Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА Литературы 20
1.1. Актуальные проблемы андрологии 20
1.1.1. Васкулогенная эректильная дисфункция 2Г
Г. 1.2. Хронический абактериальный простатит 25
1.1-.3. Мужское бесплодие 33
1.2. Становление и развитие андрологии как научной дисциплины 35
1.3. Организация андрологической помощизарубежом-. 42
1.4. Опыт, организации андрологической помощи в России 52
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 59
2.1. Общая клиническая характеристика обследованных больных 59
2.1. Г Характеристика больных васкулогенной эректильной дисфункцией 59-
2.1.2. Характеристика больных абактериальным^хроническим простатитом-... 62
2.1.3. Характеристика больных с мужским бесплодием 66
2.2. Методы обследованияурологических больных с андрологическими заболеваниями ' 69
2.2.1. Клинико-анамнестические методы- 69
2.212: Ультразвуковая допплерография полового члена с интракавернозным, фармакологическим^тестом 71
2.2.3. Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы : 74
2:2.4. Лазерная допплеровская флоуметрия полового членаи предстательной железы 77
2.2.5. Метод определения десквамированных эндотелиоцитов в крови 82
2.2.6. Анализ секрета предстательной железы 83
2.2.7. Исследование эякулята 84
2.2.8. Биохимические методы оценки эякулята 89
2.3. Физиотерапевтические методы лечения 92
2.3.1. Пелоидотерапия 92
2.3.2. Вибротермомагнитотерапия 96
2.4. Методы исследования демографической ситуации и андрологической
заболеваемости населения в Алтайском крае 97
2.4.1. Методы расчета материальной базы и штатного расписания регионального андрологического центра 103
2.4.2. Методы-статистической обработки данных 106
ГЛАВА III. Демографические и эпидемиологические предпосылки совершенствования урологической помощи пациентам с андрологическими заболеваниями в Алтайском крае 108
3.1. Динамикаосновных демографических показателей вАлтайском крае 109
3.2. Анализ уровня-андрологической заболеваемости^Алтайском крае 112
3.3. Анализ осведомленности мужского населения, уровня подготовки врачей общей практики и урологов по вопросам андрологии до создания краевого андрологического центра 115
3.4. Анализ состояния урологической помощи пациентам с андрологическими заболеваниями до создания краевого андрологического центра 122
ГЛАВА IV. Модульный принцип организации краевого андрологического центра и его информационное обеспечение 128
4.1. Автоматизированное рабочее место врача уролога-андролога как основа модернизации деятельности мужской консультации 128
4.2. Структура-и формы-функционирования краевого андрологического центра, организованного по модульному принципу 146
ГЛАВА V. Оценка эффективности лечения урологических больных с основными андрологическими заболеваниями в алтайском краевом андрологическом центре 154
5.1. Оценка эффективности лечения больных васкулогенной эректильной дисфункцией 154
5.2. Оценка эффективности лечения больных хроническим абактериальным простатитом ПО
5.3. Оценка эффективности лечения больных мужским бесплодием 189
5.4. Схемы лечения основных андрологическихзаболеваний 199
5.5. Сравнительный анализ эффективности лечения основных андрологических.заболеваний в лечебных учреждениях различных
форм собственности 207
ГЛАВА VI. Оценка эффективности урологической помощи пациентам с андрологическими заболеваниями после создания алтайского краевого андрологического центра 211
6.1. Анализ информированности мужского населения по вопросам андрологии после создания краевого андрологического центра
6.2. Сравнительный анализ уровня подготовки врачей общей практики и урологов по вопросам андрологии после создания краевого андрологического центра 214
6.3. Общая характеристика состояния урологической помощи пациентам с андрологическими заболеваниями после создания краевого андрологического центра 216
ГЛАВА VII Научно-практические перспективы использования модульного принципа организации урологической помощи андрологическим больным на региональном уровне 228
7.1. Модульный принцип организации урологической помощи андрологическим больным на региональном уровне
7.2. Пример организации урологической помощи андрологическим больным по модульному принципу в Сибирском Федеральном округе
Заключение 242
Выводы 267
Практические рекомендации 269
Список литературы
- Становление и развитие андрологии как научной дисциплины
- Метод определения десквамированных эндотелиоцитов в крови
- Анализ осведомленности мужского населения, уровня подготовки врачей общей практики и урологов по вопросам андрологии до создания краевого андрологического центра
- Структура-и формы-функционирования краевого андрологического центра, организованного по модульному принципу
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из наиболее ценных позитивных черт современного российского общества считается пристальное внимание к оздоровлению нации. Обращение к анализу заболеваемости половой системы мужчин и организационных стратегий развития андрологической помощи в субъекте РФ является чрезвычайно актуальным. Отсюда вытекает неизбежное повышение в обществе значения медицины как таковой и организационных стратегий ее развития.
В настоящее время в практическом здравоохранении РФ существует парадоксальный факт неодинакового развития гинекологии и андрологии как медицинских дисциплин, изучающих половую систему мужчин и женщин (Бусуек Г.П. и соавт., 2005). С одной стороны, имеется хорошо организованная система лечебной и профилактической помощи женщинам в виде специализированных гинекологических стационаров и женских консультаций, центров планирования семьи, осуществляется интенсивная подготовка врачей-гинекологов. С другой стороны, наблюдается отсутствие единой специализированной помощи при мужском бесплодии, заболевании половых органов у мужчин различного генеза, самостоятельных андрологических стационаров и врачей-андрологов (Стародубов В.И. и соавт., 2008; ЩепинОП., 2009).
