Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Этиологические факторы, патогенез и классификация пролапса тазовых органов у женщин 11
1.2. Клиника и диагностика пролапса тазовых органов у женщин 16
1.3. Лечение пролапса тазовых органов у женщин 26
1.3.1. Консервативное лечение пролапса тазовых органов у женщин 26
1.3.2. Хирургическое лечение пролапса тазовых органов у женщин 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
Глава 3. Результаты клинических и уродинамических исследований, лазерной допплеровской флоуметрии у пациенток с пролапсом тазовых органов 52
3.1. Результаты лазерной допплеровской флоуметрии у пациенток в дополнительной группе с нормальной анатомией тазового дна 52
3.2. Результаты первичного обследования пациенток с пролапсом тазовых органов в группах с предварительной локальной терапией препаратом эстрогена и репозицией пролапса и без предоперационной подготовки 55
3.3. Результаты подготовки пациенток с пролапсом тазовых органов к реконструктивным операциям 71
Глава 4. Сравнительный анализ результатов трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сетки - импланта отечественного производства в лечении пациенток с пролапсом тазовых органов после предоперационной подготовки и без нее 80
4.1. Результаты трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сетки - импланта отечественного производства у пациенток с пролапсом тазовых органов после предоперационной подготовкой 85
4.2. Результаты трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сетки — импланта отечественного производства у пациенток с пролапсом тазовых органов без предоперационной подготовки 97
4.3. Сравнительная оценка результатов операции трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сетки - импланта отечественного производства после предоперационной подготовки и без нее 111
Заключение 124
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Указатель литературы 132
- Клиника и диагностика пролапса тазовых органов у женщин
- Результаты первичного обследования пациенток с пролапсом тазовых органов в группах с предварительной локальной терапией препаратом эстрогена и репозицией пролапса и без предоперационной подготовки
- Результаты трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сетки - импланта отечественного производства у пациенток с пролапсом тазовых органов после предоперационной подготовкой
- Сравнительная оценка результатов операции трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сетки - импланта отечественного производства после предоперационной подготовки и без нее
Введение к работе
Актуальность темы. Пролапс тазовых органов у женщин – частое и трудно поддающееся лечению заболевание. Он с разной степенью выраженности наблюдается у 50% женщин после родоразрешения естественным путем, а в 10-20% наблюдений пролапс гениталий имеет выраженную стадию, требующую оперативного лечения [Maher C, Baessler K, Glazener CM, et al. Cochrane review. Neurourol Urodyn. 2008]. Это состояние резко нарушает качество жизни женщин, в том числе в интимной сфере [Olsen A.L., 1997; Rovner E.S., 2000; Kobashi K.C., 2000; Hendrix S.L., 2002; Kovac S.R., 2007]. Нарушение качества жизни усугубляется у пациенток, у которых пролапс тазовых органов сопровождается стресс – недержанием мочи, другими расстройствами мочеиспускания и/или нарушением функции кишечника. У определенного количества женщин пролапс тазовых органов сопровождается развитием инфекционно – воспалительных осложнений нижних и верхних мочевых путей, иногда представляющих угрозу для их жизни [Yanik F.F., 1998; Barrington J.W., 2000].
Хирургическая коррекция является методом выбора в лечении пролапса тазовых органов III-IV стадии [Maher C, 2008]. Реконструктивные операции с пластикой местными тканями характеризуется высокой частотой рецидивов, достигающей 75% [Maher C., 2006; Jha S., Moran P.A., 2007; Handel L.N., Frenkl T.L., Kim Y.H., 2007]. Поэтому в настоящее время в реконструктивной хирургии влагалища широко применяются синтетические сетки-импланты, использование которых достоверно снижает риск развития рецидива. В литературе опубликованы высокие, до 95-98% эффективности, результаты применения специально разработанной методики Tension-free Vaginal Mesh (TVM) с имплантацией синтетической сетки [Sergent F. et al., 2007; Fatton B., Amblard J., Debodinance P. et al., 2007; Abdel-Fattah M., Ramsay I., 2008]. В то же время указывается на то, что имплантация синтетической сетки в большом количестве наблюдений сопровождается послеоперационными осложнениями [Debodinance P. et al., 2005; Belot F. et al., 2005; . et al. 2007]. Так, дефекты заживления и эрозия стенки влагалища отмечаются в 10-45% наблюдений при трансвагинальной имплантации полипропиленовой сетки, что в ряде случаев требует повторного оперативного вмешательства. Таким образом, разработка методов профилактики и лечения послеоперационных осложнений пролапса тазовых органов у женщин представляет сложную и нерешенную проблему, требующую дальнейшего изучения, что позволяет обосновать актуальность настоящего исследования.
