Содержание к диссертации
Введение
1 Глава. Обзор литературы 10
1.1. Общие сведенья о ДГПЖ. Распространенность заболевания. Возможные осложнения и летальность. Качество жизни пациентов 10
1.2. Современные представления об этиологии и патогенезе ДГПЖ. Половые гормоны. Воспаление. Роль апоптоза 10
1.3. Клиническая картина и методы диагностики доброкачественной гиперплазии предстательной железы 19
1.4. ДТП с большой массой железы. Клиническое течение. Факторы риска прогрессирования и развития осложнений 23
1.5. Медикаментозная терапия ДГПЖ 26
1.6. Оперативное лечение ДГПЖ 33
2 Глава. Материалы и методы исследования 39
3 Глава. Результаты обследования и динамического наблюдения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы больших размеров 50
3.1. Результаты обследования больных ДГПЖ больших размеров 50
3.2. Результаты динамического наблюдения больных ДГПЖ больших размеров 63
4 Глава. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных ДГПЖ больших размеров 69
4.1. Эффективность и безопасность длительной комбинированной терапии больных ДГПЖ больших размеров финастеридом и доксазозином 69
4.2. Особенности трансуретральной резекции простаты после длительной комбинированной терапии финастеридом и доксазозином больных ДГПЖ больших размеров 86
4.3. Сравнительная оценка эффективности и безопасности трансуретральной резекции простаты после комбинированной терапии финастеридом и доксазозином больных ДГПЖ больших размеров и без её использования 95
4.4. Сравнительная оценка результатов трансуретральной резекции простаты после длительной комбинированной терапии финастеридом и доксазозином и чреспузырной простатэктомии в лечении больных ДГПЖ больших размеров 99
4.5. Алгоритм лечения больных ДГПЖ больших размеров 108
Заключение 111
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Указатель литературы 117
- Современные представления об этиологии и патогенезе ДГПЖ. Половые гормоны. Воспаление. Роль апоптоза
- ДТП с большой массой железы. Клиническое течение. Факторы риска прогрессирования и развития осложнений
- Особенности трансуретральной резекции простаты после длительной комбинированной терапии финастеридом и доксазозином больных ДГПЖ больших размеров
- Сравнительная оценка результатов трансуретральной резекции простаты после длительной комбинированной терапии финастеридом и доксазозином и чреспузырной простатэктомии в лечении больных ДГПЖ больших размеров
Введение к работе
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы — полиэтиологическое заболевание мужчин пожилого и старческого возраста, возникающее вследствие разрастания транзиторнои зоны предстательной железы и периуретральных желез, приводящее к обструкции нижних мочевыводящих путей [4, 13, 20, 24, 30, 49, 79, 141].
Эпидемиологические исследования показывают, что ДГПЖ встречается примерно у 50% мужчин 50-60 лет, достигая 90% в возрасте старше 80 лет [13, 30, 49, 79].
При аутопсии гистологические признаки ДГПЖ обнаруживаются более чем у 40% мужчин в возрасте 50 лет и более чем у 90% мужчин старше 80 лет [13, 49, 71, 79]. Считается, что большинство мужчин старше 50 лет имеют те или иные симптомы, обусловленные ДГПЖ [49, 74, 79, 174].
Согласно данным статистики, средний объем простаты больных ДГПЖ в России превосходит таковой в других странах мира ввиду того, что большая половина пациентов, страдающих этим заболеванием, обращаются к урологу поздно [44, 46]. Этому также способствует повсеместное и длительное применение он-адреноблокаторов, которые, не останавливая прогрессию заболевания, оказывают лишь симптоматический эффект [60, ПО, 144, 145]. Всё это привело к увеличению доли больных ДГПЖ с массой простаты более 80 см3 [33].
