Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на эпидемиологию, этиологию, патогенез и методы лечения мочекаменной болезни (обзор литературы) 18
1.1 Эпидемиология мочекаменной болезни 19
1.2 Экзогенные этиологические факторы 22
1.3 Эндогенные этиологические факторы 28
1.4 Патогенез мочекаменной болезни, этиологическое и патогенетическое обоснование лечения и метафилактики мочекаменной болезни 41
1.5 Оперативное лечение с позици метафилактики мочекаменной болезни 65
Глава 2. Материалы и методы исследования 73
Глава 3. Мочекаменная болезнь у населения карачаево-черкесии 86
3.1. Эпидемиология и этиологические факторы риска развития мочекаменной болезни в
Карачаево -Черкесии 86
3.2. Характеристика клинического течения и факторы риска развития мочекаменной болезни в Карачаево-Черкесии 95
Глава 4. Мочекаменная болезнь у больных с нарушениями функции эндокринной системы в карачаево-черкесии 148
4.1. Мочекаменная болезнь у больных с нарушением функции щитовидной железы в Карачаево -Черкесии 148
4.2. Мочекаменная болезнь у больных с заболеваниями паращитовидных желез в Карачаево -Черкесии 155
4.3. Мочекаменная болезнь у больных с нарушениями функции надпочечников в Карачаево Черкесии 158
4.4. Мочекаменная болезнь у больных сахарным диабетом в Карачаево - Черкесии 160
Глава 5. Консервативное лечение больных мочекаменной болезнью в карачаево-черкесии 168
5.1. Современные принципы консервативного лечения больных мочекаменной болезнью и результаты комплексного лечения больных в Карачаево-Черкесии 168
5.2. Консервативное лечение больных мочекаменной болезнью осложненной хронической почечной недостаточностью 190
5.3. Гемодиализ в лечении больных мочекаменной болезнью осложненной почечной недостаточностью 198
Глава 6. Оперативные методы лечения больных мочекаменной болезнью 205
6.1. Открытые операции у больных мочекаменной болезнью 207
Заключение 250
Выводы 278
Практические рекомендации 280
Список использованной литературы
- Эндогенные этиологические факторы
- Характеристика клинического течения и факторы риска развития мочекаменной болезни в Карачаево-Черкесии
- Мочекаменная болезнь у больных с заболеваниями паращитовидных желез в Карачаево -Черкесии
- Консервативное лечение больных мочекаменной болезнью осложненной хронической почечной недостаточностью
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Мочекаменная болезнь (МКБ) полиэтиологическое заболевание имеющее сложный патогенез с образованием камней различного химического состава, микроструктуры, формы, величины и локализации. Проблема МКБ сохраняет свою актуальность во всем мире в связи с широкой распространенностью среди населения, тяжестью и длительностью течения заболевания и ее осложнений, высокой частотой рецидивов камнеобразования и нередко развитием у больных тяжелой инвалидности. Несмотря на научные и технические достижения, большое число людей продолжает страдать от МКБ (Turk C., Khnoll T., Petrikеt et al, A., 2011). По прогнозам многих исследователей, частота заболевания будет иметь тенденцию к росту (Аляев Ю. Г. и др., 2010; Аполихин О.И. и др.; 2011; Brener Z.Z., еt al, 2011), что делает проблему мочекаменной болезни еще более актуальной. Отмечена тенденция возрастания заболеваемости населения России МКБ во всех возрастных группах (Дзеранов Н.К., Яненко Э.К., 2004). В период с 2002 по 2009 гг., абсолютное число зарегистрированных больных
мочекаменной болезнью в РФ увеличилось на 17, 3%: с 629 453 до 738 130 (Аполихин О.И. и соавт., 2011).
Течение МКБ осложняется развитием инвалидности до 6% случаев. Среди них 76% - больные с единственной почкой, более 90% - лица трудоспособного возраста, причем медико-социальная реабилитация среди больных низкая, около 1, -1,5% Павлова Л.П.(1990).
Для МКБ характерно эндемическое распространение. Заболеваемость населения земного шара сильно варьирует в различных странах мира, составляя в среднем: 1 - 5% в Азии, 5 - 9% в Европе, 13% в Северной Америке и до 20% в Саудовской Аравии (Ramello A.,Vitale C., Marangella D., 2000). Эндемическое распространение свидетельствует о влиянии факторов внешней среды и географических особенностей на причины возникновения мочекаменной болезни (Пытель А.Я., Шубладзе И.В.,1966; Von Reen R, 1979; Scott R., 1989). Возрастающая заболеваемость населения связана с изменениями социальных и бытовых условий (стресс, гиподинамия), экологических факторов, состава и качества продуктов питания, питьевой воды (Лопаткин Н.А, Яненко Э.К., 1994; Аляев Ю.Г. и др., 2007; Голованов С.А. и др. 2011; Asper R., 1984; Daudon M., Knebelmann B., 2011).
В настоящее время в лечении больных МКБ достигнуты значительные успехи, особенно в методах удаления мочевых камней: дистанционная литотрипсия (ДЛТ), чрескожная нефролитотрипсия(ЧНЛТ), контактная уретеролитотрипсия(КУЛТ), открытые операции, литолитическая терапия. Тем не менее, снижения заболеваемости не отмечено ни в одной стране мира. Ни современная ранняя диагностика, ни современные малоинвазивные методы лечения не избавляют больных от возможного рецидива мочекаменной болезни (Аляев Ю.Г. и соавт. 2007; Джавад – Заде С. М, 1997; Turk C. et аl, 2011). Стало очевидным, что удаление конкремента тем или иным способом, не излечивает больного от МКБ. Течение мочекаменной болезни не прерывается, что является причиной рецидивного камнеобразования, которое обусловлено наличием эндогенных и экзогенных региональных факторов риска заболевания.