Цель исследования. Целью работы является повышение эффективности трансвагинальных реконструктивных операций, выполненных для коррекции тазового пролапса с применением синтетических материалов путём разработки методов профилактики осложнений таких операций.
Задачи исследования.
-
-
Оценить эффективность с изучением влияния пособия на функциональное состояние мочевых путей и безопасность трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сеток – имплантов отечественного производства при пролапсе тазовых органов у женщин.
-
Изучить исходное состояние тканей влагалища при пролапсе тазовых органов III и IV стадии с оценкой выраженности трофических и инволюционных процессов, включая исследование состояния микроциркуляции крови в них методом лазерной-допплеровской флоуметрии.
-
Изучить влияние нарушений микроциркуляции в стенке влагалища в возникновении послеоперационной эрозии при трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сеток - имплантов.
-
Разработать патогенетически обоснованный метод предоперационной подготовки больных с пролапсом тазовых органов с целью профилактики развития дефектов заживления после трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сеток - имплантов.
-
Оценить изменения микроциркуляции в стенке влагалища после операции - трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сеток – имплантов при пролапсе тазовых органов III и IV стадии, в зависимости от проведения предоперационной подготовки.
Научная новизна исследования.
-
Обосновано новое положение о том, что трансвагинальная реконструкция тазового дна с использованием сеток-имплантов отечественного производства после предложенной в работе предоперационной подготовки при пролапсе тазовых органов III и IV стадии у женщин позволяет достигать не только восстановления анатомии таза без осложнений и рецидивов, но и обеспечивает восстановление функционального состояния нижних и верхних мочевых путей в полном объёме.
-
На основании изучения закономерностей изменения микроциркуляции в стенке влагалища у больных с пролапсом тазовых органов III и IV стадии установлено, что снижение активности микроциркуляции является основной причиной возникновения послеоперационного осложнения - эрозии стенки влагалища после трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сетки - импланта.
-
По итогам проведенных исследований разработан патогенетически обоснованный метод лечения трофических нарушений стенки влагалища при пролапсе тазовых органов у женщин, путем временной репозиции пролапса и местного применения препарата, содержащего эстриол.
-
Обосновано новое положение о том, что применение разработанного метода лечения трофических нарушений и коррекции микроциркуляции в стенке влагалища при пролапсе тазовых органов III и IV стадии способствует снижению риска развития послеоперационных осложнений после реконструкции тазового дна с использованием сеток - имплантов.
Практическое значение работы.
-
Проведение патогенетически обоснованной терапии позволяет существенно повысить эффективность трансвагинальных реконструктивных операций с использованием сеток - имплантов отечественного производства при пролапсе тазовых органов III и IV стадии у женщин и снизить риск развития наиболее часто встречающихся послеоперационных осложнений.
-
Применение в практической работе лазерной допплеровской флоуметрии анализатором капиллярного кровотока стенки влагалища с использованием, установленных в работе нормальных показателей позволяет объективно оценить исходный уровень нарушений микроциркуляции в стенке влагалища и определить эффективность проведенной предоперационной подготовки при пролапсе тазовых органов III и IV стадии у женщин.
Личный вклад автора. Личный вклад автора состоит в том, что он самостоятельно диагностировал изучаемое заболевание, оценивал его стадии, выполнял в динамике все исследования, на которых базируются заключения и выводы диссертации: лазерную допплеровскую флоуметрию, урофлоуметрию, участвовал во всех операциях в качестве ассистента и выполнил 10% операций при ассистенции преподавателей кафедры. Статистическая обработка результатов исследования, анализ и обобщение их проведены также лично автором.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность урологического отделения №1 Челябинской МУЗ ГКБ №3 (Челябинск, пр.Победы,287), урологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница» (Челябинск, ул.Доватора,23), педагогический процесс кафедры урологии и андрологии ГОУ ДПО УГМАДО (Челябинск, пр.Победы,287).
Положения, выносимые на защиту.
-
Обоснование положения о том, что выявленные в работе нарушения микроциркуляции в стенке влагалища при пролапсе тазовых органов III и IV стадии являются основной причиной трофических изменений в ней.
-
Установленное в работе ухудшение микроциркуляции в стенке влагалища при пролапсе тазовых органов III и IV стадии способствует образованию послеоперационных эрозий стенки влагалища после трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сеток - имплантов.
