Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эректильная дисфункция у пожилых мужчин (обзор литературы)
1.1 Патогенез эректильной дисфункции у пожилых мужчин
1.2 Диагностика эректильной дисфункции у пожилых мужчин
1.3 Лечение эректильной дисфункции у пожилых мужчин
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1 Общая характеристика обследованных мужчин 40
2.2 Общая характеристика методов обследования 48
2.3 Общая характеристика методов лечения 63
Глава 3. Особенности клинического течения, патогенеза и диагностики эректильной дисфункции у пожилых мужчин 70
3.1 Результаты комплексного андрологического обследования 70
3.2 Результаты комплексных инструментальных и лабораторных методов обследования
3.3 Результаты оценки уровня половых гормонов 95
Глава 4. Лечение эректильной дисфункции у мужчин 100
4.1. Коррекция неблагоприятных факторов образа жизни
4.2. Фармакотерапия эректильной дисфункции 109
4.3 Алгоритм лечения эректильной дисфункции у пожилых мужчин 128
Заключение 129
Выводы 143
Практические рекомендации 144
Список литературы 145
Приложение 162
Список сокращений
- Диагностика эректильной дисфункции у пожилых мужчин
- Общая характеристика методов обследования
- Результаты комплексных инструментальных и лабораторных методов обследования
- Фармакотерапия эректильной дисфункции
Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным Организации Объединенных Наций за 50 лет население Земли увеличится в два с половиной раза, а к 2050 году - в три с половиной раза. Глобальная тенденция увеличения продолжительности жизни обусловлена научным прогрессом, достижениями в экономике и улучшением качества жизни населения, что приводит к значительному увеличению количества пожилых людей. В течение ближайших 25 лет количество пожилых людей (в возрасте старше 65 лет) возрастёт в три раза [165]. Результаты эпидемиологических исследований однозначно свидетельствуют о том, что возраст является наиболее важным фактором, определяющим вероятность развития ЭД, которая особенно высока у пожилых мужчин. Kinsey и соавт., в 1948 году обследовав 15781 мужчин в возрасте от 10 до 80 лет, показали, что ЭД среди мужчин в возрасте от 55 до 65 лет встречается чаще (25%), чем у лиц до 30 лет (1%) [102]. По данным Массачусетского исследования (MMAS), среди 1290 мужчин в возрасте от 40 до 70 лет общая распространённость ЭД составила 52%, при этом среди 40-летних мужчин этот показатель был 39%, а среди 70-летних - 67% [69]. Однако, по другим данным, распространенность эректильной дисфункции среди пожилых мужчин не превышает 18% (Laumarm США). В России частота встречаемости эректильной дисфункции не уточнена, что требует дальнейшего изучения.
Существуют два разных объяснения природы взаимосвязи между возрастом и вероятностью развития ЭД. Во-первых, ЭД с возрастом может развиться вследствие системных изменений и/или нарушений структуры и функции полового члена независимо от других заболеваний, то есть быть проявлением самого процесса старения, поскольку по мере старения в половом члене развиваются значительные структурные изменения. Исследования биоптатов полового члена показали, что количество эластических волокон, обеспечивающих увеличение толщины и длины полового члена во время тумесценции, с возрастом снижается [28]. Это в свою очередь играет важную роль в патогенезе ЭД у пожилых мужчин. Также известно о снижении уровня половых гормонов с возрастом. Не вызывает сомнения тот факт, что гипогонадизм ведёт к снижению либидо и эректильной функции, однако четких доказательств этого нет до сих пор. С другой стороны, повышение риска ЭД у пожилых мужчин может быть связано с возникновением заболеваний, оказывающих неблагоприятное действие на эректильную функцию, в том числе сердечно-сосудистых [152]. Лечение у пожилых пациентов с эректильной дисфункцией также имеет свои сложности, поскольку с возрастом увеличивается частота встречаемости ИБС, требующей использования нитратов, что исключает возможность применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа.
Таким образом, по имеющимся -данным эректильная дисфункция широко распространена среди пожилых мужчин и в значительной мере ухудшает их качество жизни. Однако, на сегодняшний день характер нарушений, лежащих в основе патогенеза эректильной дисфункции у пожилых пациентов, до конца не изучен; не определен комплекс методов диагностики и лечения эректильной дисфункции у пожилых пациентов. Отсутствие вышеуказанных данных побудило нас к проведению собственного исследования.