При выяснении экзогенных этиологических факторов мочекаменной болезни на территории Карачаево – Черкессии, мы учитывали особенности территории Карачаево – Черкессии. Она относится к йоддефицитным регионам с выраженным йоддефицитом. Известно, что йоддефицит оказывает системное влияние на организм. Йоддефицитное состояние, даже без зоба, ведет к функциональным нарушениям, а затем к органическим изменениям всех без исключения органов и систем (Касаткина Э.П., 2000). На взаимосвязь эндемического зоба и нефролитиаза указывали ряд клиницистов (Капетивадзе И.И., 1964; Караев М. Э., 1981; Хасанов А.З., 1989; Джавад- Заде С.М., 1997; Узденов М. А., Колпаков И. С., 2000; Узденов М. А., Гербекова И. Д., Узденов А. М.,2011). H. - G. Tiselius еt al., 2007, считают гипертиреоз фактором риска образования мочевых камней. Это связывают с дисбалансом кальций - регулирующих гормонов, вызванных недостатком йода в окружающей среде. Однако, мнения об участии гормонов щитовидной железы в генезе мочекаменной болезни неоднозначны. (Завадская Н.В.,1969; Mayer J. A.,1976) не устанавливали закономерности между нарушениями функции щитовидной железы и нефролитиазом. Вышеизложенное обусловило необходимость изучения закономерностей между нарушениями функции щитовидной железы и нефролитиазом.
Совпадение по времени роста заболеваемости населения сахарным диабетом с конца 50-х годов ХХ столетия в странах Европы и США, с ростом заболеваемости нефролитиазом населения в этих странах, свидетельствует о наличии взаимосвязи между этими широко распространенными среди населения заболеваниями и требует изучения.
Нерешенными остаются вопросы оказания амбулаторной помощи больным мочекаменной болезнью. Увеличивается число пациентов с запущенной формой МКБ (Дзеранов Н.К. и соавт., 2002). Определить роль и объем консервативного амбулаторного обследования и лечения при диспансерном наблюдении и, как они влияют на отдаленные результаты лечения МКБ – вопросы, требующие решения в ближайшее время (Лопаткин Н.А.и соавт., 2003).
Среди населения Карачаево – Черкессии высок уровень распространенности уролитиаза, - 329, 1 на 100 000 населения, рецидивного нефролитиаза, -39,2% и двустороннего нефролитиаза(18,2%). Мужское население мочекаменной болезнью болеет чаще(56,4%), чем женское(43,6). Среди метаболических типов мочекаменной болезни, на территории Карачаево –Черкессии, преобладает оксалатный(40%) и высок уровень мочекислого нефролитиаза (30,5%). У больных МКБ часто встречаются тиреопатии (9,2%) и сахарный диабет(11,2%), по сравнению с общей популяцией.
Широкая распространенность мочекаменной болезни среди населения Карачаево – Черкессии обусловила необходимость изучения особенностей возникновения уролитиаза и проведения лечения с учетом эндемичности региона. В связи с этим, изучение эндогенных и экзогенных факторов риска развития мочекаменной болезни у больных МКБ в Карачаево – Черкессии, является актуальной проблемой.
Цель исследования.
Изучение влияния эндогенных и экзогенных региональных факторов риска развития мочекаменной болезни на территории Карачаево-Черкесской Республики для улучшения результатов лечения пациентов.
Задачи исследования.
1. Изучить заболеваемость мочекаменной болезнью населения Карачаево-Черкессии.
2. Изучить экзогенные этиологические факторы риска развития мочекаменной болезни на территории Карачаево-Черкессии.
3. Изучить эндогенные этиологические факторы риска развития мочекаменной болезни у населения Карачаево-Черкессии.
4. Изучить особенности клинического течения мочекаменной болезни на территории Карачаево-Черкессии.
5. Выявить уродинамические нарушения верхних мочевых путей у больных МКБ и определить показания к выполнению корригирующих уродинамику операций.
6. Изучить и разработать оперативные методы лечения больных мочекаменной болезнью при нарушении уродинамики верхних мочевых путей.
7. Разработать методы консервативного лечения и метафилактики больных с учетом эндогенных и экзогенных региональных факторов риска мочекаменной болезни в условиях Карачаево-Черкессии.
8. Определить объем амбулаторного обследования и консервативного лечения при диспансерном наблюдении и оценка их влияния на отдаленные результаты лечения больных МКБ.
Научная новизна.
1.Определены особенности заболеваемости населения Карачаево-Черкессии мочекаменной болезнью, высокий уровень: заболеваемости нефролитиазом, -329, 1 на 100 000 населения, рецидивного уролитиаза, -39,2%. Мужское население мочекаменной болезнью болеет чаще(56,4%), чем женское(43,6). Среди метаболических типов мочекаменной болезни, на территории Карачаево –Черкессии, преобладает оксалатный(40%) и высок уровень мочекислого нефролитиаза (30,5%). У больных МКБ высока частота встречаемости тиреопатий (9,2%) и сахарного диабета(11,2%), по сравнению с общей популяцией.
