Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Гиперактивный мочевой пузырь. От прошлого к будущему . 9
Глава 2. Общая характеристика больных, методов диагностики и лечения 28
2.1. Клиническая характеристика обследуемых больных 29
2.2. Характеристика методов обследования 30
2.3. Клиническая характеристика методов лечения 39
2.3.1. Основные характеристики применяемых в исследовании средств симптоматической терапии нарушений акта мочеиспускания 39
2.3.2. Методика электростимуляции болыиеберцового нерва 41
2.4. Анализ эффективности лечения 44
Глава 3. Особенности клинического течения и диагностики гиперактивного мочевого пузыря 46
3.1. Оценка времени выявления симптомов гиперактивного мочевого пузыря 46
3.2. Оценка нарушений акта мочеиспускания по данным дневника мочеиспусканий 47
3.3. Оценка нарушений акта мочеиспускания по данным шкалы Homma 51
3.4. Оценка нарушений акта мочеиспускания у больных гиперактивным мочевым пузырем на основании опросника IPSS 51
3.5. Оценка нарушений акта мочеиспускания у больных гиперактивным мочевым пузырем на основании анкеты Abrams Р.WeinA. J. (1998) 52
3.6. Влияние клинических проявлений нарушений акта мочеиспускания на качество жизни больных гиперактивным мочевым пузырем на основании шкалы QOL 53
3.7. Результаты опроса больных на основании анкеты МИЭФ-5...53
3.8. Результаты ультразвуковых методов исследования 54
3.9. Результаты комплексного урологического обследования 54
3.10. Результаты уродинамических методов исследования 56
Глава 4. Особенности терапии больных гиперактивным мочевым пузырем 62
4.1. Результаты антихолинергической терапии у больных гиперактивным мочевым пузырем 63
4.2. Результаты лечения больных гиперактивным мочевым пузырем в сочетании с эректильной дисфункцией варденафилом ...67
4.3. Результаты тибиальной нейромодуляции у больных гиперактивным мочевым пузырем 73
4.4. Сравнительный анализ результатов лечения пациентов I-III групп 76
Заключение 78
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Гиперактивный мочевой пузырь. От прошлого к будущему
- Основные характеристики применяемых в исследовании средств симптоматической терапии нарушений акта мочеиспускания
- Оценка нарушений акта мочеиспускания у больных гиперактивным мочевым пузырем на основании опросника IPSS
- Результаты лечения больных гиперактивным мочевым пузырем в сочетании с эректильной дисфункцией варденафилом
Введение к работе
Актуальность исследования. Гиперактивный мочевой пузырь является причиной значительного снижения качества жизни пациентов, а также поводом для немалых экономических трат (Rosen R., et al., 2003). Распространенность гиперактивного мочевого пузыря среди мужчин составляет от 12 до 17% (Irwin D. Е. et al, 2006, Ellsworth Р, Kirshenbaum Е., 2010). Частота возникновения и тяжесть симптомов нижних мочевых путей увеличивается с возрастом (Abrams P., et al., 2003). Таким образом, процесс старения общества в целом увеличивает социальную значимость проблемы.
В настоящее время существует две теории патогенеза гиперактивного мочевого пузыря - нейрогенная и миогенная (Elbadawi A., Yalla S. V., Resnick N. М., 1993, O'Donnell P. D., 1997). Заболевание может быть следствием нейрогенных и ненейрогенных причин. Нейрогенные причины предполагают нарушение иннервации мочевого пузыря вследствие неврологических заболеваний и повреждений: рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, сосудистые, опухолевые и травматические заболевания головного и спинного мозга и т.д. (Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., Коршунова Е.С., 2004). К ненейрогенным причинам относят: возраст, инфравезикальную обструкцию, сенсорные нарушения, а также анатомические изменения положения уретры и мочевого пузыря (Ромих В. В., Сивков А. В., 2004).
К способам лечения симптомов нижних мочевых путей относятся: поведенческая и медикаментозная терапия, нейромодуляция и нейростимуляция, а также хирургические вмешательства. Чаще всего для лечения гиперактивного мочевого пузыря используются М-холинолитические препараты: оксибутинин, толтеродин, дарифенацин, солифенацин, троспиум. Результаты мультицентровых исследований свидетельствуют о том, что они статистически более эффективны, чем плацебо (Herschorn S, et al, 2008, Vardy M. D., 2009). Однако на фоне применения этих препаратов возникает ряд побочных эффектов - угнетение слюноотделения и моторики кишечника, блокада сфинктеров радужки и реснитчатого тела, тахикардия, сонливость,
когнитивные расстройства, снижение потоотделения. М-холинолитики противопоказаны больным глаукомой. Их следует использовать с осторожностью при значительной инфравезикальной обструкции, нередко наблюдающейся у пожилых мужчин, а также при нарушениях моторики желудка.