Цель: Улучшение качества сексуальной функции у пожилых мужчин. Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:
Изучить эпидемиологию эректильной дисфункции у пожилых мужчин.
Определить этиологические факторы эректильной дисфункции у пожилых мужчин.
Оптимизировать методы диагностики эректильной дисфункции у пожилых мужчин.
4. Разработать методы лечения эректильной дисфункции у пожилых мужчин.
Научная новизна:
1. Нами изучена распространённость и степень тяжести ЭД у пожилых мужчин.
Определен характер нарушений, лежащих в основе патогенеза ЭД у пожилых мужчин.
Оптимизированы принципы диагностики ЭД у пожилых мужчин. Впервые обоснована необходимость оценки эндотелиальной функции плечевой и кавернозных артерий и выработан алгоритм лечения ЭД у пожилых мужчин.
4. Впервые проведен детальный анализ эффективности всех представителей ингибиторов ФДЭ 5 типа и методов коррекции обменных и нейрогормональных нарушений в лечении ЭД у пожилых мужчин. Установлено, что лечение ЭД у пожилых мужчин должно быть патогенетический обоснованным и комплексным.
Практическая значимость:
1. Доказана необходимость выявления сердечно-сосудистых заболеваний и обменных нарушений у мужчин пожилого возраста с ЭД.
Установлена важность выявления сосудистых, нейрогормональных и психоэмоциональных нарушений, лежащих в основе патогенеза ЭД у пожилых мужчин.
Обоснована необходимость исследования системной эндотелиальной функции с применением метода ультразвукового исследования посткомпрессионных изменений диаметра плечевой и кавернозных артерий в обследовании пожилых больных эректильной дисфункцией.
4. Разработан алгоритм лечения пожилых мужчин с эректильной дисфункцией.
Положения, выносимые на защиту:
Распространённость ЭД у пожилых мужчин составляет 37,6 %. У 80,3 % страдающих ЭД пожилых мужчин, она имеет тяжелую степень выраженности (ЭФ МИЭФ <10 баллов).
Основными факторами, обусловливающими тяжесть ЭД у пожилых мужчин, являются ожирение (31,6%), артериальная гипертензия (82,9%), ишемическая болезнь сердца (42,1%) и наличие сахарного диабета 2 типа (13,2%).
В основе патогенеза ЭД у всех пожилых мужчин лежат артериогенные нарушения, сочетающиеся у 42,09% с нейрогенными и в 43,42% с гормональными нарушениями.
Эндотелиальная дисфункция является основным патогенетическим механизмом развития артериогенной ЭД у пожилых больных. Нейрогенные нарушения ЭД у пожилых больных прежде всего обусловлены поражением вегетативной иннервации полового члена. Гормональные нарушения у пожилых пациентов с ЭД развиваются за счет снижения уровня свободного тестостерона.
Лечение ЭД у пожилых мужчин должно быть комплексным, включая, кроме специфической терапии, методы коррекции обменных, неврологических и гормональных нарушений. Препаратами выбора для специфической терапии ЭД у пожилых больных являются ингибиторы ФДЭ 5 типа. При их неэффетивоности или невозможности применения показаны интракавернозные инъекции (простагландина Е1) и вакуумная терапия.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 172 страницах; состоит из введения, обзора литературы (глава 1), общей характеристики больных, методов диагностики и лечения (глава 2), 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (182 источников) и приложения. Работа содержит 22 таблицы и 22 рисунка.
Работа выполнена на кафедре урологии Государственного Образовательного Учреждения «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному Развитию Российской Федерации» под руководством доктора медицинских наук, профессора СП. Даренкова. Исследования проводились на базе Городской клинической больницы № 1 имени Н. И. Пирогова г. Москвы.
Выражаю искреннюю благодарность и признательность своему научному консультанту доктору медицинских наук, профессору Сафару Исраиловичу Гамидову, за постоянную помощь и содействие при выполнении работы.
Диагностика эректильной дисфункции у пожилых мужчин
Современные диагностические методы обследования больных с ЭД включают рутинные методы исследования, которые необходимо выполнять у всех больных; а также специальные методы, которые необходимы для точной диагностики патогенеза заболевания [93,131,115]. В качестве рутинных методов обследования пожилых мужчин с ЭД рекомендуют сбор общемедицинского и сексуального анамнеза, общий осмотр пациентов, лабораторные исследования [93,115].