2.Определены экзогенные факторы риска мочекаменной болезни у населения Карачаево - Черкессии (недостаточное содержание йода в объектах внешней среды с развитием эндемии тиреопатий, низкая минерализация воды, инфекция мочевых путей).
3. Установлены эндогенные уродинамические причины риска развития камнеобразования. Наличие нарушения уродинамики у больных нефролитиазом установлено в 74.6%. Показано, что при наличие нарушенной уродинамики и конкремента(ов) ЧЛС, излечение от инфекции мочевых путей невозможно, что требует проведения коррекции нарушения оттока мочи.
4. Разработан оперативный метод хирургической коррекции нарушенной уродинамики при органическом стенозе ЛМС с гидронефрозом и выраженным гидрокаликозом. Патент на изобретение №2177738 от 10 января 2002 г. «Способ хирургичесого лечения нефролитиаза в сочетании с гидронефрозом»
5. Разработан метод хирургической коррекции нарушенной уродинамики обусловленной внутрипочечным типом лоханки, у пациентов с мочекаменной болезнью. Удостоверение на рационализаторское предложение № 11/00 от 9. 10. 2000 «Способ предупреждения камнеобразования в почках, у пациентов с внутрипочечной лоханкой».
6. Усовершенствован метод выполнения гемостаза без прерывания магистрального почечного кровотока при производстве резекции сегмента почки, что исключает развитие серьезных осложнений связанных с нормотермической ишемией почки. Удостоверение на рационализаторское предложение № 10/ 00 9. 10. 2000 «Усовершенствованный способ гемостаза при резекции сегмента почки».
7. Применение оригинальных методов патогенетического оперативного лечения больных мочекаменной болезнью с коррекцией нарушенной уродинамики верхних мочевых путей и проведение дифференцированной консервативной метафилактики камнеобразования, позволили существенно снизить рецидив камнеобразования с 39,2 до 6,5% (р < 0,01), при сроках наблюдения до 18 лет.
Практическая значимость работы.
Изучение эндогенных и экзогенных региональных факторов риска мочекаменной болезни, на эндемической по мочекаменной болезни территории Карачаево – Черкессии, позволило проводить лечение, профилактику и метафилактику мочекаменной болезни с их учетом. При проведении консервативного противорецидивного лечения и метафилактики больным мочекаменной болезнью, с учетом эндогенных и экзогенных региональных факторов риска заболевания, достигнуто снижение рецидива с 39,2 до 9,2% (р < 0,01). Включение в схему консервативного лечения активатора фибринолиза – никотинамида, значимо (р < 0,01) способствовало улучшению результатов консервативного лечения и снижению рецидивного уролитиаза.
Применение разработанных оригинальных методов оперативного лечения, при осложнении мочекаменной болезни гидронефрозом, операции по коррекции нарушенной уродинамики внутрипочечной лоханки, усовершенствованной операции резекции сегмента почки, позволили улучшить результаты лечения больных со сложными клиническими формами МКБ и снизить рецидив заболевания до 6,5%(р < 0,5), а усовершенствованный метод выполнения гемостаза без прерывания магистрального почечного кровотока, позволил исключить развитие серьезных осложнений связанных с нормотермической ишемией почки.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.В Карачаево-Черкессии высокий уровень заболеваемости населения МКБ, - 327 ± 38 на 100 тыс. населения, обусловлен эндогенными и экзогенными региональными факторами риска развития заболевания.
2. Выявлены экзогенные и эндогенные факторы риска развития МКБ: недостаточное содержание йода в объектах внешней среды с развитием эндемии тиреопатий, низкая минерализация воды, инфекция мочевых путей, нарушения уродинамики врожденного и приобретенного характера, являются региональными факторами риска развития заболевания.
3. Низкий уровень содержания йода в объектах внешней среды(почва, вода, суточный рацион питания населения) с развитием эндемии тиреопатий, частая встречаемость сахарного диабета среди населения Карачаево – Черкессии, являются одними из причин высокого уровня заболеваемости населения мочекаменной болезнью (р < 0,5).
4. Проведение консервативного противорецидивного лечения мочекаменной болезни, с учетом эндогенных и экзогенных региональных факторов риска развития заболевания, значительно снизило рецидив заболевания, - с 39,2% до 9,2%.
5. Нарушение уродинамики верхних мочевых путей врожденного и приобретенного характера является важным эндогенным патогенетическим фактором развития уролитиаза и его частых рецидивов и осложнений. Внутрипочечный тип лоханки является самым частым видом (79,2%) нарушения уродинамики, предшествующий развитию мочекаменной болезни и ее рецидивов.
7. Методы патогенетического оперативного лечения больных мочекаменной болезнью с коррекцией нарушенной уродинамики верхних мочевых путей, позволяют улучшить результаты лечения и существенно снизили рецидив камнеобразования.
Применение разработанных оригинальных методов оперативного лечения больных при осложнении мочекаменной болезни гидронефрозом, операции по коррекции нарушенной уродинамики внутрипочечной лоханки, усовершенствованной операции резекции сегмента почки, существенно улучшают результаты лечения больных со сложными клиническими формами МКБ и позволили снизить рецидив до 6,5% (р < 0,5).
Связь с планом научно- исследовательской работы.
Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научно- исследовательских работ (НИР) Федерального Государственного бюджетного Учреждения «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации. Государственная регистрация № 01. 200. 200270.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу урологического отделения Карачаево – Черкесской республиканской клинической больницы, урологического отделения городской больницы г. Черкесска, урологического отделения ГБУЗ Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи, урологического отделения МБУЗ Центральной городской больницы г Пятигорска, Пятигорского научно – исследовательского института курортологии Федерального медико - биологического агентства России. Результаты диссертации могут быть рекомендованы для реализации в стационарах и поликлиник страны.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, из них 15 в рецензируемой центральной печати, 5 в международных изданиях, одно изобретение - патент на изобретение №2177738 от 10 января 2002 г. «Способ хирургического лечения нефролитиаза в сочетании с гидронефрозом», 3 рацпредложений.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации опубликованы и доложены на III – конгрессе урологов Казахстана (Алма Ата, 2000); конференции Белорусской ассоциации урологов (Минск, 2001); I – съезде урологов Таджикистана с международным участием (Душанбе, 2011); II- съезде урологов Северо – Кавказского федерального округа (Пятигорск, 2011). Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции Координационного Советом НИИ урологии МЗ РФ и городской клинической больницы №47 г. Москвы - 25. 10. 11. г.
Объем и структура диссертации.
Эндогенные этиологические факторы
Главными эндогенными этиологическими факторами уролитиаза являются тубулопатии и эндокринопатии, которые могут быть генетическими или вторично приобретенными.
Приобретенные тубулопатии (ферментопатии) могут возникать после перенесенных болезней почек и печени (пиелонефрит, гломерулоненефрит, холецистит, гепатит и др.). Тубулопатии способствуют возникновению мочевых диатезов и камнеобразованию (Вельтищев Ю.Е., 1973; Яненко Э.К. 1980; Норре В, Beck В.В, Milliner D.S., 2009). Наиболее распространенными из них являются оксалурия, уратурия, цистинурия, аминоацидурия, галактоземия, фруктоземия. Реже встречаются лактоземия и рахитоподобные заболевания. В основе патогенеза камнеобразования при данных формах тубулопатии лежит нарушение обменных процессов в результате недостаточности или отсутствия какого-либо фермента.
Некоторые врожденные и приобретенные заболевания эндокринных желез, или эндокринопатии, могут быть причиной развития мочекаменной болезни (Александров В.П., 1988), так как многие гормоны прямо или косвенно участвуют в обменных процессах микро- и макроэлементов, соли которых входят в состав камней. К ним относятся гиперпаратиреоз, тиреопатии (гипертиреоз и гипотиреоз), сахарный диабет, заболевания надпочечников и др. Следует отметить нередкую зависимость активности гормонов от содержания микроэлементов в потребляемых продуктах питания, а значит их содержания в почве и воде. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) как этиологический фактор уролитиаза приводит к тяжелым формам заболевания. Это двусторонний и коралловидный нефролитиаз, камневыделение и рецидивы камнеобразования, не обусловленные местными факторами (обструкция, протейная инфекция, фосфатурия, щелочная реакция мочи) (Яненко Э.К., 1980; Александров В.П., 1988; Аляев Ю.Г. и др., 2007; Джавад-Заде СМ., 1997; Ларцова Е.В., Дзеранов Н.К., Иноятов Ж.Ш. и др., 2012). Паратиреоидный гормон повышает содержание кальция в сыворотке крови путем увеличения мобилизации кальция из костей, увеличивая всасывание кальция в тонком кишечнике. Таким образом, хотя ПТГ одновременно и повышает реабсорбцию кальция в дистальных канальцах, он может увеличивать экскрецию кальция вследствие повышения концентрации профильтровавшегося кальция (Тиктинский О.Л., Ярова Н.П., 1986; Златопольский Э., 1987; Фрейтаг Д., Хруска К., 1987; Александров В.П., 1988).
В возникновении почечных камней при первичном гиперпаратиреозе имеет значение повышение содержания в сыворотке крови не только паратгормона, но и циклического, или нефрогенного аденозинмонофосфата(АМФ) (Kohri К, Kataoka К, Yachiku S. et al., 1983).
Считается доказанным, что физиологическое влияние паратгормона на почки и костную ткань реализуется через систему ц. АМФ (аденилатциклаза — ц. АМФ) (Kohri К, Kataoka К, Yachiku S. et al., 1983; Kohri К, Garside J, Blacklock NJ., 1988).
Отмечено усиление выделения паратиреоидного гормона после тяжелой травмы, оперативных вмешательств, иммобилизации, при эмоциональном, гипергликемическом стрессах (Никитина В.А., 1986; Нурманбетов Д.Н., 1987; Розенталь Р.Л., Рейснер Н.А., Рябуха 1987). В этой связи проводились исследования влияния адренэргической системы на уровень паратиреоидного гормона. В остром опыте с введением В-адреностимуляторов новодрина было выявлено повышение паратгормона и его снижение после введения обзидана (Золаев Г.К., Мордовии В.Ф., Слетушкин В.Д., 1987).
И на этом основании исследователями сделан вывод, что адренергическая система участвует в регуляции секреторной функции кальций регулирующих эндокринных желез.
При экспериментальном гиперпаратиреоидизме выявили гиперкальцийемию, гипофосфатемию, нефрокальциноз и изменения цитологии кости, типичные для больных первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ) (Jaeger P. et al., 1987).
