Введение к работе
Актуальность проблемы
Больные с мочекаменной болезнью по данным разных авторов составляют более 1/3 всех урологических больных. В структуре заболеваемости МКБ в последнее время отмечается увеличение частоты уратного уролитиаза. По данным некоторых исследователей, она составляет 20 - 30% от всех случаев МКБ [Борисов В.В., Дзеранов Н.К., 2011]. Среди причин уратного уролитиаза выделяют нарушения метаболизма в почках и в организме в целом, нарушения микроциркуляции паренхимы почек, повышенное выделение литогенных веществ, стойкие изменения кислотности мочи. К факторам риска мочекаменной болезни относят также метаболический синдром, в том числе такое заболевание, как подагра [Daudon M., 2006]. Заболеваемость подагрой неуклонно растет. В России она составляет около 0,2% населения, тогда как в США и Европе - около 2% [Барскова В.Г., 2008]. За последние 20 лет в вышеуказанных странах наблюдается многократный рост заболеваемости подагрой [Stamatelou K.K., 2003]. Распространенность подагры среди мужчин примерно в 5 раз выше таковой среди женщин, однако с возрастом заболеваемость женщин растет быстрее и к 75 годам соотношение заболевших женщин к мужчинам составляет примерно 1/2. Поражение суставов является типичным для этого заболевания. Однако, многие авторы полагают, что именно почки при подагре являются основным органом-мишенью, а наличие у пациентов с нарушением пуринового обмена уратной нефропатии значительно ухудшает прогноз заболевания. Частота поражения почек у больных подагрой колеблется от 30 до 80% случаев заболевания [Николаев А.Ю., 2006]. Понятие «подагрическая нефропатия» включает различные формы поражения почек, вызванные нарушениями пуринового обмена и другими метаболическими и сосудистыми изменениями, свойственными подагре. Для подагрической нефропатии характерно при наличии гиперурикемии отложение солей мочевой кислоты в просвете канальцев нефрона, ЧЛС и в интерстициальной ткани почек, с развитием типичной воспалительной реакции. Кристаллы мочевой кислоты могут образоваться в ЧЛС почек также при гиперурикозурии. Следует отметить, что при формировании кристаллов в области почечных сосочков возможно развитие некротического папиллита [Колпаков И.С., 2006]. Исходом воспаления является склероз интерстициальной ткани, приводящий к развитию и прогрессированию ХПН. Отмечено, что риск развития ХПН у больных при стойкой гиперурикемии более 500мкмоль/л возрастает в 3 - 10 раз [Николаев А.Ю., Милованов Ю.С., 2006]. Выделяют 3 основные формы подагрической нефропатии: хронический интерстициальный нефрит, уролитиазная форма и острая обструктивная уратная нефропатия. Наиболее часто встречающиеся интерстициальный подагрический нефрит и уролитиаз нередко осложняются пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью. По данным некоторых авторов, уролитиаз у больных подагрой встречается в сотни раз чаще, чем в популяции и нередко предшествует поражению суставов [Chen S.Y., 2003]. Подагрической нефропатии часто сопутствуют заболевания, входящие в состав метаболического синдрома: ожирение, атеросклероз сосудов, ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2т., что несомненно отягощает течение основного заболевания [Мухин Н.А., Фомин В.В., 2009].
Учитывая особенности патогенеза уратного уролитиаза, золотым стандартом в лечении данной патологии является литолитическая терапия [Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., 2006; Rose B.D., 2003]. Литолитическая терапия включает в себя не только назначение препаратов, оказывающих растворяющее действие на мочекислые камни (цитраты), но также препараты, понижающие уровень мочевой кислоты крови, оказывающие урикодепрессорное действие [Каприн А.Д., Иваненко К.В., 2003]. С этой целью обычно назначают аллопуринол и его аналоги. Однако, применение вышеуказанных препаратов не всегда позволяет достичь желаемого терапевтического эффекта. Кроме того, некоторые из них (аллопуринол) могут оказывать серьезные побочные эффекты, наиболее частыми из которых являются гепато- и нефротоксичность, аллергические реакции [Братчиков О.И., Крюкова А.Я., 2011]. Необходимость принимать эти препараты в течение всей жизни практически не оставляет больным шансов избежать побочного действия.
Одним из важнейших компонентов метафилактики мочекислого нефролитиаза является фитотерапия [Борисов В.В., 2011].
В литературе нами не было найдено препаратов, которые оказывали бы эффективное разнонаправленное воздействие на все звенья патогенеза заболевания у больных мочекаменной болезнью на фоне подагры, осложненной нефропатией, в связи с чем остается актуальным поиск новых методов лечения данной категории пациентов. Все вышеуказанное определило цель настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшение результатов лечения больных мочекаменной болезнью на фоне подагры, осложненной нефропатией.
-
Определить частоту возникновения мочекаменной болезни и нефропатии у больных подагрой в зависимости от длительности заболевания.
-
Выявить особенности клинического течения мочекаменной болезни у больных подагрой, осложненной нефропатией.
-
Дать оценку пуринового обмена, функционального состояния почек и состояния почечного кровотока у больных мочекаменной болезнью на фоне подагры, осложненной нефропатией.
-
Оценить клиническую эффективность препарата Трометамол Н в комплексной терапии мочекаменной болезни и подагрической нефропатии.