При сборе общемедицинского анамнеза важно выяснить наличие у больного ИБС, артериальной гипертензии и других ССЗ, СД, болезни Паркинсона, болезни Альцгеймера, нарушений мочеиспускания, выполненных операций на тазовых органах и забрюшинном пространстве, а также получаемое им на момент осмотра медикаментозное лечение. Немаловажно выявление самих вредных привычек: курение, употребление спиртного и длительности их наличия. При сборе сексуального анамнеза необходимо уделить внимание состоянию здоровья и сексуальной функции партнёрши, так как нередко половые партнёрши пожилых мужчин находятся в менопаузальном и постменопаузальном возрасте и имеют сексуальные дисфункции, что играет большую роль в развитии ЭД у их партнёров. Для оценки количественных и качественных нарушений ЭФ используют анкетирование, например, Международный Индекс Эректильной Функции (МИЭФ). Данная оценка состоит из 15 вопросов, по результатом ответов на которые можно оценить эректильную, оргазмическую и сексуальную функцию, а также общую удовлетворенность пациентов [149]. Для клинической оценки андрогенной недостаточности используются специальные анкеты, наиболее известной и общепринятой из которых является "Андрогенная недостаточность у Пожилых Мужчин"(А1)АМ) [132]. При общем осмотре особое внимание следует уделять области гениталий, а также вторичным половым признакам и исследованию пульса на периферических сосудах. Также необходимо определение бульбокавернозного рефлекса, и кроме того, у всех пожилых мужчин обязательным является выполнение пальцевого ректального исследование. Важный момент осмотра - измерение антропометрических данных: роста, массы тела, определение индекса массы тела, оценка состояния жировой ткани, мышечной массы и силы мышц. Лабораторные обследования включает общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение в сыворотке крови электролитов, трансаминаз, креатинина, азота мочевины, уровня глюкозы или гликированного гемоглобина, липидов и простато-специфического антигена крови, а также гормонального статуса (тестостерона общего и свободного, пролактина, ФСГ, ЛГ ТЗ, Т4). [92,131,177].
У пожилых мужчин с ЭД необходимо оценить психический статус. У больного могут наблюдаться психоэмоциональные нарушения, повышенная утомляемость, лабильность настроения и склонность к депрессии. По литературным данным, в качестве теста для выявления у пациентов депрессивного расстройства используется опросник CES-D (Center of Epidemiological studies of USE Depression). Данный опросник был разработан в США в 1977 году и на сегодняшний день наиболее часто используется в мире для выявления депрессии [4,5,19,121].
К специфическим для диагностики ЭД исследованиям, позволяющим определить её форму и степень выраженности органических нарушений, относятся:
Интракавернозный фармакологический тест (ИФТ): Тест с интракавернознои инъекцией вазоактивного препарата характеризуется как наиболее простой и надежный метод. В качестве вводимого препарата используется алпростадил (простогландин Е1) в дозах 10-20 мкг. По данным интракавернозного фармокологического теста можно получить информацию о функциональном состоянии сосудов полового члена. Тест считается положительным, если через 10 минут после инъекции возникает ригидная эрекция (невозможность согнуть половой член) длительностью не менее 30 минут. Такой ответ определяется как нормальная сосудистая гемодинамика полового члена [113]. При артериальной недостаточности результат исследования может быть ложноположительным у 20% больных с ЭД. (Percatori и соавт). Некоторые авторы полагают, что для повышения диагностической ценности исследование необходимо проводить на фоне аудиовизуальной сексуальной стимуляции (АВСС) [105]. Недостатком этого метода является значительное влияние на получаемые результаты состава и доза вводимого лекарства, а также степень сексуального возбуждения обследуемого. Кроме того, интракавернозное введение вазоактивньгх препаратов также может явиться причиной развития приапизма [20].