При превичном гиперпаратиреозе может быть нарушен и пуриновый обмен с развитием уратного литиаза (Нурманбетов Д.Н., 1987; Ljunghall S, Akerstrom G., 1982).
Известно, что почка оказывает влияние на баланс углеводов в организме, расходуя гексозы на энергетические нужды, и представляет собой орган, в котором наряду с печенью происходит интенсивный процесс глюконеогенеза. При этом почечные канальцы играют существенную роль в катабализме инсулина и глюкагона.
Таким образом, регуляция обмена кальция и фосфатов (главных макроэлементов, входящих в состав мочевых конкрементов) в организме осуществляется сложной гормональной системой, включающей паратиреоидный гормон, кальцитонин, витамин Д (Мосин В.И., Бородина Л.В., 1981, Бабарыкин Д.А., 1985; Моруков Б.В., Пожарская Л., Скукина И.С., 1985; Байгильдина Л.К., 1987; Kenjiro К, Kiyonori К, Masanori I. et. al., 1983), хотя на этот процесс влияют и неспецифические факторы (Моруков Б.В., Пожарская Л., Скукина И.С., 1985; Ljunghall S, Akerstrom G., 1982). Тиреоидные гормоны принимают участие в развитии почечной ткани в онтогенезе (Ali М, ClosJ., 1986).
Известно, что тироксин обладает ренотропным действием. В эксперименте острую почечную недостаточность (ОПН) у крыс вызывали подкожным введением раствора дихромата калия в дозе 16 мг/кг массы. Через 24 часа после введения препарата на фоне максимального снижения клубочковой фильтрации, вводили тироксин 4 мкг/100 г массы животного, морфологические изменения были менее выражены по сравнению с животными, которым вводили физиологический раствор (Siegel N.J, Gaudio К.М, Katz L.A. et al., 1984). Хотя механизм действия тироксина(Т4) точно не известен, но, возможно, его влияние направлено на глюкоиеогенез и синтез белка. Благоприятное действие тироксина в дозе 5 мкг/кг отмечено при лечении острой почечной недостаточности(ОПН), вызванной бактериотоксическим шоком.
Характеристика клинического течения и факторы риска развития мочекаменной болезни в Карачаево-Черкесии
Холестерол липопротеинов очень низкой плотности определяли расчетным методом. Взятие крови производили утром строго натощак, через 12-24 часов после последнего приема пищи. Референсные значения: 0,26 — 1,04 ммоль/л. Вязкость крови определяли при помощи вискозиметра системы В.Н. Захарченко. Урокиназную активность крови и мочи определяли по методике Аструпа и Мюллертца, основанной на изучении скорости растворения фибринных пленок.
Для оценки функции почечных канальцев и определения эффективного почечного плазматока (ЭПП) проводилась динамическая компьютерная реносцинтиграфия с 131-1-гиппураном на гамма-камере «Сигма-438» с компьютером МЦС-560 фирмы «Дженерал Электрик» (США).
С целью выделения и идентификации этиологически значимых микроорганизмов — возбудителей заболеваний мочевыводящих путей (МВП) с постановкой антибиотикочувствительности выделенных патогенов применяли метод качественного и количественного бактериологического исследования мочи.
Антибиотикочувствительиость энтеробактерий определяли дискодиффузионным методом к следующим антибиотикам: ампициллину, амоксиклаву, гентамицину, амикацину, цефуроксиму, цефотаксиму, ципрофлоксацину, имипенему, цефепиму, тикарциллину/клавулонату, цефтазидиму, цефиксиму, цефтриаксону, офлоксацину, меропенему, цефоперазону/сульбактаму.
Антибиотикограмму для стафилококков производили дискодиффузионным методом с учетом рекомендаций по антибиотикорезистентности золотистого стафилококка: пенициллину, амоксициллину, оксациллину, цефуроксиму аксетилу, цефазолину, гентамицину, эритромицину, рокситромицину, азитромицину, левофлоксацину, ванкомицину, клиндамицину, спирамицину, джозамицину, мидекамицину, офлоксацину, ципрофлоксацину.
В случае обнаружения штаммов метициллинрезистентного стафилококка дополнительно исследовали его чувствительность к фузидину, тетрациклину, ко-тримоксазолу. Антибиотикочувствительность псевдомонад (синегнойной палочки) определяли дискодиффузионным методом к следующим антибиотикам: цефтазидиму, цефепиму, гентамицину, амикацину, ципрофлоксацину, меропенему, имипенему, цефоперазону.
Всего выполнено 809 анализов для определения антибиотикочувствительности микрофлоры мочи. Урокиназная активность определялась по методике Аструпа и Мюллертца. Выполнено 47 исследований. Одновременно исследовали химический состав удаленных камней и вид кристаллурии. Морфологическое изучение интраоперационной иицизионной биопсии резецированной ткани почек, оперированных по поводу нефролитиаза, выполнено 92 больным.
Удаленные и выделенные камни подвергали комплексному изучению. После установления веса, цвета, величины, формы камни распиливались на части. Из тонкого среза камня изготовлялся шлиф с последующим его изучением при помощи поляризационного микроскопа. Кристаллооптическое исследование проводили для изучения структуры камней, с целью визуального изучения центров кристаллизации, взаимоотношения между органическими и кристаллическими веществами. Всего изучено 38 камней. Метод дает возможность визуально исследовать матрикс камней (Колпаков И.С.,1965; Борисова-Хроменко В.М.,1973). Однако он позволяет идентифицировать не все соединения, входящие в состав камней, и требует большого количества материала для проведения исследования и характеризуется сложным подготовительным этапом (изготовление шлифов).