Важной составной частью физического и эмоционального состояния человека на протяжении всей жизни является его репродуктивное и сексуальное здоровье (Соловьева Ю.А., 2009; de Kretser D.M., 2010). По статистическим данным ВОЗ, в 45% случаев бесплодных браков «виновным» оказывается мужчина (Корнеева И.Е., 2003; Chevret-Measson М., 2007; Patrizio Р., 2008; Tuttelmann F., 2008; Gurkan L., 2009; Ledger W.L., 2009; Walsh T.J., 2009), более 40% мужчин после 40 лет имеют разной степени выраженности эректильную дисфункцию (ЭД), после 70 лет их число достигает 67% (Гамидов СИ., 1999; Вагнер Г. И соавт., 2005; Yassin А.А., 2008; Burnett A.L., 2009). Каждый второй мужчина старше 50 лет обращается к врачу по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (Лоб-карев О.А., 2003). Считается, что это заболевание со временем развивается у 85% мужчин, 26-30% из них требуют оперативного лечения (Лоран ОБ. и соавт., 2005). У 10-15% мальчиков отмечены аномалии развития половых органов (Умен-ский B.C., 2003). Данные патологии встречаются во всем мире и имеют тенденцию к омоложению, что свидетельствует о большой медицинской и социальной значимости этой проблемы.
В последнее время, благодаря разработке новых диагностических (MPT, КТ, УЗИ и др.) и лечебных методик (лазеротерапия, генитальная хирургия и др.), произошли значительные сдвиги в оказании лечебной помощи больным с андрологи-ческими заболеваниями.
Анализ демографических показателей свидетельствует, что в Алтайском крае (АК) в течение 2004 - 2009 гг. регистрировалась низкая рождаемость, высокая смертность мужчин и противоестественная убыль населения. За 6 лет численность населения АК сократилась на 99292 человек.
Общая заболеваемость по обращаемости с болезнями предстательной железы в АК на 91,3% выше, чем в среднем по РФ, и имеет устойчивую тенденцию к росту. А
по поводу мужского бесплодия мужчины в АК обращаются в 2 раза реже, чем в целом по РФ.
Такая неблагоприятная демографическая ситуация в АК диктует необходимость создания дополнительных лечебно-диагностических учреждений, направленных на решение проблем мужского здоровья: улучшение репродуктивного здоровья и качества жизни мужчин АК.
На сегодняшний день структура оказания андрологической помощи в России включает в себя стационарное лечение больных на базе урологических отделений и амбулаторно-поликлиническую помощь, которую оказывают урологи (Кунгуров Н.В. и соавт., 2006). Но централизации и преемственности между службами не существует, каждый специалист занимается только своим узким разделом оказания помощи мужчинам.
Отсюда вытекает актуальность обращения как к научному обоснованию медицинских методов лечения половой системы мужчин, так и практическим организационным стратегиям развития специализированной андрологической помощи в современной России.
Цель исследования: разработать клинико-организационные технологии диагностики и лечения основных андрологических заболеваний в субъекте Российской Федерации.
Задачи исследования:
Изучить демографическую ситуацию, динамику рождаемости, смертности и естественной убыли мужского населения на территории Алтайского края.
Определить частоту обращаемости мужчин с андрологическими заболеваниями к врачам разного профиля и оценить уровень андрологических знаний среди медицинских работников на территории Алтайского края.
Разработать оптимальную структуру краевого андрологического центра и универсальную модель оказания специализированной андрологической помощи мужскому населению Алтайского края.
Разработать и внедрить прикладной программный продукт «Автоматизированное рабочее место врача уролога-андролога» с целью повышения эффективности функционирования мужской консультации краевого андрологического центра Алтайского края.
Разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий для обследования и лечения больных васкулогенной эректильной дисфункцией с применением местных бальнеологических факторов с учётом выявленных нарушений микрогемодинамики полового члена.
Оценить клиническую эффективность и патогенетическую целесообразность применения разработанного комплекса лечебных мероприятий у больных с различными клиническими проявлениями хронического абактериального простатита.
Выяснить корригирующие возможности местных бальнеологических факторов в комплексном лечении больных мужским бесплодием, сопровождающимся нарушениями сперматогенеза.
8. Дать клиническую оценку эффективности лечения больных васкулогенной
эректильной дисфункцией, хроническим абактериальным простатитом, мужским
бесплодием в лечебных учреждениях различных форм собственности, оказывающих специализированную андрологическую помощь мужскому населению в Алтайском крае.
9. Оценить эффективность деятельности модернизированного краевого андроло-гического центра, созданного по модульному принципу оказания специализированной помощи андрологическим больным.
Научная новизна исследования
Впервые проведено углубленное исследование демографической ситуации и заболеваемости андрологической патологией мужского населения Алтайского края, а также дана оценка мнения мужского населения и врачей различных специальностей по вопросам актуальности оказания специализированной андрологической помощи.
Обоснована и разработана эффективная организационно-управленческая модель оказания специализированной помощи андрологическим больным, в основе которой лежит модульный принцип построения лечебно-диагностического процесса на территории субъекта РФ.
Создан программный продукт «Автоматизированное рабочее место врача уролога-андролога», являющийся неотъемлемой частью первичного модуля андрологической помощи - мужской консультации, способствующий повышению качества и скорости обработки персонифицированной информации о пациентах и модернизирующий работу мужской консультации в целом (Свид. № 2011613303).
Установлено, что при васкулогенной эректильной дисфункции без сопутствующей кардиологической патологии максимальный лечебный эффект достигается за счёт включения в комплекс лечебных мероприятий местных бальнеологических факторов, что способствует восстановлению микрогемодинамики пещеристых тел полового члена. Доказано, что реализация терапевтического воздействия комплексного лечения больных васкулогенной эректильной дисфункции в сочетании с артериальной ги-пертензией и ишемической болезнью сердца при применении сверхмалых доз антител к NO-синтазе осуществляется за счёт компенсирования эндотелиальной дисфункции сосудов полового члена.
Проведенные клинические исследования показали высокую клиническую эффективность комплексного подхода в лечении больных абактериальным простатитом, эректильной дисфункцией, бесплодием с включением в традиционную медикаментозную терапию физиотерапевтических, местных бальнеологических методов, что обусловлено достоверным улучшением показателей гемодинамики и микроциркуляпии в ткани предстательной железы, полового члена, антиоксидантного статуса предстательной железы.
Обоснована терапевтическая эффективность местных бальнеологических факторов в комплексном лечении больных мужским бесплодием, сопровождающимся нарушениями сперматогенеза, которая проявляется улучшением гемодинамики и микроциркуляции предстательной железы, стабилизации системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, что приводит к нормализации показателей спермограммы.