-
Обоснование положения о том, что предложенный в работе метод предоперационной подготовки, заключающийся во временной репозиции пролапса гениталий и местном применении эстрогенсодержащего препарата, способствует достоверному улучшению состояния микроциркуляции в стенке влагалища и уменьшению частоты эрозии после трансвагинальных реконструктивных операций по поводу пролапса тазовых органов III и IV стадии.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии», г. Москва 2009; на межкафедральной конференции кафедр урологии и андрологии, акушерства и гинекологии, хирургии с курсом эндоскопии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, кафедры хирургических болезней и урологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава 17 марта 2011 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ,3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, две главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 63 отечественных и 98 зарубежных источников. Иллюстрации представлены 16 таблицами, 46 рисунками, в том числе 2 диаграммами.
Клиника и диагностика пролапса тазовых органов у женщин
Симптомы, связанные с пролапсом гениталий, крайне разнообразны и не соответствуют тяжести его [62]. Основным аспектом клинической картины пролапса тазовых органов является зияние половой щели в покое и/или при напряжении. Опущение стенок влагалища иногда в течение длительного времени не вызывает жалоб. Наиболее распространённым симптомом является обнаруживаемое часто самой больной образование, выбухающее из половой щели. Пациенток беспокоит ощущение инородного тела, дискомфорт в области промежности, неудобство при ходьбе, тянущие боли внизу живота, обычно дискомфорт усиливается в течение дня, во время физической активности и уменьшается в горизонтальном положении тела или когда пролапс устранен с помощью пессария [24, 62].
Смещение тазовых органов книзу нарушает кровоснабжение в малом тазу, способствует возникновению застойных явлений в органах таза. В результате- развиваются боли тянущего характера, чувство давления внизу живота, боли в пояснице, крестце, усиливающиеся к концу дня, во время, и после ходьбы.
Нарушение1 топографии органов таза сопровождается трофическими нарушениями поверхностных тканейг выпавших, органов: Многослойный плоский эпителий слизистой оболочки влагалища подвергается, ороговению, складки- сглаживаются, появляются ссадины, трещины, а в ряде случаев -глубокие изъязвления: Постоянное травмирование стенок влагалища может способствовать.появлению кровянистых выделений из половых путей, кроме того, травмированные участки слизистой служат воротами для присоединения инфекции. Наличие воспалительных явлений, а, также нарушение кровообращения, в области, малого таза (снижение венозного оттока) приводят к отёку, изменению окраски тканей: от небольшого покраснения до выраженного цианоза [58].
Даже при небольших степенях пролапса тазовых органов 46,26% женщин отмечают сексуальные расстройства [28, 48].. Эмоциональные переживания, связанные с нарушением топографии половых органов, болезненностью, неприятными ощущениями и/или недержанием мочи во время полового акта, посткоитальными кровотечениями приводят к аноргазмии [58, 122, 130, 133]. Однако урологам чаще приходится сталкиваться с заболеваниями, в основе которых лежит нарушение анатомии тазового дна, приводящее к серьёзным нарушениям уродинамики и, как следствие, к тяжелому рецидивирующему воспалительному процессу в мочевых путях [45]. Изменение нормального положения мочевого пузыря часто приводит к нарушению пассажа мочи по уретре и мочеточникам [73, 76, 147], и как следствие развитию гидронефроза [82, 137]. Выраженная и длительно существующая, обструкция, верхних мочевых путей может приводить к острому вторичному пиелонефриту, что может быть причиной госпитализации в урологический стационара где и диагностируется пролапс тазовых органов. Отмечаются такие симптомы, как недержание мочи при напряжении, ложные позывы к мочеиспусканию, болезненность при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, ноктурия, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. При IV стадии, пролапсатениталий-наиболее характерным является затруднённое мочеиспускание, вплоть до острой задержки мочи. Механизм этого, явления связан с повышением внутриуретрального и запирательного давления при расположении половых органов за пределами входа во- влагалище. Наличие остаточной мочи приводит к инфицированию мочевых путей.
Пролапс гениталий может быть одной- из причин, нарушений менструальной функции, наиболее-частыми проявлениями которых является альгодисменорея и гиперполименорея [48].
Также отмечается нарушение функции прямой кишки, важно отметить, что большинство женщин предъявляют жалобы на наличие хронических запоров, а недержание кала и газов, напротив, встречаются реже [28, 48, 55, 58, 80, 81]. Кроме жалоб на задержку стула, пациентки предъявляют жалобы на чувство неполного опорожнения прямой кишки, затруднённый акт дефекации. Указанные симптомы, встречаются, как правило, при наличии у пациентки ректоцеле. Частота нарушений дефекации в структуре функциональных расстройств у таких больных составляет 36,5% [38]. При хроническом нарушении естественной дефекации пациентки часто вынуждены выдавливать каловый комок ручным пособием через заднюю стенку влагалища в задний проход. При постоянном неполном опорожнении прямой кишки кишечное содержимое вызывает метеоризм, кишечные колики, ложные позывы к дефекации [48, 54, 55].