Ультразвуковое сканирование полового члена в сочетании с фармакодопгоіерографией (ФДГ) позволяет определить скорость кровотока кавернозных артериях и визуализировать сами кавернозные артерии. В норме пиковая систолическая скорость (ПСС) кровотока в кавернозных артериях превышает 25-30 см/с, а диаметр глубоких артерий полового члена составляет не менее 0,7мм. Оценка показателей кровотока производится на 5, 10, 15 и 20-ой минутах после интракавернозной инъекции вазоактивного вещества. Значения пиковой систолической скорости менее 25-30 см/с указывают на артериогенный характер ЭД. Конечная диастолическая скорость (КДС) кровотока в кавернозных артериях больше 5 см/с на фоне ригидной эрекции указывает на вено-окклюзивный механизм ЭД. Однако есть и недостатки метода. Это, прежде всего необходимость интракавернозного введения препарата, которая нередко сопровождается болью в месте инъекции. Страх больного перед уколом в половой член может сопровождаться активацией симпатической нервной системы, что приведёт к изменению тонуса кавернозных артерий и не даст определить их истинный размер, а также может привести к приапизму [133]. Кроме того, у больных с эндотелиальной дисфункцией и функциональными нарушениями кавернозных артерий введение вазоактивных препаратов может временно устранять функциональное поражение сосудов полового члена и приводить к нормальному состояния артериального кровоснабжения, что влечёт за собой ошибочное заключение исследования [124,34,126].
Электромиография полового члена (ЭМГ): В 1988 г. Gerstenberg и Wagner описали электрическую активность кавернозной ткани. Ими было установлено, что периодическая электрическая активность исчезает во время эрекции, а ее сохранение свидетельствует о кавернозной дисфункции [75] При выполнении ЭМГ используют игольчатые и накожные электроды [99,156].
Общая характеристика методов обследования
Всем больным и здоровым добровольцам, отобранным, для участия в исследовании, проведено комплексное обследование, включавшее расширенное изучение анамнеза жизни и болезни, жалоб пациентов. Огромное внимание уделяли изучению сексологического анамнеза с примением анкеты Международного Индекса Эректильной Функции. Также для клинической оценки аидрогенной недостаточности у пожилых, мужчин применяли специальную анкету "Андрогенная недостаточность у Пожилых Мужчин"(АБЛМ). Для выявления депрессии применялась Международная анкета по изучению депрессии (CES-D). Исследование гормонального статуса, уровня липидов и глюкозы крови; фармакодопплерографию с применением иптракавернозных инъекций простагландина Ej применяли только у больных с ЭД.
Жалобы и анамнез: При опросе у пожилых больных подробно выясняли жалобы, обращали внимание на характеристику эректильной функции, особенно па способность больного к достижению и поддержанию эрекции. Уточняли наличие спонтанных и адекватных эрекций, влияние ситуационных и эмоциональных факторов на эректильную функцию. Оценивали возможность пациента к введению полового члена во влагалище, выполнения фрикций и способность к сохранению эрекции во время полового акта. Медленное развитие эрекции, длительная (продолжительная) тумесценция и дегумесценция свидетельствовали об артериогенпой ЭД. Быстрая (ранняя) детумесценция без эякуляции позволяла заподозрить нарушение корпорального вено-окклюзивного механизма. Способность сохранять спонтанные эрекции при отсутствии адекватных эрекций оценивалось как психогенная ЭД. Соответственно отсутствие как спонтанных, так и адекватных эрекций являлось признаком органических нарушений.
Жалобы оценивали в динамике. Особое внимание уделяли состоянию здоровья и сексуальной функции партнёрши, так как нередко половые партнёрши пожилых мужчин находятся в мепопаузалыюм и постменопаузалыюм возрасте и имеют сексуальные дисфункции, что играет большую роль в развитии ЭД у PIX партнёров. Оценивали эффективность ранее проводимого лечения. Для оценки эректильной функции использовали анкету Международный Индекс Эректильной Функции (МИЭФ), которая состоит из 15 вопросов. Данная анкета позволяет изучить не только эректильную, но также оргазмическую, эякуляторную функцию, либидо, общую и сексуальную удовлетворенность пациентов (Приложение 1). 