Особенностью клинического течения ДГПЖ больших размеров считается высокий риск прогрессии, развития осложнений и более значимая по сравнению с пациентами с меньшей массой простаты потребность в оперативном лечении [77]. Однако общепризнанные подходы к лечению таких больных разработаны недостаточно. Так, нет четкого ответа на вопрос, возможна ли выжидательная тактика на начальном этапе, как рекомендует международный согласительный комитет при небольших размерах гиперплазированной простаты [87, 135, 161], т.е. нет данных о спонтанном течении ДГПЖ больших размеров. Если выжидательная тактика нецелесообразна, то возможна ли медикаментозная терапия, если да, то по какой программе.
До последнего времени считалось, что при большой массе гиперплазированной простаты единственным методом радикального лечения является чреспузырная простатэктомия. Однако в отдельных работах отмечается, что предварительное лечение ингибиторами 5а-редуктазы и аг адреноблокаторами у больных ДГПЖ с небольшими размерами простаты позволяет добиться более безопасного выполнения ТУР и течения послеоперационного периода [18, 62]. При большой массе гиперплазированной простаты перед ТУР разными авторами применялись аналоги ЛГРГ, комбинированная терапия непродолжительными курсами и различными препаратами [5, 6, 23, 33]. Публикаций о длительной комбинированной терапии у больных ДГПЖ больших размеров для расширения показаний к трансуретральной резекции простаты, которая справедливо считается более щадящей операцией, по сравнению с чреспузырной простатэктомией, в литературе не представлено.
Вполне очевидно, что от решения этих вопросов, разработки оптимальных подходов к ведению больных ДГПЖ больших размеров зависит дальнейший прогресс в повышении эффективности лечения рассматриваемого контингента пациентов. Это определяет актуальность проблемы, которой посвящено настоящее исследование.
Цель исследования Оптимизация лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы больших размеров путем изучения эффективности и безопасности комбинированной терапии финастеридом и доксазозином и возможностей расширения показаний к трансуретральной резекции простаты.
Задачи исследования
Изучить спонтанное течение ДГПЖ больших размеров при обращении пациентов с минимальными проявлениями болезни.
Исследовать эффективность и безопасность длительной комбинированной терапии больных ДГПЖ больших размеров финастеридом и доксазозином.
Изучить клинико-инструментальные и морфологические эффекты длительной комбинированной терапии финастеридом и доксазозином у больных ДГПЖ больших размеров.
Изучить возможности длительной комбинированной терапии больных ДГПЖ больших размеров финастеридом и доксазозином для подготовки их к трансуретральной резекции простаты.
Оценить эффективность ТУР простаты после предварительной длительной комбинированной терапии больных ДГПЖ больших размеров финастеридом и доксазозином в качестве альтернативы чреспузырной простатэктомии.
Научная новизна работы
Обосновано положение о том, что в отличие от больных ДГПЖ с небольшими размерами гиперплазированной простаты при обращении пациентов с большой массой ДТП, даже при минимальных клинических проявлениях динамическое наблюдение нецелесообразно, им показана длительная комбинированная терапия с использованием ингибитора 5а-редуктазы (финастерид) и агадреноблокатора (доксазозин).
Установлена высокая эффективность и безопасность длительной комбинированной терапии больных ДГПЖ больших размеров финастеридом и доксазозином, способствующая достоверному уменьшению массы гиперплазированной простаты на 21%.
Морфологическими и морфометрическими исследованиями установлено, что уменьшение массы гиперплазированной простаты больших размеров, а также уменьшение количества кровопотери во время ТУР простаты достигается путем достоверного уменьшения объемной плотности сосудов в ткани ДГПЖ, а также усилением склеротических процессов в железистой части гиперплазии с замещением просвета сосудов соединительной тканью.
Обосновано положение о том, что длительная комбинированная терапия финастеридом и доксазозином позволяет успешно подготовить больных ДГПЖ больших размеров к трансуретральной резекции простаты.
Практическая значимость работы Состоит в оптимизации подходов к лечению больных ДГПЖ больших размеров, сущность которой состоит в том, что даже при минимальных клинических проявлениях болезни использование длительной комбинированной терапии финастеридом и доксазозином позволяет избежать прогрессии заболевания и развития осложнений.
