Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема мочекаменной болезни и острого гнойного пиелонефрита является одной из актуальнейших в теоретической и практической урологии. За последние годы количество больных с камнями почек и мочевых путей все время увеличивается. Нефролитиаз распространен среди людей самого работоспособного возраста - от 20 до 50 лет.
Несмотря на успехи лекарственного лечения уролитиаза последних лет, в настоящее время оперируется одна треть всех больных уролнтиазом и половина больных с почечными камнями.
В пользу широких показаний к оперативному лечению нефролитиаза высказывается значительное число урологов как в нашей стране (Джавад- Заде М.Д. и соавт., 1961; Вайнберг З.С., 1972; Хоменко В.Ф., 1975; Лопаткин Н.А., 1980), так и за рубежом (Balogh F., 1969; Marshall et all., 1975; Gill - Vernet, 1976).
В настоящее время широко распространены дистанционная ударно-волновая литотрипсия, перкутанный метод удаления камней (Авдейчук Ю.И., Голубчиков В.А., 1987; Лопаткин Н.А. с соавт., 1988; Wickham I.E., Kollet М.Е., 1981; SaxtonH-M., 1981; Segura I.W, 1984).
В конце XX века в связи с развитием эндоскопической техники, ряд операций в урологии стали выполняться с помощью дапароскопичесских методик (Балыкин А.С, 1996; Jaenetscher Y., Marberger М., 2000; Breda Y., 2001). С другой стороны, в урологии успешно применяются малоинвазивные видеоассистированные операции, сочетающие возможность оптического увеличения с непосредственным визуальным контролем зоны операционного действия ( Енгалиев В.Н., 1998, 2007; Крапивин Б.В., 2002).
Однако методика проведения этих оперативных вмешательств при лапароскопических доступах достаточна сложна, требует специальной дорогостоящей аппаратуры и недоступна большому количеству стационаров специализированной помощи районному и городскому звеньев.
Между тем, имеется достаточно перспективный метод оперативных
пособий, использующий минидоступ к верхним мочевым путям через забрюшинное пространство с применением аппаратуры и инструментария, не требующих больших материальных затрат. Этот метод - ретроперитонео-скопия - в последнее время несколько забыт.
В то же время сведений об использовании ретроперитонеоскопии для лечения острого гнойного пиелонефрита, а также опасностях и осложнениях данного метода лечения нам не встретились.
Цель исследования
Выявить эффективность модифицированной ретроперитонеоскопии в лечении больных мочекаменной болезнью и острым гнойным пиелонефритом.
Задачи исследования:
1. Разработать основные показания к применению ретроперитонеоскопии для
лечения больных мочекаменной болезнью и острым гнойным пиелонефритом.
2. Усовершенствовать и сконструировать новые инструменты для
ретроперитонеоскопии.
3. Разработать методику нефропексии методом ретроперитонеоскопии с
фиксацией почки мышечным лоскутом и сеткой.
Вывести алгоритм оперативной тактики ведения пациентов с мочекаменной болезнью и острым гнойным пиелонефритом.
Провести анализ осложнений ретроперитонеоскопии и дать им критическую оценку.
Научная новизна
Разработана ретроперитонеоскопическая техника операций на почке, мочеточнике.
Дополнены и расширены показания для применения РПС в лечении пациентов с патологически подвижной почкой.
Впервые предложен алгоритм оперативной тактики ведения пациентов с мочекаменной болезнью и острым гнойным пиелонефритом.
Проведение ретроперитонеоскопии благодаря малотравматичности и кратковременности манипуляций, бережному отношению к почкам и окружающим тканям в минимальные сроки способствует восстановлению
почечной гемодинамики. Это, в свою очередь, способствует увеличению клубочковой фильтрации, почечного плазмотока, что благоприятно отражается на функциональном состоянии других органов и систем.
Практическая значимость работы
В результате проведенных исследований определен наиболее оптимальный доступ к почке, лоханке, лоханочно - мочеточниковому сегменту: межреберный, люмбодорзальный и паховый.
Разработаны и внедрены в практику операция нефропексии с фиксацией сеткой ИПК и новый инструментарий для нефропексии.
Применение ретроперитонеоскопии в клинике позволило выявить его диагностические и лечебные возможности, уточнены и дополнены показания к применению метода.
Дана критическая оценка промышленному образцу
ретроперитонеоскопа, внесены предложения по его усовершенствованию.
Предложенный алгоритм оперативной тактики ведения пациентов с мочекаменной болезнью и острым гнойным пиелонефритом обеспечил высокоэффективную социальную реабилитацию этого контингента больных.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции урологов Сибири (Белокуриха, 2003); на конференции «Актуальные вопросы урологии» (Новокузнецк, 2005); на III съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009); на совместном заседании кафедр общей хирургии и урологии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ; получен 1 патент на изобретение.
Внедрение результатов исследования
Материалы работы внедрены в учебный процесс кафедры урологии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава;
кафедр хирургии, урологии и эндоскопии ГОУ ДПО «Нижегородский государственный институт усовершенствования врачей Росздрава.
Разработанные методики ретроперитонеоскопии у урологических больных внедрены в работу урологических клиник гг. Барнаула, Новокузнецка, Новосибирска, Кемерово.
Положения, выносимые на зашиту:
1. Разработанный и примененный в урологической практике метод
ретроперитонеоскопии ( РПС) - наиболее щадящий при выполнении оперативных вмешательств на почках и верхних мочевых путях по сравнению с обычными оперативными вмешательствами.
2. Операции с применением РПС несложны по технике исполнения при
соответствующей подготовке и навыке, непродолжительны, малотравматичны, что предопределяет использование указанного метода у больных с повышенным риском операции и в ургентної! урологии.
3. Разработанные новые методики для проведения РПС по удалению
камней из почек и мочеточников, нефропексии рационально дополняют комплекс лечения этого контингента больных и значительно повышают его клиническую эффективность.
4. Малотравматичные операции методом РПС обеспечивают раннее
восстановление пассажа мочи, предупреждают развитие острого гнойного пиелонефрита и являются операцией выбора по устранению обтурации мочеточника.
5. Предложенный алгоритм оперативной тактики ведения пациентов с
мочекаменной болезнью и острым гнойным пиелонефритом обеспечивает высокоэффективную и социальную реабилитацию этого контингента больных. Объём и структура работы
Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками, 12 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, заключения, выводов,
практических рекомендаций, внедрения и списка литературы, состоящего из 179 отечественных и 75 зарубежных источников.