По определению Всемирной Организацией Здравоохранения здоровье - это полное физическое, психологическое и социальное благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания [158].
Очевидно, что опущение и выпадение внутренних половых органов не связано со значительным риском для жизни, хотя в литературе [70, 159] встречайте сообщения о летальных исходах вследствие развития гидронефроза и острой почечной недостаточности. В1 большей- степени генитальный пролапс влияет на качество жизни [80, 81].
Для оценки качества жизни применяются общие опросники, предназначенные для оценки качества жизни как здоровых, так и больных людей независимо от вида заболевания: Одними из наиболее распространенных являются: Королевский опросник здоровья (King s Health Questionnaire Kelleher et al, 1997), Опросник по качеству жизни ВОЗ WHOQoL (The World Health. Organization Quality of Life); опросник SF-36 Health Survey и его сокращенная версия SF-12 (Ware JE, et al 1993, Lincoln RI, 2000) и другие [36].
Применительно к проблеме генитального пролапса такой подход имеет значительные преимущества. Предложено несколько опросников для интегральной оценки пациенток с тазовыми расстройствами: шкала оценки влияния расстройств мочеиспускания на качество жизни до и после оперативного лечения IIQ (Incontinence Impact Questionnaire Wyman et al, 1987; Shumaker et al, 1994; Uebersax et al, 1995); опросники влияния генитального пролапса на качество жизни (Prolapse - Quality of Life (P-QOL), Sheffield Prolapse Symptoms Questionnaire). Опросник по влиянию недержания мочи на качество жизни ICIQ (Avery et al, 2004; Donovan et al, 2005) получил наибольшее распространение; был переведен на 27 языков и рекомендован Международным обществом по удержанию мочи (ICS) и Международной консультацией по инконтиненции (ICI).
Для оценки сексуальной дисфункции при пролапсе гениталий разработано много опросников: Female Sexual Function Index (FSFI); Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual» Questionnaire PISQ-12; Female Sexual Distress Scale FSDS (Derogatis et al. 2002); Changes in Sexual Functioning Questionnaire short-form CSFQ-14 (Keller et al, 2006)" и другие, в которых оценивается поведенческо-эмоциональная, психологическая составляющая сексуальных расстройств, а также поведение полового партнера.
Одним из удачных примеров возможной унифицированной анкеты, является SEAPI QMM опросник (Raz и Erickson, 1992) [Л 32], в котором производится оценка нескольких аспектов- дисфункции тазовых органов: частота и ургентность мочеиспускания, недержание мочи при физической нагрузке, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, наличие нарушений нормальной анатомии таза, применение гигиенических средств (прокладок). Большим достоинством этой анкеты является включение в неё вопросов по качеству жизни и социальной адаптации, что позволяет врачу оценивать эффективность проводимого лечения - до и после корригирующего пособия.
Общеизвестно, что пациентки, страдающие пролапсом гениталий, при сборе анамнеза умалчивают о недержании мочи или кала, несмотря на прямой вопрос по этому поводу, что обусловливает неадекватный объем оперативного лечения и снижение качества жизни. Однако при применении специальных опросников пациенткам психологически легче дать описание подобным симптомам. В то же время данные, полученные при анкетировании, не могут сами по себе однозначно указывать на диагноз, факторы, которые должны приниматься во внимание при применении опросников следующие:
-многие вопросы могут быть непонятны пациенткам, таким образом индивидуальная интерпретация вопросов может значительно повлиять на ответы, в то же время, пояснения смысла вопросов врачом может еще больше запутать пациентку;
-многие вопросы неприемлемы для пациенток - затрагивающие работу и особенно интимные стороны жизни из-за значительных культурологических особенностей и различий в стиле жизни;
-многие моменты, связанные с мочеиспусканием, значительно зависят от поведения больных, и в меньшей степени от получаемого лечения. Например, привычка потреблять большие объемы жидкости и кофеинсодержащих напитков может обусловливать ноктурию и полиурию.
Очевидные ограничения применения опросников это языковые трудности и когнитивные расстройства, а также влияние неблагоприятных жизненных ситуаций или обострения хронических заболеваний на полученные результаты.
По разным данным [69, 156], до 40% пациенток с пролапсом тазовых органов не ведут половой жизни из-за пролапса.
Результаты первичного обследования пациенток с пролапсом тазовых органов в группах с предварительной локальной терапией препаратом эстрогена и репозицией пролапса и без предоперационной подготовки
Повторим, что для решения поставленных задач пациентки были разделены на 2 группы.