Согласно данным нескольких экспериментальных работ последних лет, в исследованиях in vitro и in vivo, ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа продемонстрировали эффективность при гиперактивном мочевом пузыре (Uckert S, et al, 2001, Kaplan S. A., 2006, Stief С G., 2008).
Предполагается следующий механизм действия ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (рис.1). Существует все больше доказательств того, что уротелий, детрузор и предстательная железа обладают способностью высвобождать химические молекулы, такие как аденозинтрифосфат, ацетилхолин и оксид азота (NO) (Montorsi F et al., 2004, Guh J. H., 1998, Tinel H., et al. 2005, Fibbi B, 2010).
ФДЭ 5 типа
Расслабление гладких мышц
Снижение Са2
Активация протеинкиназы
цГМФ
Рисунок 1. Механизм действия ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа на детрузор при гиперактивном мочевом пузыре.
5 В ткани детрузора NO, выделяемый из нервных окончаний инициирует
биохимический каскад, результатом которого является снижение
внутриклеточной концентрации ионов Са2 и расслабление гладкомышечных
клеток. Следует отметить, что в условиях ингибирования ФДЭ, даже
незначительное усиление активности гуанилатциклазы может приводить к
резкому повышению внутриклеточной концентрации цГМФ и, соответственно,
снижению тонуса гладкомышечных миоцитов. Таким образом, применение
ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа может способствовать уменьшению
гиперактивность детрузора, хотя бы частично (Filippi S, et al, 2007, Morelli A, et
al., 2009, Аполихин О. И. и соавт. 2010). В то же время, в литературе
клинических наблюдений применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа у
мужчин с гиперактивным мочевым пузырём недостаточно. Все это отражает
актуальность темы этой работы.
Цель: повышение эффективности лечения и улучшение качества жизни мужчин с гиперактивным мочевым пузырём.
Задачи исследования:
Обосновать выбор фармакотерапии гиперактивного мочевого пузыря и тибиальной нейромодуляции у мужчин на основании клинико-диагностических тестов.
Сравнить эффективность М-холинолитика, ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа и нейромодуляции у мужчин с гиперактивным мочевым пузырём на основе комплекса клинико-диагностических критериев.
Определить частоту и выраженность побочных явлений при применении М-холинолитика, ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа и тибиальной нейромодуляции, их влияние на качество жизни мужчин с гиперактивным мочевым пузырём.
Разработать алгоритм диагностики и лечения гиперактивного мочевого пузыря у мужчин.
Научная новизна. В сравнительном исследовании проведена оценка эффективности и безопасности М-холинолитика, ингибитора фосфодиэстеразы
6 5 типа и нейромодуляции с помощью субъективных, объективных критериев.
Эффективность М-холинолитика составила 86,7%, ингибитора
фосфодиэстеразы 5 типа - 66,7%, тибиальной нейромодуляции - 65,5%.
Наименее изученную группу, по данным литературы, составляют пациенты с одновременным наличием гиперактивного мочевого пузыря и эректильной дисфункции. Эффективность применения ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа у этих больных подтверждена уродинамическими методами диагностики, включающими цистометрию, исследование «давление/поток» в сочетании с электромиографией тазового дна.
Показана безопасность применения М-холинолитика, ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа и тибиальной нейромодуляции. Частота побочных эффектов при лечении солифенацином наблюдалась у 23,3% пациентов и возрастала при удвоении дозы препарата (10% - принимали 5 мг в сутки, 13,3% - 10 мг в сутки). Побочные эффекты, связанные с приемом варденафила, имели место у 25,9% больных. Их выраженность в обоих случаях была расценена как незначительная и не требовала изменения дозы или отмены препарата. На фоне тибиальной нейромодуляции побочных эффектов не зарегистрировано.
Практическая значимость. Разработан алгоритм обследования и выбора оптимального метода лечения мужчин с идиопатическим гиперактивным мочевым пузырём, включающий: заполнение опросников IPSS, QOL, Homma и Abrams - Wein, дневника мочеиспусканий, Международного индекса эректильной функции - МИЭФ-5, визуальной аналоговой шкалы, а также урологический осмотр, урофлоуметрию, микроскопические и культуральные исследования мочи, ультразвуковые исследования мочевого пузыря и предстательной железы, определение остаточной мочи.
