Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Физиологические аспекты эрекции 12
1.1.1. Эпидемиология эректильной дисфункции 18
1.1.2. Этиология эректильной дисфункции 19
1.1.3. Лечение эректильной дисфункции 22
1.2. Синдром обструктивного апноэ сна (определение, эпидемиология, классификация) 24
1.2.1. Этиопатогенетические аспекты синдрома обструктивного апноэ сна 26
1.2.2. Лечение синдрома обструктивного апноэ сна 29
1.3. Эректильная дисфункция у пациентов с синдромом ночного апноэ 31
1.3.1. Влияние гипогонадизма на эректильную функцию при синдроме обструктивного апноэ сна 31
1.3.2. Влияние гипоксии на эректильную функцию при синдроме ночного апноэ 33
1.3.3. Влияние метаболических нарушений на эректильную функцию при синдроме обструктивного апноэ сна 34
1.4. Заключение 35
Глава II. Материал и методы 36
2.1. Характеристика методов обследования 36
2.1.1. Общий осмотр 38
2.1.2. Лабораторные исследования; 38
2.1.3. Полисомнографическое исследование 39
2.1.4. Мониторинг ночной пенильной тумесценции 41
2.1.5.Фармакодопплерография 43
2.1.6.Кавернозография и фармакокавернозография 45
2.2. Характеристика методов лечения 46
2.2.1. Лечение синдрома обструктивного апноэ сна 46
2.2.2. Лечение эректильной дисфункции 47
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 48
Глава III. Характеристика клинического материала 50
3.1. Результаты обследования пациентов до начала лечения 50
3.1.1. Осмотр, жалобы, анкетирование 50
3.1.2. Сопутствующие заболевания 54
3.1.3. Результаты лабораторных исследований 55
3.1.4. Диагностическая значимость полисомнографического исследования 58
3.1.5. Результаты мониторирования ночной пенильной тумесценции 63
3.1.6. Результаты фармакодопплерографии пенильных сосудов 64
3.1.7. Результаты кавернозографического исследования 65
3.2. Сравнительная статистика основных параметров обеих групп 66
3.3. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с эректильной дисфункцией и синдромом обструктивного апноэ сна 69
3.4. Результаты лечения ЭД у пациентов с синдромом ночного апноэ 70
Заключение 80
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Список литературы 87
- Синдром обструктивного апноэ сна (определение, эпидемиология, классификация)
- Эректильная дисфункция у пациентов с синдромом ночного апноэ
- Статистическая обработка результатов исследования
- Алгоритм диагностики и лечения пациентов с эректильной дисфункцией и синдромом обструктивного апноэ сна
Введение к работе
Полноценная и естественная сексуальная жизнь — важная составляющая здоровья мужчины, независимо от его возраста. Каждому мужчине хочется выглядеть в глазах женщины молодым, сильным, активным, сексуальным и уверенным в своих силах. Именно нарушения эрекции нередко приводят к снижению самооценки мужчины, ухудшению или даже разрыву отношений в семейной паре. Расстройства половой функции являются крайне актуальной проблемой для любого мужчины (Пушкарь Д.Ю., Верткин А.Л., 2005). Понятие «эректильная дисфункция» было предложено вместо термина «импотенция» в 1988 году на заседании специальной согласительной конференции Национального Института Здоровья США. К 1992 году оно было принято международными организациями и обществами урологов, андрологов и других специалистов, занимающихся данной проблемой. Эректильная дисфункция определяется как неспособность достижения или поддержания эрекции полового члена, достаточной для удовлетворительных половых сношений. Следует отметить, что в отличие от предыдущих определений, это более "размытый" термин. Применявшиеся ранее оценки достижения интроитуса, количества фрикций и/или учет относительного числа неудачных попыток интроитуса были исключены из определения эректильной дисфункции. Не являясь угрожающим для жизни состоянием, эректильные расстройства, как никакие другие, способны ухудшить качество жизни и привести к социальной дезадаптации личности. Частота встречаемости ЭД в отдельных исследованиях сильно варьирует. Это связано с различиями в определении эректильной дисфункции, методах и критериях ее диагностики, возрастным составом групп. Однако общепринятым следует считать, что более 30% мужчин в возрасте от 18 до 59 лет имеют нарушения половой функции разной степени выраженности (Lauman Е.О., Paik А, 1999). По сообщению Feldman H.A., et al, в 1995 году более 152 миллионов мужчин в общей популяции имели эректильную дисфункцию.
