Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Нефроптоз: современные аспекты диагностики и лечения (обзор литературы) 11
1.1. Эпидемиология заболевания 11
1.2. Анатомические данные о фиксирующем аппарате почки 11
1.3. Основные аспекты этиопатогенеза нефроптоза на современном этапе 13
1.4. Современная концепция диагностики нефроптоза
1.4.1. Клинические проявления нефроптоза 15
1.4.2. Дополнительные методы диагностики 16
1.5 Лечение патологически подвижной почки 21
1.5.1. Консервативная терапия 21
1.5.2. Оперативное лечение нефроптоза 22
1.5.3. Нефропексии с использованием аллопластических материалов 27
1.5.4. Малоинвазивные технологии в лечении нефроптоза 33
1.5.5 Оперативный доступ в видеоэндохирургии. Общие принципы
введения манипуляционных троакаров 39
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Экспериментальное исследование 42
2.1.1. Изучение реакции системы гистиона на нефропексию полипропиленовой сетки в эксперименте 42
2.1.2. Сравнительная оценка надежности фиксации полипропиленовой сетки к почке, поясничным мышцам и надкостнице ребра разными способами 46
2.2. Клиническая характеристика больных 49
2.3. Методы обследования больных в пред- и послеоперационном периодах 2.4. Ведение раннего послеоперационного периода 76
2.5. Статистическая обработка материала 77
2.6. Программное и техническое обеспечение работы 77
ГЛАВА 3. Результаты экспериментального исследования 78
3.1. Изучение реакции системы гистиона на нефропексию полипропиленовой сетки 78
3.2. Сравнительная оценка надежности фиксации полипропиленовой сетки к почке, поясничным мышцам и надкостнице ребра разными способами 86
ГЛАВА 4. Способ предоперационного расчета мест оптимальной установки манипуляционньіх троакаров при лапароскопической нефропексий 90
Глава 5. Особенности техники нефропексий с использованием полипропиленового имплантата лапароскопическим доступом 97
Глава 6. Результаты лечения нефроптоза 106
6.1. Течение раннего послеоперационного периода после нефропексий полипропиленовым имплантатом лапароскопическим доступом разными способами 106
6.2. Результаты лечения неоперированных и оперированных пациентов с симптоматическим нефроптозом в отдаленном периоде 109
ГЛАВА 7. Основные принципы диагностики и лечения нефроптоза 121
Глава 8. Заключение г. 141
Выводы 157
Практические рекомендации 160
Список литературы
- Современная концепция диагностики нефроптоза
- Изучение реакции системы гистиона на нефропексию полипропиленовой сетки в эксперименте
- Сравнительная оценка надежности фиксации полипропиленовой сетки к почке, поясничным мышцам и надкостнице ребра разными способами
- Результаты лечения неоперированных и оперированных пациентов с симптоматическим нефроптозом в отдаленном периоде
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Нефроптоз довольно часто встречаемое заболевание (от 0,07 до 10,6%), возникающее у людей в расцвете жизненных сил (20-40 лет) (Баран Е.Е., 1990; Лопаткин Н.А., 1998; Лопаткин Н.А. и соавт., 1985). По данным Н.А. Лопаткнна (1998 г.) нефроптоз обнаруживается у 1,5% женщин и 0,1% мужчин. В связи с широким внедрением и распространением в клинической практике ультразвукового метода исследования, значительно возросла выявляемость нефроптоза в популяции до 12,3% (Краснова Т.В. и соавт., 1999).
Консервативное лечение нефроптоза эффективно только у 13,6% пациентов (Лопаткин Н.А., 1998). Основным методом лечения нефроптоза и его осложнений является оперативное вмешательство (Онопко В.Ф., 1992).
В настоящее время известны более 300 методов оперативного лечения нефроптоза (Жукова М.Н., Ключкарев Б.В., 1965; Чухриенко Д.П., Люлько А.В., 1969; Байдин В.И., 1970; Shimizu К., 1959). Большая часть из них не применяются в настоящее время из-за несоответствия современным принципам лечения патологически подвижной почки. Характерной особенностью современных методик лечения нефроптоза является принцип малоиивазивных, малотравматичных способов нефропексий, обеспечивающих раннее восстановление трудоспособности (Мирошниченко В.И., 2002 г.). Нефропексия должна отвечать следующим требованиям: физиологичность, минимальная травматичпость, гарантия от возникновения рецидива и предупреждение развития фибропластических процессов вокруг почки (Имамвердиев СБ. и соавт., 2002).