1-5 и 15 вопросы анкеты отвечают за эректильную функцию. Количество баллов эректильыой функции МИЭФ менее 10 соответствовало тяжелой степени, от 11 до 21 - средней степени тяжести, а от 21 до 25 - легкой степени эректильыой дисф)нкции. Особое внимание уделялось ответам на пункты 6-8 «удовлетворенность половым актом» - 0-15 баллов, 9-10 пункты «оргазм» - 0-10 баллов , 11-12 пункты «половое влечение» - 2-10 баллов , 13-14 пункты «общаяудовлетворенность» - 2-Ю баллов. Данную анкету дополнительно использовали при формировании контрольной группы мужчин с нормальной эректильной функцией, у которых значения суммы баллов Международного Индекса Эректильной Функции равнялись или превышали 26. Также МИЭФ применяли на различных этапах исследования для оценки эффективности проводимого лечения [149]. Для клинической оценки андрогенной недостаточности у пожилых мужчин использовали специальной опросник "Лндрогенная недостаточность у пожилых Мужчин" (ADAM). Опросник сое опт из 10 вопросов. Пожилые пациенты должны отвечать на каждый вопрос либо "да", либо "нет". Вели ответ "да" отмечался в одном из первых двух вопросов и, как минимум, в ірех из следующих 8 вопросов, то состояние пациента расценивали как соответствующее клиническим проявлением андрогендефицпта (1 Ірпложение 2) [132]. Особое внимание уделяли состоянию психического здоровья у пожилых мужчин, так как часто у пожилых людей встречаются психоэмоциональные нарушения, такие как повышенная утомляемость, лабильность настроения со склонностью к депрессии или тревожности, и другие виды нарушений психического здоровья. Для выявления депрессии использовали анкету CES-D (Center of Epidemiological studies of USE Depression). Данная анкета была разработана в США в 1977 году и на сегодняшний день наиболее часто используется в мире для выявления депрессии [4,5,19] . Анкета состоит из 20 вопросов, которые имеют по 4 варианта ответа, каждому из которых соответствуют баллы от 0 до 3. Если пациент набирает 19 и более баллов, то диагноз депрессии считается подтверждённым. Количество баллов 26 и более свидетельствует о наличии выраженной депрессии (Приложение 3).
При сборе анамнеза жизни выясняли социальные, семейные и психосексуальные аспекты развития и жизни пациента. При сборе медицинского анамнеза обращали большое внимание на наличие у больного сердечнососудистых заболеваний (ИБС, артериальной гипертензии), неврологических заболеваний (болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз) и обменных заболеваний (СД, Метаболический синдром). Также подробно выяснялись перенесенные травмы, оперативные вмешательства, воздействие неблагоприятных факторов труда и внешней среды, лучевой или химической нагрузки, уточнялось наличие лекарственной или наркотической зависимости. У больных, перенесших оперативное вмешательство на органах малого таза и забрюшинном пространстве уточняли состояния эректильной функции до и после операции.
Результаты комплексных инструментальных и лабораторных методов обследования
Для выявления васкулогенной ЭД мы использовали ИФТ. Ответ на ИФТ мы оценивали комплексно по ряду критериев: определяли латентное время эректильного ответа - время с момента интракавернозного введения фармакологического препарата до момента развития максимальной ригидности полового члена, длительность эректильного ответа — время с момента развития максимальной ригидности полового члена до момента детумесценции, и ригидность полового члена. Оценка последней осуществлялась путем измерения эректильного угла, образуемого осью полового члена и ногами пациента в положении стоя, по пятибалльной шкале.
Она признавалась «отличной» при его величине более 90 градусов, «хорошей» - при эректильном угле 60-90 градусов, «удовлетворительной» - при угле 30-60 градусов, «неудовлетворительной» при угле 0-30 градусов и «отрицательной» - при отсутствии набухания полового члена на ведение вазоактивного вещества. При выполнении ИФТ, в качестве ваоактивного вещества использовали препарат Альпростадил (Каверджект) в дозе 5-40 мкг. Пожилые мужчины с ЭД достоверно чаще имели отрицательный результат ИФТ, поскольку такой ответ на интракавернозное введение альпростадила в дозе 20 мкг был зарегистрирован у 54 (71%) больных РІЗ группы 1 и 21 (43,8%) пациентов из группы 2. Кроме того, другие показатели ИФТ таюке свидетельствует о том, что выраженность сосудистых нарушений в половом члене у пожилых мужчин выше, чем у мужчин среднего возраста (табл.9).
Для достижения ригидности полового члена 35 пациентам из группы 1 и 14 из группы 2 потребовались повторные инъекции и необходимость повышения дозы вазоактивного препарата. Положительный ответ на повышение дозы вазоактивного вещества от (20мкг) до (40мкг) предполагал возможность артериогенного типа ЭД. Среднее время начала эрекции в группе 1 составило 14,8±2,0 мин, а у больных из группы 2 - 9,1±1,7 мин 0X0,05).