Основная группа - 47 женщин с пролапсом тазовых органов III и IV стадии (средний возраст 58,68 ± 7,05 лет, средняя длительность заболевания 4 года (25th - 2, 75th - 7)), которым трансвагинальную реконструкцию тазового дна сеткой — имплантом по стандартной методике выполняли после проведенной предоперационной подготовки в течение 30 дней, заключающейся в репозиции пролабировавших органов с помощью стерильного марлевого тампона с нанесенным эстрогенсодержащим кремом Овестин (Эстриол) 0,5 г. в течение 8 часов ежедневно.
Контрольная группа состояла из 40 пациенток с пролапсом тазовых органов III и IV стадии (средний возраст 56,33 ± 9,39 года, средняя длительность заболевания 5 лет (25th - 3, 75th - 6)), которым выполняли трансвагинальную реконструкцю тазового дна сеткой — имплантом по стандартной методике без предоперационной подготовки.
Возраст, стадия пролапса, длительность анамнеза, сумма симптомов анкет опросников пациенток обеих групп отражены в таблице 4.
Из таблицы следует, что обе группы статистически однородны по таким показателям, как возраст, стадия заболевания, длительность анамнеза, степень клинических проявлений и индекс качества жизни, оцененных с помощью анкеты - опросника SEAPI. В таблице 5 представлено, какая доля пациенток разных возрастных групп участвовала в исследовании.
Из таблицы видно, что пациентки основной группы находились в периоде перименопаузы (45-55 лет) и менопаузы (после 55 лет), пациенток позднего репродуктивного периода (до 45 лет) среди них не было. В контрольной группе большинство пациенток также находилось в периоде перименопаузы и менопаузы, в позднем репродуктивном периоде находились лишь 3 пациентки.
При изучении субъективных симптомов нами установлено, что основными жалобами были: ощущение дискомфорта, инородного тела в промежности, боли внизу живота, затруднение при мочеиспускании, необходимость натуживаться при мочеиспускании, ноктурию, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, недержание мочи при кашле и физической нагрузке. Ряд пациенток отмечали необходимость вправления пролапса для того, чтобы помочиться. Обструктивная симптоматика встречалась у большинства пациенток: у 33 (70;2%) основной и 27 (67,5%) контрольной групп.
В меньшем числе наблюдений 12 (25;5%) пациенток в основной и 10 (25%) в контрольной: групппах) имели клинику недержаниж мочи при. напряжении:. Пациентки предъявляли жалобы на потерю мочи, при-кашле, смехе, физической? нагрузке. Это подтверждалось положительной кашлевой пробой при урогинекологическом. осмотре... В случае- "сомнительной" клинической картины с целью исключения гиперактивности v детрузора пациенткам выполняли цистометрию.
2 (4,3%) пациентки- основной? ш 3 (7,5%);» контрольной! групп; при; имеющемся пролапсе тазовых органов- ПГ- и: W стадии, не: отмечали; затруднений? при.мочеиспускании- и; недержания мочи. При обследовании; у них- не были обнаружены: воспалительные; изменения? в, общеклиническом анализе мочи, остаточная моча! в мочевом? пузыре, при; УЗИ ;. Результаты урофлоуметрии также были.вшределах нормы.
Лейкоцитурия в» общеклиническом; анализе: мочи; при первичном обследовании? в основной группе отмечена;,у 27 (57,4%); в контрольной; у 24 (60 %) пациенток. Следует отметить что лейкоцитурия; наблюдалась преимущественно у пациенток, с обструктивной симптоматикой и наличием, остаточной мочи; Таким образом, в; основной; группе 25; пациенток из 27 (94%) у которых отмечена лейкоцитурия. имели остаточную; мочу, в контрольной-группе 22 из 24 (92%) соответственно.
При урогинекологическом? осмотре- пациенток установлено, что? в соответствии с классификацией Baden-Walker system (1972) в основной группе у 16 (34%) пациенток имеется;пролапс тазовыхорганов 3 стадии; у 31 (66%)- 4 стадии, в контрольной группе 3 стадия заболевания у 15 (37,5%), 4 стадия-у 25 (62,5%) пациентки. Для иллюстрации на рисунках 6 и 7 представлены фотографии, сделанные при урогинекологическом осмотре.
У всех пациенток имелись трофические изменения слизистой оболочки стенки влагалища в той или иной степени выраженности, от сухости, отека и цианоза до ссадин, трещин и глубоких изъязвлений её.