Внедрение в практику работы лечебных учреждений длительной комбинированной терапии финастеридом и доксазозином больных ДГПЖ больших размеров позволяет оптимизировать лечение таких больных, так как в ряде наблюдений дает возможность полностью избежать операции, а при наличии показаний к ней выполнить трансуретральную резекцию, как более безопасную операцию по сравнению с чреспузырной простатэктомией.
Внедрение результатов исследования в практику Результаты работы внедрены в практическую деятельность урологического отделения №1 Челябинской МУЗ ГКБ №3, отделения урологии и оперативной андрологии Челябинской МУЗ ГКБ №5, педагогический процесс кафедры урологии и андрологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, и кафедры хирургических болезней и урологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.
Положения, выносимые на защиту
Обоснование положения о целесообразности длительной комбинированной терапии ингибитором 5а-редуктазы (финастерид) и а\-адреноблокатором (доксазозин) у больных ДГПЖ больших размеров при минимальных проявлениях заболевания.
Длительная комбинированная терапия финастеридом и доксазозином эффективна, безопасна и способствует достоверному на 21% уменьшению массы гиперплазированной предстательной железы больших размеров.
Уменьшение массы гиперплазированной предстательной железы, а также уменьшение количества кровопотери во время ТУР простаты достигается путем достоверного уменьшения объемной плотности сосудов в ткани ДГПЖ, а также усилением склеротических процессов в железистой части гиперплазии с замещением просвета сосудов соединительной тканью.
Обоснование положения о том, что длительная комбинированная терапия финастеридом и доксазозином является эффективным методом для подготовки больных ДГПЖ больших размеров к ТУР простаты, как более безопасной операции по сравнению с принятой в настоящее время чреспузырной простатэктомией.
Апробация работы Материалы диссертации доложены на заседаниях Челябинского регионального отделения Российского общества урологов (2007, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции урологов Урала «Актуальные вопросы урологии и андрологии» г. Челябинск, 2007; на Российской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии», г. Москва 2008; на первом Российском конгрессе по эндоурологии, г. Москва, 2008; на межкафедральной конференции кафедр урологии и андрологии, терапии, клинической фармакологии и эндокринологии, хирургии с курсом эндоскопии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава и кафедры хирургических болезней и урологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава 18 ноября 2009 года.
Публикации По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 2 из которых в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, две главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 65 отечественных и 132 зарубежных источника. Иллюстрации представлены 11 таблицами, 35 рисунками, в том числе 6 диаграммами.
Современные представления об этиологии и патогенезе ДГПЖ. Половые гормоны. Воспаление. Роль апоптоза
В патогенезе гиперплазии предстательной железы придается значение старению мужского организма, повышению чувствительности к эстрогенам, роли оксидоредуктаз, теории эмбрионального пробуждения, воспаления и тканевых факторов роста. По мнению Пытеля Ю.А. и Винарова А.З. (1997) сочетание названных механизмов играет важнейшую роль [48, 118], что подтверждается специальными исследованиями.
В основе современной теории развития ДГПЖ лежит зональная концепция строения органа, согласно которой в предстательной железе выделяют несколько областей, отличающихся гистологическими и функциональными характеристиками. Это периферическая, центральная и переходная (транзиторная) зоны, а также участок передней фибромускулярной стромы и препростатический сегмент. Транзиторная зона составляет 2-5% массы железистой ткани простаты и развитие доброкачественной гиперплазии начинается именно из транзиторной зоны и периуретральных желез [24].
Рост простаты регулируется сложной взаимосвязью простатического эпителия и стромы. В предстательной железе эпителий представлен тремя видами - это базальные, люминальные (секреторные) и нейроэндокринные клетки. Базальные клетки - слой клеток, расположенных на базальной мембране, они не имеют рецепторов к андрогенам и рассматриваются как стволовые клетки простатического эпителия. Их дальнейшая дифференцировка дает начало люминальным клеткам. Люминальные клетки или их еще называют секреторные производят секрет в т.ч. и простатспецифический антиген и кислую фосфатазу [117, 127, 128, 160, 193].