Показано, что только модульный принцип оказания специализированной андрологической помощи мужскому населению позволяет увеличить широту его охвата, значительно улучшить качество оказания специализированной андрологической по-
мощи, что в итоге способствует повышению качества жизни и уровня репродуктивного здоровья мужчин и соответственно позволяет увеличить рост рождаемости и достичь благоприятного изменения социально-демографической ситуации на региональном уровне.
Практическая значимость
Изученные медико-демографические показатели Алтайского края создали предпосылки для организации новой организационно-управленческой структуры урологической службы с целью совершенствования оказания специализированной помощи андрологическим больным на территории Алтайского края.
Разработанный и внедренный в клиническую практику программный продукт «Автоматизированное рабочее место врача уролога-андролога» позволил не только модернизировать и повысить качество сбора персонифицированной информации, статистической отчетности, но и увеличить эффективность работы врача уролога-андролога.
Оценка микроциркуляции полового члена, предстательной железы с использованием лазерной доплеровской флоуметрии дает возможность наиболее полно выявить регуляторные факторы, контролирующие микрогемодинамику и семиотические признаки васкулогенной эректильной дисфункции и хронического абак-териального простатита.
Установлено, что наиболее эффективным методом лечения микроциркуля-торных нарушений полового члена у больных васкулогенной эректильной дисфункцией без кардиологической патологии является комплексная терапия с включением местных бальнеологических факторов, а при васкулогенной эректильной дисфункции с сопутствующей гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца - с включением терапии сверхмалых доз к NO-синтазе.
Разработанные комплексы патогенетического лечения больных хроническим абактериальным простатитом с применением местных бальнеологических факторов, нестероидных противовоспалительных препаратов, сверхмалых доз антител к простатоспецифическому антигену и вибротермомагнитотерапии приводят к восстановлению показателей гемодинамики и микроциркуляции предстательной железы, обеспечивают полноценность обменных процессов в ней и оптимизируют исход проводимого лечения.
Доказана необходимость оценки показателей спермограмм, исследования гемодинамики, микроциркуляции предстательной железы и системы перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и биохимического состава эякулята у больных с мужским бесплодием для выбора наиболее подходящего бальнеологического метода лечения, способствующего повышению подвижности, жизнеспособности и морфологии сперматозоидов, тем самым улучшению фертильности пациентов.
Применение разработанных схем комплексной терапии больных васкулогенной эректильной дисфункцией, заболеваниями предстательной железы и мужским бесплодием позволяют улучшить результаты лечения данной категории больных.
Разработанная и внедренная в практику здравоохранения модель краевого андрологического центра, состоящая из мужской консультации с АРМ врача уро-
лога-андролога, андрологических коек в урологическом отделении стационара, является рациональной и современной структурой оказания специализированной помощи больным с андр о логическими заболеваниями.
Показана целесообразность проведения комплекса клинико-организационных мероприятий на региональном уровне по улучшению медико-демографической ситуации, повышению рождаемости и качества здоровья мужчин на территории Сибирского федерального округа.
Внедрение результатов исследования в практику
Методы терапии, представленные в диссертационном исследовании и в двух методических документах, созданных на основе материалов диссертации, включены в комплекс лечебных мероприятий для андрологических больных в отделении андрологии и урологии ФГУ «Эндокринологический научный центр» (Москва); Республиканском научном центре урологии при национальном госпитале Министерства здравоохранения Кыргызской Республики (Бишкек); ООО ЛДЦ «Мужская консультация» (Тюмень); МУЗ ГКБ №2 (Кемерово); в практику работы учреждения здравоохранения Алтайского края, Омской области.
Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе и при выполнении научных исследований на курсе урологии ФУВ(а) ФГУ «Эндокринологический научный центр» (Москва); в НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН; на кафедре урологии в Республиканском научном центре урологии при национальном госпитале Министерства здравоохранения Кыргызской Республики (Бишкек); на курсе урологии медицинского факультета Российского государственного университета им. Канта (Калининград); на кафедре урологии и нефрологии и кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» (Барнаул); на кафедре урологии и кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава»; НИИ медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН (Новокузнецк); кафедре управления, экономики здравоохранения и фармации ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого»; кафедре социальной гигиены и организации Госсанэпиднадзора Омской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. За исследуемый период в Алтайском крае отмечается более неблагопри
ятная демографическая ситуация, более значительное уменьшение численности
мужского населения, а также более высокая общая заболеваемость по обращаемо
сти по поводу мужского бесплодия и болезней предстательной железы с тенденци
ей к росту, чем в среднем по Российской Федерации.
2. В Алтайском крае наблюдается низкая осведомленность мужского насе
ления по вопросам андр о логической помощи, низкая андрологическая насторо
женность врачей-терапевтов и врачей общей практики и низкая готовность уроло
гов к решению проблем мужского здоровья.
Совершенствование специализированной помощи мужскому населению с ан-дрологическими заболеваниями возможно за счет создания краевого андрологического центра в субъекте Российской Федерации, состоящего из мужской консультации с автоматизированным рабочим местом врача уролога-андролога, андрологических коек в урологическом отделении стационара.
Разработанные комплексы лечения пациентов с васкулогенной эректиль-ной дисфункцией без сопутствующей кардиологической патологии, включающих в комплексную терапию местных бальнеологических факторов, а у пациентов с сопутствующими ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью терапию сверхмалых доз антител к NO-синтазе позволяет добиться повышения показателя мужской копулятивной функции в 1,8 раза, нормализовать показатели пенильной макро- и микрогемодинамики.
Комплексы лечения пациентов с хроническим абактериальным простатитом с преобладанием сексуальных расстройств, включающие использование местных бальнеологических факторов, нестероидных противовоспалительных препаратом на фоне преобладания болевого синдрома, вибротермомагнитотерапии с синдромом хронической тазовой боли, позволяет нормализовать показатели гемодинамики и антиоксидантного статуса предстательной железы, а использование сверхмалых доз антител к простатспецифическому антигену в случаях преобладания расстройств мочеиспускания приводит к повышению качества жизни пациентов в 5,5 раза.
