Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы возрастного андрогенного дефицита и хронического простатита 13
1.1. Распространенность и сроки наступления возрастного андрогенного дефицита 13
1.2. Физиологическое значение эстрогенов в мужском организме 24
1.3. Андрогенная недостаточность и ассоциированные с ней патологические состояния 27
1.4. Андрогенная недостаточность и предстательная железа 33
1.5. Хронический простатит в структуре ассоциированных с андрогенной недостаточностью заболеваний 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика обследованных 42
2.2. Методы исследования
2.2.1. Методы клинического исследования 43
2.2.2. Определение соматотипа мужчин 45
2.2.3. Исследование психологических свойств личности 45
2.2.4. Исследования функций вегетативной нервной системы 51
ГЛАВА 3. Вероятность развития и своевременной диагностики возрастного андрогенного дефицита 57
ГЛАВА. 4. Динамика формирования и особенности клинического течения хронического простатита на фоне возрастного андрогенного дефицита
ГЛАВА 5. Циркадные биоритмы половых гормонов в норме, при возрастном андрогенном дефиците и его сочетании с хроническим простатитом 82
5.1. Хронобиологические аспекты формирования психовегетативных нарушений у пациентов с возрастным андрогенным дефицитом 87
5.2. Циркадные изменения уровня тестостерона, психовегетативного статуса при наличии изучаемого
полиморбидного состояния 97
ГЛАВА 6. Соотношения скорости прогрессирова ния возрастного андрогенного дефицита и хронического простатита при сочетанном течении заболеваний 99
6.1. Значение ожирения и стресса, циркадного ритма тестостерона, эстрогенов в прогрессировании возрастного андрогенного дефицита 99
6.2. Соотношение психовегетативного статуса пациентов с динамикой прогрессирования клинической симптоматики возрастного андрогенного дефицита 106
6.3. Соотношение скорости прогрессирования возрастного андрогенного дефицита и хронического простатита при
сочетанном течении за один год наблюдения 122
ГЛАВА. 7. Структура межсистемного взаимодействия гормонов при различной выраженности возрастного гипогонадизма и наличии хронического простатита 127 стр.
7.1. Общие подходы к оценке гормонального статуса 127
7.2. Интегральный подход к оценке межсистемного взаимодействия гормонов 128
7.3. Изменение структуры межсистемного взаимодействия гормонов с увеличением тяжести клинических проявлений возрастного андрогенного дефицита 137
7.4. Влияние стресса и ожирения на структуру межсистемных взаимодействий гормонов у здоровых лиц 141
7.5. Соотношения показателей гормонального статуса с клиническими проявлениями возрастного андрогенного дефицита по шкале AMS 145
7.6. Особенности межсистемного взаимодействия гормонов при сочетанном течении возрастного андрогенного дефицита с хроническим простатитом 148
ГЛАВА 8. Значение биологической обратной связи в комплексном лечении возрастного андрогенного дефицита, хронического простатита и их сочетанного течения 152
8.1. Влияние БОС-терапии на качество жизни и выраженность клинических проявлений возрастного андрогенного дефицита 152
8.2. Хронобиологические аспекты применения БОС-терапии у пациентов с возрастным андрогенным дефицитом 156
8.3. Эффективность различных методов БОС-терапии у больных с возрастным андрогенным дефицитом 157
8.4. Влияние БОС-терапии на качество сна у пациентов возрастным андрогенным дефицитом 161 стр
8.5. Возможность применения биологической обратной связи в комплексном лечении хронического простатита и при сочетанном течении с возрастным андрогенным дефицитом 163
Заключение 175
Выводы 205
Практические рекомендации 208
Список литературы
- Андрогенная недостаточность и ассоциированные с ней патологические состояния
- Исследование психологических свойств личности
- Хронобиологические аспекты формирования психовегетативных нарушений у пациентов с возрастным андрогенным дефицитом
- Соотношение психовегетативного статуса пациентов с динамикой прогрессирования клинической симптоматики возрастного андрогенного дефицита
Введение к работе
Актуальность проблемы
Полиморбидность является одной из особенностей современной клиники урологических болезней, а хронический простатит (ХП) и возрастной андрогенный дефицит (ВАД) относятся к наиболее распространенным заболеваниям среди мужчин трудоспособного возраста. Ряд исследователей указывают на существенную тенденцию к развитию ХП на фоне ВАД. По данным литературы, частота сочетанного течения ХП с ВАД варьирует в пределах от 12,3% до 68,7%, в связи с чем распространенность данного полиморбидного состояния требует уточнения [Печерский А.В., 2006; Борисов В.В. и соавт., 2007; Аполихин О.И. и соавт., 2010].