Использование синтетических имплантатов в лечении нефроптоза знало взлеты и падения. В 50-60 гг. прошлого столетия, в связи с появлением различных синтетических полимерных материалов (нейлон, капрон, полиэтилен, тефлон, перлон, дакрон, лавсан, сейлон и др.), возрос интерес к аллопластическим методам нефропексий. Этот период использования синтетических имплантатов при нефропексий не увенчался успехом, так как используемые тогда синтетические материалы вызывали выраженный воспалительный процесс и образование плотных рубцов вокруг почки, что ухудшало ее функцию, создавалась возможность для появления тяжелой симптоматической артериальной пшертензии, образования
свищей. На пороге 20 и 21 века в связи с широким использованием в хирургии современных безопасных имплаптатов, в урологии вновь стали широко использоваться синтетические материалы. Наибольшее распространение при нефропексии получил полипропиленовый материал.
Безопасность применения полипропиленовых имплаптатов в хирургии доказана во многих клинико-экспериментальных исследованиях (Usher F.C., 1958). Однако в доступной нам литературе мы не встретили экспериментальных работ по изучению взаимодействия полипропиленовой сетки с почкой и окружающими ее тканями.
По мере развития и внедрения технологий лапароскопической хирургии, а
таюке совершенствования сетчатых имплаптатов в 90-х годах был предпринят ряд
успешных попыток совместить лапароскопический доступ и нефропексию с
использованием проленовых имплаптатов. Существует множество способов
эндовидеохирургической фиксации патологически подвижной почки
полипропиленовым имплантатом, которые отличаются друг от друга местом фиксации имплантата, способом фиксации. При этом, все авторы сообщают о хороших результатах лечения. Необходимо изучить: что происходит с почкой и паранефрием при фиксации ее полипропиленовым имплантатом, каким способом фиксировать сетку - скрепками или нерассасывающимся шовным материалом, разработать технику лапароскопической нефропексии, позволяющей помимо фиксации патологически подвижной почки в физиологическом положении устранить ее ротацию, улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с нефроптозом.
Таким образом, речь идет о безопасности применения полипропиленового имплантата и оптимальном способе его фиксации к почке и окружающим тканям при нефропексии, о выборе способа лапароскопической нефропексии с применением полипропиленового имплантата и оптимизации лапароскопического доступа при нефропексии. Решению этих проблем посвящена данная работа.
Цель исследования
Улучшение непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения пациентов с нефроптозом путем разработки и внедрения способа лапароскопической нефропексии с применением современных синтетических имплантатов,
рационального отбора пациентов для нефропексии и оптимизации доступа эндовидеохирургической нефропексии.
Задачи исследования
1. Исследовать в эксперименте на животных реакцию почечной ткани и паранефрия на фиксацию полипропиленовой сетки к почке.
1. Исследовать в эксперименте на трупах отрывную нагрузку полипропиленовой сетки от различных тканей (почка, поясничные мышцы и надкостница ребра) при разных способах её фиксации.
Разработать и внедрить в клиническую практику способ лапароскопической нефропексии с применением полипропиленовой сетки.
Разработать оптимальный способ расстановки портов при лапароскопической нефропексии.
Провести сравнительную оценку течения раннего и позднего послеоперационного периода у пациентов с симптоматическим иефроптозом, оперированных лапароскопическим доступом с использованием различных способов нефропексии с применением полипропиленовой сетки.
Провести анализ течения болезни у пациентов с симптоматическим иефроптозом, отказавшихся от хирургического лечения нефроптоза и которым выполнена нефропексия полипропиленовым имплаитатом лапароскопическим доступом.
7. Разработать основные принципы ведения пациентов с иефроптозом.
Научная новизна проведенного исследования
Впервые в эксперименте изучена реакция почечной ткани и паранефралыюй клетчатки на фиксацию полипропиленовой сетки к почке, и доказана безопасность применения полипропиленовых сетчатых имплантатов при нефропексии.
Дана сравнительная оценка надежности фиксации полипропиленовой сетки к почке, мышцам и надкостнице ребра разными способами.
Разработан и внедрен новый способ лапароскопической нефропексии (патент на изобретение № 2342095 от 14.09.2006).
Разработан и внедрен способ расчета мест оптимальной установки портов при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства, в том числе при нефропексии (патент на изобретение № 2338481 от 22.12.2006).
Изучены непосредственные и отдаленные результаты применения нового способа лапароскопической нефропексии.
Проведена сравнительная оценка различных методик нефропексии лапароскопическим доступом.
Разработаны основные принципы ведения пациентов с нефроптозом.
