчения захвата в «окошко» ножа морцеллятора гиперплазированной ткани целесообразно перед завершением энуклеации сделать борозды на аденоматозной ткани при помощи лазерного волокна. Попадая в эти борозды нож морцеллятора легко захватывает ткань для последующего измельчения. В случае наличия мелких фрагментов ткани они могут быть удалены из полости мочевого пузыря при помощи шприца Рене-Александера.
Весьма полезным является и использование различных видеозаписей подобных операций, потому как всегда можно «вернуться» к интересующему моменту операции и рассмотреть детали. Считаем, что лучше начинать выполнение подобных операций при железах малого и среднего объема.
В завершении можно сказать, что для успешного и скорейшего овладения методикой лазерной энуклеации гиперплазии простаты необходимо полное инструментальное обеспечение, а также предпочтительно наличие лазерной установки мощностью 100Вт.
На сегодняшний день доброкачественная гиперплазия предстательной железы является одним из наиболее распространенных заболеваний среди мужчин пожилого и старческого возраста, приводящим к инфравезикальной обструкции и развитию симптомов нижних мочевых путей. Частота встречаемости составляет 60% среди мужчин в возрасте 60 лет и 80% среди пациентов 80 лет и старше, что подтверждено исследованиями, проведенными урологами в Европе и в США. По данным ряда исследований, посвященных изучению эпидемиологии данной нозологической формы, отмечается рост заболеваемости мужского населения практически во всех странах, что обусловлено как ростом числа пожилых пациентов, так и увеличением обращаемости и выявляемости ДГПЖ. Вышеназванные факторы свидетельствуют о том, что диагностика и лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы представляют собой не только серьезную медицинскую, но и социальную проблему, что делает актуальным вопрос разработки все более совершенных методов оперативного лечения больных ДГПЖ. Следует также отметить, что, несмотря на стремительное развитие и все более широкое применение медикаментозной терапии, а также на успехи, достигнутые при применении других малоинвазивных методов, хирургическое лечение больных гиперплазией предстательной железы остается одним из основных направлений терапии данного заболевания.