Предложена тактика лечения мужчин с гиперактивным мочевым пузырём в сочетании и без эректильной дисфункции. При выявлении только симптомов накопления, без остаточной мочи и МИЭФ-5 более 21 балла - показано лечение М-холинолитиком. При смешанной симптоматике и МИЭФ-5 более 21 балла -оптимально применение тибиальной нейромодуляции. В случае преобладания
7 симптомов фазы накопления или смешанной симптоматики и МИЭФ-5 менее
21 балла - целесообразно назначение ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа.
Основные положения, выносимые на защиту:
Опросник IPSS, дневник мочеиспускания и анкета МИЭФ-5 являются диагностически значимыми, а их заполнение - необходимо при обследовании и выборе метода лечения мужчин с гиперактивным мочевым пузырём.
Проведение комбинированного уродинамического обследования показано больным, у которых преобладает смешанная симптоматика нарушения функции нижних мочевых путей, а также при неэффективности проводимой терапии (подозрении на нейрогенность мочевого пузыря).
Эффективность ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа у мужчин с идиопатическим гиперактивным мочевым пузырём в сочетании с эректильной дисфункцией (не требующей оперативного лечения) составляет 66,7%.
Тибиальная нейромодуляция у мужчин с гиперактивным мочевым пузырём может быть использована как самостоятельный метод, в том числе и при неэффективности или побочных эффектах М-холинолитиков.
Публикации. Материалы диссертации изложены в 8 опубликованных научных работах, из них 1 - в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.
Связь диссертации с планом научных исследований. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Федерального Государственного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии Росмедтехнологий» по проблеме «Оптимизация диагностики и лечения гиперактивного мочевого пузыря у мужчин»; № государственной регистрации 01200903566.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на XX международной конференции Российской ассоциации репродукции человека (Нижний Новгород 2010), 5-м Конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России Тунис, Сусс (2010). Апробация диссертации состоялась на совместной конференции сотрудников ФГУ «НИИ урологии
8 Росмедтехнологий» и Городской урологической клинической больницы № 47
(14.10.2010).
Внедрение полученных данных е практику. Сформулированные в данной работе принципы обследования и лечения мужчин с гиперактивным мочевым пузырём в сочетании и без эректильной дисфункции используются в работе ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», Городской урологической клинической больнице № 47 г. Москвы.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ПО страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, алгоритма, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 26 рисунков, 7 таблиц и схему. Список литературы состоит 145 источников, из них отечественных - 33, зарубежных - ПО, интернет - ссылки - 2.
Гиперактивный мочевой пузырь. От прошлого к будущему
Гиперактивный мочевой пузырь - это симптомокомплекс, характеризующийся учащенным мочеиспусканием (более 8 раз в сутки), ноктурией в сочетании или без ургентного недержания мочи [36]. / При сравнении статистических сведений, опубликованных в разных странах, складывается впечатление, что гиперактивный мочевой пузырь в мире встречается частотой от 14% до 49,1% [5, 6, 7, 8, 18, 25, 28, 35, 62, 75, 80, 96, 121, 128]. Опрос 3100 здоровых женщин в возрасте 35-75 лет, проведенный Пушкарем Д. Ю. (1996), показал, что симптомы недержания мочи, проявляющиеся единичными эпизодами или носящие регулярный характер, отмечали 1169 человек, что составило 38,6% опрошенных [25, 26, 28]. В работе Балан В. Е. и Гаджиевой 3. К. (1998), при анкетировании 237 работающих женщин в возрасте от 45 лет до 81 года, было установлено, что императивные позывы отмечают 49,1% пациенток, эпизоды стрессового недержания мочи - 58,9% [5, 6, 7]. Телефонный опрос, проведенный среди 5204 жителей США старше 18 лет, установил, что 16,9% женщин и 16,0% мужчин страдают гиперактивным мочевым пузырем [121]. По данным Мазо Е. Б. и Кривобородова Г. Г. (2003), гиперактивный мочевой пузырь был выявлен у 119 из 263 больных с симптомами накопления, что составило 47% [18]. В мультицентровом европейском обследовании, включавшем 5 стран, гиперактивный мочевой пузырь встречался у 11,8% опрошенных. Распространенность среди мужчин была примерно равна таковой среди женщин и увеличивалась с возрастом. Причем ургентное недержание мочи преобладало над остальными типами утечки мочи [80]. Abrams P. при обследовании 448 больных, обратившихся с жалобами на недержание мочи, более половины из них установил диагноз императивного или смешанного типа недержания мочи [35]. По данным Diokno А.С. в США около 20 миллионов женщин страдает недержанием мочи, однако, по мнению автора, это лишь половина больных, так как многие стесняются заявить о своих проблемах [62]. Сходные результаты были получены в Европе. Из 16776 опрошенных мужчин и женщин - 40% не обращались за врачебной помощью по поводу симптомов накопления нижних мочевых путей. Из 60% больных, обследованных до момента настоящего опроса, только 27% получали медикаментозное лечение [96]. При опросе трех тысяч жительниц Дании выявлены симптомы недержания мочи у 26%о, причем 14%о из них указали, что испытывали их постоянно [75].