Для установления состава мочевых камней применяли инфракрасную спектрофотометрию 283 и рентгеновскую дифрактометрию 236.
На спектрографе ИСП-28 определяли полуколичественный состав элементов. Для практической работы конкременты разделяли с учетом преимущественного содержания в них солей. При этом у больного выделяли один из следующих видов мочевых камней: мочевая кислота, урат аммония, оксалат кальция, магнезиально-аммиачно-фосфатные, цистиновые камни.
Проанализированы результаты проведения разработанного нами алгоритма комплексного лечения больньк мочекаменной болезнью и метафилактики камнеобразования, на основе учета эндогенных и экзогенных местных факторов риска развития болезни и типа камнеобразования 641 больным.
С целью выявления экзогенных факторов риска мочекаменной болезни, нами изучены среднегодовые показатели качества воды (БСК - Большой Ставропольский канал) и питьевой воды городов Черкесска, Карачаевска, Теберды, Усть - Джегуты; поселков Кавказского, Медногорска, Ударного, Учкекена, Хабеза, Эркен-Шахара; ст. Зеленчукской за 1992 - 2012г. Одновременно было исследовано содержание йода в почве, воде и пищевых продуктах по районам республики, изучены 520 проб и заболеваемость населения мочекаменной болезнью по районам.
С целью изучения эпидемиологии мочекаменной болезни на территории Карачаево-Черкесии, нами целенаправленно проанализировано 11848 карт стационарных больных с различными формами мочекаменной болезни. Больные проходили обследование и лечение в стационарах КЧР в течение 20 лет (1992 - 2012). Возраст пациентов - от 3 мес. до 92 лет. Из них сельских жителей - 7538(63,6%), городских жителей - 4310(36,4%); пациентов мужского пола -6681 (56,4%), женского - 5165 (43,6%). 8294(70%) - больных были в возрасте от 20 до 60 лет,-наиболее трудоспособный возраст. Рецидивный уролитиаз наблюдался у 4214(38,8%) больных. У 11314 (95,4%) диагностированны камни почек и мочеточников у - 509(4,2%) — камни мочевого пузыря у - 38(0,3%) - камни мочеиспускательного канала.
Под нашим наблюдением находилось 1235 больных, получавших лечение по поводу мочекаменной болезни в стационарных или поликлинических условиях в течение 10 лет — с 2002 по 2012год. Среди них пациентов мужского пола - 710 (57,5 %), женского - 525 (42,5 %). Возраст больных от 15 до 92 лет; из них - 977 (74%) больных были в возрасте от 20 до 60. лет. У 611 (49,5 %) пациентов диагностированы камни почек, у - 562 (45,5 %) - камни мочеточников у 56 (4,5 %) - камни мочевого пузыря, камни мочеиспускательного канала у 6 (0,5%). (Табл.1).
Среди больных с локализацией камней в верхних мочевых путях, односторонняя локализация наблюдалась у 922(78,6%) пациентов. Двусторонний уролитиаз имел место у 252 (21,4%) пациентов, камни единственной почки у 43(3,3%). Коралловидный нефролитиаз диагностирован - у 178 (14,4%). Среди больных коралловидным нефролитиазом, 129 (72,8 %) составили женщины. Рецидивный уролитиаз диагностирован - у 459 (39,2%). Оперативное лечение применено 641 пациентам мочекаменной болезнью. Возраст больных от 16 до 78 лет. Из них: пациентов мужского пола 361 (56,3%), женского - 280 (43,6%). Камни локализовались в почках у 343 (53,5%), камни мочеточников - у 298 (46,5%).
Алгоритм комплексного дифференцированного лечения больных мочекаменной болезнью и метафилактики камнеобразования, на основе учета эндогенных и экзогенных местных факторов риска развития болезни и типа камнеобразования проведен 641 больному.
Мочекаменная болезнь у больных с заболеваниями паращитовидных желез в Карачаево -Черкесии
Для составления оптимальных алгоритмов лечения больных мочекаменной болезнью и метафилактики камнеобразования, весьма важно изучить заболеваемость, эндогенные и экзогенные местные этиологические факторы риска развития уролитиаза, патогенетические механизмы камнеобразования в эндемичном по уролитиазу регионе Северного Кавказа Карачаево-Черкесии.
Известно, что климат - наиболее существенный фактор внешней среды, влияющий на заболеваемость человека мочекаменной болезнью. Климат Карачаево-Черкесии умеренный. Примерно такой же климат в Кабардино-Балкарии, Дагестане, прилегающих районах Ставропольского и Краснодарского краев, где заболеваемость населения составляет от 298,2 до 333,4 на 100 000 населения. Средний интенсивный показатель ежегодной заболеваемости населения Карачаево-Черкесии мочекаменной болезнью составил 329,1 на 100 тыс. человек населения. При этом установлено, что заболеваемость по районам неодинакова, носит зональный характер. В Прикубанском районе (равнинный район) она самая низкая — 289 на 100 тыс. человек в год, а в Малокарачаевском районе (предгорный район) максимальная — 365 на 100 тыс. человек населения.