ЭД является крайне распространенной медицинской проблемой, которая порой, выходит за рамки лишь урологии. Особый интерес к этому заболеванию возник после появления в арсенале врача ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа. Эти высокоэффективные лекарственные препараты открыли новую эру лечения эректильной дисфункции и привлекли к данной проблеме врачей разных специальностей. Доказана эффективность лечения силденафилом цитратом (виагра) эректильной дисфункции у пациентов с сахарным диабетом (Калинченко С.Ю., Козлов Г.И., Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2003). Эректильная дисфункция нередко является ранним маркером заболеваний сердечно-сосудистой системы (Montorsi Р., 2006). Сегодня возможно безопасное лечение проблем с потенцией и у этой группы пациентов с помощью ингибиторов фофодиэстеразы 5 типа (Пушкарь Д.Ю., Верткин А.Л. 2005).
Причины возникновения эректильной дисфункции принято делить на органические и функциональные. Причем доля органических причин более значительна и составляет 85% случаев (Н.А. Лопаткин и соавт. 1998). В реальной практике врача основными причинами ЭД являются такие заболевания как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, гипогонадизм, атеросклероз и ожирение. Абдоминальное ожирение, наряду с артериальной гипертонией, преддиабетом или сахарным диабетом и дислипидэмией является метаболическим синдромом. Впервые подобный комплекс метаболических нарушений был описан Reaven (1988 г), который назвал его синдромом X (смертельный квартет). Важность составляющих метаболический синдром в патогенезе нарушений эрекции, привлекает к нему все большее внимание урологов. Частота ЭД у больных с метаболическим синдромом варьирует от 26,7 до 76,2% (Esposito К,
7 Giugliano F, Martedi E et al. 2005). Метаболические факторы риска выступают в качестве объединяющего звена между развитием эректильных нарушений, заболеваний сердечно-сосудистой системы и андрогено- дефицитного состояния. В 70% случаев метаболическому синдрому сопутствует синдром обструктивного апноэ сна, сочетание этих состояний принято обозначать как синдром Z (Чазова И.Е. и соавт., 2007).
Метаболический синдром и синдром ночного апноэ являются достаточно часто сочетающимися и взаимоотягощающими состояниями.
Вопросы, связанные с медициной сна, в настоящее время привлекают повышенное внимание врачей разных специальностей. Это не случайно, т.к. расстройства сна широко распространены среди населения и оказывают существенное влияние на продолжительность и качество жизни. По данным Национальной комиссии по исследованию расстройств сна в США, 36% взрослых американцев имеют проблемы, связанные с нарушениями сна. В результате нарушений сна около 40 000 человек в год умирает, и 250 000 получают травмы, заснув за рулем. В Японии 18,7% мужчин и 20,3% женщин имеют выраженные проблемы со сном. Население Австрии в 14% случаев отмечает неудовлетворенность своим сном (J. Bloom et. al., 1988). Диапазон расстройств сна широк и разнообразен по своей природе. Расстройства сна тесно связаны с неврологическими, сердечнососудистыми и психическими заболеваниями, являются причиной роста заболеваемости и смертности, снижения производительности труда, увеличения катастроф на производстве и на транспорте. Нарушения сна представляют собой широкий спектр проблем, многие из которых для своего исследования требуют глубоких клинических и клиникоинструментальных методов исследования (Бузунов Р.В. и соавт., 2007). Наиболее яркий представитель этой группы заболеваний - синдром обструктивного апноэ сна. (СОАС) - это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и
8 прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью (Guilleminault С, 1976).
