Введение к работе
Актуальность темы
Одним из частых урологических заболеваний у мужчин является острое воспаление придатка яичка, острый эпидидимит (ОЭ), встречающийся как изолированно, так и в сочетании с острым воспалением яичка, как эпидидимоорхит (ОЭО). Заболевают мужчины преимущественно молодого и среднего возраста, относящиеся к наиболее социально-активной группе населения (Юнда И.Ф., 1989; Резников Л.Л., 1990; Тиктинский О.Л., 1997; Бешлиев Д.А., 2004). До 85% наблюдений приходится на возраст от 10 до 45 лет (Федорченко П.М. и соавт., 1985; Кусымжанов С.М., 1988; Жила В.В. и соавт., 1989; Писаренко И.А., 2001; Камалов А.А., 2004). Проблема острых воспалительных заболеваний придатка и паренхимы яичка имеет большое социальное значение, поскольку у 40-60% пациентов в исходе заболевания развиваются рубцово-склеротические и атрофические изменения яичка, что приводит к серьезным нарушениям проходимости семявыносящих протоков его придатка, в результате чего наступает такое грозное осложнение, как бесплодие (Калинина С.Н., 1991; Чижов В.А., 1997; Теодорович О.В., 2003). Поэтому своевременная диагностика и лечение ОЭО имеет актуальное значение.
Ранняя диагностика острого воспаления органов мошонки позволяет предотвратить зачастую необоснованное оперативное вмешательство и улучшить тем самым результаты консервативного лечения. Поэтому поиск новых методов диагностики патологии органов мошонки всегда является актуальным. Кроме общепринятых диагностических методик: анамнез заболевания, клиническая картина, данные осмотра, лабораторных исследований (секрет простаты, мазок из уретры, исследование эякулята, бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам) в настоящее время рутинно применяется только УЗИ с эходопплерографией. Однако данный метод наиболее эффективен в дифференциальной диагностике «острой мошонки», как правило, если речь идет о перекруте, тяжелой травме органов мошонки, которые сопровождаются выраженным изменением кровотока. Внедрение в клиническую практику современных методов визуализации, таких как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), позволило по-новому взглянуть на проблему диагностики острых воспалительных заболеваний органов мошонки. Экономическая целесообразность широкого применения новых неинвазивных методик при ОЭО связана с высокой информативностью и быстротой исследования, а также улучшением качества изображения, что приводит к снижению сроков обследования, среднего койко-дня и материальных затрат при выполнении рутинных исследований.
Наилучшими показателями среди дополнительных методов обследования в определении структуры как не измененных, так и пораженных заболеванием яичек и придатков обладает МРТ. Улучшение технических характеристик МР-томографов, применение контрастирующих агентов способствовало повышению точности метода в определении локализации и тканевой характеристики патологического процесса в яичке и придатке. В связи с этим актуальным становится вопрос об использовании МРТ в своевременной диагностике ОЭО, определении стадии воспаления и выборе метода лечения (оперативное или консервативное), используя объективные критерии.
Несмотря на возможности современной диагностической аппаратуры в распознавании острых воспалительных заболеваний органов мошонки на ранних стадиях, сложной проблемой остается выбор тактики проводимого лечения данной категории больных. По мнению одних авторов (Гехман Б.С., 1974; Белоусов В.Я. и соавт., 1989; Давидов М.И., 1989) оперативное лечение показано только при гнойно-деструктивных процессах в яичке и при хроническом эпидидимите (туберкулезном, бруцеллезном и др.). Однако, как показывают исследования последних 15-20 лет, у больных, подвергшихся раннему оперативному вмешательству по поводу воспалительных заболеваний яичка и придатка в серозной стадии, раньше наступает купирование острых явлений, быстрее нормализуются показатели крови, температуры тела, меньше койко-день, лучше отдаленные результаты по сравнению с больными, получавшими консервативную терапию (Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1985; Кусымжанов С.М., 1988; Тиктинский О.Л., 1990). Во всех наблюдениях авторы рекомендуют проводить оперативную ревизию органов мошонки. При гнойном процессе в придатке выполнять эпидидимотомию, в яичке – орхидэктомию, при эмпиэме придатка – эпидидимэктомию. Естественно, на ранних стадиях заболевания, когда гнойно-некротические изменения в тканях выражены в меньшей степени, своевременно начатое лечение дает лучшие результаты. Сроки пребывания больных в стационаре сокращаются до 10-13 дней. Говоря о последствиях острых воспалительных заболеваний яичка, нужно отметить, что у 100% больных в остром периоде и у 50% больных в течение года наблюдаются нарушения сперматогенеза, что проявляется олиго- и астенозооспермией (Калинина С.Н., Петров С.Б., 1990; Калинина С.Н., 1991; Чижов В.А., 1997). Азооспермия практически всегда является следствием перенесенного двухстороннего эпидидимита (Давидов М.И., 1989). Учитывая многообразие методик лечения острого воспаления органов мошонки, можно сказать, что оно всегда оставалось актуальным вопросом для урологов и требовало поиска новых методов лечения. В настоящее время не существует четких критериев, определяющих сроки и необходимость проведения оперативного вмешательства при ОЭО, что позволило бы прогнозировать исход воспалительного процесса и его осложнений. В этой связи, существует настоятельная необходимость в проведении исследования, доказывающего высокую эффективность и относительную безопасность методики оперативного вмешательства при остром ЭО: декомпрессии патологического очага, восстановления кровообращения и санации гнойных очагов.