Средний показатель госпитализации больных мочекаменной болезнью за последние годы по республике составил 1275 человек. За 20 лет ежегодная заболеваемость населения нефролитиазом выросла более чем в три раза (с 10,9 на 10 тыс. населения в 1992 г. до 32,9 в 2012 г.). При рассмотрении динамики госпитализации пациентов с мочекаменной болезнью за указанный период по республике отмечается тенденция к возрастанию числа больных, за исключением отдельных лет. (Табл.3, Рис.2)
Динамика госпитализации больных мочекаменной болезнью по Карачаево — Черкесии. Причины возрастания ежегодной заболеваемости населения мочекаменной болезнью в Карачаево — Черкесии требует уточнения. В то же время она остается постоянно на высоком уровне.
С целью установления причин высокой заболеваемости населения мочекаменной болезнью, мы изучили некоторые наиболее вероятные экзогенные этиологические факторы - микро - и макроэлементарный состав объектов внешней среды (почва, вода). Изучено содержание йода, фтора, меди, кальция, фосфора, магния, марганца, свинца, хлоридов в почве и основных водных питьевых источниках Карачаево-Черкесии. (Табл.4)
Показано, что общая жесткость питьевой воды в основных водных питьевых источниках Карачаево-Черкесии составляет от 0,9 до 6,83 мг/л при гигиенической норме 7,0 мг/л. Обращает на себя внимание явно, в 20-100 раз, сниженное содержание в питьевой воде йода.
Исследования почвы в слое от 0 до 20 см проведены по регионам республики в сельскохозяйственных угодьях государственным центром агрохимической службы «Карачаево-Черкесия» (ГЦАС) в 1991-2011 гг. (Табл. 5). Таблица 5. Среднее содержание фосфора (Р205), калия (К20), микроэлементов в почвах Карачаево-Черкесской Республики (мг/кг) в слое 0-20 см по результатам обследований государственным центром агрохимической службы (ГЦАС)
Показано, что почвы сельхозугодий Карачаево - Черкесской Республики содержат жизненно необходимые микроэлементы в достаточном количестве. В то же время, в них выявлено избыточное содержание некоторых элементов, таких как кальций, свинец, кремний и др., которые, поступая в организм в больших количествах, могут в известной мере способствовать камнеобразованию (Бутлиашвили Н.С, 1970; Перельман А.И, 1973; Цинцадзе В.С, 1981; Тыналиев М.Т, 1983; Buck А.С, 1990).
Изучено содержание йода в почве, питьевой воде и суточном рационе пищевых продуктов с учетом заболеваемости населения мочекаменной болезнью по районам Карачаево — Черкесской Республики. (Табл. 6). Таблица 6.
Содержание йода в почве, воде, суточном пищевом рационе и заболеваемость населения мочекаменной болезнью по районам Карачаево — Черкесской республики. Наименование района Содержание йода Заболеваемость мочекаменной болезнью на 100 000 населениям ± m
Показано, что содержание йода в почвах Карачаево - Черкесии ниже нормы в 2,6 раза, в воде - в 20-100 раз и пищевом рационе населения - почти в 2 раза. Нами установлено наличие обратной (отрицательной) корреляционной зависимости между содержанием йода в питьевой воде (коэффициент корреляции г = -0,71, р 0,05), почве (коэффициент корреляции г = -0,95, р 0,05), суточном рационе продуктов питания (коэффициент корреляции г = -0,99, р 0,05) и частотой заболеваемости населения Карачаево - Черкесии мочекаменной болезнью. Недостаточное содержание йода в объектах внешней среды способствует развитию эндемии тиреопатий, в очагах которых заболеваемость населения мочекаменной болезнью повышается (Капетивадзе И.И.,1964; Караев М.Э.,1981; Джавад-Заде СМ., 1997). Тиреопатий среди населения Карачаево - Черкесии встречаются у 1,9%, а среди больных мочекаменной болезнью у 9,2%. Результаты наших исследований показали, что гипертиреоз сочетается с ускоренным метаболизмом кости, остеопорозом и повышением содержания кальция и мочевой кислоты в моче. При дисфункции щитовидной железы, кроме нарушения кальциевого и пуринового обмена, обнаружено снижение гликозаминогликанов, одного из факторов, ингибирующих литогенные свойства мочи. Повышение содержания кальция и мочевой кислоты в моче и снижение содержания гликозаминогликанов в моче, ведут к повышению уровня заболеваемости населения Карачаево - Черкесии мочекаменной болезнью (р 0,05).
Резюме. Изучение эпидемиологии и этиологических факторов риска развития мочекаменной болезни, впервые проведенное в эндемическом регионе Северного Кавказа Карачаево - Черкесии, показало высокие уровни распространенности мочекаменной болезни, -591,5 на 100 тыс. населения, заболеваемости - 329,1 на 100 000 населения (в 2012 г.) и рецидивного нефролитиаза 52,4%, которые обусловлены эндогенными и экзогенными местными факторами риска развития заболевания.
Недостаточное содержание йода в объектах внешней среды является причиной эндемии тиреопатий у населения Карачаево-Черкесии. Тиреопатий встречаются у 1,9% населения, а у больных мочекаменной болезнью у 9,2%. У пациентов с тиреотоксикозом достоверно повышено содержание мочевой кислоты в сыворотке крови и ее выделение с мочой (р 0,01), гипертиреоз сочетается с ускоренным метаболизмом кости, остеопорозом и повышением содержания кальция в моче, снижением уровня гликозаминогликанов мочи, - одного из факторов ингибирующих литогенные свойства мочи. Заболеваемость населения мочекаменной болезнью в Карачаево-Черкесии находится в обратной (отрицательной) корреляционной зависимости от содержания йода в питьевой воде (коэффициент корреляции г = -0,71, р 0,05), почве (коэффициент корреляции г = -0,95, р 0,05), суточном рационе продуктов питания (коэфффициент корреляции г = -0,99, р 0,05).