По данным Schumacher S. (2006) гиперактивный мочевой пузырь встречается у 17% взрослого населения Германии [118]. В Японии статистическое обследование местных жителей в возрасте 40 лет и старше выявило 8,6 миллионов (4,6 миллиона мужчин, 4,0 миллиона женщин) с признаками гиперактивного мочевого пузыря и 2,0 миллиона больных (1,7 миллиона мужчин, 0,3 миллиона женщин) гиперактивным мочевым пузырем [79]. В то же время при опросе женщин на предмет наличия недержания мочи лишь 69% согласились отвечать на вопросы, что еще раз свидетельствует об интимности данной проблемы и нежелании больных говорить на эту тему [95]. Ряд современных исследователей считают, что низкая обращаемость к специалистам по данному вопросу связана не столько с деликатностью проблемы, сколько с отсутствием доступной информации о методах лечения, которые часто позволяют провести своевременное консервативное лечение заболевания и не допустить развития выраженных анатомических и функциональных нарушений [3, 25, 26, 28, 31]. В исследовании Ricci JA et al (2001) только 43j5% больных гиперактивным мочевым пузырем говорили о своей проблеме врачу. Большинство пациентов использовали немедицинские возможности коррекции своего состояния, вместо консультации со специалистом. По мнению авторов, необходимо больше внимания уделять освещению проблемы гиперактивного мочевого пузыря.[110]. В настоящее время, несмотря на интимность данной проблемы, наблюдается тенденция к увеличению количества обращений к врачу больных, страдающих недержанием мочи [1, 23]. Стоимость лечения какого-либо заболевания всегда остается важной проблемой. Особенно актуален этот вопрос в России в связи с проводимыми экономическими; социальными и медицинскими преобразованиями. К сожалению мы не смогли найти данные литературы по стоимости1 лечения недержания мочи в; России; В то же время: за: рубежом данная проблема обсуждается-достаточно широко. Так, согласно данным Ни Т.W. (2004); в GUM в 2000; году 19,5 и: 12,6 миллиардов долларов потрачено на лечение недержания мочи и гиперактивности мочевого пузыря соответственно [78]. Guest JE, Abegunde D, Ruiz FJi (2004) оценили стоимость шестимесячного лечения гиперактивного мочевого пузыря в трех странах Европы (Великобритании, Франции и Австрии). По результатам этого исследования оказалось, что затраты каждого больного только на лекарственные препараты составляют: в Великобритании - 230 евро, во Франции - 720-920 евро и в Австрии - 970 - 1000 евро на полгода[72]. Prasopsanti К., Santi-Ngamkun A., Pornprasit К. (2007) провели-исследование, по- результатам которого: оказалось, что стоимость лечения гиперактивного мочевого пузыря в Таиланде составляет 1,9 млрд. американских долларов в год (это 1,14% от национального валового продукта этой страны). Кроме того, авторы подсчитали, что лечение сопутствующих заболеваний, связанных с гиперактивным мочевым пузырем, обходится 1 млн. 357 тыс. американских долларов в год [108]. В Германии, по данным Klotz Т et al. (2007), прямые затраты на лечение больных гиперактивным мочевым пузырем составляют 3,98 млрд. евро в год. В эту сумму не входит оплата посещений врача, средства ухода и лечение сопутствующих заболеваний. Авторы подчеркивают, что эти расходы сопоставимы с суммой лечения деменции или сахарного диабета [87]. В исследовании Inoue S, Kobayashi М, Sugaya К. (2008), в Японии затраты на лечение составляют 112 тысяч йен на человека в год. Авторы подчеркивают, что эту цифру можно было бы уменьшить, разработав стандарты лечения гиперактивного мочевого пузыря [79]. В 1975 г., на I конгрессе Международного общества по удержанию мочи (International Continence Society - ICS) были приняты единая классификация, терминология гиперактивного мочевого пузыря. В докладе комитета по стандартизации ICS, опубликованном в журнале Neurourology&Urodynamics, 21 (2002) пересмотрены и обновлены некоторые - определения. Таким образом, было рекомендовано использование терминов «гиперактивный