Введение к работе
Актуальность темы. В структуре новообразований мочеполовых органов на долю опухолей мочевых путей приходится около 40,0%. Среди них большая часть, около 35,0%, это опухоли мочевого пузыря (МП), реже встречаются опухоли верхних мочевых путей (ВМП), составляя в среднем 4-5%, и менее 1% это новообразования уретры. Одним из самых распространенных онкоурологических заболеваний является рак мочевого пузыря (РМП), по частоте он занимает второе место после рака предстательной железы [Аксель Е.М., Матвеев Б.П., 1999; Jemal A. et al. 2007]. С другой стороны, наиболее редким является рак мочеиспускательного канала, в литературе описано менее 2 тысяч случаев этого заболевания у мужчин [Zeidman E.J. et al. 1992; Dalbagni G. et al. 1999; Swartz M.A. et al. 2006].
По данным различных авторов, первичные опухоли почечной лоханки и мочеточников составляют 1-8,5% от всех опухолей почек и ВМП [Журавлев Ю.И. и соавт. 1995; Переверзев А.С. 1997; Евдокимов М.С. 2002; Аполихин О. И. и соавт. 2008; . 2010]. Их малая распространенность и схожесть клинической картины с другими заболеваниями часто приводит к диагностическим ошибкам, особенно при начальных стадиях опухолевого процесса. Лучевые методы остаются базовыми при обследовании таких больных, однако далеко не всегда позволяют установить правильный диагноз [Зубарев А.В. и соавт. 2000; Kriedemann E. et al. 1984; Ward J.N. 1992; Takebayashi S. et al. 1999]. Появление современных нефроскопов, уретероскопов, лапароскопов и постоянное совершенствование их моделей позволяет надеяться на более раннюю и точную диагностику новообразований ВМП [Лопаткин Н.А. и соавт. 2002; Gerber G.S., Lyon E.S. 1993; Keeley F.X. et. al. 1997; Chen G.L., Bagley D.H 2000]. Хорошая визуализация и современные возможности использования различных видов энергии для резекции тканей послужило толчком для разработки малоинвазивных эндоскопических методов лечения новообразований. Однако данную тактику начинают внедрять только единичные клиники мира, и место их в структуре оказания хирургической помощи больным с опухолями почечной лоханки и мочеточника окончательно не определено.
Новообразования МП, по данным различных авторов, встречаются с частотой от 7 до 60 случаев на 100 тысяч населения [Аксель Е.М., Матвеев Б.П., 1999; Jemal A. et al. 2010]. В структуре онкологической заболеваемости населения России они находятся на 8 месте среди мужчин и 18 - среди женщин. Несмотря на внедрение новых высокотехнологичных и более информативных методов обследования, диагностика РМП на ранних стадиях развития остается сложной и далеко не решенной задачей [Матвеев Б.П. и соавт. 2001; Мартов А.Г., Сысоев П.А. 2000; Комяков Б.К. 2011]. Особые трудности вызывает выявление мелких эпителиальных опухолей и carcinoma in situ. Такие новообразования остаются за пределами чувствительности современных лучевых методов обследования и могут быть не замечены при цистоскопии, что заставляет искать качественно новые диагностические подходы. Одним из них является фотодинамическая диагностика, основанная на флуоресценции протопорфирина IX, избирательно накапливающегося в опухолевых клетках после внутрипузырного введения 5-аминолевуленовой кислоты.
Методом выбора в лечении поверхностных опухолей МП обоснованно считается трансуретральная электрорезекция (ТУР) его стенки с последующей внутрипузырной химио- и иммунотерапией [Алексеев Б.Я. 1998; Камалов А.А. и соавт. 2001; Krege S. et al. 1996]. Однако, недостаточно полное выявление патологических изменений стенки МП и высокий процент рецидивирования, обусловленные недостатками традиционных эндоскопических методов диагностики, являются причиной неудовлетворительных результатов данного метода лечения. Улучшить результаты ТУР при неинвазивных опухолях МП может позволить выполнение операции под флуоресцентным контролем, который стал применяться в ряде ведущих клиниках мира [Комяков Б.К. и соавт., 2001; . et al. 2011].
Большая редкость опухолей мочеиспускательного канала не всегда позволяет их правильно и своевременно диагностировать. В лечении рака уретры основными являются открытые хирургические методы. Развитие эндоскопической техники позволило более эффективно выявлять данное заболевание и проводить малоинвазивные эндоскопические вмешательства. В последние годы поверхностные и доброкачественные образования уретры стало возможным удалять трансуретральным доступом. Объективная оценка эффективности этого метода лечения при данной патологии является важной задачей.
Таким образом, развитие современной эндоскопической техники требует пересмотра алгоритма дифференциальной диагностики новообразований уротелия, а внедрение новых приборов с различными видами энергии для резекции и коагуляции тканей заставляет изменить тактику оперативного лечения больных опухолями мочевых путей, что и определяет актуальность настоящей работы.