Возможная патогенетическая связь между ВАД и ХП наблюдается в схожести их симптомов. Для этих заболеваний характерны ухудшение самочувствия, ощущение усталости, раздражительность, нервозность, депрессия, снижение либидо и т.д. Можно предположить, что на ранних стадиях появление перечисленных симптомов связано со снижением тестостерона. С другой стороны, гормональная дисфункция, обусловленная ВАД, оказывает существенное влияние на микроциркуляцию, в том числе предстательной железы, что является одним из ведущих патогенетических звеньев развития ХП [Калинченко С.Ю., 2009; Глыбочко П.В. и соавт., 2010; Handelsman D.J., 2010; Foilb A.R., 2011].
В целом можно говорить о том, что клинико-функциональные взаимоотношения при сочетании ХП и ВАД требуют дальнейшего изучения с целью совершенствования диагностики и лечения данного полиморбидного состояния. Одним из перспективных в этом плане направлений может быть анализ циркадных биоритмов половых гормонов, а также показателей других функциональных систем организма. Биоритмы – одно из фундаментальных свойств живой материи, а их поломка, так называемый «десинхроз», может способствовать развитию различных патологических состояний, в том числе вносить существенный вклад в развитие ХП, ВАД и их сочетанного течения [Дедов И.И. и соавт., 1992; Колмацуй И.А. и соавт., 2010; Richard G., 2003; Somani B., 2011].
Согласно имеющимся данным, гормональный дисбаланс сопровождает развитие и течение как ХП, так и ВАД. При этом центральным эндокринным звеном коммуникации клеток в организме человека является гипоталамо-гипофизарный комплекс. С одной стороны, он интегрирует нервную и гуморальную информации, с другой - координирует деятельность клеток периферических органов [Печерский А.В. и соавт., 2006; Верткин А.Л., 2008; Touitou Y., 2008].
Основными гормонами гипоталамо-гипофизарного комплекса, имеющими непосредственное отношение к половой системе, являются гонадолиберин гипоталамуса и гонадотропные гормоны гипофиза (фолликулостимулирующий и лютеинизирующий). В регуляции синтеза тестостерона принимают участие также тиреоидные гормоны, эстрогены и т.д. [Лоран О.Б., 2004; Глыбочко П.В. и соавт., 2009; Миллер А.М., 2009]. При данных условиях вычленение какого-то одного фактора в качестве причины нарушения синтеза андрогенов без учета его взаимодействия с другими носит весьма условный характер, что требует разработки интегрального подхода к оценке гормонального статуса.
Лечение как ХП, так и ВАД, в настоящее время не унифицировано, в ряде случаев оно оказывается малоэффективным, что указывает на необходимость его оптимизации. [Перепанова Т.С., 2008; Мурашко Н.В. и соавт., 2009]. В плане немедикаментозного лечения ХП и ВАД перспективным представляется использование биологической обратной связи (БОС-терапия), которая представляет собой комплекс лечебных процедур, в ходе проведения которых посредством цепи внешней обратной связи (преимущественно на базе компьютерных технологий) пациенту подается информация о текущем состоянии управляемой им физиологической функции, помогающая развить навыки самоконтроля, обучиться регуляции нарушенных показателей [Комаров Ф.И., 2000; Низова А.В., 2009; Winters S.J., 1999; Tuck S.P., 2009].
Останавливаясь на клиническом применении БОС-терапии, следует отметить, что она затрагивает практически все медицинские специальности, в том числе урологию и эндокринологию [Владимиров С.В. и соавт., 1995; Низова А.В., 2003; Maggio M., et al., 2009]. Однако значение БОС-терапии в лечении ВАД и ХП особенно при их сочетании изучено недостаточно. В частности, основным условием успешного применения биорегуляции с лечебной целью является выбор параметров управляемой функции, адекватных заболеванию, что по отношению к сочетанному течению ВАД и ХП не изучалось.
Таким образом, сочетанное течение ХП и ВАД следует рассматривать как новое патологическое состояние, в рамках которого актуальными становятся исследования, посвященные комплексному анализу особенностей развития, диагностики, течения и выбора тактики лечения данного полиморбидного состояния.
Цель исследования
Улучшение диагностики, лечения, тактики ведения больных с сочетанным течением хронического простатита и возрастного андрогенного дефицита.
Задачи исследования
-
Изучить частоту встречаемости возрастного андрогенного дефицита у мужчин молодого и среднего возраста и выявить факторы, способствующие его несвоевременной диагностике.
-
Проанализировать частоту встречаемости сочетанного течения хронического простатита и возрастного андрогенного дефицита, изучить причины и динамику формирования данного полиморбидного состояния.
-
Оценить состояние циркадных биоритмов тестостерона и показателей других функциональных систем организма у больных хроническим простатитом, возрастным андрогенным дефицитом и при их сочетании
-
Выявить взаимосвязь между скоростью прогрессирования возрастного андрогенного дефицита и хронического простатита при сочетанном течении заболеваний за один год наблюдения.
-
Определить структуру межсистемного взаимодействия гормонов при различной выраженности возрастного андрогенного дефицита и наличии хронического простатита.
-
Изучить хронобиологические аспекты применения БОС-терапии у больных с возрастным андрогенным дефицитом и хроническим простатитом.