Распространенность СОАС составляет 5-7 % от всего населения старше 30 лет. Тяжелыми формами заболевания страдают около 1-2% из указанной группы лиц (Stradling J.R. и соавт., 1991; Young Т. и соавт., 1993).
Нарушение дыхания у спящего человека приводит к резкому ухудшению качества сна. Головная боль, постоянная сонливость, раздражительность, снижение внимания и памяти, эректильная дисфункция, снижение либидо и ночная поллакиурия - это лишь часть симптомов, которые может испытывать хронически невысыпающийся человек. По литературным данным от 10 до 60% пациентов с СОАС имеют эректильную дисфункцию той или иной степени выраженности (Margel D., и соавт. 2004; Shin H.V. и соавт. 2008). Существует высокая степень корреляции между тяжестью синдрома ночного апноэ и эректильной дисфункцией. В свою очередь, около 30-50% больных с нарушением эрекции имеют апноэ во время сна (Teloken РЕ, Smith ЕВ, Lodowsky С, Freedom Т, Mulhall., 2006).
К настоящему моменту нет четких представлений о механизме развития эректильной дисфункции у больных с синдромом ночного апноэ, однако показано, что в этот процесс вовлечены как нарушения в эндокринной, так и сосудистых системах. Эндокринологические проблемы связаны со сниженным уровнем тестостерона, который возникает у больных синдромом апноэ во сне. Гипогонадизм, в свою очередь, может проявляться любыми клиническими симптомами, связанными со снижением уровня тестостерона, в том числе и эректильной дисфункцией у мужчин (Дедов И.И., Калинченко С.Ю., 2006). За счет эпизодов ночного апноэ, за счет ночной десатурации пациент испытывает острую и хроническую гипоксемию, которая так же оказывает негативное действие на эректильную
9 составляющую копулятивного цикла мужчины (Goncalves М.А., и соавт.
2005).
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о влиянии синдрома обструктивного апноэ сна на состояние эректильной функции, что является основанием для дальнейшего изучения сексуальных возможностей у пациентов с этим заболеванием.
Цель настоящего исследования:
Улучшение результатов лечения эректильной дисфункции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.
Задачи:
1. Выяснить возможные причины и механизмы возникновения эректильной дисфункции у пациентов с СОАС;
2. Разработать алгоритм диагностики и лечения пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и эректильной дисфункции;
Определить индивидуальные показания к тому или иному методу лечения эректильной дисфунккции у пациентов с СОАС;
Обосновать возможность и целесообразность проведения заместительной терапии препаратами тестостерона у пациентов с СОАС и гипогонадизмом.
Для выполнения настоящего исследования проведено клиническое обследование и лечение 92 пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна на базе урологического отделения МУ ГКБ №40 г. Екатеринбурга и автономной некоммерческой организации «Клинический Институт Мозга» Средне-Уральского научного Центра Российской Академии медицинских наук.
Научная новизна:
1. Впервые проанализирован уровень тестостерона у пациентов с ночным апноэ, выявивший гипогонадизм у 41,3 % больных;
2. Разработан алгоритм диагностики и лечения пациентов с синдромом ночного апноэ и эректильной дисфункцией;
3. Определены индивидуальные показания к предложенному методу лечения эректильной дисфункции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна;
4. Впервые предложен способ заместительной терапии пациентам с синдромом ночного апноэ имеющих эректильную дисфункцию и гипогонадизм, позволяющий избежать нежелательные осложнения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Причиной эректильной дисфункции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна является: низкий уровень тестостерона; тяжелые формы СОАС; ночная гипоксемия. 41,3 % пациентов с синдромом ночного апноэ имеют гипогонадизм.
2. Разработанный нами алгоритм диагностики и лечения эректильной дисфункции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна позволяет систематизировать диагностику и выбрать наиболее адекватный метод лечения.