мочевой пузырь» и «детрузорная гиперактивность». При этом, детрузорная гиперактивность — уродинамическое наблюдение, характеризующееся непроизвольными сокращениями детрузора в фазу наполнения мочевого пузыря, которые могут быть спонтанными или вызванными. Детрузорная гиперактивность подразделена на идиопатическую и нейрогенную. Кроме того, детрузорную гиперактивность принято разделять на: фазовую, которая может как приводить, так не приводить к утечке мочи; и терминальную, при которой происходит полное опорожнение мочевого пузыря [36]. Гиперактивный мочевой пузырь является следствием нейрогенных и ненейрогенных причин. Нейрогенные причины включают любые нарушения на уровне высших центров нервной системы, отвечающих за осуществление контроля над функцией мочевого пузыря и проводящих путей. К ним относятся - болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз, инсульт головного мозга [15]. Кроме того, в ряде случаев, остеохондроз, грыжи Шморля, травмы, ушибы и другие поражения спинного мозга могут становиться причинами гиперактивного мочевого пузыря [4]. К ненейрогенным причинам относят: возраст, инфравезикальную обструкцию, сенсорные нарушения, а также анатомические изменения положения уретры и мочевого пузыря [14].
Основные характеристики применяемых в исследовании средств симптоматической терапии нарушений акта мочеиспускания
Как уже было отмечено в обзоре литературы, в настоящее время для лечения нарушений акта мочеиспускания у больных с гиперактивным мочевым пузырем широко применяются антихолинергические препараты.
Холиноблокаторы - лекарственные средства, предупреждающие развитие эффектов ацетилхолина в вегетативных ганглиях, в поперечнополосатых и гладких мышцах. Эти вещества препятствуют связыванию ацетилхолина с постсинаптической мембраной клетки, имеющей М-холинорецепторы. Наличие нескольких видов М-холинорецепторов позволяет избирательно влиять на какой-либо из них и избежать развития сокращений, не связанных с опорожнением. Именно такие сокращения и являются показателем гиперактивности детрузора, и соответственно, эквивалентом симптоматики «раздражения» [140].
Солифенацин относится к наиболее эффективным и широко применяемым препаратам для лечения гиперактивного мочевого пузыря. В соответствии с современными рекомендациями, его назначают в дозе 5 мг/сут. под еженедельным контролем объема остаточной мочи. Больные I группы получали лечение в течение 8 недель. Адекватность назначаемой дозы препарата оценивалась через 4 недели. При недостаточном эффекте -дозу увеличивали до 10 мг в сутки. Эта группа рассматривалась в качестве контрольной. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа.
Ингибиторы фосфодиэстеразы являются препаратами первой линии для лечения эректильной дисфункции. Механизм действия препаратов этой группы заключается в том, что они оказывают периферическое действие, селективно ингибируя цГМФ-специфическую фосфодиэстеразы 5 типа, которая ответственна за распад цГМФ в кавернозных телах. За счет блокады фосфодиэстеразы 5 типа и стабилизации цГМФ лекарственные средства этой группы усиливают эффект оксида азота, который активирует гуанилатциклазу. Это приводит к повышению уровня цГМФ, расслаблению гладких мышц кавернозных тел и притоку к ним крови. Прямое расслабляющее влияние на гладкие мышцы кавернозных тел у этих препаратов отсутствует. Многочисленные клинические исследования доказали эффективность и безопасность ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа для лечения эректильной дисфункции.
Кроме гладких мышц кавернозных тел, фосфодиэстераза 5 типа в содержится в тромбоцитах, гладкомышечной ткани сосудов и внутренних органов и в скелетных мышцах. Ингибирование фосфодиэстеразы 5 типа в этих тканях может приводить к повышению антиагрегационнои активности оксида азота тромбоцитов in vitro, подавлению образования тромбоцитарных агрегатов и периферической артериовенозной дилатации in vivo, что улучшает перфузию кровь в тканях [140].