Основные положения, выносимые на защиту
Полипропиленовый сетчатый имплантат хорошо и быстро интегрируется с окружающими тканями на ранних сроках после имплантации, являясь биологически инертным синтетическим материалом. Гистологическая картина почечной ткани в месте прикрепления полипропиленовой сетки проленовыми швами или титановыми скобками существенно не отличается.
Фиксация имплантата к паренхиме почки и поясничным мышцам, производимая ручным швом с использованием проленовой нити или механическим швом с применением титановых скрепок, является одинаково надежной и обеспечивающей достаточную степень для удержания органа в физиологическом положении. Фиксация при помощи герниостеплера титанванадиевыми скобками полипропиленового имплантата стандартизирует оперативный прием и достоверно ускоряет операцию.
Разработанный способ лапароскопической нефропексии безопасен, позволяет эффективно устранить патологическую подвижность почки и устранить её ротацию. Предлагаемый способ лапароскопической нефропексии дает хорошие ближайшие и отдаленные результаты.
Использование разработанного алгоритма оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства позволяет систематизировать пространственную ориентацию уролога для правильного введения основных эндохирургических материалов и инструментов, уменьшая длительность операции.
Эффективность хирургической коррекции патологической подвижности почки с использованием полипропиленового имплантата лапароскопическим доступом у пациентов с симптоматическим или осложненным нефроптозом во много раз превосходит консервативные методы лечения данной патологии.
Разработанная схема диагностики и лечения пациентов с нефроптозом
позволяет рационально провести отбор пациентов, нуждающихся в хирургической коррекции патологической подвижности почки, выбрать способ нефропексии, что позволяет улучшить результаты лечения этих пациентов.
Практическое значение
Предлагаемый способ лапароскопической нефропексии позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных нефроптозом.
Разработанный способ предоперационого расчета мест оптимальной расстановки троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшиниого пространства, в том числе при лапароскопической нефропексии, улучшая пространственную ориентацию хирурга, сокращает время операции.
В экспериментальном исследовании доказана безопасность применения полипропиленовых сетчатых имплантатов при нефропексии.
Разработанные принципы диагностики нефроптоза и отбора больных для оперативного лечения, снижают количество неудовлетворительных результатов хирургического вмешательства. Апробация работы.
Основные материалы и положения диссертации доложены н обсуждены на следующих конференциях: заседании Рязанского регионального общества хирургов, 8 апреля 2005 г., Рязань; 3-ей Международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии», 2-3 марта 2006 г., Санкт-Петербург; 10-ом Юбилейном Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии, 19-21 апреля 2006 г., Москва; Региональной (Южный федеральный округ) научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии», 26-27 мая 2006 г., Нальчик; 16 Международном конгрессе Европейской Ассоциации Эндоскопических Хирургов, 11-14 июня 2008 г., Стокгольм; 17 Международном конгрессе Европейской Ассоциации Эндоскопических Хирургов, 17-20 июня, Прага. Апробация диссертации проведена на межкафедралыюм совещании кафедр хирургических болезней с курсом урологии, патологической анатомии с курсом судебной медицины, хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии ФПДО, факультетской хирургии с курсами анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава от 16 июня 2009 г.
Апробация диссертации проведена на совместном заседании клиники урологии и кафедры урологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 7 мая 2010 года.
Реализация работы и внедрение результатов исследования в практику
Материалы диссертации опубликованы в 31 научных работах.
Получен патент на изобретение Российской Федерации № 2338481 «Способ определения мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства», заявка № 2006145600 от 22.12.2006. Получен патент на изобретение Российской Федерации № 2342095 «Способ лапароскопической нефропексии», заявка № 2006145600 от 22.12.2006.
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения урологии ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница»; в учебный процесс кафедры хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирурпш ФПДО ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 63 рисунками. Указатель литературы включает 223 источника, из них 135 отечественных и 88 иностранных.
Современная концепция диагностики нефроптоза
Среди причин развития нефроптоза необходимо отметить: 1) врожденную неполноценность связочного аппарата почки; 2) предшествующие инфекционные заболевания, снижающие активность мезенхимы и приводящие к тяжелым изменениям в соединительнотканных образованиях; 3) повреждение связочного аппарата почки в результате травмы с полным или частичным разрывом или отрывом связок (падение с высоты, сильный удар, сильное сотрясение туловища); 4) значительное и довольно резкое похудание с редуцированием паранефраль-нои клетчатки; 5) ослабление тонуса или дряблость передней брюшной стенки со снижением внутрибрюшного давления после быстрого исхудания, после многократных беременностей или затяжных родов [100, 106, 116, 191].