-
Разработать критерии назначения и выбора управляемой функции для проведения сеансов биорегуляции при использовании в комплексном лечении хронического простатита, возрастного андрогенного дефицита.
Научная новизна исследования
-
Впервые установлены распространенность ВАД у мужчин в возрасте до 50 лет и процент выявления данного состояния врачами смежными с урологами специальностями.
-
Установлены риски развития как ХП на фоне ВАД, так и ВАД, на фоне ХП и показано, что формирование данного полиморбидного состояния в значительной мере ассоциировано с дисбалансом соотношения «эстрогены/тестостерон» в организме.
-
Определена взаимосвязь между скоростью прогрессирования ХП и ВАД при сочетанном течении заболеваний и установлено, что выраженность клинических проявлений ХП нарастает пропорционально степени снижения уровня общего тестостерона у пациентов с ВАД за один год наблюдения.
-
Выявлен десинхроз в циркадной организации биоритмов вегетативной нервной системы и психоэмоционального статуса у больных с сочетанным течением ХП и ВАД, что может способствовать формированию данного полиморбидного состояния.
-
Предложенный интегральный подход к оценке взаимодействия гормонов показал, что у здоровых мужчин по мере увеличения индекса массы тела, стрессогенной нагрузки структура межсистемного взаимодействия гормонов приближается по своим характеристикам к показателям, характерным для начальных признаков ВАД, что может служить предпосылкой его развития.
-
Произведена оценка значимости БОС-терапии в комплексном лечении пациентов с ХП и ВАД и при сочетанном течении заболеваний, определены хронобиологические аспекты ее применения, критерии выбора управляемой функции.
-
Созданы устройства для трансректальной биопсии предстательной железы - пункционная световодная игла, устройство для комплексной магнитолазерной терапии, защищенные патентами РФ.
Практическая ценность исследования
-
В результате исследования получено целостное представление о
динамике формирования полиморбидного состояния у больных ХП и
ВАД и некоторых механизмах его развития, что может иметь
практическое значение в выборе тактики ведения пациентов.
-
Выявлены причины несвоевременной диагностики ВАД у мужчин
молодого и среднего возраста и предложены мероприятия по совершенствованию диагностики данного патологического состояния.
-
Обоснована целесообразность обследования пациентов с ВАД на наличие
ХП через 1-2 года после появления клинических признаков заболевания, а больных ХП на наличие ВАД - через 4-5 лет существования ХП в связи с тем, что в указанные сроки риск формирования полиморбидного состояния наиболее высок.
-
Произведена оценка значимости сеансов БОС-терапии в комплексном
лечении пациентов с ХП, ВАД и при сочетанном течении заболеваний. Определены показания к ее применению, критерии выбора управляемой функции и время проведения сеансов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Сочетанное течение ХП и ВАД следует рассматривать как новое патологическое состояние, имеющее особенности развития, течения, диагностики и выбора тактики лечения.
-
Большая распространенность 79,5% своевременно не диагностированного
ВАД у больных молодого и среднего возраста обусловлено недостаточностью внимания врачей разных специальностей к данной проблеме и низкой информированностью населения о клинических проявлениях ВАД
-
На фоне дисбаланса тестостерон-эстроген у мужчин с ВАД развитие ХП происходит более быстро и встречается в 1.5раза чаще, чем появление ВАД у больных ХП.
-
Применение разработанной методики проведения БОС-терапии в комплексном лечении пациентов как с изолированном течением ХП и ВАД, так и при их сочетании, улучшает качество жизни пациентов и сексуальную функцию в среднем на 20-25%.
-
Предложенный интегральный подход к оценке межсистемного взаимодействия гормонов показал, что у здоровых мужчин по мере увеличения индекса массы тела и стрессогенной нагрузки структура межсистемного взаимодействия гормонов приближается по своим характеристикам к показателям, характерным для начальных признаков ВАД.
Внедрение результатов исследования
Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс отделений урологии Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России»; ММУ «Клиническая больница №8» г. Саратова; МУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова; ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» г. Воронежа. Теоретические и практические аспекты работы используются в педагогическом процессе на кафедрах урологии и эндокринологии «Воронежская государственная медицинская академия» Минздрава России, внедрены в практику обучения студентов 4-5-го курсов лечебного и педиатрического факультетов и врачей ФПК ППС ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на первом национальном форуме «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации (Ростов на Дону, 2012); совместной научной конференции кафедр урологии, патологической анатомии, клинической и лабораторной диагностики и НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России» (Саратов, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 22 работы, из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ – 11; получены 4 патента на изобретения и полезные модели.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 243 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 24 рисунками. Библиография содержит 302 источника (131 отечественный и 171 зарубежный).