Варденафил по данным преклинического сравнительного перекрестного исследования трех ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа продемонстрировал наиболее выраженный эффект на гиперактивность детрузора [126]. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании мужчинам с симптомами нижних мочевых путей вследствие доброкачественной гиперплазии простаты назначали варденафил по 10 мг два раза в сутки на протяжении 8 недель [122]. Опираясь на данные литературы, мы использовали аналогичную схему лечения.
Лечение больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью включало, помимо антихолинергических препаратов, нейромодуляцию с использованием электростимуляции болыпеберцового нерва.
Для электростимуляции болыпеберцового нерва использовали электростимуляторы «BioBravo» (MTR+, Германия) (рис. 7). которую вводили на глубину от 3 до 4 см под углом 60 градусов по отношению к плоскости, проведённой через большеберцовую кость.
Пассивный электрод в виде токопроводящей резиновой пластины размером 3,5x4,5 см располагали в области медиальной лодыжки, и активный электрод подсоединяли к предварительно введённой игле.
В ходе электростимуляции использовали слабый электрический ток с частотой 20 Гц и длительностью импульса 200 мкс. Постепенно увеличивая амплитуду тока (максимально до 10 мА) и корригируя положение иглы, добивались подошвенного сгибания большого пальца стопы со стороны электростимуляции (рис. 9 а, б).
При этом больные нередко чувствуют лёгкое раздражение в области подошвы. В случае отсутствия адекватных знаков правильного положения иглы, указанную процедуру повторяли на другой ноге/
Основной курс тибиальной нейромодуляции включал 12 еженедельных сеансов длительностью 30 мин. каждый. При положительных результатах основного курса (улучшение более чем на 50%), проводили сеансы поддерживающей терапии с периодичностью раз в 2 недели на протяжении 6 месяцев, в соответствии с имеющимися рекомендациями [20, 45, 60, 74, 123]. Тибиальную нейромодуляцию применяли у 29 больных третьей группы. Результаты лечения оценивали по динамике симптомов, показателям качества жизни и объективным уродинамическим параметрам. В целом, оценку качества жизни осуществляли по визуальной аналоговой шкале.
Шкала представляет собой градуированный отрезок, одно из крайних значений которого соответствует максимальному проявлению нарушения акта мочеиспускания, а противоположное свидетельствует об их отсутствии. Больному предлагали отметить на таком отрезке степень выраженности симптомов нарушения акта мочеиспускания до и после того или иного вида лечения.
Оценка нарушений акта мочеиспускания у больных гиперактивным мочевым пузырем на основании опросника IPSS
При заполнении шкалы Homma у всех 86 больных подтверждена ирритативная симптоматика.
Так, средний балл в первой группе составил 9,9±2,8 (от 4 до 16), во второй - 9,8±2,3 (от 4 до 14), а в третьей - 10,5±2,2 (от 4 до 16).
Использование шкалы дало возможность количественно оценить тяжесть симптоматики гиперактивного мочевого пузыря. Однако как и по результатам дневника мочеиспусканий, так и при использовании шкалы Homma нельзя оценить наличие или отсутствие обструктивной симптоматики нижних мочевых путей. В классической картине гиперактивного мочевого пузыря не присутствуют симптомы нарушения опорожнения, но под этой маской могут встречаться такие заболевания, как детрузорно-сфинктерная диссинергия или инфравезикальная обструкция. Для возможного выявления нарушения опорожнения мочевого пузыря мы использовали опросник IPSS.
Оценка нарушений акта мочеиспускания у больных гиперактивным мочевым пузырем на основании опросник IPSS.
Как и при обследовании с использованием дневника мочеиспусканий и шкалы Homma на основании анкеты IPSS ирритативные жалобы выявлены у всех 86 больных (рис. 17).
Структура симптомов нижних мочевых путей отличалась лишь у 28 (32,6%) больных, у которых была выявлена смешанная симптоматика. При этом суммарный балл обструктивных симптомов во всех случаях не превышал 4. Тем не менее, 28 больных со смешанной симптоматикой были зачислены либо во вторую группу, принимавшей варденафил, либо в третью, использовавшую тибиальную нейростимуляцию, так как эти методы лечения не приводят к задержке мочи [15, 70, 71, 84, 115, 122, 137].