Среди секреторных клеток рассеянно расположены нейроэндокринные клетки, которые, как полагают, играют регулирующую роль посредством продукции пептидов подобных соматостатину, кальцитонину [4, 127, 128]. Строма - это экстрацелюллярный матрикс из волокон коллагена и гликопротеинов, в котором включены единичные фибробласты и гладкомышечные клетки. Это преобладающие клеточные элементы стромы, хотя здесь также имеются андрогенчувствительные эндотелиальные, нервные клетки и Т-лимфоциты. Одним из первых факторов, стимулирующих пролиферацию в простате, как в строме, так и в эпителии, выделенный в конце 80-х годов, был фактор роста фибробластов (bFGF). Позже выделены еще несколько факторов с подобными эффектами IGFs I и II, несколько эпидермальных факторов роста (EGFs), и трансформирующий фактор (TGF-a). С другой стороны выявлены несколько блокирующих факторов - TGF-bl, -Ь2, и которые производятся гладкими мышечными волокнами, и рецепторы к этим веществам были найдены в стромальных и эпителиальных клетках. Кроме того, TGF-b, как считается, является ключевым фактором в стимулировании запрограммированной смерти клеток [4, 139, 160].
Предстательная железа - орган, в развитии и функционировании которого важную роль играют андрогены. Отметим, что в пожилом возрасте, в котором и наблюдается ДГПЖ, имеет место снижение общего и свободного тестостерона в плазме крови. Несмотря на уменьшение уровня тестостерона, концентрация ДГТ не снижается, приводя к прогрессии ДГПЖ с возрастом. Эта гипотеза подтверждена тем, что доброкачественная гиперплазия простаты не наблюдается у людей с генетическими изменениями в деятельности фермента 5а-редуктазы. У этих людей имеет место низкий уровень интрапростатического (или отсутствует совсем) дигидротестостерона, но уровни тестостерона в крови в пределах нормального диапазона [13, 69, 149]. У лиц, кастрированных до пубертата, простата остается недоразвитой и у них не развивается ДГПЖ. Эти данные подтверждают обязательную роль ДГТ в развитии ДГПЖ [16].
Андрогенорегуляция функционирования простаты осуществляется 5а-дигидротестостероном (ДГТ). Это активный метаболит тестостерона синтезируется под действием фермента 5а-редуктазы 2 типа, который и представлен в основном в предстательной железе. ДГТ обладает большим сродством к андрогенорецепторам (АР) в простате [16, 69, 149]. Андрогенорецептор это интрацелюллярный рецептор, который находится внутри клетки в неактивном состоянии, и после активации функционирует как фактор транскрипции, меняющий свою конформацию после образования комплекса АР-ДГТ. Считается, что ДГТ превосходит по степени афинности тестостерон в 5-10 раз [16]. Monti S. et al. (1998) показали, что самые высокие уровни андрогенов и андрогенорецепторов находятся в периуретральнои зоне, откуда развивается гиперплазия [150]. Pike и Ursin (1994) выяснили, что в ткани ДГПЖ уровень ДГТ выше, однако, является ли повышенный уровень ДГТ в этой ткани причиной гиперплазии простаты или следствием увеличения массы железы - неясно [120].
Behre et al., 1994 представили данные, согласно которым ДГТ стимулирует нормальный рост и развитие простаты, не приводя к её гипертрофии [16]. Однако отсутствие ДГТ до пубертата не вызывает отрицательных эффектов на мужской организм в процессе полового развития.