Андрогенная недостаточность и ассоциированные с ней патологические состояния
По данным литературы, частота встречаемости клинически выраженного возрастного андрогенного дефицита (ВАД) у мужчин старше 30 лет варьирует от 7% до 30% [4, 37, 53]. Столь значительные отличия в показателях демонстрируют отсутствие четких диагностических критериев и особенности возрастного снижения тестостерона. В здоровой популяции мужчин средний уровень тестостерона в плазме существенно не меняется до 50-55 лет, а затем снижается со скоростью, примерно, 1 % в год. Биологически активные фракции тестостерона, главным образом, свободный тестостерон, начинают снижаться в более раннем возрасте (35 лет). Естественно, что процент встречаемости мужчин с ВАД в возрастной популяции распределен неравномерно, поэтому правильно говорить не о проценте во всей популяции, а в конкретной возрастной группе [2, 29, 36, 60, 106, 136, 181].
У мужчин, в отличие от женщин, нет четкого возрастного периода, в котором происходит резкое снижение продукции андрогенов, и момент наступления ВАД имеет значительные индивидуальные отличия, варьируя в пределах от 35 до 70 лет [6, 19, 62, 141].
Поскольку снижение тестостерона происходит у всех мужчин со скоростью 1% в год в течение жизни, то наличие клинических проявлений ВАД следует ожидать в 100% случаев. Однако только у 7-30% мужчин наблюдается лабораторно подтвержденный абсолютный андрогенный дефицит, при котором уровень как свободного, так и общего тестостерона, находится ниже нормальных показателей. К одной из причин, вследствие которых не у всех мужчин развивается клинически выраженный адрогенныи дефицит, относят различия в среднем содержании тестостерона в возрасте 20-35 лет, после которого начинается снижение его секреции [51, 86, 108, 133, 147].
Вероятно, изначально у 7-30% мужчин молодого возраста тестостерон находится в пределах нормы, но ближе к нижней его границе (мужчины со слабой половой конституцией). У таких мужчин возрастное снижение уровня тестостерона на 1% в год уже через 5 лет от начала снижения его секреции приводит к падению уровня тестостерона ниже нормальных показателей, а именно, ниже 12 нмоль/л, т.е. у таких мужчин возникает гипогонадное состояние (абсолютное снижение уровня общего и свободного тестостерона). А мужчинам, у которых уровень тестостерона до начала снижения его секреции находился ближе к верхней границе нормы (мужчины с сильной половой конституцией) для возникновения клинически выраженной недостаточности андрогенов потребуется 30-40 лет, т.е. клинические проявления андрогенной недостаточности наступят у них в возрасте 60-70 лет [55, 61, 135, 142, 164, 192].
Возрастное снижение общего тестостерона, и, в большей степени, свободного тестостерона документально доказано у всех здоровых мужчин. Таким образом, относительное снижение свободного тестостерона (по сравнению с молодым возрастом) происходит у всех мужчин, но не у всех средний уровень содержания тестостерона выходит за нижние границы нормальных показателей [62, 84, 146, 155, 231, 262, 297].
Причины наличия у мужчин со слабой половой конституцией, для которых характерно низкое содержание тестостерона в молодом возрасте, по-видимому, следует искать в нарушениях течения анте- и перинатального периода, пубертатного возраста. Хорошо известно, что в развитии половой системы плода участвуют материнские половые и плацентарные гормоны [7, 117, 141]. Так, биосинтез тестостерона в раннем развитии происходит при стимулирующем влиянии хорионического гонадотропного гормона. По мере формирования у плода собственной нейроэндокринной гипоталамо 15 гипофизарно-гонадной цепи регуляции влияние плацентарной регуляции убывает [104, 141].
Максимальное содержание в крови плода тестостерона и гонадотропных гормонов гипофиза ФСГ и ЛГ наблюдается к 16-20-й неделе развития. Затем в течение второй половины внутриутробной жизни уровень гонадотропных гормонов в крови понижается и к моменту рождения становится наиболее низким. В первые месяцы после рождения имеет место некоторое повышение их содержания, что обусловливается прекращением влияния материнских гормонов, но после 6-го месяца уровень вновь понижается и остается низким вплоть до пубертации [64, 116, 237].
Таким образом, различные нарушения антенатального периода развития, гестоз, внутриутробная гипоксия, профессиональные вредности у матери, тяжелый ранний токсикоз, задержка внутриутробного развития и т.д. могут приводить к различным нарушениям в формировании половой системы плода. Учитывая, что после рождения у мальчиков в 10 недель после рождения наблюдается второй значительный прирост уровня тестостерона, можно говорить о том, что любые неблагоприятные аспекты этого периода (родовая травма, нарушение вскармливания, гемолитическая болезнь, внутричерепное кровоизлияние и т.д.) способны снизить выработку тестостерона и создать условия, чтобы болезненный ребенок превратился в мужчину со слабой половой конституцией [20, 103, 108, 129, 186].
Пубертатный возраст или период полового созревания - поворотный критический момент в формировании человека. От того, насколько полноценно у подростка протекает и насколько благополучно завершится пубертат, во многом зависит окончательное становление его репродуктивных функций, фертильности и детородного процесса, финального роста и метаболического статуса взрослого индивидуума. В пубертатном возрасте уровень тестостерона резко возрастает, достигая к 18-ти годам максимума, который в 20-30 раз больше, чем в детском возрасте.