По мнению Н.А.Лопаткина, А.Ф.Даренкова, В.Г.Горюнова (1992) развитие опущения почек связано в основном с изменениями ее связочного аппарата из-за нарушения в соединительной ткани. Неймарк А.И. и соавт. (1997) расценивают нефроптоз как частное проявление мезенхи-мальной дисплазии, с нарушением образования полноценных структур эластики и коллагена [68, 101].
Врожденную патологию соединительной ткани со снижением ее прочности обозначают термином «дисплазия». Дисплазия. соединительной ткани многоуровневый процесс, связанный как с количественными, так и с качественными изменениями основных ее структур [35, 128, 183]. Многообразие и сложность морфологии и функции соединитель ной ткани предполагает возникновение огромного числа аномалий и заболеваний [59]. Синдром дисплазии соединительной ткани часто сочетается с патологией почек и в среднем у каждого третьего пациента наблюдаются симптомы поражений мочевыделительной системы: дизури-ческие явления, симптомы дизметаболической нефропатии [111]. При углубленном обследовании выявляются: поликистоз почек, нефроптоз, дивертикулез мочевого пузыря, аномалии развития почек [43].
По данным П.И. Гельфера (1969) опущению почки может способствовать внезапное, значительное напряжение мышц в окружности почки при одновременном расслаблении других мышц. Обычно это происходит тогда, когда чрезмерное физическое усилие совершается при неожиданных обстоятельствах, внезапно.
При смещении и/или ротации почки в связи с перегибом и натяжением артерии и вены могут развиваться нарушения почечного кровообращения. За счет перегиба почечной вены при нефроптозе развивается артериалное полнокровие. Развившееся полнокровие органа вызывает растяжение капсулы и увеличение почки в объеме, что клинически проявляется болевым синдромом. Существование длительной ишемии органа приводит к постепенному развитию нефросклеротических процессов и нефрогенной гипертензии. В ряде случаев исходом такой ситуации является нефросклероз, тяжелая гипертензия или обнаружение «маленькой» почки при сонографии, что и является первым поводом обращения к врачу [28, 39, 87, 102, 190, 192, 193, 221].
Нарушения уродинамики при нефроптозе вследствие перегиба или перекрута мочеточника приводит к повышению внутрипочечного давления, дилатации верхних мочевыводящих путей и артериальной гипертензии [71]. При перекруте мочеточника, вследствие повышения внут-рилоханочного давления, интенсифицируется лоханочно-почечный реф-люкс. Попадание инфицированной мочи в клетчатку почечного синуса приводит к ее инфильтрации и склерозированию [100]. 1.4. Современная концепция диагностики нефроптоза
Клинические симптомы патологически подвижной почки, как уже упоминалось выше, определяются степенью нарушения гемо- и уроди-намики, а они в свою очередь зависят от степени патологической подвижности почки и факторов механического сдавления или перегиба компонентов почечной ножки [71, 153, 154].
Наиболее частым симптомом нефроптоза является появление боли в области поясницы или живота, возникающие в ортостазе, при ходьбе и физической нагрузке, и исчезающие или уменьшающиеся в клиностазе [56, 96, 154, 158, 182]. Боль может быть различной интенсивности - от тупой постоянной, до приступообразной, по типу почечной колики.
Только тупая боль является симптомом, который может быть отнесен к специфическим признакам чрезмерно подвижной почки. Все остальные признаки, а именно - приступы болей по типу почечных колик, микро- и макрогематурия, альбуминурия, артериальная гипертензия — это симптомы осложнений нефроптоза [69, 158]. Осложнения нефроптоза обычно принято подразделять на «сосудистые», вызванные нарушением кровообращения в почке и обусловленные нарушением уроди-намики. К сосудистым осложнениям относят: артериальную гипертонию, гематурию, форникальное кровотечение, одностороннее варикоце-ле [34, 139, 153, 188, 191, 193, 197, 218, 223]. Уролитиаз, пиелонефрит, пиелонефритически сморщенная почка, гидронефроз — осложнения вследствие нарушения уродинамики при нефроптозе [16, 71, 149, 175].
По данным Красновой Т.В. (2000), натяжение и истончение почечной артерии обуславливает повышение скорости кровотока в почечной артерии с развитием так называемого «псевдостенотического эффекта», а клиническими проявлениями данных нарушений гемодинамики являются болевой синдром и повышение артериального давления. Натяжениє, истончение почечной вены обуславливает повышение венозной скорости кровотока в основном стволе и венах синуса, проявляясь клинически гематурией.
У ряда больных с нефроптозом отмечается психическая депрессия, явления неврастении.