3. Для лечения ЭД у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и отсутствием гипогонадизма, необходимо применение ингибиторов ФДЭ-5 типа. В случае наличия у пациентов с СОАС гипогонадизма, для лечения ЭД необходимо применение заместительной терапии андрогенами и назначением ингибиторов ФДЭ-5 типа.
4. Проведение заместительной терапии препаратами тестостерона у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и гипогонадизмом, следует проводить только с применением СРАР-терапии.
Практическая значимость работы:
Доказано, что полисомнографическое исследование, по своей диагностической ценности для выявления эректильной дисфункции сопоставима с исследованием уровня тестостерона. На основании полисомнографического исследования можно выделять группу больных СОАС как группу риска по ЭД. Обоснована возможность проведения СРАР-терапии и заместительной терапии препаратами тестостерона у больных с синдромом ночного апноэ имеющих эректильную дисфункцию и гипогонадизм.
Внедрение в практику:
Результаты клинических исследований, предложенный алгоритм обследования и лечения пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и эректильной дисфункцией применяются в работе урологических отделений ОКБ №1, урологического отделения ЦГБ №7 и урологического отделения ГКБ №40 г. Екатеринбурга. Результаты работы включены в педагогический процесс кафедры урологии ГОУ ВПО УГМА, Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Апробация работы:
Материалы диссертации обсуждены на заседаниях Свердловского отделения Всероссийского научно-практического общества урологов (2007 и 2009 г), на 3 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» Абзаково, Башкортостан, 2007 г., на Первом образовательном сертификационном курсе «Мужское здоровье — междисциплинарная проблема» г. Кисловодск, 2007 г., на 4 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» Абзаково, Башкортостан, 2009 г.
Синдром обструктивного апноэ сна (определение, эпидемиология, классификация)
Guilleminault С, в 1976 году предложил следующее определение данного страдания - это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью.
При тяжелых формах СОАС может отмечаться до 400-500 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3-4 часов, что ведет к острому и хроническому недостатку кислорода во время сна. Это в свою очередь существенно увеличивает риск развития артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти во сне (Бузунов Р.В., с соавт., 2007).
Распространенность синдрома ночного апноэ составляет 5-7 % от всего населения старше 30 лет. Тяжелыми формами заболевания страдают около 1-2% из указанной группы лиц (Stradling J.R., с соавт. 1991; Young Т. с соавт., 1993). У лиц старше 60 лет частота СОАС значительно возрастает и составляет около 30% у мужчин и около 20% у женщин. У лиц старше 65 лет частота заболевания может достигать 60% (Ancoli-Israel S., 1991). Данные показатели сопоставимы с распространенностью бронхиальной астмы (Young Т. с соавт., 1993).
Это заболевание фиксируется примерно в 10 раз чаще, чем такая распространенная форма неврологической патологии, как эпилепсия. Однако эпидемиологические расчеты при всей своей важности еще не до конца раскрывают актуальность проблемы. Есть много часто встречающихся патологических феноменов, которые, принося определенные неудобства и страдания, нарушая в различной степени качество жизни, потенциально не опасны и не ведут к сокращению продолжительности жизни. Синдром ночного апноэ для клинициста должен рассматриваться, как раз, как заболевание, прежде всего опасное для жизни из-за возможной внезапной смерти во сне (Вейн A.M., и соавт., 1988).
Заболевание проявляется множеством симптомов, по поводу которых больной может обращаться к терапевту, кардиологу, урологу, неврологу, оториноларингологу, и даже к психиатру. Единой общепризнанной классификации синдрома обструктивного апноэ сна нет.
Наиболее распространена классификация, основанная на частоте апноэ и гипопноэ в час или так называемом индексе апноэ/гипопноэ. Классификация представлена в таблице 1.