Исследование психологических свойств личности
При тестировании врачей просили поставить предварительный диагноз при наличии симптомов ВАД без ссылки на опросник AMS. В таблице 7 представлены результаты оценки информированности населения и врачей в области ВАД. Как следует из таблицы, мужчины в возрасте до 30 лет в большинстве случаев (82,3%) симптомы ВАД расценивали как признаки заболевания. В возрасте 30-40 лет 13,3% указывали на наличие ВАД, 66,6% опрошенных этого возраста симптомы ВАД относили к хронической усталости и 20,0%) предполагали, что это признаки болезни. При опросе, где они получили информацию о ВАД, в 100% случаев указывали на Интернет. В возрасте с 40 лет до 50 лет большинство респондентов отмечали, что все жалобы
Из 56 врачей, принимавших участие в тестировании, правильный диагноз поставили только 18 человек, что составило 32,1% опрошенных. При этом, в 100% случаев диагноз ВАД был выставлен урологами и эндокринологами. Важно отметить, что в большинстве случаев врачи смежных специальностей указывали, что все симптомы относятся к признакам заболевания, а не к усталости и старению, и выставляли диагноз в рамках своей специальности.
Суммируя полученные данные, можно сделать следующее заключение (рис.1). Врачи смежных с урологами и эндокринологами специальностями в недостаточной мере оценивают риск развития возрастного дефицита тестостерона у мужчин молодого и среднего возраста, в связи с чем в данной группе частота его выявляемое не превышает 15-20%. Мужчины, в целом, и, в большей степени, старшего возраста мало информированы о клинических проявлениях дефицита тестостерона, и в 90% случаев относят их к признакам старения, что снижает вероятность его диагностики вследствие самообращения в медицинские учреждения.
Как следует из таблицы 7, у лиц старше 50 лет в 58,9% случаев дефицита тестостерона не отмечается, в то время как в молодом возрасте ( 40 лет) он зарегистрирован у 16,0% обследованных. Причины, вследствие которых аднрогенный дефицит может наблюдаться уже в молодом возрасте и отсутствовать после 50 лет, остаются не совсем понятными и требуют дальнейшего изучения.
Согласно многочисленных научных исследований [51, 77, 91], установлено, что максимальные значения уровня тестостерона у мужчин наблюдаются в 25-30 лет, а затем отмечается его снижение в среднем на 0,7-1,0% в год. Таким образом, развитие ВАД определяется как исходным уровнем тестостерона в 25-30 лет, так и скоростью его снижения Обследовано 377 мужчин на наличие ВАД
Структура распространенности и выявляемости возрастного андрогенного дефицита в последующие годы. Если факторы, снижающие уровень тестостерона, в определенной мере изучены, и к ним относят соматические заболевания, инфекционные болезни, лекарственные средства, химические вещества и т.д., то причины, определяющие уровень тестостерона в 25-30 лет, практически не анализировались.
Можно предположить, что максимальный уровень тестостерона в молодом возрасте определяется комплексом факторов, к которым следует отнести период внутриутробного развития, соматотип, течение пубертатного периода, социально-экономическую обстановку.
Для решения поставленной задачи был сопоставлен уровень тестостерона у мужчин 25-30 летнего возраста с особенностями их развития в анте- и перинатальном периоде, пубертатном возрасте и типом телосложения (таблица 8). Как следует из таблицы, наиболее значимо на уровень тестостерона в возрасте 25-30 лет у мужчин сказывалось наличие неблагоприятных факторов в период антенатального развития и пубертатном возрасте. При отсутствии осложнений антенатального периода развития уровень тестостерона у мужчин в возрасте 25-30 лет составил в среднем 29,6±0,8 нмоль/л, при их наличии -21,1±0,6 нмоль/л (р 0,05). На фоне отсутствия неблагоприятных медико-социальных факторов в пубертатном возрасте уровень тестостерона был равен в среднем 28,6±0,7 нмоль/л при их наличии 21,3±0,8 нмоль/л (р 0,05).
Осложненное течение перинатального периода в меньшей мере сказывалось на уровне тестостерона в 25-30 лет. В данном случае при достижении 25-30 лет он был равен 27,8±0,9 нмоль/л, при не осложненном 29,0±0,6 нмоль/л (р 0,05).