Разработанные комплексы лечения пациентов с мужским бесплодием с использованием местных бальнеологических факторов дают возможность нормализовать показатели системы перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и биохимического состава эякулята, и, как следствие этого, добиться увеличения частоты зачатий в 4,4 раза, по сравнению с пациентами, получавшими стандартную терапию.
Предложенная модель организации андрологической помощи на региональном уровне способствует более высокой эффективности лечения основных андрологических заболеваний, чем в лечебных учреждениях здравоохранения различных форм собственности, оказывающих специализированную помощь данной категории пациентов.
Созданная структура организационно-управленческой модели в Алтайском крае по модульному принципу оказания андрологической помощи способствует увеличению количества проведенных обследований в 3,7 раза, выявляемости андрологических заболеваний в 4,2 раза, доли эффективно пролеченных больных с улучшением в 1,9 раза.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции урологов Западной Сибири (Бийск, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Новокузнецк, 2005), Первом Сибирском международном мастер-классе «Консервативная уроан-дрология и генитальная хирургия» (Барнаул, 2006), научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (Томск, 2006), 3-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2006), научно-практической конференции урологов Западной Сибири
«Вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Белокуриха, 2007), научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Белокуриха, 2007), IV Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2008), VII межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы организации уроандрологической помощи в регионах России» (Новосибирск, 2008), Joint Congress of the European and International Societies for Sexual Medicine (Brussels-Belgium, 2008), IV Всероссийском конгрессе «Мужское здоровье» (Москва, 2008), Второй Сибирской школе по консервативной и оперативной андрологии с международным участием (Барнаул, 2009), на заседаниях Алтайского краевого общества урологов (Барнаул, 2005; 2006; 2007; 2008; 2009; 2010), 12th Congress of the European Societies for Sexual Medicine (Lion-France, 2009), XLIV научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, 2009), научной межвузовской конференции АГМУ и учреждения Российской академии медицинских наук НИИ КПГПЗ СО РАМН (Барнаул, 2009), научно-практической конференции по организации здравоохранения и общественному здоровью на Алтае, посвященной 50-летнему юбилею кафедры общественного здоровья и здравоохранения Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2009), 8-й Международной медицинской выставке «Мужское здоровье и долголетие men's health and longevity» 8-го Российского научно-образовательного форума (Москва, 2010), Второй урологической видеоконференции «Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы» (Москва, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 54 печатные работы, из них 19 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для опубликования материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук, издана одна монография, выпущено 2 методических документа, получено 4 патента на изобретение.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 322 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Текст работы содержит 41 таблицу и иллюстрирован 45 рисунками. Библиографический указатель включает 370 источников, в том числе 260 отечественных и ПО иностранных авторов.
Личный вклад автора. Автором разработаны патогенетически обоснованные методы лечения основных андрологических заболеваний урологических больных, включающих использование лечебной грязи и глины месторождений Алтайского края, а также устройства для термовибромагнитотерапии АВИМ-1. Создан и внедрен в практическую работу мужской консультации программный продукт «АРМ врача уролога-андролога» и сформулирована концепция модульного прин-
ципа организации андрологической помощи на уровне региона РФ. Автором осуществлялись курация и основное обследование тематических больных, формирование базы данных, анализ и статистическая обработка полученного материала, внедрение результатов в практику.
Становление и развитие андрологии как научной дисциплины
Эректильная дисфункция является полиэтиологическим заболеванием [214, 276, 277, 315, 354, 369, 370]. Как указывал А. Ледд (2002), сосудистые факторы составляют 80% из всех причин, при этом ключевая роль принадлежит повреждению эндотелия.
Вінастоящее время установлено, что в 80% случаев причиной развития ЭД1 является повреждение клеток эндотелия [118, 368]. При тяжелом поражений эндотелия нарушается его целостность, что препятствуетвыработке оксида азота, катализирует распад брадикинина с развитием его относительного дефицит та, повышает тонус гладкомышечных клеток сосудов. Это приводит к тому,.что нейрогормоны,.минуя эндотелий и тем самымшепосредственно взаимодействуя-с гладкомышечными клетками, вызывают их сокращение, а те вещества, которые, в нормальных условиях являлись вазодилататорами при дисфункции эндо-; телияше способны больше оказывать своёрелаксирующее действие [23]:
: ЭндотелиалБная дисфункция - сложный процесс, основными проявлениями которого являются: нарушение биодоступностшоксида a3OTa;(N0) понижение количества рецепторовна поверхности? эндотелиальных клеток" (в, частно-, сти, мускариновых), повышение активности; ангертензин-превращающего фермента (АПФ) на поверхности эндотелиальных; клеток, [99- 264]. Нейрогенныш ИО является важнейшим фактором, вызывающимщилатацию сосудов полового члена, в то время;как-NO эндотелиального происхожденияшеобходим дляшод-держания; эрекцию [164]...ВЇ гладко-мышечных клетках N0 активирует гуани-латциклазную систему, в результате чего повышается концентрация, циклического гуанозинмонофосфата, (цГМФ) в клетке [134], цРМФсактивирует специфическую протеинкиназу,. под действием которой! происходит, уменьшение концентрации;кальция- внутри клетки и;расслабление гладкомышечных клеток. В кавернозной ткани цГМФ переходит в5 -ЕМФ под действием специфической фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5).
Таким образом, цГМФ играет ключевую роль в расслаблении мышц кавернозных тел и во всем механизме эрекции, поскольку опосредует как нейро 23 генный, так и эндотелийзависимый путь расслабления трабекулярных мышц [265].
Сердечно-сосудистые заболевания имеют четкую связь с развитием эрек-тильной дисфункции [181; 298, 336]. Среди заболеваний частым фактором риска для развития ВЭД является артериальная гипертензия. При этом повышается периферическое сосудистое сопротивление и снижается эндотелийзависимая вазодилатация. Кроме того, высоким фактором риска для развития ВЭД обладают гипотензивные препараты, особенно альфа и/или бета-адреноблокаторы и производные гуанидина.
Причиной васкулогенной- эректильной дисфункции (ВЭД)- может явиться не только эндотелиальная) дисфункция как проявление артериальной недостаточности полового члена [288], но и веноокклюзивная дисфункция, причиной которой являются фиброз кавернозной ткани, белочнош оболочки и незначительные аномалии венозной системы вследствие чрезмерного оттока крови от кавернозных тел [ 102, 144].