Средняя продолжительность эрекции при ИФТ в группе 1 составила 42±17,3 мин., а в группе 2 достоверно больше - 62,0±32,6 мин (р 0,05). Ни у одного пациента эпизодов приапизма отмечено не было, только 3 больных имели пролонгированную эрекцию, которая разрешилась самостоятельно. Результаты ИФТ позволили в целом успешно дифференцировать ЭД психо-нейрогенного и сосудистого генеза.
Таким образом, у 71% пожилых мужчин с ЭД встречается отрицательный ответ на ИФТ, что предполагает тяжелые сосудистые нарушения. Также в группе 1 для достижения максимальной ригидности полового часто требовались повторные инъекции и более высокие дозы вазоактивных веществ. Среднее время, необходимое для достижения максимальной эрекции после ИФТ и длительность эректильного ответа в группе пожилых мужчин с ЭД было достоверно больше. Такие жалобы больных, как медленная эрекция, медленная детумесценция, удлинение времени достижения эрекции, свидетельствующие об артериогенной ЭД, подтверждены данными ИФТ.
С целью оценки структуры кавернозных тел и степени выраженности гемодинамических нарушений мы использовали ФДГ полового члена. В качестве вазоактивного вещества при проведении ФДГ мы применили интракавернозные инъекции препарата простогландина Е 1 — альпростадила (каверджект) в дозе от 5 до 40 мкг. По данным ФДГ 78,9% пациентов из группы 1, имели соответствующее артериогенной ЭД снижение пиковой систолической скорости кровотока в кавернозных артериях, что было достоверно больше, чем в группе 2 (45,8%о). Распространенность веноокклюзивной дисфункции (ВОД) также превалировала у мужчин из группы 1. В свою очередь, пациенты из группы 2 по сравнению с группой 1 чаще имели артериовенозную ЭД (рис.17).
Таким образом, анализ результатов ФДГ сосудов полового члена свидетельствует о том, что пожилые мужчины имеют более выраженные нарушения гемодинамики полового члена. При этом чаще всего нарушения гемодинамики полового члена обусловлены снижением пиковой систолической скорости кровотока в кавернозных артерий, что характерно для артериогенной ЭД.
Фармакотерапия эректильной дисфункции
Лекарственную терапия пожилых мужчин с ЭД и мужчин среднего возраста с ЭД мы проводили по критериям трехуровневой терапии, рекомендуемой Европейской Ассоциацией урологов. Основной принцип данных рекомендаций заключается в том, что лечение ЭД следует начинать с менее инвазивных методов, то есть с приема пероральных препаратов (ингибиторы ФДЭ 5 типа), и только при их неэффективности и непереносимости можно прибегать к другим методам лечения.
При назначении ингибиторов ФДЭ-5 типа необходимо отменить или заменить приём нитратов, так как употребление препаратов этой группы является противопоказанием к назначению ингибиторов ФДЭ-5 типа. У 2 больных с АГ и ИБС, с участием кардиолога, нитраты были успешно заменены антагонистами кальциевых каналов и селективными 0-адреноблокаторами.
Для лекарственной терапии пациентов мы решили использовать основные ингибиторы ФДЭ 5 типа (силденафила цитрат (Виагра, Pfizer International, США); тадалафил (Сиалис, Eli Lilly, Швейцария); варденафил (Левитра Bayer, Германия)) с разными фармакокинетическими и клиническими свойствами. С целью индивидуального выбора ингибиторов ФДЭ 5 типа использовали специальную анкету (Приложение 6), с помощью которой мы определяли сексуальные предпочтения пациента, что позволяло выбирать препарат, соответствующий особенностям сексуальной жизни каждого мужчины. Данные анкеты выявили, что пожилыми мужчинами с ЭД достоверно предпочитаема возможность сочетания сексуальной активности с приемом пищи и алкоголя. Большинство мужчин пожилого возраста при выборе препарата интересовала возможность быстрого достижения эрекции в момент сексуальной активности. Мужчины среднего возраста предпочтение отдавали частым и незапланированным половым актам, то есть спонтанному сексу. Для них также была важна независимость сексуальной жизни от приема пищики алкоголя (табл. 17).