Наиболее неблагоприятным в плане наличия низких значений уровня тестостерона в молодом возрасте было сочетание астенического, брюшного и брюшно-мульскульного типа телосложения с нарушениями антенатального периода развития. Если средние значения уровня тестостерона по всей группе обследованных в 25-30 лет составляли 21,1±0,6 нмоль/л, то при астеническом Таблица 8 Уровень общего тестостерона у мужчин в возрасте 25-30 лет с учетом типа телосложения, течения анте- и перинатального периода развития, пубертатного возраста Тип телосложения Уровень общего тестостерона у мужчин в возрасте 25-30 лет с учетом соматического теченияанте- и перинатального периода и пубертата (нмоль/л) Наличие неблагоприятныхфакторов антенатальногопериода Наличие неблагоприятныхфакторов в перинатальномпериоде Наличие неблагоприятныхфакторов в пубертатномвозрасте
Неблагоприятные факторы антенатального периода развития: возраст матери 35 лет, профессиональные вредности, курение, злоупотребление алкоголем, инфекционные заболевания, токсикоз, гестоз, угроза прерывания беременности.
Неблагоприятные факторы перинатального периода: нарушение родовой деятельности, внутриутробная гипоксия, недоношенность, родовая травма, нарушение вскармливания.
Неблагоприятные факторы пубертатного возраста: низкий уровень дохода в семье, нарушение режима питания и отдыха, неблагоприятная обстановка в семье, соматические заболевания, частые стрессы. типе телосложения на фоне отягощения антенатального периода развития были равны 17,6±1,4 нмоль/л, при брюшном 15,2±0,9 нмоль/л (р 0,05) и брюшно-мускульном 16,4±0,5 нмоль/л (р 0,05). Наличие неблагоприятных медико-социальных факторов в пубертатном возрасте приводило к выраженному снижению уровня тестостерона и у лиц с мускульно-брюшным и брюшным типом телосложения. Если средние значения уровня тестостерона по всей группе обследованных были равны 21,3±0,8 нмоль/л, то у мужчин с брюшно-мускульным типом телосложения составляли 17,3±1,0 нмоль/л.
Суммируя полученные данные, можно констатировать, что к факторам риска в плане наличия низкого уровня тестостерона у мужчин в возрасте 25-30 лет следует отнести сочетание астенического, брюшного и мускульно-брюшного типов телосложения с наличием отрицательных медико-социальных факторов в антенатальном периоде развития и пубертатном возрасте.
Хронобиологические аспекты формирования психовегетативных нарушений у пациентов с возрастным андрогенным дефицитом
Как следует из таблицы 20, при степени снижения Т0бЩ в дневное время суток на 40%о и более среднесуточные значения Тобщ, индекса Кердо и показателя САН были значительно ниже, чем в группе контроля. Так, если средние значения Тобщ в группе контроля составили 20,1 ±0,4 нмоль/л, индекса Кердо - 22,1±0,9 усл.ед, показателя САН - 4,7±0,4 усл.ед, то у мужчин с ВАД 7-8
Циркадные ритмы тестостерона, индекса Кердо и показателя САН у мужчин с признаками возрастного андрогенного дефицита и быстрым снижением Т общ. 6,0±0,4 нмоль/л, 16,6±0,4 усл.ед, 3,78 усл.ед соответственно (р 0,05). При качественном анализе полученных результатов можно отметить следующие особенности в циркадной организации изучаемых биоритмов (рис.8).
Если в норме акрофаза показателя САН приходится на 11-12 часов, то при наличии признаков ВАД она смещается на 13-14 часов. Кроме того, если в норме после 11-12 часов снижение показателя САН идет равномерно и носит практически линейный характер, то при наличии ВАД на кривой обнаруживаются локальные максимумы и минимумы, т.е. снижение САН носит ступенчатый характер. График изменения индекса Кердо при наличии признаков ВАД практически повторяет кривую, характерную для группы здоровых, но с гораздо меньшей амплитудой.
Суммируя полученные данные, можно констатировать, что при быстром снижении уровня тестостерона у мужчин с начальными признаками ВАД выброс тестостерона, как и в норме, запускает комплекс психовегетативных реакций, обеспечивающих биологическую и социальную активность человека в дневное время суток. Однако активация психовегетативных функций при наличии ВАД выражена более умеренно.
В таблице 21 представлены показатели, отражающие циркадную организацию показателя САН, индекса Кердо при слабом снижении Т0бЩ ( 13%) в дневное время суток. В этом случае, среднесуточные значения Т0бЩ, САН, индекса Кердо были значительно ниже, чем в группе контроля, но их значения были статистически сопоставимы с показателями у мужчин, где наблюдалось быстрое снижение Т0бЩ после 8 часов. Так, при быстром снижении Тобщ средние значения этого показателя составили 6,0±0,4 нмоль/л, индекса Кердо - 16,6±0,4 ед, показателя САН - 3,78±0,2 ед; при медленном снижении -7,3±0,6 нмоль/л, 19,9±1,1 ед и 3,8±0,4 ед соответственно (р 0,05). При качественном анализе циркадных ритмов у мужчин с медленным снижением уровня тестостерона обнаруживались существенные различия как с группой контроля, так и мужчинами с быстрым снижением Тобщ (рис.9). Как следует из 19-20 21-22
Циркадные ритмы тестостерона, индекса Кердо и показателя САН у мужчин с признаками возрастного андрогенного дефицита и медленным снижением Т общ. рисунка, в данном случае утренний подъем тестостерона не приводит к повышению показателей САН и индекса Кердо, и эти показатели в течение всего дня снижаются.