В 2-5% случаев нефроптоз сочетается с выраженным спланхноптозом (Гленар-синдром) и тогда возникают различные диспепсические расстройства - потеря аппетита, изжога, тошнота, рвота, запоры, вздутие живота, тяжесть в желудке [69].
Изучение реакции системы гистиона на нефропексию полипропиленовой сетки в эксперименте
В последние 10-15 лет наиболее часто используют следующие способы хирургического лечения нефроптоза в зависимости от выбранного хирургического доступа: 1) люмботомический доступ (чаще с фиксацией патологически подвижной почки с помощью мышечного лоскута в различных модификациях); 2) малоинвазивные способы нефропексий (перкутанные, лапароскопические, ретроперитонеоскопические, мини -доступы).
Недостатком люмботомического доступа является его травматичность - при этом широко пересекаются мышцы, нарушается иннервация, крово - и лимфообращение мышц боковой области живота. Поэтому при открытой люмботомии срок реабилитации больного длительный и возможно развитие послеоперационных осложнений (грыжи, атония брюшной стенки и др.). Малоинвазивные операции при нефроптозе обладают очевидными преимуществами перед открытыми операциями: меньшей травматичностью, хорошими косметическими результатами, более легким течением послеоперационного периода, сокращением сроков пребывания в стационаре.
Способ перкутанной нефропексий основан на фиксации почки рубцами, образующимися в месте постановки нефростомического дренажа при чрезкожной нефростомии. Сторонники этого способа лечения патологически подвижной почки утверждают об эффективности этого хирургического метода лечения нефроптоза [180, 194, 195, 196]. Наибольшим опытом применения способа перкутанной нефростомической нефропексии обладают A.Munim Khan, E.Holman, Cs.Toth (2000), которые выполнили 51 перкутанную нефропексию пациентам с симптоматическим нефроптозом. При этом в 88,2% получен удовлетворительный результат. По мнению авторов, пункционная нефропексия является новым, минимально инвазивным способом фиксации почки и сопоставим с лапароскопической нефропексией [186].
Применение минидоступной технологии при нефропексии снижает травматичность вмешательства и облегчает течение послеоперационного периода в сравнении с традиционной люмботомией. А.Ю.Цуканов, П.А.Макаров (2003) предлагают выполнять нефропексию с использованием кольцевого ранорасширителя из доступа длиной 3-4 см по способу Н.А. Лопаткина. И.В.Баженов и соавт. (2000) выполняют нефропексию из разреза кожи в XI — межреберье длиной 2,5-3 см межмышечным доступом, фиксируя почку супракапсулярно мышечным лоскутом из m.psoas major при 4-6 кратном увеличении, используя бинокулярную оптику атравматичным шовным материалом 4/0-6/0 [13, 110].
Конец XX века характеризуется бурным внедрением лапароскопических операций во многих областях хирургии и в том числе в урологии [52, 107, 150, 151, 222]. С развитием лапароскопической хирургии появились сведения о лапароскопической технике нефропексии [168, 169, 171, 172, 181, 203, 205]. Так, в 1993 г. D.A.Urban, R.V.Clayman, K.Kerbl выполнили лапароскопическую нефропексию пациентке с симптоматическим нефроптозом. Несмотря на продолжительную операцию (2 Уг часа), пациентка была выписана из стационара на 2 ой день после вмешательства, а её трудоспособность была восстановлена через 3 недели, при этом авторы отметили хороший результат фиксации почки [156, 170]. Через 1 год после выполнения первой лапароскопической нефропексии W.A.Hubner, P.Schramek, H.Pfluger (1994) сообщают об успешном выполнении лапароскопических нефропексии 10 женщинам с нефропто-зом, при этом они фиксировали почку к поясничным мышцам полиглак-тиновой сеткой с использованием клипс [163, 164, 173]. . O.M.Elashry, S.Y.Nakada, E.M.McDougal, R.V.Clayman (1995) выполнили 6 лапароскопических нефропексии: первому пациенту они фиксировали почку с помощью париетального листка брюшины, а в 5 других случаях подшивали фиброзную капсулу почки по ее наружному краю к квадратной мышце. При этом средняя продолжительность операции составила 4 часа. Результаты операций были оценены как хорошие, рецидивов заболевания не выявлено при сроках наблюдения до 2,5 лет [174].
P.Fornara, C.Doelm, DJocham (1997) выполнили 23 нефропексии лапароскопическим доступом. Патологически подвижную почку они фиксировали в физиологическом положении за фиброзную капсулу верхнего полюса и выпуклого края почки нерассасывающимся шовным материалом к поясничной и квадратной мышцам, средняя продолжительность операции составила 61 минуту). Хорошие результаты операции отмечены при сроках наблюдения до 13 месяцев [152].