Таким образом, одним из главных экзогенных причин высокого уровня заболеваемости и широкой распространенности среди населения Карачаево - Черкесии мочекаменной болезни, по нашему мнению, является недостаток йода в объектах внешней среды. Недостаточное содержание йода в объектах внешней среды способствует частому развитию у населения тиреопатий. При тиреопатиях повышается уровень содержания кальция и мочевой кислоты в моче и снижается уровень содержания гликозаминогликанов мочи, что способствует повышению уровня заболеваемости населения Карачаево - Черкесии мочекаменной болезнью (р 0,05).
Консервативное лечение больных мочекаменной болезнью осложненной хронической почечной недостаточностью
В первой группе больных в основном наблюдалось слабое проявление гиперкоагуляции. Повышение свертываемости крови, видимо, связано с поступлением в кровь тканевых факторов из области операционной раны.
У больных при нефролитиазе единственной почки, осложненном хронической почечной недостаточностью, изменения тромбоэлластограммы были характерны для гиперкоагуляции и угнетения фибринолиза. При компенсации хронической почечной недостаточности, и особенно при уменьшении явлений метаболического ацидоза наступало улучшение фибринолиза.
У двух больных пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью, при нормальной картине свертывающей и противосвертывающей систем крови при прогрессировании почечной недостаточности, гематурия не прекращалась после введения раствора дицинона, транексама, витамина К, раствора хлористого кальция. Только снижение степени хронической почечной недостаточности приводило к прекращению гематурии, введение гепарина в этих случаях более обоснованно, чем усиление свертывающих свойств крови.
Однако стандартный подход в подобных случаях не пригоден, так как причиной геморрагии у больных ХПН могут быть тромбоцитопения, повышенная проницаемость и ломкость сосудистой стенки, анемия. Особенно большие изменения были выявлены у больных нефролитиазом, осложненным острым гнойным пиелонефритом, пионефрозом (укорочение сегмента Р и К, широкий КА и поздно наступающий фибринолиз). У больных этой группы только устранение причин обструкции, улучшение функции печени и почек, эффективная противовоспалительная терапия приводили к нормализации коагулограммы.
Таким образом, у многих больных почечнокаменной болезнью имеются нарушения гемокоагуляции. Тяжесть этих нарушений связана с почечной недостаточностью и другими осложнениями.
В связи с противоречивыми данными литературы по обмену кислот и оснований при различных степенях хронической почечной недостаточности мы провели обследование кислотно-щелочного состояния (КЩС) у 46 больных калькулезным пиелонефритом, среди них 26 мужчин и 20 женщин.
У больных в компенсированной стадии хронической почечной недостаточности рН крови колебался от 7,27 до 7,55. При этом у 14 больных был метаболический компенсированный ацидоз (первая группа), а у 8 из них он сочетался с дыхательной недостаточностью, вызванной хронической пневмонией или бронхитом, метаболический ацидоз поддерживался дыхательным ацидозом.
У больных с хронической почечной недостаточностью в субкомпенсироваиной стадии (вторая группа), субкомпенсированный метаболический ацидоз выявлен у 7 из 10, при этом рН крови колебался от 7,27 до 7,37. Колебания уровня BE составили от 4 до 7 мэкв/л.
Выраженные изменения в кислотно - щелочного равновесия были у больных с тяжелой формой почечной недостаточности в декомпенсированной стадиии (третья группа). Так, у всех обследованных больных был субкомпенсированный или декомпенсированный ацидоз, рН крови колебался от 7,21 до 7,31.
В ходе лечения у ряда больных происходили положительные сдвиги в кислотно — щелочном равновесии, что совпадало с некоторым улучшением фильтрационной способности почек. У большинства больных, несмотря на ацидоз и недостаточность оснований, моча имела щелочную реакцию, что подтверждало тубулярный характер ацидоза. (Табл.21).
Обычно у этих больных снижение рН мочи происходило только тогда, когда удавалось ликвидировать ацидоз или перевести субкомпенсированный ацидоз в компенсированный.
Микроциркуляторные нарушения были выявлены при биомикроскопическом исследовании конъюнктивы глаз. У пациентов контрольной группы артериолы и венулы располагаются параллельно, либо отмечается их легкая миадрическая извитость при соотношении 1:2. Калибр сосудов равный, кровоток непрерывный без признаков агрегации и кровоизлияний вокруг сосудов. Только у 7 из 92 здоровых лиц в возрасте 21-55 лет определялись небольшие участки микрозастоя, неравномерность толщины сосудов. Средний общий конъюнктивный индекс у здоровых лиц не отличался от данных, полученных другими авторами в различных регионах: в
Показано, что выраженные микроциркуляторные изменения выявлены у больных коралловидными камнями, особенно у лиц с двусторонней локализацией камней и гнойными осложнениями в почках. У этих больных агрегация эритроцитов определялась в крупных сосудах. Микроциркуляторные изменения имели положительную динамику после устранения обструкции при оперативных вмешательствах и проведении адекватной антибактериальной терапии.