Всем пациенткам была проведена урофлоуметрия. При анализе результатов отмечено, что у пациенток, предъявляющих жалобы на затруднения при мочеиспускании у 33 (70,2%) в основной группе и у 27 (67,5%) в контрольной группе получены "обструктивные" кривые мочеиспускания и отмечено уменьшение максимальной скорости мочеиспускания, средней скорости мочеиспускания и объёма мочи при мочеиспускании. У пациенток, имеющих клинику недержания мочи при напряжении (12 (25,5%) в основной и 10 (25%) в контрольной группе) и у пациенток с бессимптомным пролапсом (2 (4,3%) в основной и 3 (7,5%) в контрольной группе) были "нормальные" кривые мочеиспускания, однако значения максимальной скорости мочеиспускания и средней скорости мочеиспускания также были снижены.
В таблице 6 приведены средние значения параметров урофлоуметрии и объема остаточной мочи у пациенток с пролапсом тазовых органов в обеих группах.
Как видно из таблицы, у женщин при пролапсе тазовых органов отмечается уменьшение максимальной скорости мочеиспускания, средней скорости мочеиспускания и объёма мочи при мочеиспускании, а также увеличение времени мочеиспускания и наличие остаточной мочи.
Также у пациенток с обструктивной симптоматикой при ультразвуковом исследовании мочевого пузыря определялась остаточная моча. Количество её варьировало от 40 до 310 мл. Кроме того, из таблицы также видно, что величины показателей урофлоуметрии и среднее количество остаточной мочи в основной и контрольной группах статистически однородны (р 0,05).
Приводим ряд "типичных" урофлоуграмм пациенток с обструктивным мочеиспусканием при пролапсе тазовых органов (Рис 8, 9, 10)
Таким образом, анализ результатов уродинамических исследований показал, что субъективно выявляемые при пролапсе тазовых органов у женщин расстройства мочеиспускания у всех у них обусловлены выраженными нарушениями функции нижних мочевых путей.
Этими расстройствами объясняется высокая частота осложнений инфекционно - воспалительного характера. Следовательно, несвоевременное устранение пролапса тазовых органов рассматриваемых стадий чревато прогрессированием ухудшения функции нижних и верхних мочевых путей, учащением и более тяжелым течением осложнений инфекционно -воспалительного характера.
Результаты трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сетки - импланта отечественного производства у пациенток с пролапсом тазовых органов после предоперационной подготовкой
При первичном обследовании 47 пациенток основной группы выявлено, что у 16 (34%) из них имеется пролапс тазовых органов 3, у 31 (66%) 4 стадии. Медиана значения стадии пролапса составила 4 ( 25th - 3, 75 -4).
Обструктивная симптоматика мочеиспускания установлена у 33 (70,2%) из 47 пациенток, 12 (25,5%) имели клинику недержания мочи при напряжении. 2 (4,3%) пациентки не отмечали затруднений при мочеиспускании1 и недержания мочи-. Средняя сумма баллов анкеты -опросника SEAPI составила 25,77 ± 5,05, медиана-значений индекса качества жизни SEAPI составила 6 (25th - 5, 75th - 6).
Лейкоцитурия в общеклиническом анализе мочи при первичном обследовании в этой группе отмечена в 27 (57,4 %) наблюдениях.
При проведении урофлоуметрии у 33 (70,2%) пациенток получены "обструктивные" кривые мочеиспускания. Средние значение максимальной скорости мочеиспускания составили 10,19 ± 5,01 мл/с, средней скорости мочеиспускания 4,6 ±1,9 мл/с , времени мочеиспускания 41,3 ± 10,2 секунд, объёма мочи при мочеиспускании 113,9 ± 29,8 мл., объёма остаточной мочи составило 122,1 ±71,1 мл.
У всех пациенток имелись трофические изменения слизистой стенки влагалища в той или иной степени, от сухости, отёка и цианоза слизистой до ссадин, трещин и изъязвлений на ней.
Средние показатели лазерной допплеровской флоуметрии женщин этой группы при первичном обследовании составили: показатель микроциркуляции (М) — 8,70 ± 2,76 пф.ед., среднее квадратическое отклонение (а) - 0,87 ± 0,27, коэффициент вариации (Kv) - 11,07 ( 25th - 8,49, 75th-12,17).
Средние показатели лазерной допплеровской флоуметрии после проведенного курса предоперационной подготовки составили: показатель микроциркуляции (М) - 12,49 пф.ед. ( 25th - 10,28, 75th - 15,72)., среднее квадратическое отклонение (с) - 1,60 ± 0,51, коэффициент вариации (Kv) -13,50 ±5,56.