В отечественной литературе первые сообщения о внедрении эндо-видеохирургических нефропексии датируются 1997 г. в работах Э.Г.Левина и соавт., которые в течение 3-ех лет выполнили лапароскопическую нефропексию у 43 больных с хорошими результатами [78]. Г.И.Чепурной, И.И.Бабич (1998) сообщили о проведении у детей 12-14 лет лапароскопического клипирования почки через листок брюшины к диафрагме в сочетание с инъекционным введением взвеси талька под нижний полюс почки [122]. О преимуществах нефропексии лапароскопическим доступом сообщили С.А.Фурсов и соавт. (1999), которые осуществляли нефропексию мышечным лоскутом (1 случай) и полипропи леновой сеткой (6 случаев).
Внедрение лапароскопической техники, в том числе с использованием роботизированной техники, стало новым этапом в хирургическом лечении нефроптоза [57, 144, 215].
По мере развития и внедрения технологий лапароскопической хирургии, а также совершенствования сетчатых имплантатов в 90-х годах был предпринят ряд успешных попыток совместить лапароскопический доступ и нефропексию с использованием проленовых имплантатов, которые широко используются в современной хирургии. В связи с чем, очень широко в современной оперативной урологии распространены методы лечения нефроптоза с использованием лапароскопической техники и применением синтетических имплантатов [129, 132, 133, 152, 163, 164].
Среди множества предложенных способов фиксации патологически подвижной почки в лапароскопической хирургии нефроптоза используются следующие варианты операций: фиксация почки аутомышцей по видоизмененной методике Н.А. Лопаткина, фиксаций почки полипропиленовой сеткой или нерассасывающимся шовным материалом.
Фиксация опущенной почки полипропиленовой сеткой в сравнении со способом фиксации почки аутомышцей - операция менее продолжительная, технически более простая, и сопровождающаяся меньшим числом интра- и послеоперационных осложнений. Так же необходимо отметить о таком недостатке использования мышечного лоскута, как длительное пребывание пациента на строго постельном режиме до 21 дня, что не может пройти незаметно. Фиксация почки с помощью полипропиленовой сетки позволяет рано активизировать больного - он может ходить уже на следующий день:
Сравнительная оценка надежности фиксации полипропиленовой сетки к почке, поясничным мышцам и надкостнице ребра разными способами
Больному всегда выполняли физикальное обследование; клиническое и биохимическое исследование крови; общий анализ мочи, исследование мочи по Нечипоренко, мочи по Зимницкому, посева мочи на флору; исследование коагулограммы, крови на группу и резус-фактор, реакцию Вассермана, ИФА крови на ВИЧ, австралийский антиген, маркеры гепатита С; проводили исследование функции внешнего дыхания (спирографию), флюорографии легких, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, ультрасонографиче-ское исследование почек в сочетании с допплерографией, рентгенологическое исследование почек (внутривенную экскреторную урографию), радиоизотопной ренографии; осмотр смежных специалистов.
При физикальном обследовании больных с нефроптозом важным методом диагностики является пальпация, которая проводится в горизонтальном и вертикальном положении пациента, а также в положении на спине, на боку,,сидя и стоя, после нескольких прыжков.
Патологически подвижная почка пальпировалась у 58 (98,3%) больных I группы, у 62 (96,9%) во II группе пациентов.
В группе больных, которым выполнена фиксация почки полипропиленовым имплантатом лапароскопическим доступом, лабораторное исследование мочи выявило: протеинурию у 2 (3,4%) пациентов, лейко-цитурию -у 3 (5,1%), микрогематурию -у 12 (20,3%), бактериурию (при микроскопии) у 3 (5,1%) больных и гипоизостенурию у 1 (1,7%).
В группе не оперированных пациентов выявлены следующие патологические изменения в анализах мочи: протеинурия у. 7 (10 9%) пациентов, лейкоцитурия - у 13 (20,3%), микрогематурия — у 13 (20,3%), бактериурия у 20 (31,3%) больных и гипоизостенурию у 3 (4,7%).