Следствием хронической ишемии становится нарушение выработки ней-ротрансмиттеров и усиленный синтез коллагена, приводящий к фиброзной деформации белочной оболочки и кавернозной ткани с формированием кавернозного фиброза полового члена [167, 249]. Под термином «кавернозный фиброз» подразумевается процесс диффузного или очагового замещения нормальной кавернозной ткани фиброзной с полной или частичной утратой- эректильной функции. Фиброз приводит к уменьшению объема кавернозных тел, в результате чего эрекция не достигает своего максимума, а в запущенных случаях даже и не возникает [27, 159].
Таким образом, сосудистые факторы, несомненно, являются- наиболее серьезными из возможных причин ВЭД [20, 68] и являются зачастую основным патофизиологическим механизмом, приводящим к стойким эректильным нарушениям [64, 67,274, 361, 362].
Артериальное и венозное кровообращение полового члена изучено с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) [289], а микроциркуляция в половом члене при физиологических и патологических состояниях остается мало исследованной. В последнее время широкое внедрение в медицинскую практику получил метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Подробный анализ методов УЗДГ и ЛДФ дан во 2-й главе.
Методы лечения ВЭД включают фармакотерапию, применение вакуум-констрикторных устройств, интракавернозные инъекции вазоактивных веществ.
К средствам леченияіВЗДІпервой линии относятся ингибиторы ФДЭ 5 типа [76, 268]. Блокируяфасщепление цГМФ кавернозной ткани, они усиливают релаксирующий эффект NO после сексуальной стимуляции, что обуславливает их высокую эффективность как при органической, так и при психогенной ЭД [304, 334, 355]. Но они имеют достаточно - большое количество побочных эффектов: головная боль, покраснение лица, заложенность носа, нарушение зрения, диспепсия. Из-за опасности»развития гипотензии назначение их абсолютно противопоказано при одновременном приеме с нитратами, относительно!- с а-адреноблокаторами [180].
К средствам лечения ВЭД первой линии также относят вакуум-констрикторный. метод, сущность которого заключается в создании отрицательного давления в пещеристых телах полового члена с помощью вакуумного насоса [21]. Эффективность метода составляет 40-50%, частота осложнений -5% [299].
К методам лечения- второй линии относят интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов. Показаниями служат неэффективность или возникновение побочных эффектов пероральной терапии, а также предпочтение пациента, желающего получить, более надежную и предсказуемую эрекцию [299]. По данным R!. Shabsigh и соавт. [347], инъекции альпростадила эффективны при неэффективности силденафила. Эффективность внутрикавернозного введения простагландина Е1 составляет 70-80%, основной побочный эффект - боль во время инъекции [127]. Противопоказаниями являются грубые анатомические дефекты полового члена или кавернозных тел, заболевания, предрасполагаю 25 щие к развитию приапизма (серповидно-клеточная анемия, миелолейкоз), психические расстройства [288].
Таким образом, применение современных методов коррекции эректильной функции с использованием медикаментозной терапии, вакуум-констрикторных устройств, интракавернозных инъекций, оперативных методов лечения в большинстве случаев позволяет осуществить сексуальную реабилитацию больных с изолированным поражением, артериальной или венозное системы полового члена. Но не существует каких-либо методов консервативного лечения, которые могли бы реально восстановить поврежденный эндотелиальный слой сосудов и уменьшить выраженность микроциркуляторных нарушений.
Метод определения десквамированных эндотелиоцитов в крови
Охрана репродуктивного здоровья (РЗ) населения является приоритетной задачей РФ в области демографической и социальной политики [72, 124]. Доля бесплодных браков составляет 15-19% и в половине случаев обусловлена «мужским фактором» [9, 212, 213, 214, 282, 303, 344, 367].
Одно из лидирующих мест в структуре негативного влияния на репродуктивное здоровье мужского населения занимает хронический простатит [44, 45, 290 356]. Многие авторы считают, что развитию хронического простатита (ХП) предшествуют нарушения гемодинамики и микроциркуляции предстательной железы (ПЖ) [34, 124, 145, 155, 216, 294, 309, 326, 335, 342]. Нарушение гемодинамики и микроциркуляцишПЖ способствует резкому снижению обменных процессов, что сопровождаетсяінарушением барьерной, секреторной, инкреторной и моторной; функций простаты. Снижается активность-ферментов-антиоксидантной системы и повышается активность- перекисного окисления липидов,вхекрете ПЖ [210, 211, 285]. Активные формьгкислорода в физиологических концентрациях являются регуляторами сперматогенеза, подвижности сперматозоидов,и взаимодействия с яйцеклеткой, однако их избыточное накопление (оксидативный стресс) приводит к повреждению генетического материала и мембран клетки. Для- защиты от повреждения- активными формами кислорода в эякуляте существует мощная антиоксидантная система, представленная антиоксидантными ферментами: супероксиддисмутазой, глутатионпероксида-зой, каталазой. В ряде работ показано, что в эякуляте фертильных мужчин более высокий резерв антиоксидантной защиты, чем у бесплодных [345, 348, 349]. Наличие дисбаланса в продукции свободных радикалов и антиоксидантной. защиты приводит к формированию оксидативного стресса, сопровождающегося нарушением микроциркуляции.
Установлено, что у мужчин с воспалительными заболеваниями полового тракта и бесплодием свободнорадикальное окисление, усиливающееся в эякуляте при избыточном накоплении активных форм кислорода (оксидативном стрессе), является одной из причин повреждения сперматозоидов и снижения их функциональных параметров [124, 209, 210, 211, 318].
Согласно современным, представлениям, до сих пор не в полной мере определена взаимосвязь ХАП категории IIIB и патоспермии и не уделено должного внимания коррекции данных нарушений. Общепринятые методы диагностики не всегда дают достаточный объем информации для выбора наиболее эффективного метода лечения. Исследование гемодинамики, микроциркуляции предстательной железы, системы перекисного окисления , липидов, антиокси-дантной защиты, биохимического состава эякулята, возможно, могло бы уточнить патогенез ХАП и сопряженных с ним нарушений показателей эякулята и наметить патогенетически обоснованное лечение.