Таким образом, своевременная диагностика и правильно выбранное лечение острого эпидидимоорхита остается предметом дискуссий и требует дальнейшего изучения.
Цель исследования: улучшить диагностику и результаты лечения больных острым неспецифическим эпидидимоорхитом.
Для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:
-
Выработать оптимальный алгоритм обследования больных острым эпидидимоорхитом в соответствии с современными возможностями различных диагностических методик.
-
Оценить возможности современных диагностических методов в стадировании воспалительного процесса и выборе оптимального метода лечения острого эпидидимоорхита.
-
Определить показания и место МРТ в диагностике острого эпидидимоорхита.
-
Обосновать показания к оперативному вмешательству при остром эпидидимоорхите и определить оптимальные сроки его выполнения.
Научная новизна
На основании сравнения данных рутинных и современных методов обследования предложен алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных острым эпидидимоорхитом.
Определена диагностическая ценность магнитно-резонансной томографии в стадировании воспалительного процесса при остром эпидидимоорхите.
В зависимости от стадии воспалительного процесса в яичке и придатке предложены варианты консервативного и оперативного лечения.
Обоснованы показания к оперативным вмешательствам при остром эпидидимоорхите.
Практическая значимость
Разработан и внедрен в клиническую практику новый алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных острым эпидидимоорхитом.
Установленные МР-признаки различных стадий воспаления при остром эпидидимоорхите предложены в качестве диагностических критериев для выбора адекватной лечебной тактики.
Неинвазивность и высокая информативность МРТ позволяет установить показания к раннему оперативному лечению у больных острым эпидидимоорхитом и избежать тем самым ряда осложнений.
Предложена методика дренирующей операции и установлена ее высокая эффективность и относительная безопасность в лечении инфильтративных и гнойно-деструктивных форм острого эпидидимоорхита.
Применение МРТ в контроле лечения больных острым эпидидимоорхитом позволяет своевременно выявлять возникающие осложнения и производить соответствующую коррекцию лечения.
Использование в практическом здравоохранении результатов работы способствует улучшению качества оказываемой медицинской помощи больным с острыми воспалительными заболеваниями органов мошонки.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Основным скрининг-методом диагностики острого эпидидимоорхита является УЗИ. Его данные являются важным критерием при мониторинге лечения больных острым эпидидимоорхитом.
-
Диагностические возможности МРТ в стадировании воспалительного процесса яичка и его придатка значительно выше, чем у ультразвукового исследования.
-
При МРТ хорошо дифференцируется структура пораженных воспалительным процессом яичек и придатков. Возможность точного определения локализации, распространенности и тканевой характеристики воспалительного процесса, его отношения к белочной оболочке, позволяет точнее определить стадию воспалительного процесса и выбрать необходимый метод лечения.
-
Магнитно-резонансная томография должна шире применяться в комплексе клинического обследования пациентов с острыми воспалительными заболевания органов мошонки, особенно при несоответствии данных клинического и ультразвукового исследований.
-
Раннее оперативное вмешательство у больных с признаками инфильтративного и гнойно-деструктивного эпидидимоорхита позволяет добиться быстрого купирования воспалительного процесса, способствует скорейшей реабилитации пациента и снижает риск послеоперационных фертильных нарушений.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на:
Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической урологии». Лазерная хирургия в эндоурологии (11 декабря, 2009г., Москва).
Научно-практической конференции «Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах» (декабрь 2009г., ГВКГ ВВ МВД РФ, Москва).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 3 научных работы (из них 1 в центральной печати).
Внедрение результатов работы в практику
Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в работе урологического отделения ГВКГ ВВ МВД России при обследовании и лечении больных острыми воспалительными заболеваниями органов мошонки.
Структура и объем диссертации