Одной из главных функций глотки является разделительная. Как известно, на уровне глотки происходит перекрест дыхательных и пищеварительных путей. Деятельность глоточной мускулатуры предотвращает попадание пищи в носоглотку, гортань и трахею. Для проведения воздуха требуется наличие трубки с постоянно открытым просветом. Для перемещения пищи и жидкости необходимо наличие мышечного жома, способного обеспечить перистальтику. Таким образом, глотка должна большую часть времени представлять собой полый орган, который содержит воздух, и в то же время периодически становиться спадающейся перистальтирующей трубкой для проведения пищи. Это достигается путем сложной регуляции мышечного тонуса глоточных структур (Brouilette R.T., Thach В.Т., 1979). Неудивительно, что столь сложный механизм регуляции дыхания и глотания иногда может давать сбой.
Проходимость верхних дыхательных путей зависит от величины их внутреннего диаметра, тонуса глоточных мышц и степени снижения давления в трахее и бронхах во время вдоха. Зона, в которой наступает нарушение проходимости верхних дыхательных путей во время сна, может находиться на уровне мягкого неба и корня языка или надгортанника, то есть в нижней части носоглотки и ротоглотке. Реализация указанного механизма обструкции дыхательных путей в патологическое состояние показано на рисунке 1.
Эректильная дисфункция у пациентов с синдромом ночного апноэ
Половая функция во многом определяется эндокринной системой, осуществляющей секрецию половых гормонов, поступающих с кровью к органам-мишеням (Гладкова А.И., 1998; Kato Y. et. al., 1992). Даже в чрезвычайно малых дозах эти вещества оказывают биологическое действие и являются материальными субстратами передаваемой информации. Стимулирующее влияние тестостерона на эрекции реализуется, по-видимому, через активацию психогенных факторов. Показано стимулирующее влияние тестостерона на интенсивность оргастических переживаний (Jordan W. и соавт., 1998). Вопрос о роли андрогенной недостаточности в развитии эректильной дисфункции остается не вполне ясным. С одной стороны, обследовав 130 мужчин с нарушениями сексуальной функции, A.Tsujimura и соавт. (2003 г.) показали наличие корреляции между уровнем биоактивного тестостерона и показателями эректильной функции, оцененной с помощью опросника МИЭФ. В исследовании C.Foresta и соавт. (2004 г.) мониторинг ночных спонтанных эрекций и ультразвуковая допплерография сосудов полового члена показали улучшение эректильной функции у 15 пациентов с гипогонадизмом на фоне терапии тестостероном. В то же время в исследовании G.Corona и соавт. (2004 г.), включавшем 977 мужчин с ЭД, не выявлено корреляции между уровнем тестостерона и тяжестью эректильной дисфункцией; более того, некоторые мужчины с гипогонадизмом сохраняли способность достигать и поддерживать эрекцию (T.Mills, RXevis, 1999). Заместительная терапия препаратами тестостерона эффективна только у 40— 60% пациентов с ЭД и дефицитом тестостерона (J.Buvat, A.Lemaire, 1997; P.Jain и соавт., 2000), причем этот эффект нередко оказывается непродолжительным (J.Mulhall и соавт., 2004). Взгляды на значение уровня тестостерона в плазме крови у мужчин, в связи с сексуальной активностью, различны. Большинство авторов усматривает положительную связь между концентрацией гормона и возникновением полового возбуждения с последующей реализации в форме коитуса.
Они полагают, что достаточный уровень тестостерона необходим в качестве фона, обеспечивающего осуществление копулятивного цикла и создающего достаточный уровень активности лимбической системы, принимающей активное участие в регуляции сексуальной функции (А.А. Камалов и соав., 2006). J. Coleman в 2004 году следующим образом описал проблему гипогонадизма «Уровень синтеза гормона снижается, голова лысеет, сексуальность уменьшается, постоянное напряжение все не прекращается, дети уходят, карьерные горизонты все сужаются, друзья переживают первые сердечные приступы, не замечаются проходящие мимо в тумане спасительные лодки, возможности не используются, женщины не ложатся в постель, потенциал не раскрывается полностью, а будущее находится в постоянной конфронтации с нравственными принципами». За счет СОАС пациент испытывает острую и хроническую ночную гипоксемию, которая так же оказывает негативное действие на эректильную составляющую копулятивного цикла мужчины.