Применение природных лечебных факторов, в том числе пелоидотерапии, является весьма перспективным направлением в лечении и реабилитации больных хроническим простатитом [90; 156].
Грязелечение вызывает увеличение кровотока в тканях, способствующего улучшению их питания и трофики. Кроме того,, активация нефункционирующих капилляров и артериоло-венозных анастомозов, наряду с повышением сосудистой проницаемости, способствует усилению транспорта растворенных в пелоиде химических веществ. Гипертермия тканей также вызывает быстрый отток интерстициальной жидкости, поступление в, клетки кислорода, питательных веществ и повышает уровень, их метаболизма. Тепловой эффект пелоида оказывает антиспастическое, обезболивающее, противовоспалительное действие. Органические вещества пелоидов- связывают ионы тяжелых металлов, радионуклеотидов и токсинов. Увеличивая активность компонентов антиоксидантнойссистемы, они тормозят перекисное окисление липидов.в очаге воспаления и восстанавливают процессы гликолиза и липолиза [91,182 189,220].
Несмотря на высокую эффективность пелоидотерапии, в научной литературе нет данных о применений полостного глинолечения у больных ХАП категории IIIВ и его влиянии на показатели эякулята у больных с данной патологией. До сих пор не в полной мере определена взаимосвязь ХАП категории III В и нарушений показателей эякулята, не уделено должного внимания коррекции данных нарушений. Общепринятые методы клинической диагностики не всегда дают достаточный объем информации для. выбора наиболее эффективного метода лечения.
Стандартные методы диагностики» не всегда позволяют судить о причинах изменения функций сперматозоидов. Кроме того, результаты исследований? недостаточно надёжны с клинической точки зрения так как в ;ряде случаев фертильносте бывает не нарушена5 ш при значительных отклонениях: спермограммыс от нормы; в то время; как бесплодие:может наблюдаться шу мужчин с нормозоос-пермией: [344]і В СВЯЗИІ с этишважной клиническотзадачешявляется поиск.более: совершенных: методов диагностики и; леченияр. заболеваний; сопровождающихся нарушениямипоказател ей эякулята. Е2; Становление и развитие андрологииГ как научной? дисциплины
Андрология как наука ш медицинская специальность — одно из общеизвестных и. вместе с тем наиболее сложно, определяемых: направлению современной медицины; Прежде- чем:дать определение данному понятию;, следует рассмотреть, как на протяжении истории медицины развивалось и менялось представление о: сущности андрологии;
Отметим, что андрология относится к одному из; древнейших разделов медицины: Первые упоминания? о заболеваниях:половых: органов и их лечении встречаются ;у Еиппократа, Аристотеля (384-322 дон.э.),.взаписях периода Киевской Руси: Постичь азы андр о логии пытались и Плиний (23-79 н.э;), и Гелиос: (123-165 н.э.). Они изучали гермафродитизм в историческом и научном аспектах [352]; Однако ни Аристотель, ни Плиний; ни Гелиос не дают определения этому разделу тогда еще только зарождавшейся медицины. Дальнейшее упоми 36 нание об андрологии можно найти в работах Альбуказиса (936-1010) и Константина Африканского (1015-1087 гг.), которые перевели на латинский язык труд Аббаса и открыли для западной медицины хирургические аспекты андрологии [262].
Только в XIX в. цивилизованный мир осознал, что физическое благополучие человека во многом зависит от качества здоровья при его рождении [162]. Следует отметить, что здоровый ребенок рождается не только от здоровой женщины. Кроме того, было осознано, что мужчина, имеющий проблемы с половым здоровьем, теряет значительную часть своей жизненной энергии, не чувствует себя полноценным членом общества. А значит, как утверждал И.М. Эп-штейн (1959), и общество снижает свой энергетический потенциал.
Во второй половине XIX столетия в хирургических стационарах Европы, а затем и в России, как отмечает В.Н. Ткачук, появились врачи, которые лечили мужчин с заболеваниями наружных половых органов, предстательной железы, со стриктурами уретры, воспалением мочевого пузыря [221]. Они называли себя андрологами.
Основоположником нового направления российской медицины стал Федор Иванович Синицын, который с 1877 г. возглавлял в Москве хирургическую клинику мочеполовых болезней, переименованную затем в андрологическую клинику [6].
Становление и развитие рентгенологии привело к появлению нового раздела медицины и специальности - урологии, и андрология стала частью этой новой специальности [17, 18, 19]. В 1901 г. в России была создана первая кафедра урологии в Императорском клиническом институте Великой Княгини Елены Павловны (в настоящее время Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования). К началу XX в. в России было уже четыре урологических стационара (Москва, Петербург, Киев и Одесса), а медицинскую помощь в губерниях больным этой группы осуществляли общие хирурги, земские врачи. В то время лечились преимущественно больные с гонореей, суже 37 ниями уретры, камнями мочевого пузыря и различными поражениями половых органов у мужчин. ФИ: Синицин длительное время боролся за выделение андрологии в»самостоятельную дисциплину с обязательным преподаванием,. что удалось лишь.в? 1923 г. Недаром его называли отцом русской андрологии [224];
Следует отметить, что развитие андрологии — урологии в России не ограничивалось только московской школош В?других.регионах России(ЄЄСР) также, появились клиники, в которых проводилось лечение мужчин с заболеваниями. мочевых и; половых органов, а также женщин с заболеваниями органовшо-чевой системы;.