При культуральном исследовании мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам) стерильный посев мочи бьш выявлен в I группе у 41 (69,5%) пациентов, во второй группе у 14 (21,9%). Бактерии, выделенные при культуральном исследовании мочи, представлены в таблице 11. п - абсолютное число, % - процентное отношение В группе пациентов, не оперированных по поводу нефроптоза, мочевой синдром в сравнении с группой пациентов, которым выполнена нефропексия, более выражен, а при сравнительном анализе изменений в анализах мочи у группы оперированных пациентов с группой не оперированных пациентов выявлены достоверные различия (р 0,05). Незначительные изменения при лабораторных исследованиях мочи в группе оперированных пациентов, объясняются госпитализацией для планового оперативного лечения (нефропексии) подготовленных на до госпитальном этапе пациентов.
В общеклинических анализах крови характерных для нефроптоза изменений не отмечалось. В биохимических анализах крови показатели азотистого обмена (креатин ин, остаточный азот, мочевина) были в пределах нормы.
Основными инструментальными методами исследования, определяющими тактику лечения больного, являлись рентгенологическое исследование почек (внутривенная экскреторная урография - ВЭУ), ульт-расонографическое исследование почек в сочетании с допплерографией, радиоизотопная ренография.
Диагноз опущенной, патологически подвижной почки может считаться достоверным только после урорентгенологического исследования. При этом ведущим рентгенологическим методом исследования при нефроптозе является экскреторная урография (Лопаткин Н.А., Шабад А.Л., 1985; Пытель АЛ., Пытель Ю.А., 1966).
В определении степени опущения почек при экскреторной внутри-. венной урографии мы придерживались следующей рентгенологической классификации: нефроптозом I степени считают смещение почки, в ор-тостазе больше высоты тела поясничного позвонка (R), II степени — 2 R, III степени — 3 R и более (Байдина В.И., 1970; Абрамова Ю.А., 1975; Акберов Р.Ф., Хайруллова З.И., 2000).
ВЭУ проведена всем 123 пациентам на аппарате Philips Medio 50 СР, при этом использовались 3-х атомные рентгенконтрастные вещества (урографин, омнипак, ультравист). Рентгенологические снимки делались до введения рентгенконтрастного вещества (обзорная урография), а затем через 7, 15, 40 минут после введения рентгенконтрастного вещества в положении пациента лежа и один снимок обязательно выполнялся в ортостазе на 10-20 минуте (рис. 8).
В группе оперированных пациентов рентгенологические признаки нефроптоза 1 степени диагностированы у 6 (10,2%), 2 степени - 45 (76,2% ) и 3 степени у 8 (13,6%). В группе не оперированных пациентов у 49 (76,5%) выявлено смещение почки в вертикальном положении тела на 2 тела поясничного позвонка, у 9 (14,1%) - на 3 тела поясничного позвонка и у 6 (9,4%) - на 1,5 тела поясничного позвонка. Распределение пациентов по степени опущения почек по данным ВЭУ представлено в таблице 12.
Внутривенные экскреторные урограммы пациентки С, 43 лет в клиностазе и ортостазе (определяется опущение правой почки на высоту 2ух позвонков в ортостазе, в положении стоя изменение чашеч-но-лоханочного изображения правой почки напоминающее вид «увядшего цветка», «положительный» симптом Ходсона с обеих сторон, имеется перегиб мочеточника справа в ортостазе). Таблица 12 Степени опущения почек у пациентов с симптоматическим нефроптозом по данным ВЭУ
Как известно при патологической подвижности почка не только смещается в каудальном направлении, но и поворачивается вокруг продольной и поперечной (фронтальной) осей (Акберов Р.Ф., Хайруллова З.И., 2000). Математический метод расчета ротации почки по продоль ной и поперечной осям ее, относительного сужения и удлинения почечной артерии (ПА) по данным ВЭУ мы проводили по А.И.Радавичюс, Ч.А.Синкевичус (1984).
Острый пиелоуретеральный угол и ротация почки установлены у всех больных в ортостазе. Относительное сужение просвета почечной артерии в ортостазе составило в I группе на 16,6+7,9 % от диаметра ПА в клиностазе, во II группе - 16,9+6,9 %. Ротация почки по продольной и поперечной осям и степень относительного сужения просвета почечной артерии при нефроптозе в двух группах представлена в таблице 14.
Результаты лечения неоперированных и оперированных пациентов с симптоматическим нефроптозом в отдаленном периоде
Придерживаясь общих принципов установки троакаров, описанных в обзоре литературы, и используя правила геометрии, мы выработали алгоритм оптимальной установки лапароскопических инструментов применительно к операциям на органах забрюшинного пространства (патент на изобретение № 2338481 заявка № 2006145600 от 22.12.2006).
В предоперационном периоде эхографически определяется глубина раны - расстояние от передней брюшной стенки до зоны будущего операционного воздействия (нижний полюс почки), выполняется внутривенная экскреторная урография с «меткой» («метка» - монета, уложенная на пупок при выполнении одного из снимков в положении лежа), проводится измерение внешних размеров передней брюшной стенки.