Несмотря на то, что в нашем исследовании обструктивная симптоматика проявлялась в легкой степени тяжести, мы пришли к выводу о необходимости выполнения уродинамического исследования у данной категории больных для выявления возможных причин смешанных симптомов. Результаты будут представлены ниже.
Надо отметить, что опросник IPSS позволяет объективно оценить наличие ирритативной и обструктивной симптоматики, но не отражает симптомов недержания мочи. Как и дневник мочеиспусканий не позволяет определить типы утечки мочи. С этой целью мы использовали специализированные анкеты Abrams - Wein (1998).
Оценка нарушений акта мочеиспускания у больных гиперактивным мочевым пузырем на основании анкеты Abrams - Wein (1998). Ни у одного из 86 больных не было выявлено стрессового недержания мочи.
Использование анкеты дало возможность лучше ориентироваться в клинической симптоматике, способствовало выявлению причин недержания мочи, определению лечебной тактики, что особенно важно в тех случаях, когда нет возможности выполнить уродинамическое исследование.
Влияние клинических проявлений нарушений акта мочеиспускания на качество жизни больных гиперактивным мочевым пузырем на основании шкалы QOL.
Качество жизни вследствие нарушения мочеиспускания мы оценивали с помощью индекса QOL шкалы IPSS, применяемой у больных с заболеваниями простаты. Где 0 баллов предполагает ответ «прекрасно», а 5 -«очень плохо».
Согласно опросу больных с использованием шкалы QOL в первой группе средний балл составил 4,2±0,7, во второй группе - 4,2±0,8, а третьей -4,1±0,8(рис. 18).
Результаты лечения больных гиперактивным мочевым пузырем в сочетании с эректильной дисфункцией варденафилом
В настоящее время известно 11 изоформ фосфодиэстеразы (ФДЭ). Распределение их в тканях организма происходит следующим образом: сердце — ФДЭ 1, 2 и 3 типов, почки - ФДЭ 4 и 9 типов, гладкие мышцы -ФДЭ 5 типа, фоторецепторы - ФДЭ 6 типа, скелетная мускулатура - ФДЭ 7 типа, тестикулы - ФДЭ 8 и 10 типов, головной мозг - ФДЭ 10 типа, предстательная железа - ФДЭ 11 типа [9]. Появление селективных ингибиторов ФДЭ 5 типа стало основой проведения большого числа исследований, направленных на изучение функции и клинического значения фармакологического воздействия на эти ферменты в разных тканях организма. Эффективность ингибиторов ФДЭ 5 типа при лечении эректильной дисфункции известна давно. В последнее время появились сообщения об использовании данных препаратов при гиперактивном мочевом пузыре [100, 119].
Существует все больше доказательств, что уротелий обладает способностью высвобождать химические молекулы - аденозинтрифосфат, ацетилхолин и оксид азота (NO) [85, 142].
В ткани детрузора N0, выделяемый из нервных окончаний или уротелия, инициирует биохимический каскад: NO диффундирует в гладкомышечные клетки и соединяется с ферментом гуанилатциклазой (ГЦ), и тем самым его активность значительно возрастает [38, 39 143].
Это приводит к повышению продукции цГМФ, который, в свою очередь, активирует протеинкиназу, фосфорилирующую несколько различных белков, что ведёт к снижению внутриклеточной концентрации ионов Са2 [130, 136]. Итогом описанного процесса является расслабление гладкомышечных клеток детрузора. Концентрация цГМФ во всех клетках определяется соотношением между уровнем его продукции ГЦ и скоростью его распада, происходящего в результате воздействия ферментов группы фосфодиэстераз [19]. Нарушение баланса между двумя этими процессами, приводит к снижению внутриклеточной концентрации цГМФ. В этой связи, воздействие на активность ФДЭ5 типа, являющейся доминирующей формой данного фермента в гладких миоцитах, можно считать логически обоснованным методом коррекции детрузорной гиперактивности. Следует отметить, что в условиях ингибирования ФДЭ даже незначительное усиление активности ГЦ может приводить к резкому повышению внутриклеточной концентрации цГМФ и, соответственно, к снижению тонуса гладкомышечных клеток. По мнению ряда авторов, ингибиторы ФДЭ 5 типа способны уменьшить гиперактивность детрузора, хотя бы частично [39, 107, 111,129,143].