Было также установлено, что в целом внутрипростатический уровень активного 5а-дигидротестостерона с возрастом снижается. А статистически достоверных изменений уровня тестостерона у мужчин с ДГПЖ не найдено [16, 120]. С другой стороны повышение концентрации и ферментной активности 5а-редуктазы в клетках простаты при её гиперплазии приводит к ускорению внутриклеточного превращения тестостерона в ДГТ, что, в свою очередь, определяет увеличение темпов образования АР-ДГТ [48, 57].
Krieg М. et al. (1993) доказали, что высокие содержания дигидротестостерона находятся в эпителии, а эстрогены в строме простаты. С возрастом происходит увеличение уровней содержания стромального эстрадиола и эстрона, как в нормальных участках простаты, так и в узлах ДГПЖ [120].
Также установлено, что в активации 5а-редуктазы важное значение принадлежит изменению уровня НАДФ в клетках простаты и эстрогенам, содержание которых в мужском организме в процессе старения возрастает. В результате этого в организме изменяется соотношение андрогены/эстрогены (Gann et al. 1995; Suzuki et al, 1995, Дедов И.И. с соавт 2006, Кудрявцев Ю.В. и соавт 1999, Пытель Ю.А. и соавт 1999).
ДТП с большой массой железы. Клиническое течение. Факторы риска прогрессирования и развития осложнений
ДГГТЖ больших размеров вызывает особый интерес урологов т.к. до сих пор нет четко выработанных алгоритмов лечения таких больных. Еще до внедрения ТУР простаты больные независимо от массы органа подвергались хирургическому лечению методом открытой чреспузырной простатэктомии. Термин большой массы простаты появился сравнительно недавно, с момента внедрения ТУР простаты. Правильнее говорить, что после определения верхних пределов массы органа, при которых риск развития осложнений минимальный. Сергиенко Н.Ф. к большой массе относит массу простаты более 50 см [51, 52], Аляев Ю.Г. 75 см3 [4], Мартов А.Г. - 60-80 см3 [34]. В руководстве Campbell Walsh "Urology" - 75 см масса простаты, при которой должна выполняться открытая простатэктомия [79].
Согласно данным статистики, в России большая половина пациентов, страдающих ДГПЖ, обращаются к урологу достаточно поздно, когда предстательная железа существенно увеличена в размерах [46]. В последние годы ввиду повсеместного и длительного применения (Храдреноблокаторов удельный вес пациентов с размерами ДГП более 80 см стал выше [33]. Факт, что средний объем простаты у больного ДГПЖ в России превосходит таковой в других странах мира, делает проблему большой массы особенно актуальной [44,46].
Отечественные и зарубежные авторы (Аляев Ю.Г. 2005 [4], Madersbacher S. 2007 [136], McConnell J.D. 1998 [144]) анализируя данные больных ДГПЖ, отмечают, что при массе простаты более 30 см имеется повышенный риск развития осложнений — острой задержки мочеиспускания и более высока вероятность необходимости в операции. При увеличении массы простаты отмечается преобладание симптомов опорожнения над симптомами накопления. Становится очевидным, что общие принципы терапии этого заболевания при большой массе гиперплазированной предстательной железы не всегда целесообразны. К тому же, несмотря на проводимые исследования по изучению этиологии и патогенеза этого страдания, эффективной специфической профилактики его в настоящее время не разработано. Множество фармацевтических компаний ведет поиск новых лекарственных препаратов с минимальными побочными эффектами. Отечественными и иностранными учеными ведется разработка и внедрение новых методов и способов лечения, но единственным радикальным, по-прежнему, остается хирургический.
Проведенные эпидемиологические исследования за рубежом свидетельствуют о том, что частота этого заболевания постоянно прогрессирует. Это связано как с увеличением продолжительности жизни мужчин, так и с улучшением медицинской осведомленности населения [174]. Проявления прогрессии ДГПЖ заключаются в следующем: Ухудшение суммарного балла симптомов нижних мочевых путей и качества жизни, ухудшение пиковой скорости мочеиспускания, увеличение простаты в объеме, повышение вероятности острой задержки мочи и оперативного лечения [87].