По сообщению Goncalves М.А., Guilleminault С, Ramos Е, et al., (2005) именно из-за гипоксемии пациенты с синдромом ночного апноэ имеют эректильную дисфункцию и около 75% больных, которых лечили методом СРАР-терапии в течение месяца восстановили половую функцию, что сопровождалось улучшением качества их жизни. Li F, Feng Q, Zhang X, Liu Q., (2005) проводили CPAP-терапию у 27 пациентов с синдромом ночного апноэ и эректильной дисфункцией. При ликвидации ночного апноэ путем аппаратного лечения, основная часть пациентов отметила улучшение эректильной функции, что также говорит в пользу десутурации как одной из причин эректильных растройств у пациентов с ночным апноэ. Улучшение эректильной функции под действием СРАР-терапии отмечают Margel D., Таї R., Livne PM., Pillar G., 2003. Они наблюдали 60 пациентов с синдромом ночного апноэ и эректильной дисфункцией. При длительном проведении СРАР-терапии отмечено значительное улучшение эректильной функции, которую определяли с использованием шкалы МИЭФ. Часто встречающиеся сочетания артериальной гипертензии с атерогеннои дислипидэмиеи, ожирением, нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом 2 типа отмечались многими авторами, в том числе выдающимися отечественными клиницистами Г.Ф. Лангом, А.Л. Мясниковым, Е.М. Тареевым. По данным различных авторов, среди населения старше 30 лет распространенность метаболического синдрома составляет 10-30% (Ройтберг Г.Е., 2007). Esposito К., с соавт. (2005) сообщают, что частота встречаемости эректильных расстройств у пациентов с метаболическим синдромом состовляет от 26,7% до 76,2% случаев. Чазова И.Е., с соавт. (2007), отмечают, что до 70% пациентов с метаболическим синдромом имеют синдром обструктивного апноэ сна. Эти два состояния имеют взаимоотягощающее течение и в литературе получили название синдром Z (смертельный квартет + синдром апноэ во сне). Важность составляющих метаболический синдром в патогенезе нарушений эрекций привлекает к нему все большее внимание. Несмотря на то, что основные аспекты патогенеза сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний при метаболическом синдроме изучены подробно, причины эректильной дисфункции у мужчин страдающих данным заболеванием, исследованы недостаточно и носят характер отдельных гипотез.
Кроме того, нет четких рекомендаций по диагностике эректильной дисфункции у больных с метаболическим синдромом, что затрудняет своевременное выявление и лечение этого заболевания (Мазо Е.Б., Гамидов СИ., Гасанов Р.В., 2008). Необходимо думать, что эректильные расстройства у пациентов с метаболическим синдромом еще более значимы при развитии синдрома ночного апноэ. Как написано выше, острая и хроническая гипоксемия, а так же гипогонадизм оказывают свое негативное влияние на потенцию. Таким образом, данные научной литературы свидетельствуют о влиянии синдрома ночного апноэ на состояние эректильной функции, что является основанием для дальнейшего изучения сексуальных возможностей у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Механизмы взаимообусловленности этих состояний до конца не изучены, однако, одной из наиболее вероятных причин можно рассматривать гипогонадизм и гипоксемию, которые могут влиять как на эректильную функцию, так и на качество сна. Сегодня эректильная дисфункция признана хроническим заболеванием, которое часто связано с соматическими заболеваниями или с приемом лекарственных препаратов при лечении этих заболеваний. Это страдание является в значительной степени излечимым, поэтому, учитывая тот факт, что сексуальное здоровье является важным компонентом общего благополучия человека, врачу следует считать сексуальное здоровье пациентов таким же важным, как и их общее физическое здоровье, и предпринимать меры к активному выявлению и лечению сексуальных расстройств.