Только в семидесятые годы: XX столетияшшескольких медицинских учреждениях России, были: созданьпотдельные специализированные центры» андро-. логии. ВШоскве.одним из.такихцентровїСталЖинический центр андрологииси пересадки:Зндокринньгхі желез подруководствомчлена-корреспондента РАМЩ заслуженного деятеля; науки: РФ И.Д. Кирпатовского: Клинический; центрі был создан при кафедре оперативной" хирургии? и : топографической? анатомии; университета Дружбы. народов; Плавной; задачей поставленной перед; персоналом центра бьишразработка эффективных консервативных шоперативных методов? леченияшужской импотенцйида бесплодия; [92]
Анализ осведомленности мужского населения, уровня подготовки врачей общей практики и урологов по вопросам андрологии до создания краевого андрологического центра
В Соединенном Королевстве преподавание андрологии на медицинских факультетах университетов представлено максимум одночасовой лекцией. Ан-дрология в этой стране представляет собой объединение сексологии и репро-дуктологии. При этом сексология - это отдельная специальность, и ею не могут заниматься врачи, имеющие сертификат уролога или андролога. Специфика частной и государственной структур оказания, андрологической помощи, в.Великобритании заключается в том, что на все услуги, кроме фаллопластики, распространяется медицинское страхование. В каждом урологическом центре есть уролог, который занимается проблемами андрологии. Сложными случаями занимаются 5-6 специализированных андрологических центров:
В Израиле любой врач со степенью доктора медицины вправе открыть частную- андрологическую клинику. На клинических базах университетов. функционируют андр о логические клиники- вг урологических, эндокринологических, гинекологических и- психиатрических отделениях в зависимости от специализации доктора медицины, который возглавляет такую клинику. Анкеты для выявления сексуальных проблем в таких клиниках. обычно можно. получить у специалистов и медсестер, но чаще всего у сексологов или в сексологических клиниках.
Государственное медицинское страхование в Израиле включает диагностическое обследование пациентов, но не стоимость лекарственной терапии. Исключением являются онкологические больные в послеоперационный период и больные сахарным диабетом, которые пользуются частичным страхованием. Военнослужащим все виды лечения предоставляются бесплатно. В частных клиниках пациент оплачивает все услуги за свой счет, и некоторые страховые компании выплачивают впоследствиикомпенсацию по ним.
Андрология как составная часть медицинского образования в этой стране обычно преподается студентам 5-6 курсов и включена в программу послевузовского обучения для урологов, психиатров, гинекологов, эндокринологов и вра 44 чей общей практики. Отдельно существуют специальности «сексолог», «уролог», «гинеколог». Квалификацию андролога может получить любой дипломированный уролог, психиатр, гинеколог или эндокринолог, который прошел стажировку по сексологии в Израиле или за рубежом или одно-, двухгодичную подготовку в аттестованной сексологической клинике. В Израиле есть центры, специализирующиеся по проблемам фертильности мужчин, как в частных клиниках, так и при больницах (их обычно возглавляет гинеколог или уролог), существуют также частные и государственные клиники (при больницах) для-лечения сексуальных нарушений.
В Сербии централизованной организации андр о логической помощи нет. Вопросами сексуальных нарушений немужского бесплодия занимаются. исключительно урологи. В медицинских университетах преподавание андроло-гии не ведется И отдельной специализации по андрологии нет. Специализированных центров:, которые бы занимались проблемами андрологии; в этой стране тоже нет.
В Италии курс обучения-андролога включает теоретическую часть и кли-ническуюшодготовку [247].
Теоретическая часть учебной программы, представлена в,виде профессиог нально ориентированных модулей и включает 4 раздела: 1. Анатомия и физиология. 2. Патологические состояния. 3. Диагностические процедуры. 4. Консервативное и хирургическое лечение.
В понятие андрологических наук в Италии входят следующие аспекты: сексуальные нарушения; мужское бесплодие и контрацепция у мужчин; нейро-андрология и либидо, эякуляция и аноргазмические состояния; генитальные инфекции у мужчин и заболевания, передающиеся половым путем; опухоли мужских гениталий и онкологические аспекты андрологии; тендерная идентификация мужского тела по томограммам; андрология пожилого возраста; эсте 45 тическая хирургическая пластика мужских гениталий; биоинженерия в андро-логии.
Клиническая подготовка специалистов - это 5-годичная программа: 1-годичная ординатура по общей хирургии, годичная ординатура по урологии, трехгодичная ординатура по клинической андрологии, включая по 3 месяца клинической практики без отрыва от учебы по следующим аспектам: эндокринология, гинекология, генито-урологическая медицина и педиатрическая урология. Общая продолжительность практики - 15 месяцев [319]. В Италии сегодня андрология официально признана как отдельная медицинская специальность и является ответвлением эндокринологии но в составе Итальянского общества андрологов 75% урологов и 25% эндокринологов.
В Греции не существует официальной системы подготовки андрологов, ею занимаются специалисты разных профилей В этой странеочень мало андроло-гических отделений» в больницах и университетских медицинских центрах. В составе Греческого общества андрологов 37% урологов, 31 % гинекологов, 27% эндокринологов; 3% биологов и 2% микробиологов.
Во Франции существует достаточно широкийхпектр форм «официальной» подготовки андрологов, но ни одна изних не содержит клинических и хирургических аспектов в их совокупности. Термин-, «андр о лог» не означает представителя официально признанной специальности. Андрологические отделения возглавляют представители других специальностей, не андрологи. Во Французском обществе андрологов 62% биологов-сексологов, 22% урологов, 15% гинекологов и 1% эндокринологов.
В Нидерландах, Бельгии, Германии, Ливии, Турции нет системьь формального образования по специальности андрология, и не существует официально признанной квалификацииандролога.
Структура-и формы-функционирования краевого андрологического центра, организованного по модульному принципу
Важным методом в диагностике андрологической патологии является анализ секрета предстательной железы [124].
Процедура проводится в изолированной комфортной комнате. Перед проведением манипуляции мужчине рекомендуют помочиться, чтобы смыть содержимое уретры, и после этого тщательно отжать уретру. Затем производится пальцевой изгоняющий массаж, простаты в течение 1-2 минут. Цель манипуляции» — получить необходимое для исследования количество секрета с минимальной болезненностью и дискомфортом для больного. Пациент должен «поймать» капельку секрета, появившуюся из уретры на предметное стекло.
Исследование секрета предстательной железьъпроводится в 2 этапа. Первый этап — микроскопия нативного секрета. Это наиболее эффективный способ исследования содержимого предстательной железы, позволяющий оценить материал в объемном изображении, с наилучшим для просмотра видом клеточного материала и включений. Капля полученного секрета распределяется-по предметному стеклу для создания достаточно тонкого слоя, но при этом не рекомендуется-ее растирать, чтобььне разрушить клетки, просмотр производится сразу же, не дожидаясь высыхания исследуемого материала. Используется увеличение 15x8 при опущенном конденсоре.