Emberton et al. (2003) анализируя данные нескольких крупных исследований, идентифицировали факторы риска для прогрессии ДГПЖ [96]. Число больных с умеренными и выраженными симптомами нарушенного мочеиспускания удваивается в течение каждого десятилетия [174]. По данным Олмстедского исследования, выяснено, что в среднем увеличение симптоматики происходит на 0,18 балла, пиковая скорость мочеиспускания на 2%, и прирост объема простаты на 2,2% с начальной массой более 30 см в год. Риск острой задержки мочи увеличивается с возрастом, зависит от величины баллов IPSS, пиковой скорости мочеиспускания (4х кратное увеличение вероятности при Qmax менее чем 12 мл/с), размера простаты (Зх кратное увеличение при объеме простаты более чем 30 см ) [4, 87, 96, 109].
Результаты Балтиморского исследования показывают, что низкий показатель пиковой скорости мочеиспускания, хроническая задержка мочи, увеличенная простата свидетельствуют о высокой вероятности подвергнуться оперативному лечению [96].
По данным одного из самых продолжительных и крупных рандомизированных исследований - PLESS , в плацебо группе острая задержка мочи развивалась у 7%. За 4 года объем простаты возрос на 14%. А прооперировано было 10% [87, 96, 144, 170].
Проведенное исследование в Москве и Московской области позволяет считать, что частота ОЗМ у пациентов 50-59 лет составляет 0,34 случая в год, а у мужчин старше 80 лет — 13,28 (увеличение в 39 раз) [42].
Наличие осложнений: гематурия, острая задержка мочеиспускания и воспалительные явления на фоне нарушения уродинамики нижних и верхних мочевых путей встречаются значительно чаще у больных с большой массой простаты [58]. Это зачастую побуждает пациентов обращаться к врачу. Качество жизни больных ДГПЖ было сравнено с другими хроническими заболеваниями. В некоторых аспектах оно оказалось хуже, чем при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [58, 167].
Прогрессия заболевания происходит интенсивнее у мужчин после 50 лет. У мужчин с увеличивающейся простатой пропорционально нарастает средний 6ajmIPSS[77]. Таким образом, анализ современной литературы показывает, что большинство авторов полагают, что к большой массе ДГПЖ следует относить больных, у которых она превышает 70 см . Во многих публикациях отмечается, что у пациентов с большой массой ДГПЖ имеется повышенный риск прогрессии заболевания, развития осложнений и потребность в оперативном лечении, хотя только в некоторых из них приводятся результаты собственных исследований.
Особенности трансуретральной резекции простаты после длительной комбинированной терапии финастеридом и доксазозином больных ДГПЖ больших размеров
Традиционно выбор метода лечения ДГПЖ больших размеров оставался за открытой операцией. Такой подход позволяет эффективно избавлять больных от негативных симптомов, обусловленных гиперплазией простаты, но как любая инвазивная методика имеет, высокий риск развития осложнений, связанных с возрастом пациентов, наличием сопутствующих патологий, травматичностью методики, значительной кровопотерей.
Термин большой массы гиперплазированной простаты появился сравнительно недавно, когда возникла потребность в дооперационном определении объема предстательной железы, т.е. со времени внедрения трансуретральной резекции простаты и высокой частоты развития грозных осложнений — кровотечения и ТУР-синдрома из-за увеличения продолжительности операции при большой массе простаты.
Многими авторами принято за аксиому, что длительность трансуретральной резекции простаты не должна превышать 60 минут [19, 34, 36, 52]. При стандартной скорости резекции 1 г/мин максимально допустимая масса ДГПЖ получается 60 см . Вполне очевидно, что это определение условно (разными авторами оно оценивается от 50-60 до 60-80 см ) [4, 34, 52, 79]. И как показал анализ литературы, современные авторы сходятся на том, что массу ДГПЖ более 70 см следует считать большой.