Статистическая обработка результатов исследования
Использовались традиционные методы описательной статистики с расчетом средней величины изучаемого массива (М), стандартной ошибки (т). Достоверность различий оценивалась по критериям Стьюдента и Уилкоксона. Различия считались достоверными при Р 0,05.
Взаимосвязи и взаимовлияние параметров различных функциональных систем больных изучались путем проведения регрессионного и корреляционного анализа с расчетом коэффициентов корреляции Пирсона и ранговой корреляции Спирмена.
При оценке величины коэффициента корреляции и уровня его достоверности приоритет отдавался величине коэффициента, поскольку именно она отражает взаимосвязь и взаимозависимость изучаемых параметров, а уровень достоверности зависит больше от численности массива. В соответствии с правилами вариационной статистики, коэффициенты корреляции более 0.6 оценивались нами, как выражающие сильную корреляционную связь, коэффициенты в диапазоне 0.3-0.6 — слабую связь и коэффициенты ниже 0.3 - отсутствие связи.
Чувствительность (информативность) и специфичность клинической симптоматики определялись по общепринятой методике на основании анализа так называемой «характеристической кривой» - ROC -анализ (Receiver Operating Characteristic).
Чувствительность параметра оценивается как частота встречаемости какого-либо признака в анализируемой группе больных, специфичность - как частота его отсутствия в этой же группе. Очевидно, что чувствительность и специфичность являются противоположными тестами (находятся в обратной пропорциональной зависимости). Поскольку анализируемые нами параметры представлены числовыми значениями, то их чувствительность и специфичность оценивалась на основании учета сдвига величины соответствующего параметра от некой средней величины, имеющей наиболее высокий уровень чувствительности и специфичности. Эта средняя величина определялась с помощью компьютерной программы NCSS and PASS (Number Cruncher Statistical System. Kaysville). Эта же программа позволяет определить уровень достоверности полученного результата. На основании анализа, характеристической кривой, построенной в системе координат, в которой по оси X откладывается показатель специфичности, по оси Y - показатель чувствительности, оценивается уровень достоверности. Путем интегрирования показателя чувствительности и специфичности величины соответствующего параметра у каждого пациента в составе анализируемой группы, рассчитывалась площадь под кривой, по величине которой и определялся уровень достоверности чувствительности и специфичности соответствующего параметра во всем массиве. Чем больше площадь, тем выше достоверность.
В исследовании приняли участие 92 пациента с синдромом обструктивного апноэ сна разной степени выраженности. Все больные соответствовали критериям включения в исследование и дали информированное согласие на участие в данной научной программе.
При физикальном осмотре у всех 92 пациентов наружные половые органы были сформированы правильно. Развитие вторичных половых признаков по правильному мужскому типу. Гипотрофии яичек не выявлено ни у одного пациента. Врожденных аномалий развития наружных половых органов не выявлено ни в одном случае. При осмотре гениталий у 34 (34,8%) пациентов выявлен сниженный тонус мошонки. 48 (52,2%) пациентов имели ожирение с индексом массы тела более 25 кг/м2. Первую степень ожирения имели 12 пациентов (ИМТ 20,0 - 24,9 кг/м2). Вторую степень ожирения имел 31 пациент (ИМТ 25,0 - 29,9 кг/м2) и третью степень ожирения имели 5 пациентов (ИМТ 40 кг/м2).
Жалобы на сексуальную дисфункцию отмечали 50 (54,3%) пациентов. На рисунке №6 представлены основные жалобы больных. Хотелось бы отметить, что в основном пациенты жаловались на недостаточность эректильной функции и снижение полового влечения. Однако 22 пациента, наряду с жалобами на ЭД, были не удовлетворены оргазмом, а 21 пациент имел эякуляторные нарушения. (47,8%) пациента отмечали повышенную утомляемость, снижение работоспособности, нарушения когнитивной функции, снижение мышечной массы, повышенную потливость, эмоциональную лабильность.