Цель исследования. Определить место эндоскопических методов в дифференциальной диагностике и лечении немышечно-инвазивных новообразовании уротелия.
Задачи.
-
Изучить эффективность эндоскопических методов в дифференциальной диагностике новообразований верхних мочевых путей.
-
Разработать показания, противопоказания и технику выполнения эндоскопических операций у больных с опухолями почечной лоханки и мочеточника.
-
Определить значение уретроцистоскопии, в том числе при флуоресцентном контроле с биопсией уротелия, в дифференциальной диагностике новообразований нижних мочевых путей.
-
Установить показания и противопоказания к трансуретральной электрорезекции при опухолях мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Уточнить этапность вмешательств и технику их выполнения.
-
Изучить влияние флуоресцентного контроля в процессе выполнения трансуретральной электрорезекции на частоту развития и время появления рецидивов немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря и трехлетнюю выживаемость больных.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты эндоскопических операций у больных с новообразованиями уротелия
Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале изучены возможности эндоскопических методов в дифференциальной диагностике новообразований уротелия. Установлена высокая чувствительность и специфичность уретроцистоскопии с флуоресцентным контролем, уретеропиелоскопии и нефроскопии с биопсией измененных участков уротелия в топической диагностике, оценке степени инвазии, распространенности и вида опухоли мочевых путей. Впервые установлено место данных методов в лечении опухолей мочевых путей. Доказана целесообразность ТУР стенки МП дистального отдела мочеточника с лапароскопической нефруретерэктомией в лечении больных раком почечной лоханки и мочеточника. Определено место ТУР в лечении больных немышечно-инвазивным РМП и мочеиспускательного канала. Установлено, что флуоресцентный контроль в процессе ТУР позволяет существенно уменьшить количество рецидивов немышечно-инвазивных опухолей МП. Изучены ближайшие и отдаленные результаты эндоскопических операций у больных с новообразованиями мочевых путей.
Практическая значимость. Установлено, что эндоскопические методы исследования с биопсией патологически измененных участков уротелия являются основными в диагностике новообразований мочевых путей. Их следует использовать на заключительном этапе диагностики в условиях операционной, а после верификации опухоли по показаниям выполнить эндоскопическое оперативное вмешательство по ее удалению. Радикальную нефруретерэктомию с резекцией МП следует выполнять эндоскопически: первоначально произвести ТУР стенки МП и дистального отдела мочеточника, а затем, изменив положение больного на операционном столе, лапароскопическим доступом удалить почку, оставшийся отдел мочеточника и забрюшинные лимфатические узлы. ТУР стенки МП и новообразований мочеиспускательного канала при флуоресцентном контроле с биопсией уротелия является основным и наиболее значимым методом диагностики новообразований нижних мочевых путей. При немышечно-инвазивных опухолях она в сочетании с внутрипузырной иммуно- и химиотерапией является основным и радикальным методом лечения, которое может быть выполнено сразу после верификации новообразования.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Уретроцистоскопия, уретеропиелоскопия и нефроскопия с биопсией уротелия являются основными в диагностике новообразований верхних мочевых путей.
-
Результаты эндоскопического органосохраняющего лечения доброкачественных новообразований и неинвазивного рака верхних мочевых путей сопоставимы с результатами открытых операций с удалением этих органов.
-
Эндоскопическая нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря является наименее травматичным и, вместе с тем, радикальным оперативным вмешательством при раке почечной лоханки и мочеточника.
-
Уретроцистоскопия с биопсией уротелия является окончательным методом верификации и установления стадии опухолей нижних мочевых путей.
-
Радикальным методом лечения немышечно-инвазивных опухолей мочевого пузыря и/или уретры в пределах стадии T1 является трансуретральная электрорезекция в сочетании с внутрипузырной иммуно- и химиотерапией.
-
Трансуретральная электрорезекция мочевого пузыря под флуоресцентным контролем повышает радикальность операции.
Внедрение в практику. Разработанные в диссертации эндоскопическая диагностика и тактика хирургического лечения больных с опухолями уротелия внедрены в работу урологических отделений городской многопрофильной больницы №2 (СПб, Учебный пер., 5), городского клинического онкологического диспансера (СПб, 2-я Березовая аллея, д.3/5), клинической больницы № 122 им.Л.Г.Соколова (СПб, пр.Культуры, 4) и клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова (СПб, Пискаревский пр., 47).
Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова (СПб, Пискаревский пр., 47).
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии» (СПб, 2007); 3-й Межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии» (СПб, 2008); научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» (СПб, 2009); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном учреждении» (СПб, 2009); 4-й городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (СПб, 2009); заседании проблемно-экспертного совета Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб, 2011).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 29 рисунками. Библиографический указатель включает 270 источников, из них 52 отечественных и 218 иностранных.