-
Разработать комплекс лечебных и профилактических мероприятий, направленных на улучшение функционального состояния почек путем воздействия на основные звенья патогенеза заболевания для достижения более длительной ремиссии.
В работе впервые дана оценка особенностей клинического течения мочекаменной болезни у больных подагрой, осложненной нефропатией, при проведении сравнительного исследования функционального состояния почек у больных подагрой, осложненной нефропатией и уролитиазом в зависимости от длительности заболевания. Проведена оценка допплерометрических показателей артерий почечной паренхимы (систолической и диастолической скоростей артериального кровотока, индексов резистивности и пульсаторности) у больных с подагрической нефропатией и уролитиазом в зависимости от длительности заболевания. Оценена взаимосвязь уровней мочевой кислоты и давности заболевания у данной категории больных. Впервые показана динамика уровней мочевой кислоты, показателей функционального состояния почек (мочевины, креатинина крови, СКФ), микроциркуляции почечной паренхимы у больных уролитиазом на фоне подагры, осложненной нефропатией с различной давностью заболевания на фоне комплексной терапии с применением препарата Трометамол Н и в процессе метафилактики с использованием фитотерапии и доказана их высокая клиническая эффективность.
Впервые определена клиническая эффективность квантовой терапии в комплексе лечебных и метафилактических мероприятий у больных подагрой, осложненной нефропатией и мочекаменной болезнью.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Описанный в настоящей работе анализ функционального состояния почек, состояния пуринового обмена, почечного кровотока у больных мочекаменной болезнью на фоне подагры, оценка особенностей течения мочекаменной болезни, частоты ее возникновения в зависимости от длительности заболевания позволяет улучшить диагностику подагрической нефропатии, определить прогностически значимые критерии эффективности лечения больных уролитиазом на фоне подагры. Полученные данные о высокой эффективности применения препарата Трометамол Н в комплексной терапии больных уролитиазом на фоне подагры, осложненной нефропатией способствуют улучшению результатов лечения этой категории больных. Оценка воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на область почек (в комплексной терапии уролитиаза на фоне подагрической нефропатии с применением препарата Трометамол Н), на суставы, тофусы позволяет рекомендовать данный вид лечения больным уролитиазом на фоне подагры, осложненной нефропатией, а также больным с обострением подагрического артрита. Сравнительная оценка эффективности метафилактических мероприятий с применением фитотерапии, способствующих нормализации показателей пуринового обмена и функционального состояния почек, дает возможность рекомендовать снижение дозы традиционных противоподагрических препаратов, а также позволяет рекомендовать фитопрепараты Урисан, Пролит и Пролит Септо с целью метафилактики у больных мочекаменной болезнью на фоне подагры, осложненной нефропатией. Внедрение в практику
Разработанные в диссертации основные положения исследования внедрены в работу урологического отделения ГКБ №29. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета РУДН. Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, отражающих основные положения диссертации, в том числе 4 работы в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.
-
-
Результаты проведенного исследования выявили поражение почек (нефропатию) у 92 (69%) пациентов с подагрой. У 78 (58%) больных подагрой, осложненной нефропатией выявлены уратные конкременты верхних мочевых путей. У 56 (72%) больных уролитиазом на фоне подагры выявлен хронический пиелонефрит. У 114 (85%) больных подагрой, осложненной нефропатией и уролитиазом диагностированы сопутствующие терапевтические заболевания, входящие в состав метаболического синдрома.
-
Допплерографическая оценка почечного кровотока у больных подагрой, осложненной мочекаменной болезнью выявила нарушения кровотока в 78% наблюдений, которые находятся в прямой зависимости от длительности заболевания, степени нарушения пуринового обмена, что ведет к угнетению функции почек, вплоть до развития ХПН.
-
Применение препарата Трометамол Н на фоне магнито-лазерной терапии является высоко эффективным методом лечения уролитиаза у больных подагрой, осложненной нефропатией, проявляется нормализацией показателей пуринового обмена и улучшением функционального состояния почек, а также улучшением состояния опорно-двигательного аппарата. На фоне лечения полный литолиз достигнут у 38 (48,7%) пациентов. Частичный литолиз с отхождением мелких фрагментов конкрементов достигнут у 28 (35,9%) пациентов. У 10 (12,8%) пациентов после терапии конкременты ВМП уменьшились в размерах. Только у 2 (2,6%) пациентов размеры конкрементов после лечения не изменились, что потребовало проведения метафилактических мероприятий.
-
Проведение метафилактических мероприятий, включающих фитотерапию, наружную МЛТ на фоне базисной терапии противоподагрическими препаратами, предотвращает обострение основного заболевания, приводит к стабильной нормализации пуринового обмена, функционального состояния почек и почечного кровотока. В результате лечения частота рецидивов камнеобразования составила 5,9% наблюдений в течение 12 месяцев.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Международной Студенческой Научно-практической Конференции с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (Москва, 2010), на XI международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» «Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» (Москва, 2010), на III Международной Студенческой Научно-практической Конференции с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (Москва, 2011), на X Юбилейной Всероссийской Научно-практической Конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), на Международной Научно-практической конференции «Научные исследования и их практическое применение. Современное состояние и пути развития» (Одесса, 2011), апробированы на совместном заседании кафедры урологии и оперативной нефрологии РУДН и сотрудников урологического отделения ГКБ№29.
Структура и объем диссертации
Похожие диссертации на ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ ПОДАГРОЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ НЕФРОПАТИЕЙ.
-