Сексологическая шкала (баллы) -0,74 0,54 Как следует из таблицы, психологические аспекты проявлений ВАД находились в тесной прямой корреляционной зависимости, равной 0,71, с отношением ССЗ/АКР и на уровне тенденций со среднесуточными значениями Тобщ- Соматическая шкала опросника AMS наоборот имела достоверную обратную корреляционную зависимость (г=-0,68) со среднесуточными значениями Тобщ и на уровне тенденций (г=0,42, р 0,05) с ССЗ/АКР. Сексологическая шкала тесно коррелировала со среднесуточными значениями г=-0,74 и отношением ССЗ/АКР (г=0,54, р 0,05). Суммируя полученные данные, можно констатировать, что психологические жалобы мужчин с ВАД в большей мере обусловлены не уровнем Т0бщ в утренние часы, а различием его содержания в утреннее и дневное время. В то же время, суточные колебания тестостерона в меньшей мере оказывают влияние на соматическое состояние мужчин с ВАД, а высокие значения по соматической шкале AMS обусловлены низкими среднесуточными значениями Т. Формирование сексуальных симптомов ВАД в большей мере обусловлено среднесуточными значениями Т (г=-0,74), чем его колебаниями.
Циркадные изменения уровня тестостерона, психовегетативного статуса при наличии изучаемого полиморбидного состояния
В таблице 23 представлен сравнительный анализ циркадных изменений индекса Кердо, показателя САН в дневное время суток при ВАД и его сочетанном течении с ХП.
Как следует из представленной таблицы, при сочетании ХП с ВАД снижение уровня тестостерона от исходного уровня в 13-14 часов дня составило 7,1%, в 19-20 часов - 22,4%, в то время как при изолированном течении ВАД - 37,4% и 45,5% соответственно. Таким образом, можно говорить о том, что данное полиморбидное состояние (ХП+ВАД) в значительной мере ассоциировано с медленным снижением тестостерона в дневное время суток. Кроме того, следует отметить, что среднесуточные значения уровня Тобщ оказались несколько выше при сочетании ВАД с ХП. Циркадная организация индекса Кердо, отражающая состояние вегетативной нервной системы, при изолированном течении ВАД и его сочетании с ХП оказалась сопоставимой. Акрофаза при одновременном наличии ХП и ВАД, как и при изолированном ВАД, регистрировалась в 9-10 часов, а затем снижалась, и минимальные значения индекса Кердо наблюдались в 21-22 часа вечера. Средние значения показателя также оказались сопоставимы. Однако в циркадной организации показателя САН, отражающего самочувствие, активность, настроение, при наличии ХП у больных ВАД наблюдались существенные различия. В первую очередь его среднесуточные значения были существенно ниже при наличии полиморбидного состояния и составили 3,1±0,2 усл.ед, в то время как у пациентов с ВАД выражались величиной 3,8±0,2 усл.ед (р 0,05). При наличии полиморбидного состояния не обнаруживалось четко выраженной акрофазы в 9-10 часов утра. Суммируя полученные данные, можно сделать заключение, что при наличии полиморбидного состояния десинхроз со стороны психовегетативных показателей у мужчин значительно выше, чем при наличии только ВАД.
Соотношение психовегетативного статуса пациентов с динамикой прогрессирования клинической симптоматики возрастного андрогенного дефицита
В отличие от женщин у мужчин нет четкого возрастного периода резкого снижения продукции андрогенов и момент наступления клинически выраженного возрастного андрогенного дефицита имеет значительные индивидуальные различия, варьируя в пределах от 35 до 70 лет. Учитывая, что в течение жизни у каждого мужчины наблюдается снижение тестостерона на 1-1,5% в год, столь высокая вариабельность возраста, в котором появляются клинические признаки ВАД, остается не совсем понятной. Среди причин, способствующих быстрому прогрессированию ВАД, выделяют соматические заболевания, низкий уровень тестостерона в молодом возрасте, генетическую предрасположенность, прием различных лекарственных средств, стресс и т.д. [37, 54, 112]. У конкретного человека комбинация этих факторов может сочетаться случайным образом, а комплексная оценка их влияния на скорость снижения тестостерона до настоящего времени не нашла должного отражения в литературе.
Как показано в предыдущем разделе настоящего исследования наличие ВАД увеличивает риск развития ХП, способствует более выраженному проявлению его клинических симптомов. Однако взаимосвязь между скоростью прогрессирования ВАД и ХП до настоящего времени не анализировалась. Для динамического наблюдения было отобрано 79 мужчин с ВАД, у которых в 37 случаях отмечалось сочетанное течение ХП и ВАД. Критерием включения в данный раздел исследования был уровень Т0бЩ в пределах 10-12 нмоль/л и значением шкалы AMS 27-36 баллов. Указанные
Как следует из таблицы, при отсутствии признаков ожирения (ИМТ 25 кг/м ), низком уровне стрессогенной нагрузки ( 50 баллов) снижение Тобщ в большинстве случаев (62,4%) не превысило 2%, в то время как снижение на 5% и более отмечено только у 11,6% мужчин.