Постоянные поиски альтернативы открытой операции у больных ДГПЖ больших размеров привели к появлению сообщений в литературе о возможности расширения показаний для ТУР. Одними авторами для снижения вероятности возможных осложнений, связанных с увеличением продолжительности пособия, приводятся доводы относительно усовершенствования технических возможностей оборудования (биполярная коагуляция, использование физиологического раствора для ирригации, системы супрапубического дренирования), а также совершенствование хирургической техники, позволяющей более качественно и быстро выполнять операцию [17, 32]. Другими авторами приводятся доводы относительно возможного применения предварительной терапии, направленной на снижение плотности сосудов в ДГПЖ [5, 6, 18, 33, 62, 176], а также активацию процессов апоптоза, приводящую к уменьшению предоперационной массы простаты [5,6].
В качестве препаратов для снижения объёма кровопотери разными авторами использовались ингибиторы 5а-редуктазы непродолжительными курсами, а для уменьшения массы простаты применялись аналоги ГнРГ (диферелин) на протяжении 3-6 месяцев [5, 6]. Однако в литературе нет полноценных данных, в которых освещались бы возможности использования длительной комбинированной терапии финастеридом и оц-адреноблокатором, как способа медикаментозного уменьшения массы гиперплазированной простаты для подготовки к ТУР.
Трансуретральная резекция простаты у больных ДГПЖ с большой массой, по-прежнему сопряжена с серьезными осложнениями — инфекционного характера, массивным кровотечением, требующим проведения гемотрансфузии и синдромом дилюционной гипонатрийемии. Хирург, выполняющий ТУР, ограничен во времени, а в условиях большой массы простаты уложиться, в заданный интервал времени не всегда возможно.
Ингибиторы 5а-редуктазы вызывают редукцию эпителиальной ткани, вместе с тем достигается уменьшение плотности сосудов, а под влиянием этих препаратов происходит также трансформация пролиферативных процессов в процессы запрограммированной клеточной гибели (апоптоз), в результате этого при длительной терапии уменьшается масса простаты [4, 8, 116, 132, 134, 136, 138, 144, 145, 159].
Такие подходы в целом направлены на повышение безопасности метода ТУР простаты. Угнетение андрогенных влияний тестостерона в простате приводит к снижению количества интраоперационной кровопотери и улучшению течения послеоперационного периода. При меньшей величине кровоточащих сосудов требуется меньше времени для выполнения оперативного пособия из-за отсутствия дополнительных мер для осуществления гемостаза. Это позволяет после предварительной терапии финастеридом и доксазозином даже при большой массе простаты более успешно выполнить ТУР у больных ДГПЖ больших размеров, что подтверждено данными А.Г. Мартова (2008).
Нами были проанализированы особенности операции, течение послеоперационного периода у 20 больных с большой массой простаты, которым предварительно была проведена продолжительная (7,26 месяцев; медиана - 7,0; 25—6 месяцев; 75-8 месяцев) комбинированная терапия финастеридом и доксазозином. Оценивались количество, характер осложнений и отдалённые результаты лечения.
Опубликованные ранее данные о краткосрочных курсах использования ингибиторов 5а-редуктазы у больных ДГПЖ для подготовки к планируемой ТУР простаты, показывают хорошие результаты, как самой операции, так и послеоперационного периода. У таких больных исследователи оценивали степень изменений в кровоснабжении простаты (показатели кровотока допплеровскими методами), стромально-эпителиальное соотношение (гистологическими методами), а также объем кровопотери [4, 18, 33, 62, 176]. Авторами берутся в расчет эффекты, вызванные уменьшением плотности сосудов, через влияние на андрогензависимые факторы, посредством снижения образования дигидротестостерона в простате. Это реализуются супрессией ангиогенеза через влияние на сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) [92, 107, 164, 166, 182].