Производится разметка рентгенограммы с меткой: через центр метки проводятся две перпендикулярные линии (Ml и М2), одна из которых (Ml) проходит через остистые отростки позвонков. Через условный центр наибольшего оперативного воздействия — нижний полюс правой почки проводятся две перпендикулярные линии (01 и 02), одна из которых 02 параллельна линии МІ. На пересечении линии 02 с линиями 01 и М2 получается отрезок Л1, а на пересечении линии М2 с линиями 02 и Ml получается отрезок Л2 (рис. 30).
Проецируем на переднюю брюшную стенку место наибольшего оперативного воздействия: проводим через пупок и мечевидный отросток грудины линию Ml и перпендикулярно ей линию М2. Затем откладываем на линии МІ от пупка по направлению вверх отрезок Л1, а на линии М2 от пупка отрезок Л2 в сторону органа, на котором планируется операция; параллельно линии М2 проводим линию Ol на расстоянии Л1 кверху от пупка, а параллельно линии Ml - линию 02 на расстоянии Л2 от пупка в сторону органа, на котором планируется операция.
Схема разметки на передней брюшной стенки места наибольшего оперативного воздействия. Рассмотрим в саггитальной плоскости (в продольном сечении) тело человека — условно представляем его в виде эллипса (рис. 32). Выстраиваем внутри эллипса прямоугольный треугольник ABC, в котором: 1) гипотенуза АС (глубина операционного действия инструмента) - это расстояние между местом введения гильзы троакара и операционным полем (в идеале половина длины используемого инструмента); 2) угол С (угол подъема) - значение которого стремится в идеале к 60 и может колебаться в пределах 45-75; 3) катет АВ - глубина раны, измеренная при помощи УЗИ [31].
Проводится расчет катета ВС = АВ/ tg C и гипотенузы АС = АВ/ Sin С, при разной величине угла С - 45о,60,75 с учетом данных из четырехзначной математической таблицы В.М. Брадиса: tg 45 = 1.0000; tg 60 = 1. 732; tg 75 = 3.732; sin 45 = 0.7071; sin 60 = 0.8660; sin 75 = 0.9659 [26]. Каждому значению угла подъема будет соответствовать определенная глубина операционного действия инструмента: чем больше угол подъема, тем меньше значение глубины операционного действия инструмента.
Рассмотрим операционное действие в горизонтальной плоскости (рис. 33). На коже передней брюшной стенки пациента откладываем 3 возможных варианта круга №1 с центром в точке места проекции наибольшего воздействия с радиусом равным ВС при разной величине угла С - 45, 60, 75. Параумбиликальную область принимаем за центр второго круга №2 с радиусом равным половине длины используемого лапароскопического инструментария (лапароскопа), с учетом правила, что расстояние между двумя действующими троакарами равно половине длины используемых инструментов.
Сопоставив антропометрические показатели пациента, а именно внешние размеры передней брюшной стенки, с полученными возможными вариантами расстояния ВС и соответствующими ему значениями АС, выбираем наиболее оптимальный вариант расстановки портов.
Троакары для лапароскопического инструментария устанавливаются по окружности круга №1, под углом 45 по отношению друг к другу, вне зоны второго круга. Вектор введения лапароскопа и других инструментов направлен в сторону центра круга №1.
Для иллюстрации приводим клиническое наблюдение. Пациентка Б., 37 лет, № истории болезни 6495, находилась на стационарном лечении в отделении урологии ГУЗ «Рязанская областная клиническая боль ница» с 10.04.2006 по 20.04.2006г. с диагнозом: Симптоматический нефроптоз справа 2 степени. Болевой синдром. Микрогематурия. В связи с наличием у пациентки симптоматического нефроптоза 2 степени с нарушением уродинамики и гемодинамики в правой почке и болевым синдромом было выставлено показание к оперативному лечению - нефро-пексии справа с применением проленового имплантата лапароскопическим доступом. В предоперационном периоде проведена модифицированная внутривенная экскреторная урография с «меткой» № 629 от 22.03.2006 г., при которой выявлен нефроптоз справа 2 степени: опущение правой почки на 2 позвонка в ортостазе, в положении стоя изменение чашечно-лоханочного изображения правой почки напоминающее вид "плакучей ивы"; имеется ротация правой почки по своей продольной оси на 65 и на 29 по ее поперечной оси, положительный «псоас» -симптом, имеется перегиб мочеточника справа (рис. 34).