При отсутствии ожирения (ИМТ 25 кг/м ) и высоком уровне стресса ( 200 баллов) или высоком индексе массы тела (ИМТ 25 кг/м ), но незначительной стрессогенной нагрузке ( 50 баллов) частота медленного прогрессирования ВАД снижалась до 37,4% и 40,1% соответственно (р 0,05). В то же время, встречаемость снижения уровня тестостерона на 2-5% возрастала в среднем до 42,4±4,3% (различия с первой группой статистически значимы, р 0,05). Наиболее выраженные различия наблюдались в группах с высоким риском развития ВАД (ИМТ 25 кг/м + уровень стресса 200 баллов) и низким риском (ИМТ 25 кг/м + уровень стресса 50 баллов). В этом случае количество мужчин со снижением Тобщ 5% в первой группе составило 11,6%, во второй - 69,6% (р 0,05). Таким образом, у мужчин с начальными признаками ВАД, высоким уровнем стрессогенной нагрузки и индексом массы тела риск быстрого прогрессирования ВАД (снижение Тобщ более, чем на 5% в год) значительно выше, чем у лиц с отсутствием ожирения и стресса.
Нами было изучено влияние возраста на вероятность быстрого снижения тестостерона у лиц с ожирением и высоким уровнем стресса (рис.11). На рисунке прослеживается четкая тенденция к повышению риска быстрого прогрессирования ВАД у лиц молодого возраста на фоне высокого уровня стрессогенной нагрузки и ожирения. Если при ожирении, высоком уровне стресса у мужчин в возрасте 50 лет снижение Т0бЩ на 5% и более зарегистрировано в 50,8% случаев, в 40 лет - 63,8% мужчин, то в 30 лет данный показатель достигал 73,2%.
Как показано в предыдущей главе настоящего исследования, клинические проявления ВАД определяются не только максимальными значениями Тобщ в утренние часы, но и отношением максимальных значений к среднесуточным.
В связи с указанным, циркадная организация уровня тестостерона перед началом наблюдения была сопоставлена со степенью его снижения в течение года по данным корреляционного анализа (таблица 25).
По данным анализа, величина акрофазы (max значение Т0бщ) не имела достоверной корреляционной зависимости со степенью снижения Тобщ в течение года и величиной AMS. Полученные данные говорят о том, что риск быстрого снижения Т0бщ в течение года не зависит от его исходного уровня. Среднесуточные значения Т0бЩ также не имели четкой взаимосвязи со степенью его снижения в течение года, но находились в достоверной (г=-0,58) взаимосвязи с показателем AMS. Важно отметить, что отношение ССЗ/А находилось в тесной взаимосвязи как со снижением Тобщ (г=0,67), так и показателем шкалы AMS (г=0,53).
В развитии и течении ВАД значительное место занимает соотношение уровня тестостерона и эстрадиола. При быстром прогрессировании ВАД нельзя исключать тот факт, что в значительной мере этому процессу способствует дисбаланс указанных гормонов. Для детального анализа значимости Е2 в прогрессировании ВАД мы воспользовались цитологическим методом определения его уровня (подробно глава 2 настоящего исследования). В таблице 26 представлены основные цитологические индексы, отражающие эстрогенацию организма у мужчин.
Из таблицы следует, что по мере нарастания степени снижения уровня тестостерона выраженность кариопикнотического, эозинофильного индексов и индекса созревания возрастает. Так, кариопикнотический индекс перед началом исследования и последующим снижением Тобщ 2% составлял 22,4±1,6, при снижении Тобщ на 5% и более был равен 36,4±3,2 (различия с исходным уровнем статистически значимы, р 0,05). Аналогичная динамика прослеживается со стороны эозинофильного индекса. В случае снижения Т0бЩ на 2% и менее он был равен 17,3±1,8, при изменении Тобщ на 5% и более -выражался величиной, равной 24,7±2,2 (р 0,05). Индекс созревания при снижении Т0бщ на 2% и менее исходно был равен 19,7±2,6, при выраженной динамике - 32,8±1,6 (р 0,05). Таким образом, с увеличением выраженности эстрогенизации организма у мужчин риск быстрого прогрессирования ВАД существенно увеличивается.
Соотношение психовегетативного статуса пациентов с динамикой прогрессирования клинической симптоматики возрастного андрогенного дефицита Важно отметить тот факт, что диагноз ВАД базируется не только на оценке уровня тестостерона, но и выраженности его клинических проявлений, оцениваемых по шкале AMS. Как следует из рисунка 12, в целом снижение Т0бЩ сопровождалось ростом показателей по шкале AMS. Однако при сопоставимом уровне снижения Тобщ увеличение показателей AMS варьировало в широких пределах (таблица 27).