После получения данных сексуальных предпочтений пациентов каждого больного мы подробно информировали о свойствах и особенностях существующих препаратов для лечения ЭД. Затем, в амбулаторных условиях, мы поочерёдно назначали каждый препарат с целью определения эффективности и переносимости ингибиторов ФДЭ-5 типа. Пациенты в течение двух недель должны были принимать не менее 3 таблеток одного из ингибиторов ФДЭ 5 типа и сделать не менее одной попытки провести половой акт после приема каждой таблетки. Аналогичным способом после пятидневного перерыва (для полного выведения препарата из организма) больные принимали следующий представитель ингибиторов ФДЭ 5 типа. Таким образом, в течение 8 недель мы оценивали индивидуальные особенности трёх представителей ингибиторов ФДЭ 5 типа у каждого пациента, и после этого на основании субъективных (оценка пациентов) данных выбирали необходимый препарат. Дозы препаратов титровали с учетом их эффективности и переносимости. До назначения препаратов оценивали степень сердечно-сосудистого риска в соответствии с Принстонскими рекомендациями (см. табл. 5). После учёта всех вышеперечисленных факторов больные выбирали препарат для длительной терапии.
В результате проведения тестирования и определения эффективности, переносимости каждого представителя ингибиторов ФДЭ 5 типа у пожилых мужчин с ЭД и мужчин среднего возраста с ЭД, нами получены объективные данные эффективности и переносимости всех видов ингибиторов ФДЭ 5 типа. Кроме того, после оценки ингибиторов ФДЭ 5 типа, у нас появилась возможность сравнить между обеими группами причины выбора или отказа от приёма ингибиторов ФДЭ 5 типа.
Таким образом, в 1 группе из 76 пожилых мужчин с ЭД только 35 (46,1%) выбрали ингибиторы ФДЭ 5 типа для лечения эректильной дисфункции. Остальные 41 (53,9%) мужчин пожилого возраста с ЭД по разным причинам (табл. 18) отказались от использования ингибиторов ФДЭ 5 типа и им были предложены другие виды альтернативного лечения, о которых будет сказано ниже. Основные причины отказа или невозможности использования ингибиторов ФДЭ 5 были связаны с тяжелой сопутствующей патологией или выраженными побочными эффектами. Анализ полученных результатов показал, что наличие выраженной сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, ИБС (стенокардия) и использование нитратов были причинами отказа от применения ингибиторов ФДЭ 5 типа. У части пациентов использовались минимальные дозы ингибиторов ФДЭ 5 типа, но у 80,5% пожилых мужчин они не были эффективны в связи с тяжелой степенью ЭД. У 15 пожилых мужчин с ЭД, отмечен низкий эффект или отсутствие эффекта ингибиторов ФДЭ 5 типа из-за тяжелой степени ЭД. Также у 16 пожилых мужчин мы отметили плохую переносимость ингибиторов ФДЭ 5 типа, и в связи с этим эта категория больных выбрала альтернативные методы лечения. У 16 (21,1%) пожилых мужчин с гипогонадизмом не было возможности коррекции уровня тестостерона с помощью заместительной гормональной терапии, что способствовало снижению эффективности ингибиторов ФДЭ 5 типа у данной категории больных (табл. 18).
По сравнению с группой 1, в группе 2 больные достоверно чаще предпочитали ингибиторы ФДЭ 5 типа: 39 (81,3%) мужчин среднего возраста с ЭД выбрали для лечения ЭД ингибиторы ФДЭ 5 типа. 12 (34,3%) больных из группы 1 и 9 (23,1%) из группы 2 для лечения выбрали препарат силденафил. При контрольном обследовании через 3 мес эффективность силденафила в 1 группе составила 66,7 %, при этом 55,6 % из этих больных получали препарат в дозе 100 мг, а остальные (44,4%) - в дозе 50 мг. В 2 группе эффективность препарата составила 76,9%, а в максимальной дозе силденафил принимали только 38,5% (рис.21).- Учитывая, что у пожилых мужчин превалировала ЭД тяжелой степени, больным для достижения эффекта в основном назначали максимальные дозы силденафила. На эффективность силденафила влияла степень выраженности ЭД. При умеренной степени его эффективность составила 83,3%, - в основном, в дозе 50 мг (80,7%). С увеличением продолжительности анамнеза ЭД снижалась эффективность препарата и увеличивалась необходимость повышения дозы. Среди пациентов со сравнительно непродолжительным течением ЭД (3,5±2,42лет) силденафил был эффективен в дозе 50 мг.