Средняя продолжительность операции составила 81,6і минут ( 25th -72, 75th - 98). Кровотечений с кровопотерей 0,5 % от массы тела во время операции не было отмечено. Ранений прямой кишки и уретры также не было. В двух наблюдениях имело место ранение мочевого пузыря - в одном-при мобилизации задней стенки мочевого пузыря, в другом при проведении проводников. В обоих случаях ранение диагностировано интраоперационно (окрашенная кровью моча по уретральному катетеру) и подтверждено проведенной интраоперационно, цистоскопией. Дефект ушит 2-х рядным швом. Ранение мочевого; пузыря не влияло на дальнейший ход операции, однако требовало более длительного дренирования мочевого пузыря (6-7 суток) уретральным- катетером в послеоперационном периоде. На сроке реабилитации пациентки ранение мочевого пузыря не отразилось. Средняя продолжительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером составила (в том числе случай ранения мочевого пузыря) 15 ( 25і — 13, 75 -17) часов. Средняя послеоперационная продолжительность госпитализации составила 7 ( 25th - 7, 75ш - 7) суток.
Контрольное обследование пациенток проводилось через 3 и 12 месяцев после операции. Через 3 месяца оно проведено в полном объёме, через 12 месяцев - для оценки анатомического эффекта пособия. При урогинекологическом осмотре как через 3, так и через 12 месяцев после операции у всех пациенток отмечено достижение хорошего анатомического эффекта: пролабирование стенок влагалища отсутствовало как в покое, так и при натуживании. На рисунках 28 и 29 представлены фотографии, сделанные при урогинекологическом осмотре до и через 3 месяца после операции у пациентки основной группы, иллюстрирующие анатомический эффект операции.
Обструктивная симптоматика устранена у всех пациенток. Недержание мочи при напряжении до операции отмечалось в 12 (25,5 % наблюдениях), при контрольном обследовании оно отмечено у 7 (14,9 %) пациенток. При этом у 2 (4,26 %) оно сохранялось после операции но в меньшей степени, а у 5 (10,6%) возникло после реконструкции тазового дна.
Анализ анкет опросников SEAPI, заполненных через 3 месяца после операции показал, что сумма симптомов статистически достоверно (р 0,001) снизилась с 25,77 ± 5,05 до 9 ( 25th - 4, 75th - 12). Индекс качества жизни также статистически значимо снизился (р 0,001) (качество жизни улучшилось) с 6 ( 25th - 5, 75th - 6) до 1 ( 25th - 0, 75th - 2). Эффективность оперативного лечения по субъективной шкале прооперированные женщины оценили в среднем на 90% ( 25й — 80, 75 - 100).
Лейкоцитурия в общеклиническом анализе мочи при контрольном обследовании отмечена в 5 (10,6 %) наблюдениях, до операции она установлена в 27 (57,4 %). Воспалительных реакций по результатам общеклинического анализа крови не отмечено.
Отсутствие обструктивного мочеиспускания при контрольном осмотре подтверждалось результатами урофлоуметрии и определением остаточной мочи при ультразвуковом исследовании мочевого пузыря. В таблице 9 приведены средние показатели урофлоуметрии и объёма остаточной мочи до и после трансвагинальной реконструкции тазового дна.
Отметим, что до операции у 3 (6,4%) пациенток этой группы по данным ультразвукового исследования почек был выявлен гидронефроз. При экскреторной урографии установлено, что причиной уретерогидронефроза являлось деформация тазовых отделов мочеточников вследствие пролапса тазовых органов.
При повторном ультразвуковом исследовании почек через 3 месяца после операции ни у одной пациентки основной группы не наблюдалось расширения чашечно — лоханочной системы почек.
При контрольном осмотре у пациенток основной группы, послеоперационная эрозия не отмечена ни в одном наблюдении.
На рисунке 32 приведена фотографии, сделанная при урогинекологическом осмотре пациентки основной группы через 3 месяца после операции.
Сравнительная оценка результатов операции трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием сетки - импланта отечественного производства после предоперационной подготовки и без нее
После сравнительной оценки хода, операции и полученных послеоперационных результатов у пациенток, оперированных после предоперационной подготовки (основная группа) и без её проведения (контрольная группа), получены следующие данные.
Средняя- продолжительность, операции в основной группе составила 81,6 минут (25th - 72, 75th - 98),- в.контрольной.82 минуты (25th - 74, 75th -102). Статистически, значимых различий этих величин не получено (р = 0,905).
Интраоперационных осложнений;, отразившихся- на возможности-установить сетку - имплант или сроках реабилитации пациенток, в обеих группах- отмечено не было: В. основной, группе ранение мочевого пузыря произошло.в-2 (4,3 %), в контрольной«в Г- (2,5 %) наблюдении:
Средняя продолжительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером в обеих группах также статистически- равнозначна (р= 0,864) и составила в основной группе- 15 (25th — 13, 75th - 17), в контрольной 14(25th- 12, 75th- 16)часов.