Второй этап - микроскопия окрашенного секрета простаты. Окраска производится метиленовым синим с просмотром через 6-15 минут. Просмотр мазка производится с увеличением (7-15x8-40) с опущенным конденсором. Оцениваются следующие параметры: 1. Объем полученного материала. 2. Лецитиновые (липоидные) зерна (мелкие черные точки, в норме в большом количестве «засевающие» все поле зрения) могут «облеплять» клетки и входить в состав слепков. 3. Лейкоциты (небольшие округлые клетки практически одинаковой формы и размеров, отличаются от всех других клеток более «толстой» стенкой — выглядят как будто «обведенные тушью»), их количество (в целом и в поле зрения) в соотношении с другими клеточными и неклеточными элементами, расположение (рассредоточены в секрете, располагаются в слизи («изюм в булочке»), в слепках (крупных, мелких, вместе с эпителием, лецитиновыми зернами). Пример описания в бланке: «умеренное количество в слепках и небольшое количество диффузно в п/зрения». 4. Клетки эпителия, их вид: многослойный ороговевающий (уретрального происхождения, получаемые при изгоняющем массаже уретры или при заборе материала ложкой Фолькмана), призматический (эпителий канальцев простаты), секреторный (из ацинусов простаты). Их количество, расположение (в поле зрения, в слепках). 5. Слепки, их количество, размеры, состав (из лейкоцитов, лецитиновых зерен, эпителия) оцениваются по форме слепков (удлиненные колбасовидные слепки «соответствуют форме протоков и ацинусов предстательной железы). 6. Наличие слизи, откуда она (уретральная, из простаты), отличие отношения клеточного состава в слизи и вне ее. Уретральная слизь в отличие от простатической не содержит лецитиновых зерен. 7. Гиалиновые шары (амилоидные тельца) — округлые образования размерами от крупной клетки и более, часто с внутренним рисунком в виде колец или полуколец, располагаются диффузно в поле зрения. 8. Микроорганизмы. Спермограмма — важнейший метод оценки функционального состояния половых желез и фертильности мужчин [117, 275, 365]. Относительно высокая стабильность показателей сперматогенеза для каждого индивидуума позволяет ограничиться одним анализом спермы при уело 85 вий нормозооспермии. При патозооспермии анализ выполняется с интервалом 7-21 день с половым воздержанием.
Пациентам всех групп до лечения, через 14 и 90 дней от начала лечения (т.е. через 1-2 дня и 2,5 месяца после последнего сеанса пелоидотерапии), в соответствии с руководством ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека (2002) проводилось исследование эякулята в клинико-диагностической лаборатории (врач-лаборант высшей категории Л.Н. Ляшенко) на базе городской больницы № 11 Барнаула.
Исследование эякулята проводилось через 4 дня после полового воздержания, 6-7 дней исключения приема алкоголя и антибактериальных препаратов. Эякулят получали путем мастурбации. Применение прерванного полового сношения не допускалось [105, 115, 116, 185, 117, 329, 365].
Сбор спермы осуществлялся в специальной комнате при; лаборатории в стерильную чашку Петри. Пациентам было разъяснено о важности сбора спермы полностью. Пробу, собранную не полностью, не анализировали. К исследованию спермы приступали влечение 60 минут, но?не ранее чем через 30 минут после ее сбора для наступления разжижения и гомогенизации. Исследование эякулята включало макроскопическое, микроскопическое и биохимическое исследование и проводилось при комнатной температуре. Макроскопическое исследование эякулята включало оценку объема, цвета, запаха, времени разжижения, консистенции, вязкости, реакции (рН). Объем эякулята определяли с помощью мерной пробирки. Описание цвета проводили сразу после разжижения эякулята. Время разжижения оценивали как время; прошедшее от момента эякуляции до полного разжижения, путем размешиванияїстекляннойшалочкой. Консистенцию определяли временем наступления разжижения. Вязкость эякулята определяли с помощью стеклянной палочки. Для этого конец палочки вносили в сперму и слегка приподнимали над ней. Вязкость составляла длину тянущейся за палочкой нити от поверхности семени до места её обрыва. Реакцию спермы (рН) определяли через 60 минут после эякуляции с помощью универсальной индикаторной бумаги. Микроскопическое исследование эякулята проводилось, после полного разжижения и включало: — изучение в нативном препарате подвижности, сперматозоидов.и наличия? агглютинации или агрегации; — подсчет количества сперматозоидов, лейкоцитов?и-клеток, сперматогенеза, в камере: Горяева — дифференцировку живых; шмёртвых; сперматозоидов; — изучение морфологии- сперматозоидов; клеток сперматогенеза, . лейкоцитов; "эритроцитов, липоидных: телец; эпителия; простейших, бактеришвюкрашенных препаратах.
Для- микроскопического исследованияїисполБзовался бинокулярный? мик роскотМЄ-50і (micros Austria); с;увеличением до ІбООх; ахромат объективы;(х4;
Для? обзорной микроскопии- использовали нативныш препарат, приготовг ленныйшз свежегогэякулята Нативныйшрепараттотрвилщ путем нанесенияшаї предметное: стекло капли тщательно размешенного эякулята. полуавтоматиче- , ской пипеткой; сверху: накрывали предметным! стеклом При обзорной микроскопии оценивалось качество приготовленияпрепарата; явление агглютинации; агрегации сперматозоидов, наличие слизи; простейших;
Дляг подсчета общего количества сперматозоидов использовался пробит рочньїшспособіА.И; Драновского; Дляотого вшробирку вносили?0;4імлі5% раствора; формалина- ш при помощи гемометра Єали; 0;02" мл . спермы; Полученное разведение принимали равным 1/20; Данную смесь тщательношеремешивалшт заполняли ею? камеру Горяева; Подсчет велся в 5 больших квадратах камеры Горяева. Подсчитывали только те сперматозоиды, которые расположены указанных квадратах своими головками.[38, 110, 117, 365].