Из 92 пациентов регулярной половой жизнью жили 79 (85,9%) больных. Остальные 13 (14,1%) пациентов имели периодические половые контакты с воздержанием от нескольких месяцев до 1 года. 81 (88,1%) пациент имели постоянную половую партнершу, у 11 (11,9%) постоянной половой партнерши не было.
Алгоритм диагностики и лечения пациентов с эректильной дисфункцией и синдромом обструктивного апноэ сна
Нами создан алгоритм диагностики и лечения пациентов с эректильной дисфункцией в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна, который мы использовали в данной работе (рис. 21). Необходимо акцентировать внимание, что все пациенты имеющие синдром обструктивного апноэ сна должны быть анкетированы по МИЭФ для выявления эректильной дисфункции. Пациентам с СОАС и ЭД наряду с полисомнографическим исследованием необходимо проведение мониторинга ночных спонтанных эрекций в условиях сомнологической лаборатории. После проведенного обследования пациенты 1 группы (п=50), где синдром обструктивного апноэ сна сочетался с эректильной дисфункцией, в зависимости от уровня общего тестостерона и от метода лечения синдрома ночного апноэ разделены на 3 подгруппы: 1. СОАС с ЭД и нормальным уровнем тестостерона получающие лечение ночного апноэ по общей схеме (п=21). 2. СОАС с ЭД и гипогонадизмом, получающие лечение ночного апноэ по общей схеме (п=23). 3. СОАС с ЭД и гипогонадизмом, получающие лечение ночного апноэ СРАР-терапией (п=6). В первой подгруппе для лечения эректильной дисфункции пациентам назначены препараты первой линии (ингибиторы ФДЭ-5типа). Во второй подгруппе лечение СОАС проводилось по общей схеме, пациентам этой подгруппы были назначены ингибиторы ФДЭ-5типа.
Зная, что эффективность ингибиторов ФДЭ у пациентов с гипогонадизмом значительно снижается, мы не ожидали хороших результатов лечения ЭД в этой подгруппе. Пациенты 3 подгруппы дали согласие на лечение синдрома ночного апноэ постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР-терапия). Для лечения эректильной дисфункции нами рекомендованы ингибиторы ФДЭ-5 типа. Как известно СОАС является относительным противопоказанием для заместительной терапии препаратами тестостерона, из-за возможного усиления апноэ. Мы посчитали возможным андрогенозаместительную терапию именно в этой подгруппе, так как СРАР-терапия не позволит спадаться верхним дыхательным путям и усиливать ночное апноэ. В этой подгруппе ни у одного пациента не выявлено абсолютных противопоказаний для заместительной терапии андрогенами. Мы проводили контроль уровня тестостерона и анкетирование по МИЭФ через 3 и 6 месяцев. Динамика изменения уровня тестостерона и эректильной функции по МИЭФ на фоне проводимого лечения (рис. 22 и 23; табл. Ни 15).
В первой подгруппе через 3 и 6 месяцев 19 человек отметили эффект от проводимой терапии, а у 57% больных этой группы через 6 месяцев произошла полная нормализация эректильной функции по шкале МИЭФ (р 0,001) (табл. 16). Показатели уровня тестостерона до лечения в этой подгруппе, соответствовали физиологической норме и особой динамики уровня тестостерона через 3 и 6 месяцев лечения не отмечено (р 0,001). Во 2 подгруппе, где исходно был низкий уровень тестостерона, лишь 9 человек отметили улучшение качества эрекций на фоне терапии ингибиторами ФДЭ-5 типа, однако полной нормализации эректильной функции через 3 и 6 месяцев не отмечено ни у одного пациента (табл. 16). Это касается и динамики уровня тестостерона. На фоне приема ингибиторов ФДЭ-5 типа уровень тестостерона за 6 месяцев наблюдения практически не изменился и находился ниже физиологической нормы (табл. 14).