Сравнительная оценка результатов трансуретральной резекции простаты после длительной комбинированной терапии финастеридом и доксазозином и чреспузырной простатэктомии в лечении больных ДГПЖ больших размеров
В предыдущих разделах работы были представлены материалы об эффективности и безопасности лечения больных ДГПЖ при большой массе гиперплазированной предстательной железы с помощью длительной комбинированной терапии финастеридом и доксазозином, результаты трансуретральной резекции после предварительной терапии ингибитором 5а редуктазы и аі-адреноблокатором в сравнении с трансуретральной резекцией без медикаментозной подготовки больных. Однако эталоном в лечении больных этой категории считается чреспузырная простатэктомия [71, 79, 87]. Поэтому с целью разработки оптимальных подходов к лечению больных ДГПЖ больших размеров мы сочли целесообразным провести сравнительную оценку эффективности и безопасности трансуретральной резекции после предварительной комбинированной терапии финастеридом и доксазозином (2 группа - 20 больных) и чреспузырной простатэктомии (4 группа — 62 больных).
На стадии выбора лечения больные обеих групп по массе простаты (р=0,0642) были статистически равнозначными. До и после лечения больные обследованы по программе, изложенной в главе материалы и методы исследования. Далее приводим ближайшие и отдаленные результаты обеих операций.
Ближайший послеоперационный период большинства больных анализируемых групп протекал благоприятно. Различия этого периода имели место в характере и частоте осложнений, которые представлены в таблице 10.
Анализ таблицы показывает, что у 4 из 20 больных после ТУР в связи с незначительным снижением артериального давления возникли показания для инфузии осмотически активных препаратов (стабизол, полиглюкин, рефортан). Других осложнений не было ни у одного больного этой группы.
Напротив, у 20 (32,25%) из 62 пациентов после чреспузырной простатэктомии в связи со значительным снижением АД и кровопотерей потребовалась инфузия свежезамороженной плазмы в сочетании с осмотически активными препаратами, у 5 (8,06%) в связи с кровопотерей - трансфузия эритромассы; у 4 (6,45%) имели место инфекционно-воспалительные осложнения. У 4 (6,45%) из 62 отмечены тромбо-геморрагические осложнения в виде ДВСК 1 ст. — 1 пациент, ТЭЛА мелких ветвей - 1, послеоперационное кровотечение из ложа гиперплазии простаты - 2. Кроме того, у 10 (16,12%) из 62 больных после чреспузырной простатэктомии в связи с образованием «клапанов» в краях ложа простаты и неадекватным восстановлением оттока мочи выполнена трансуретральная резекция с успешным завершением лечения.
Следовательно, ближайший послеоперационный период после ТУР гиперплазированной простаты в качестве второго компонента лечения после комбинированной терапии финастеридом и доксазозином протекал достоверно более благоприятно, по сравнению с чреспузырной простатэктомией.
Далее в таблице 11 приводятся сравнительные данные отдаленных результатов лечения больных после ТУР в качестве второго компонента лечения больных ДГПЖ больших размеров финастеридом и доксазозином и больных после чреспузырной простатэктомии.
Анализ таблицы демонстрирует отдаленные результаты лечения больных и показывает одинаковую эффективность обоих методов лечения в устранении инфравезикальной обструкции у наблюдаемых больных. Достигнуты хорошие отдаленные, статически равнозначные между собой по шкале IPSS, качеству жизни, количеству остаточной мочи, объему предстательной железы, пиковой скорости мочеиспускания, включая Qcorrected результаты. Что продемонстрировано на клинических примерах (рис 31, 32, 33, 34). Однако во 2 группе уровень ПСА был достоверно ниже по сравнению с 4 группой больных, вероятно также из-за применяемых в группе ТУР простаты ингибиторов 5 а-редуктазы в качестве предварительной медикаментозной подготовки. Наряду с этим у больных 2 группы был достоверно выше показатель qcorrected, из чєго можно заключить, что у больных после трансуретральной резекции простаты в качестве второго компонента лечения после длительной терапии финастеридом и доксазозином показатели сократимости мочевого пузыря достоверно выше, чем у больных после чреспузырной простатэктомии.