Варденафил - ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа, обладающий мощным потенцирующим действием на эффект эндогенного оксида азота, который выделяется эндотелием и нервными окончаниями в пещеристых телах полового члена при сексуальной стимуляции. Мощность варденафила in vitro- больше, чем у силденафила в 10 раз. Ингибирование фосфодиэстеразы 5 типа приводит к увеличению концентрации цГМФ в пещеристых телах, что вызывает расслабление гладкой мускулатуры и увеличение притока крови к пещеристым телам полового- члена, таким образом, естественная реакция на сексуальную стимуляцию усиливается.
Согласно данным нескольких экспериментов in vitro и in vivo, было выдвинуто предположение об эффективности варденафила при лечении больных гиперактивным мочевым пузырем [83, 130].
Через 8 недель лечения, ингибитором фосфодиэстеразы 5 типа из 27 больных - 18 (66,7%) отметили хороший результат (снижение симптомов по визуальной аналоговой шкале на 75%) и 9 (33,3%) - удовлетворительный (снижение - на 50%).
Эффективность препарата оценивали на основании результатов комплексного урологического обследования (включая уродинамические исследования), проводимого до начала приема препарата и по окончанию восьминедельного курса терапии.
Через 8 недель приёма варденафила по 10 мг два раза в сутки отмечено снижение ирритативной симптоматики. Так, суммарный балл по шкале IPSS снизился с 13,4±2,4 (от 9 до 19) до 8,8±2,6 (от 4 до 13), а по шкале Homma с 9,8±2,3 (от 4 до. Ыу до 7,5±2,2 (от 2 до 11). Суммарный балл по анкете МИЭФ-5 увеличился с 15,7±2,5 (от 10 до 20) до 21,9±2,4 (от 17 до 25). Число мочеиспусканий в сутки уменьшилось с 11,6±2,6 (от 8 до 15) до;10,1±1,6 (от 6 до 12). Число ургентных позывов в среднем снизилось с 2,3±1,0 (от 1 до 5) до 1,8±1,0 (от 0 до 4), а эпизодов ургентного недержания мочи - с 0,7±1,1 (от 0 до 4) до 0,3±0,7 (т Одо 3). Несмотря на то, что снижение числа мочеиспусканий и эпизодов ургентного недержания мочи и ноктурии не достигли статистической достоверности, надо отметить, что у 2 из 27 больных эти симптомы исчезли совсем Статистически значимых изменений Qmax и Qave по данным урофлоуметрии не произошло. Ультразвуковой мониторинг не выявил остаточной мочи ни у одного больного (Таб. 5). Анализ объективных результатов лечения свидетельствует о достоверном снижении средних значений IPSS, QOL, Homma, числа мочеиспусканий, а также показателя визуальной аналоговой шкалы. По окончанию восьминедельного курса лечения были проведены повторные комбинированные уродинамические исследования. При цистометрии у 27 больных были выявлены непроизвольные (спонтанные у 18 и вызванные у 9) сокращения детрузора амплитудой более 15 см вод. ст., но объем, при котором они появлялись в среднем увеличился с 107,6±19,5 (от 83 до 153) по 121,6±16,0 (от 89 до 157) см вод. ст.. Число непроизвольных сокращений детрузора снизилось с 2,4±0,9 (от 1 до 4) до 1,8±1,0 (от 0 до 3), среднее значение амплитуды максимального непроизвольного сокращения детрузора - с 21,9±18,5 (от 15 до 50) до 17,2±6,2 (от 7 до 28) см вод. ст. Только у 2 из 9 больных, на пике сокращений, по-прежнему отмечалась непроизвольная утечка мочи, регистрируемая датчиком урофлоуметра. Среднее значение цистометрической емкости увеличилось с 159,4±26,1 (от 120 до 221) до 220,7±33,8 (от 159 до 289) см вод. ст. (таб. 6).
Как видно из таблицы 6, по данным уродинамического исследования после лечения ингибитором фосфодиэстеразы 5 типа произошло достоверное увеличение объема мочевого пузыря при первом непроизвольном сокращении на 13,0% и среднего значения цистометрической ёмкости на 38,5%.
У 3 (11,1%) из 27 больных отмечены головные боли, у 2 (7,4%) -покраснение лица, 1 (3,7%) пациент отметил заложенность носа, 1 (3,7%) больной - тошноту. Таким образом, побочные эффекты были отмечены у 7 (25,9%) из 27 больных, но проявления были легкой и средней степени выраженности и не потребовали снижения дозы препарата (Рис. 24).