Средняя продолжительность послеоперационной госпитализации в группе пациенток, оперированных после предоперационной подготовки составила 7 койко-дней (25th - 7, 75th — 7), что статистически значимо ниже (р=0;001), чем в группе, где оперативное лечение проводилось без предоперационной подготовки 8 койко-дней (25th - 7, 75th - 10).
При сравнительном анализе анкет - опросников SEAPI (количественно характеризующих симптомы заболевания и качество жизни пациенток) заполненных пациентками обеих через 3 месяца после оперативного лечения, средняя сумма симптомов в основной и контрольной группах статистически значимо не отличались (р=0,471) и составили 9 (251 -4, 75th - 12) в группе, где оперативное лечение выполнялось после предоперационной подготовки и 8,85 ± 4,22 в группе пациенток оперированных без неё.
Среднее значение индекса качества жизни анкеты SEAPI, заполненной при контрольном осмотре в основной и контрольной группах также статистически значимо не отличались (р=0,125) и составило 1 (25th - О, 75th -2) в основной и 1 (25th - 1, 75th -2) в контрольной группах.
По шкале субъективной оценки эффективности оперативного лечения анкеты SEAPI, пациентки обеих групп оценили "успешность" операции на статистически равные величины (р=0,761), в основной 90% (25th - 80, 75ш -100), в контрольной аналогично средняя оценка составила 90% (25th - 80, 75th -100).
Динамика баллов анкет - опросников SEAPI у пациенток обеих групп до и через 3 месяца после операции отражена в диаграмме на рисунке 44.
У пациенток основной группы исходно частота случаев с недержанием мочи при напряжении составляла 12 (25,5%), после операции 7 (14,9%о) пациенток, у 2 (4,3%) пациенток сохранялось, но в меньшей степени, а у 5 (10,6%) появилось после операции. В контрольной группе при первичном обследовании оно отмечалось в 10 (25%) наблюдениях, при контрольном обследовании также имело место у 10 (25%) пациенток. При этом у 3(7,5%) из них оно сохранялось после операции, но в меньшей степени, а у 7 (17,5 %) возникло после реконструкции тазового дна.
В литературе описаны случаи возникновения стресс - недержания мочи после реконструкции тазового дна, с частотой до 21%. Объясняется это устранением "перегиба" мочевого пузыря в области шейки его, что являлось механизмом удержания мочи в условиях пролапса тазовых органов.
Более низкую частоту инконтиненции в основной группе можно объяснить применением препаратов эстрогена, которые положительно влияют на кровоснабжение всех слоев уретры, восстановление ее мышечного тонуса, качество коллагеновых структур, пролиферацию уротелия [2, 3, 4], что проявляется увеличением внутриуретрального давления и как следствие уменьшением степени недержания мочи при напряжении.
Следует отметить, что более низкая частота стресс недержания мочи в основной группе сохранялась на протяжении около 3 месяцев после прекращения применения эстрогенов. В последующем всем пациенткам, у которых отмечалось недержание мочи при напряжении, была выполнена операция - уретропексия петлей "Урослинг", с положительным результатом.
В обеих группах пациенток при контрольном обследовании через 3 месяца после оперативной коррекции пролапса тазовых органов у женщин отмечается отсутствие обструктивной симптоматики, что подтверждается значениями показателей урофлоуметрии и объемом остаточной мочи, оцененным при помощи ультразвукового исследования.
В таблице 14 приведены средние значения показателей урофлоуметрии и объёма остаточной мочи у пациенток обеих групп, полученных при контрольном обследовании через 3 месяца после оперативного лечения.
Как видно из таблицы, статистически значимых различий в значениях показателей урофлоуметрии и объёма остаточной мочи при контрольном обследовании между группами с проведенной предоперационной подготовкой и без нее не получено.
Число наблюдений лейкоцитурии в общеклиническом анализе мочи значительно снизилось в обеих группах пациенток. В основной группе с 27 (57,4%) наблюдений исходно до 5 (10,6%) через 3 месяца после операции, в контрольной с 24 (60%) до 4 (10%) соответственно.
При урогинекологическом осмотре у пациенток обеих групп достигнут хороший анатомический эффект - отсутствие пролабирования стенок влагалища, как в покое, так и при натуживании. Однако у 5 (12,5%) пациенток в группе, где оперативное лечение проводилось без предоперационной подготовки, диагностирована эрозия стенки влагалища над сеткой - имплантом, в отличие от группы пациенток, где оперативное лечение проводилось после предоперационной подготовки, и где не отмечено ни одного случая послеоперационной эрозии.
Анализ частоты и степени послеоперационных осложнений в обеих группах, согласно классификации Dindo отражен в таблице 15.
Похожие диссертации на Профилактика и лечение осложнений после трансвагинальных реконструктивных операций при пролапсе тазовых органов у женщин
-
